CC BY
58
ХИРУРГИЯ
УДК 616.379-008.64-002.4-089.842
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
И.П.Завалий, АВ.Прошин*, Р.А.Сулиманов, Б.С.Артюшин, А.В.Ребинок, М.Д.Кашаева
CLINICAL AND EXPERIMENTAL RESEARCH OF THE STATE AND TREATMENT OF PURULENT WOUNDS IN THE DIABETES MELLITUS PATIENTS
LP.Zavalii, A.V.Proshin*, R.A.Sulimanov, B.S.Artiushin, A.V.Rebinok, M.D.Kashaeva
Институт медицинского образования НовГУ, Zavaliy @yandex.ru
*Городская клиническая больница №81, Москва, [email protected]
Проанализированы возможности улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы путем оптимизации его стратегии и тактики. В выборе лечебно-диагностических мероприятий использовали комплексный мультидисциплинарный подход. Конечность сохранена у 81,5% пациентов. Выживаемость в течение 2 лет среди больных с сохраненной конечностью составила 98,1%. Таким образом, только комплексный мультидисциплинарный подход при лечении диабетической стопы позволяет существенно улучшить ближайшие результаты лечения, а также значительно увеличить число сохраненных конечностей и повысить качество жизни пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, гнойно-некротические раны, ампутация
The study analyzed the possibility of improving the results of surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome by optimizing its strategy and tactics. An integrated multidisciplinary approach was used for choosing the treatment and diagnostic measures. The limbs were saved in 81.5% of patients. Survival at 2 years in patients with saved limbs was 98.1%. Thus, only an integrated multidisciplinary approach to the treatment of diabetic foot can significantly improve the short-term outcomes, as well as significantly increase the number of saved limbs and enhance the patients' quality of life. Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, pyonecrotic wounds, amputation
Введение
Синдром диабетической стопы (СДС) — комплекс морфологических и функциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической микро-и макроангиопатией, нейропатией, остеоартропати-ей, характеризующийся поражением кожи и мягких тканей и проявляющийся острыми, хроническими язвами и гнойно-некротическими процессами [1-4]. Лечение больных с осложненными формами СДС — одна из труднейших проблем практической медицины. На сегодня в лечении осложнений синдрома диабетической стопы достигнуты значительные успехи: появились новые высокотехнологичные диагностические возможности, на фармацевтический рынок выпущены высокоэффективные лекарственные препараты, совершенствуется оперативная техника, однако регистрируется рост числа больных с гнойно-некротическими формами СДС. Ампутации нижних конечностей у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), проводятся
чаще (50-70% всех ампутаций), чем в аналогичных возрастных группах без диабета [1-4]. Ампутация — инвалидизирующая операция, наносящая большой социальный и материальный ущерб.
Основной причиной выполнения ампутаций являются гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Техника выполнения ампутации на современном этапе развития медицины хорошо разработана, вместе с тем частота развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений остается все еще достаточно высокой [4-8]. Улучшение результатов хирургического лечения больных с СДС базируется на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к методам диагностики и лечения. Основополагающим принципом хирургического лечения гнойно-некротических проявлений СДС является сохранение конечности и жизни больного. Неправильно выбранная тактика и определяющая ее стратегия может привести к утрате конечности, а в более тяжелых случаях — к летальному исходу
Цель настоящего исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных диабетической стопой, снижение у них количества высоких ампутаций конечностей и повышение качества жизни.
Материалы и методы исследования
Изучены современные данные литературы, а также представлен собственный опыт лечения 175 больных с синдромом диабетической стопы. Ретроспективное, проспективное (когортное), рандомизированное исследование проводилось на базе городской клинической больнице №81 (Москва) и областной больницы Великого Новгорода с 2012 по 2016 гг.
Основную группу составляли пациенты с гнойно-некротическими формами СДС, в комплексном лечении которых применялся специальный протокол диагностики и лечения по разработанной в клинике классификации и алгоритму лечебно-диагностических мероприятий.
