CC BY
143
УДК 616.379-008.64:617.586-002.3/4-039.4-06-089.87
РЕАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Дубровщик О. И.(olgqa.dubrovshik@icloud.com), Гарелик П. В.(ре1Ьаг@та'11.ги), Довнар И. С.(1ес/1_с^ес@д^ти.Ьу)/ Ракович Д. Ю.(Ьа1опка2802@дта1.сот),
Сытый А. А. (а^у1у'1@та11.ги) УО «Гродненский государственный медицинский университет» Гродно, Беларусь
Ежегодно на 12% возрастает число пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете. Количество высоких ампутаций нижних конечностей в связи с развитием критической ишемии и диабетической гангрены у этих пациентов достигает 50-60% и не имеет тенденции к снижению. Предметом дискуссии остаются объем и оптимальные сроки выполнения операций.
Целью исследования явилось изучение характера течения гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы, оценка принятой в клинике тактики для оптимизации лечения и улучшения результатов.
Представлен опыт лечения 838 пациентов с сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
В клинике применены методы комплексного хирургического лечения этих пациентов: экстренные, срочные и отсроченные некрэктомии, экзартикуляции пальцев, метатарзальные резекции и малые ампутации стопы, выполняемые на фоне интенсивной консервативной терапии. Высокие ампутации выполнены у 79 (9,4%) пациентов.
Применение комплексного хирургического лечения позволило снизить количество высоких ампутаций конечностей с 11,9% до 9,4%.
Ключевые слова: диабетическая стопа, гнойно-некротические осложнения, комплексное хирургическое лечение, ампутации, гангрена стопы.
«Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врачей, как рациональное составление показаний к ампутации»
Н.И. Пирогов
Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД) является синдром диабетической стопы (СДС). У 80% пациентов с данным синдромом возникают гнойно-некротические поражения тканей, которые бурно протекают, нередко приобретают септический характер и приводят к тяжелым последствиям. Высокие ампутации конечностей вынуждены применять в 30-50% случаев. Летальность в данной группе пациентов достигает 28-40%, а пятилетняя выживаемость составляет 40-25% [4]. Тяжесть течения гнойно-некротического процесса, особенности развития его и раневой инфекции связаны с быстрым прогрессированием гнойного поражения стопы и распространением некроза на обширные зоны окружающих тканей, склонностью к генерализации инфекции, что приводит к длительному течению заболевания [1]. Такое течение процесса на стопе связано с тем, что при СДС поражаются периферические нервы, сосуды и костно-мышечная система, что проявляется артропатиями, флегмонами, остеомиелитом и трофическими нарушениями в тканях стопы с формированием язв [5]. Нередко инфекционный процесс способствует тромбозу уже пораженных атеросклерозом артерий стоп, что приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [3]. При СД поражаются артерии всех органов и типов с развитием микроангиопатии у 100% и макроангиопатии у 70% пациентов [5].
В 2006 г. ООН приняла специальную резолюцию, согласно которой СД признан реальной мировой угрозой здоровью людей. В связи с постоянным значительным увеличением количества пациентов, страдающих СД, эксперты ВОЗ называют заболевание «неинфекционной чумой XXI века». В настоящее время в Республике Беларусь
СД болеют 2,2% населения (в 2007 г. было 1,5%), в Германии - 10,2%, в Италии - 6,6%, в Нидерландах - 3,7%, в Австралии каждый 5-й житель государства.
В Гродненской области состоит на учете 30941 пациентов с СД, из них в г. Гродно - 12260. Возрастание количества пациентов с СД неминуемо приведет к увеличению частоты развития гнойно-некротических осложнений СДС у пациентов нашей области с широким спектром инфекцион-но-язвенных проблем стопы. Одним из основных проявлений СДС является окклюзионно-стеноти-ческое поражение периферических артерий, а специфическая восприимчивость мягких тканей к инфекции приводит к развитию язв, флегмон, гангрен стоп и к высоким ампутациям конечностей [4].
В развитии СДС ведущую роль играет диабетическая нейропатия, наблюдаемая в 60-70% случаев, которая приводит к снижению чувствительности нижних конечностей, образованию безболезненных язв стоп с последующим развитием флегмон и абсцессов [2]. Длительно незаживающие язвы стоп у 85% пациентов с СДС становятся причиной ампутации [2,4].