В группу сравнения (контрольная группа) были включены больные с гнойно-некротическими формами СДС, которым проводилась традиционная исторически сложившаяся терапия (с 2000 по 2012 гг.). Средний возраст пациентов составил 65,1±7,6 лет. Среди них мужчин — 65 (36,9%), женщин — 110 (63,1%). Сопутствующие заболевания установлены в более 90% случаев. Нейропатическая форма СДС отмечена у 58 (33%) больных, ишемическая — у 38 (22%), смешанная — у 79 (45%).
Рентгеноконтрастная брюшная аортография и ангиография нижних конечностей выполнялась на ангиографе «Advantx 400» («General Electric», США). Проводился забор раневого экссудата на бактериологический посев. Определялась степень компенсации СД. Магистральный кровоток оценивали инструментально при помощи УЗ-дуплексного сканирования и допплерографии с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Микрогемодинамика (микроциркуляция) оценивалась при помощи лазерной допплеровской фло-уметрии лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия); данных транскутанного напряжения кислорода (прибор ТСМ-3 фирмы Radiometr, Дания). Диагностика периферической нейропатии осуществлялась с использованием биотезиометра (Bio-Medical Instrument Co, США) и градуированного камертона в стандартных точках.
Данные, полученные в результате исследования, были обработаны на ПК Pentium IV с помощью программного комплекса Windows XP, Word и Excel 2007 с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп у больных СД включает: хирургическую обработку раны; методы дополнительной физической обработки раны (ультрафиолетового излучения (УФО), УВЧ-терапии и токов надтональ-ной частоты (ТНЧ)), ультразвук, пульсирующую струю, плазменные потоки, высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры [9-11]; местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами; ранние восстановительные операции. Хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений, но и формой СДС. Такое положение вещей заставляет следовать тому диагностическому алгоритму, который направлен на определение формы СДС, выявление локализации и распространенности гнойно-некротического процесса, а также возможные признаки генерализации инфекции.
При нейроишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, до появления зоны демаркации и купирования критической ишемии, могут привести к прогрессированию зоны некроза. Напротив, при гнойно-некротических изменениях (в ряде случаев) у больных с нейропатической инфицированной формой СДС (флегмона, язвы, некроз) трактование их приводится как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, и это влечет за собой выполнение необоснованных ампутаций. Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе в настоящее время не рассматриваются исключительно как этап подготовки конечности пациента к ампутации на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности. Хирургический этап должен, по возможности, выполняться на фоне полного обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности. Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии. Хирургическое лечение предполагает соблюдение мультидисциплинарного подхода как в диагностике, так и в лечении. Диагностические мероприятия при поступлении пациентов, как правило, включают осмотр нижних конечностей с оценкой неврологического статуса, состояния артериального кровотока.
Структура распределения пациентов с гнойно-некротической формой (ГНСДС) синдрома диабетической стопы представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характер распределения больных с ГНСДС (в %)
Показатель Основ- Кон- Всего
ная трольная больных
группа группа
Поражение собственно кожи
Поверхностная язва 1,5 0,8 2,3
Панариций кожный, подногтевой 1,7 1,0 2,7
Поражение подкожной клетчатки
Глубокая язва 0,9 0,9 1,8
Подкожный панариций 1,5 0,9 2,4
Мозольный абсцесс 2,1 0,9 3,0
Подкожный абсцесс 1,8 1,8 3,6
Поражение поверхностной фасции
Гнойный тендовагинит 3,1 1,8 4,9
Абсцесс 3,5 1,9 5,5
Некротический цел-люлит, фасциит 3,4 2,7 6,2
Эпифасциальная флегмона 6,1 3,1 9,2
Поражение мышц и глубоких фасциальных структур
Субапоневротическая флегмона 7,7 3,7 11,4
Панфлегмоны 2,1 2,0 4,1
Некротизирующая флегмона 6,2 4,2 10,4
Поражение костей и суставов
Остеомиелит костный 1,0 0,8 1,8
Остеомиелит суставной 0,9 0,7 1,5
Остеомиелит костно- 1,2 0,9 2,1
суставной
Стопа Шарко 0,8 0,5 1,2
Гангрена (сухая и влажная)
Акральный некроз пальца 4,8 4,2 9,0
Гангрена пальца (-ев) 4,8 3,3 8,1
Гангрена стопы и голени 5,4 3,4 8,8
Итого: 60,5% 39,5% 100%
При поступлении пациентов проводилась надлежащая хирургическая обработка гнойно-некротического очага, его соответствующее дренирование, удаление некротизированных тканей, поддерживающих инфекцию, а также осуществлялись мероприятия, предупреждающие ее дальнейшее распространение. Восстановление физиологических механизмов раневого процесса, таким образом, обеспечивало отграничение некрозов, очищение раневой поверхности, а также способствовало активизации процессов репарации в ране и благоприятствовало возникновению условий для успешного выполнения восстановительных операций.
Объем малых хирургических вмешательств на стопе определялся индивидуально для каждого конкретного больного. По срокам выполнения малые хирургические вмешательства на стопе подразделяли на экстренные, срочные и плановые. Показаниями к экстренной операции являлись: 1) влажная гангрена сто-
пы и голени; 2) анаэробная флегмона стопы и голени в сочетании с нарастающей полиорганной недостаточностью; 3) септические метастатические очаги. Показания к срочной операции определяли: 1) острые гнойные процессы на стопе (флегмона, абсцесс, гнойный остеоартрит, гнойный тендовагинит); 2) неадекватно дренирующиеся гнойно-некротические раны на фоне прогрессирующего инфекционного процесса; 3) образующиеся и плохо дренирующиеся гнойные затеки. Показанием к плановой операции служили: 1) хронический остеомиелит; 2) гангрена стопы и пальцев (после купирования критической ишемии — КИ); 3) вторичные некрозы в ране (этапные некрэктомии); 4) пластические закрытия раневых дефектов на стопе.
Наши результаты лечения СДС показывают, что наиболее оптимально выполнение малых хирургических вмешательств на стопе при КИ в отсроченном периоде, т.е. после купирования явлений КИ медикаментозным или хирургическим путем; сразу на операционном столе, или через 5-7 суток после восстановления кровотока и улучшения кровообращения на стопе и голени.
Малые ампутации в виде ампутации и экзарти-куляции пальцев выполнены у 46 (26,2%) больных. Показаниями к ампутации явились: обширные ише-мические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области; влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности; гнойно-деструктивные артриты стопы; длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании тяжелыми деструктивными формами остеоарт-ропатии; КИ конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности хирургической сосудистой коррекции. Результаты операций на стопе представлены в табл.2. Анализ результатов операций продемонстрировал сокращение числа летальных исходов в основной группе пациентов на 54,7%. Количество больных с сохраненной функцией стопы возросло на 17,9%.
Таблица 2
Результаты операций на стопе на фоне консервативной терапии
Результат лечения (п = 263) Основная группа (п = 175) Контрольная группа (п = 88)
абс. % абс. %
Сохранение опорной функции стопы 143 81,5 56 63,6
Некрэктомии, вскрытия 98 56,0 38 43,1
Малые ампутации 46 26,2 21 23,9
Ампутация на уровне голени 16 9,2 10 11,3
Ампутация на уровне бедра 11 6,3 12 13,7
Летальный исход 4 2,3 7 8,0
Сравнительная эффективность лечения нейро-патических язв у пациентов основной и контрольной групп с гнойно-некротическими формами СДС наглядно продемонстрирована на течении раневого процесса. Сроки лечения сократились в 1,7 раза. Сроки появления эпителизаций сократились в 2,3 раза (табл.3).
Таблица 3
Сравнительная эффективность лечения нейропатиче-ских язв у пациентов основной и контрольной групп с гнойно-некротическими формами СДС
Группы больных (П = 67) Клинические критерии оценки лечения (сут.) Средние сроки лечения (сут.)
Очищение язвы Появление грануляций Завершение эпители-зации
Основная группа (п = 40) 3,2+0,7* 5,8+0,2* 23,4+2,4* 33,4+2,1*
Контрольная группа (п = 27) 12,2+1,2 9,4+1,8 56,0+1,6 57,4+1,8
Примечание: *различия между группами достоверны прир < 0,05
Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения диабетической стопы. Устранение дефекта стопы должно осуществляться на фоне компенсации общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и купирования ишемии конечности. Комплексное консервативное лечение яв-
лялось основой к созданию новых подходов к активной хирургической тактике при лечении больных с данной патологией, а также выполнению ранних реконструктивных операций на стопе. Методы пластического закрытия раны применялись у всех больных (независимо от формы диабетической стопы) после купирования инфекционного процесса, ликвидации ишемии, полного очищения раневой поверхности, снижения микробной обсемененности тканей раны ниже критического уровня и т.д.