Известно, что при СД функциональные и инволюционные изменения гомеостаза, обусловленные инсулиновой недостаточностью, ускоряются в 1-5 раз, т. е. процесс разрушения организма выходит за рамки генетически запрограммированного старения. У пациентов с СД КИНК развивается в 5 раз чаще, а риск ампутации конечности в 2040 раз выше, чем у человека, не страдающего СД.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы, диктуют необходимость поиска возможных путей улучшения ранней диагностики, оптимизации консервативного и хирургического лечения этих пациентов с целью снижения часто-
ты высоких ампутаций конечностей, уменьшения риска операций, что позволит уменьшить инва-лидизацию пациентов, увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, снизить материальные затраты на лечение и реабилитацию.
Цель исследования - оценить собственные результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС и на основе принципов доказательной медицины обосновать и оптимизировать тактику выбора сроков и объема оперативного вмешательства при разной глубине поражения нижних конечностей для улучшения результатов лечения и снижения количества высоких ампутаций.
Материалы и методы
Проведен анализ историй болезней, изучены результаты обследования и комплексного лечения 1530 пациентов с СД, находившихся на лечении во 2-м хирургическом отделении клиники общей хирургии на базе УЗ «Городская клиническая больница №4 г.Гродно» с 2009 по 2013гг.
Исследования носили ретроспективный клинический характер, выборку пациентов и данных из историй болезней для исследования проводили сплошным методом, критерием отбора являлось наличие у пациентов с СД гнойно-некротических осложнений СДС. Из всех пациентов, обратившихся и направленных на лечение в стационар, осложненные формы СДС в виде гнойно-некротических процессов мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей были у 838 (54,8%), у которых глубина поражения тканей была (Wagner 0-V) и КИНК (по критериям TASC II).
Среди обследованных пациентов мужчин было 404 (48,2%), женщин - 434 (51,8%). Средний возраст пациентов составил 68+11,3 лет. У 801 (95,6%) пациента был СД II типа, средняя длительность заболевания у них составила 14,6±5,2 года. Пациентов с СД I-го типа было 37 (4,4%), средняя длительность заболевания 21,8±8,3 г. Сопутствующие заболевания со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нефропатия, ретинопатия диагностированы у всех пациентов.
В анамнезе реконструктивные сосудистые операции на подвздошно-бедренных и подколенно-бер-цовых сегментах артерий при гнойно-некротических осложнениях СДС и КИНК выполнены у 18 (2,1%) пациентов.
Всем пациентам проводилось обследование, включающее: клинические данные, ультразвуковую допплерографию с цветным картированием для диагностики сопутствующего атеросклероза магистральных артерий. Проведено рентгенологическое исследование стопы в 2-х стандартных проекциях, по показаниям - в нагрузке для расчетов структурных компонентов деформации. Выполнялись лабораторные исследования крови и бактериологические исследования из гнойно-некротических очагов. Определяли лодыжечно-пле-чевой индекс для установления степени ишемии.
Результаты и обсуждение
Стойкая декомпенсация течения СД, не корригируемая гипергликемия трактовалась нами как признак неконтролируемого гнойно-некротического процесса на стопе и тяжелого эндотоксикоза, что требовало неотложной госпитализации этих пациентов. По неотложным показаниям в тяжелом состоянии госпитализированы 269 (32,1%) пациентов, по срочным - 351 (41,9%), в плановом порядке поступили
218 (26%) человек.
Глубину и распространенность поражения тканей стопы определяли согласно классификации гнойно-некротических поражений СДС по F.W. Wagner (1987 г.), в модификации В.М. Бенсмана (2009 г.) включающей 5 степеней глубины поражения и утвержденной МЗ РБ Клинического протокола диагностики и хирургического лечения пациентов с нейроишемиче-ской формой СДС (от 21.03.2013г.). Прегангрена стопы без гнойно-некротических изменений - 0 степень, диагностирована у 75 (19,0%) пациентов. Глубокая язва, без вовлечения в процесс костной ткани, - 1 и 2 степень - диагностирована у 168 (20,0%) пациентов, глубокая язва с образованием абсцесса и распространения инфекции на костную ткань - 3 степень - отмечена у 205 (24,5%) пациентов, ограниченная гангрена пальцев или части стопы - у 227 (27,1%), 5 степень -распространенная гангрена, захватывающая два или все три отдела стопы, - была у 103 (9,5%) пациентов.