Варианты восстановительных операций у пациентов с ГНСДС в основной и контрольной группах представлены на рисунке.
При вариантах неэффективности консервативной терапии, при отсутствии противопоказаний и наличии анатомических возможностей рассматривали вопрос о выполнении сосудистых реконструктивных операций. Наличие дистального ограниченного некротического поражения в виде сухих некрозов не являлся противопоказанием к выполнению сосудистой реконструкции. Показанием к выполнению реконструктивной сосудистой операции послужили: 1) наличие критической ишемии пораженной конечности; 2) неэффективность консервативной терапии и прогрессирование ишемии на фоне проводимой консервативной терапии; 3) сохранение дистальных путей оттока (проходимость хотя бы одной из берцовых артерий); 4) восстановление путей оттока путем ангиопластики и стентирования. Общими противопоказаниями к сосудистой реконструкции являлись перенесенные в сроки до 3 месяцев острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения ПБ степени, системная воспалительная реакция с органными дисфункциями.
Комбинированная пластика
Миопластика патологических полостей
Пластика сформированным лоскутом
Пластика местными тканями
Аутодермопластика
11
9,3
16,2
10 20 30 40
□ Основная группа
50 60 70 80 90 100
□ Контроль
Варианты восстановительных операций у пациентов с ГНСДС в основной и контрольной группах
0
Заключение
Таким образом, стратегия хирургического лечения предполагает междисциплинарный, дифференцированный подход при диагностике и непрерывности лечения, а хирургическая тактика при лечении СДС должна определяться в первую очередь формой поражения диабетической стопы: при невропатической инфицированной форме диабетической стопы необходима хирургическая обработка гнойного очага, восстановительные операции оперированной конечности; нейроишемиче-ская форма диабетической стопы требует четкой диагностики вида и характера поражения сосудов, объема гнойно-некротического поражения стопы, что в совокупности определит хирургическую тактику лечения. Распространенные влажные некрозы и очаги гнойного поражения требуют хирургической обработки до выполнения сосудистого этапа хирургического лечения.
При наличии показаний необходимо рассмотреть различные варианты сосудистых реконструктивных операций. При дистальных ограниченных некротических поражениях (гангрена пальцев и т.п.), хирургическое лечение на стопе производится только спустя 3-4 недели после сосудистой реконструкции на фоне стабилизированного артериального кровотока и высоких показателях насыщения тканей кислородом (под контролем показателей транскутанного напряжения кислорода — ТсР02).
При невозможности выполнения хирургической сосудистой коррекции реализуется попытка изменения степени ишемии только за счет применения консервативных методов лечения.
Высокие ампутации у больных СД с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции, неэффективности консервативного лечения и определения ишемического объема поражения конечности на основе применения дуплексного сканирования и определения ТсР02. Техника оперативного вмешательства должна базироваться на принципах реконструктивно-восстановительной хирургии. Комплексное хирургическое лечение больных с ГНСДС по разработанной в клинике схеме определило значительное количество больных, у которых удалось избежать высокой ампутации пораженной конечности и добиться сохранения опорной функции стопы у 81,5% вместо 63,6% (в группе сравнения) в наиболее короткие сроки лечения, по сравнению с контрольной группой. Наряду с этим отмечено снижение частоты летальности с 8% до 2,3%.
1. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М.: Универсум Пабли-шинг, 1998. 150 с.
2. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стандарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп // Сб. ст. конф. «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». М., 2001. С.107-112.
3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины // Хирургия. 2007. №1. С.49-55.
4. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М.: Советский писатель, 2001. 327 с.
5. Светухин А.М., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Consilium Medi-cum. 2002. Т.4. №10. С.10-12.
6. Proshin A.V. Particularities of wound process dynamics in patients with pyonecrotic forms of diabetic foot syndrome, using complex approach in surgical treatment // Vestnik Novgorod State Universiti. Issue: Medical Sciences. 2011. №62. Р.78-82.
7. M. Weck et al. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation rates // Cardiovasc. Diabetol. 2013. V.12. P.45.
8. Moini M., Rasouli M.R., Heidari P. et al. Role of early surgical revascularization in the management of refractory diabetic foot ulcers in patients without overt ischemic limbs // Foot Ankle Surg. 2008. №2. Р.74-81.
9. Мараев В.В., Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С. Лазерные технологии в лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2007. V.2. №1. P.35-36.
10. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др. Антиок-сиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв. М.: Эко, 2002. С.250.
11. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.Н. и др. Диабетическая стопа. Бишкек: КГМА, 2000. С.283.
1.
References
Dedov I.I., Antsiferov M.B., Galstian G.R., Tokmakova A.Iu. Sindrom diabeticheskoi stopy. Klinika, diagnostika, lechenie i profilaktika [Diabetic foot syndrome. Clinical picture, diagnostics, treatment and prevention]. Moscow, Universum Publishing, 1998. 150 p.
2. Gostishchev V.K., Afanas'ev A.N. Standarty lechebno-diagnosticheskikh meropriiatii u bol'nykh diabeticheskoi os-teoartropatiei i gnoino-nekroticheskimi porazheniiami stop [The standards of diagnostic and treatment measures in patients with diabetic osteoarthropathy and pyonecrotic lesions of the foot]. Sbornik statei konferentsii «Standarty diag-nostiki i lecheniia v gnoinoi khirurgii» [Proc. of the Scient. Conf. "The standards of diagnostics and treatment in purulent surgery"]. Moscow, 2001, pp. 107-112.
3. Briskin B.S., Dibirov M.D., Khamitov F.F., Proshin A.V., Ia-kobishvili Ia.I. Gnoino-nekroticheskie oslozhneniia sindroma diabeticheskoi stopy i ikh otrazhenie v MKB-10 i standartakh strakhovoi meditsiny [Purulent and necrotic complications of diabetic foot syndrome and their reflection in ICD-10 and standards of insurance medicine]. Khirurgiia. Zhurnal im. N.I. Pirogova - Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, 2007, no. 1, p.49-55.
4. Dibirov M.D., Briskin B.S. Khirurgicheskoe lechenie oslozhnenii diabeticheskoi angiopatii [Surgical treatment of diabetic angiopathy and its complications]. Moscow, "Sovet-skii pisatel'" Publ., 2001. 327 p.
5. Svetukhin A.M., Zemlianoi A.B. Gnoino-nekroticheskie formy sindroma diabeticheskoi stopy [Pyonecrotic forms of diabetic foot syndrome]. Consilium Medicum, 2002, v.4, no.10, p.10-12.
6. Proshin A.V. Particularities of wound process dynamics in patients with pyonecrotic forms of diabetic foot syndrome, using complex approach in surgical treatment. Vestnik NovSU. Issue: Medical Sciences, 2011, no. 62, pp. 78-82.
7. Weck M. et al. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation es. Cardiovascular Diabetology, 2013, vol. 12, p. 45.
8. Moini M., Rasouli M.R., Heidari P., Mahmoudi H.R., Rasouli M. Role of early surgical revascularization in the management of refractory diabetic foot ulcers in patients without overt ischemic limbs. Foot and Ankle Surgery, 2008, no.2, p.74-81.
9. Maraev V.V., Duvanskii V.A., Dzagnidze N.S. Lazernye tekhnologii v lechenii bol'nykh s gnoino-nekroticheskimi formami diabeticheskoi stopy [Laser technologies in treatment of patients with pyonecrotic forms of diabetic foot syndrome]. Bulletin of the International Scientific Surgical Association, 2007, vol. 2, no. 1, pp. 35-36.
10. Tolstykh P.I., Klebanov G.I., Shekhter A.B. et al. Antioksi-danty i lazernoe izluchenie v lechenii ran i troficheskikh iazv [Antioxidants and laser radiation in the treatment of wounds and trophic ulcers]. Moscow, "Eco" Publ., 2002, p. 250.
11. Kalinin A.P., Rafibekov D.S., Akhunbaev M.N., Agaev R.A., Akylbekov I.K. Diabeticheskaia stopa [Diabetic foot syndrome]. Bishkek, KSMA Publ., 2000, p. 283.