По нашему мнению, эта классификации объективно ориентирует хирурга в определении принципов этапного комплексного хирургического лечения осложнений СДС, позволяет правильно оценить прогноз и служит основой при определении показаний к реваскуляризации конечности.
Общепринятая комплексная консервативная терапия проводилась у всех пациентов. С момента госпитализации антибактериальная терапия включала применение фторхинолонов 3-го поколения, метро-нидазола с последующей коррекцией в соответствии с чувствительностью выделяемой из гнойно-некротического очага микрофлоры. Обязательным компонентом в системе лечения является применение антикоагулянтов, дезагрегантов, симптоматическая терапия с учетом сопутствующей патологии. Проводилась коррекция гомеостаза, применялись ангиопротекторы, антигипоксантов и нейротропные средства. По показаниям применялись методы экстракорпоральной детоксикации, квантовая гемотерапия (УФО, ВЛОК), оксибаротерапия и фотодинамическая терапия.
Местное лечение включало применение комбинированных перевязочных материалов в соответствии с фазой течения раневого процесса. Установили, что купирование явлений ишемии конечности - необходимое условие успешного лечения раневых дефектов при СДС. Радикальное решение проблемы КИНК у этих пациентов состоит в хирургическом восстановлении кровотока. Конечно, чем больше артериальных анатомических сегментов поражено, чем протяженнее окклюзионно-стено-тический процесс, тем сложнее улучшить приток крови к тканям стопы и тем меньше шанс сохранить конечность и избежать высокой ампутации.
У 402(48%) пациентов выполнены экстренные оперативные вмешательства в сроки от 4 до 12 часов с момента госпитализации, у 228 (27,2%) - срочные, от 24 до 48 часов, и отсроченные - на 8-14 день лечения - у 208(24,8%).
При обширных гнойно-некротических поражениях на стопе выполняли широкое вскрытие и дренирование гнойных затеков, некрэктомию в пределах видимых здоровых тканей. Целью хирургической обработки являлось обеспечение широкого доступа к очагу некроза, адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей, что позволяет предотвратить распространение некроза тканей, снизить уровень ампутации конечности.
Ампутации конечностей на уровне бедра выпол-
нены у 79 (9,4%) пациентов. В связи с прогрессиро-ванием гнойно-некротического процесса на стопе единственной конечности и неэффективностью проводимого консервативного лечения у 5 пациентов выполнена ампутация контрлатеральной конечности.
К сожалению, следует констатировать, что в ряде случаев вынуждены были выполнять высокие ампутации конечностей. У 36 (9%) пациентов операция была выполнена по экстренным показаниям, у 11(4,8%) - по срочным, после попытки отграничения гнойно-некротического процесса, и у 32(15,4%) пациентов по отсроченным показаниям. Сепсис диагностирован у 7(0,8%), умерли 11(1,3%) пациентов, 4 из них после выполнения высокой ампутации.
Анализ результатов хирургического лечения 838 пациентов с осложненными формами СДС позволяет оценить характер и объем выполненных оперативных вмешательств, сделать определенные выводы по тактике и лечению.
Выводы
Реальные возможности улучшения результатов лечения осложненных форм СДС состоят в следующем:
1. Необходимо проводить скрининг пациентов с СД для раннего выявления СДС, проведения своевременного лечения и профилактики прогрессирования поражения стопы.
2. Профилактика гнойно-некротических осложнений состоит в обучении пациентов правилам ухода за ногами, активной их позиции в отношении регулярного наблюдения у врача, строгой коррекции гликемии.
3. При наличии распространенного некроза и гнойных затеков на нижней конечности следует активно выполнять оперативное вмешательство, однако не стремиться к радикальной хирургической обработке при выраженном отеке стопы, так как нет четких границ глубины распространения гнойно-некротического процесса, лучшие результаты наблюдали при многоэтапных некрэктомиях (рац. предложение № 1 от 10.02.2012 г., № 16 от 18.09.2012 г.).
4. Прежде чем определить показания к ампутации конечности (малой, большой, высокой), следует всеми доступными и возможными методами стремиться отграничить гнойно-некротический процесс и по возможности перевести влажную гангрену в сухую (рац. предложение № 8 от 11.11.2014 г.).
5. Лучшие результаты лечения этой тяжелой категории пациентов могут быть достигнуты в специализированных центрах, оснащенных необходимым оборудованием для диагностики окклюзионно-стено-тического поражения артерий и КИНК.
6. Реваскуляризация является основой лечения пациентов при нейроишемической форме СДС. Успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Следует использовать по показаниям применение разных способов реваскуляризации (эндоваскулярный, хирургический и гибридный).
7. Необходимым условием для реваскуляризации является купирование гнойного процесса на стопе и отсутствие необратимых изменений тканей конечности.
Литература
1. Бреговский, В. Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бреговский, А. А. Зайцева,
A. Г. Залевская // Ст-Петербург: Диля. 2004. - 234 с.
2. Дедов, И. И. Синдром диабетической стопы / И. И. Дедов [и др.]. - М., - 1998. - 138с.
3. Нагорнев, В. А., Сахарный диабет и атеросклероз /
B. А. Нагорнев, А. Д. Денисенко // Мед. акад. журнал. 2008. - № 1. - С. 159-167.
4. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактика комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной // Хирургия. 2003. - №3. - С. 85-88.
5. Стряпухин, В. В. Хирургическое лечение диабетической стопы / В. В. Стряпухин, А. Н. Лишенко // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 73-76.
Literatura
1. Bregovsky, V. B., Porazenia niznih konechnostey pri saharnom diabete / V. B. Bregovsky, A. A. Zajtseva, A. G. Zalevskaia // St-Peterburg: Dila. 2004. - 234 s.
2. Dedov, I. I. Syndrom diabeticheskoi stopy / I. I. Dedov [et al.]. - M, - 1998. - 138s.
3. Nagornev, V. A., Saharny diabet i atheroscleros / V. A. Nagornev, A.D. Denisenko // Med. acad. jurnal. 2008. -№ 1. - S. 159-167.
4. Svetuhin, A.M. Voprosy pathogenesa i tactica complexnogo chirurgicheskogo lechenia gnoino-nekroticheskih form syndroma diabeticheskoy stopy / A. M. Svetuhin, A. B. Zemlianoy // Hirurgia. 2003. - №3. - S. 85-88.
5. Strjapuhin, V. V., Hirurgicheskoe lechenie diabeticheskoy stopy / V. V. Strjapuhin, A. N. Lishenko // Hirurgia. 2001. -№ 2. - S. 73-76.
REAL POSSIBILITIES TO DECREASE A QUANTITY OF LOWER EXTREMITIES AMPUTATIONS IN PATIENTS WITH PURULO-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME
Dubrovshchik O. I., Garelik P. V., Dovnar I. S., Rakovich D. U,
Sytyy A A
Educational Establishment "Grodno State Medical University" Grodno, Belarus
The number of patients with purulo-necrotic lesions of foot in diabetes melius increases by 12% annually. The quantity of high amputations of lower extremities in connection with the development of critical ischemia and diabetic gangrene in these patients reaches 50-60% and has no tendency to decrease. The extent and optimum terms of operation remain the subject of discussion.
The aim of the study was to investigate the character of purulo-necrotic processes in diabetic foot syndrome and to assess the accepted treatment approach for its optimization and improvement of results.
Experience of treatment of838 diabetic patients with purulo-necrotic complications offoot is presented.
Methods of complex surgical treatment of these patients were applied in a clinic setting. Emergency, urgent and delayed necrectomies, disarticulations offingers, metatarsal resections and minor foot amputations were carried out with intensive conservative treatment. High amputations were performed in 79 (9.4 %) patients.
The method of complex surgical treatment allowed to decrease the quantity of high amputations of lower extremities from 11.9 % to 9.4 %.
Key words: diabetic foot, purulo-necrotic complications, complex surgical treatment, amputations, foot gangrene.
Поступила: 16.10.2015 0трецензирована:30.10.2015
