CC BY
110
СТРАХОВАНИЕ КАК ИНСТРУМЕНТ ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОТ РИСКОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Аннотация. В статье рассматривается опыт использования страховых инструментов для защиты российских медицинских организаций от рисков наступления профессиональной ответственности. Определяются основные барьеры на пути широкого внедрения страхования профессиональной медицинской ответственности. Одним из альтернативных способов страховой защиты предлагается страхование ответственности медицинских работников перед работодателями на случай предъявления регрессных требований.
Ключевые слова. Страхование ответственности, риски, здравоохранение, профессиональная ответственность, врачебная ошибка, регресс.
Zavrazhskiy A.V.
INSURANCE AS AN INSTRUMENT OF PROTECTING INTERESTS OF MEDICAL ORGANIZATIONS FROM RISKS OF PROFESSIONAL LIABILITY
Abstract. The article examines the experience of using insurance instruments to protect Russian medical organizations from the risks of professional liability. The main barriers to the widespread introduction of professional medical liability insurance are identified. One of the alternative methods of insurance protection is the insurance of liability of medical workers to employers in case offiling regress claims.
Keywords. Liability insurance, risks, healthcare, professional liability, medical error, regress.
Медицинская деятельность неизменно остается объектом критики в современном российском обществе. Низкое качество оказываемой помощи, падение уровня медицинского образования, хронический недостаток финансирования делают медицинскую сферу уязвимой перед множеством опасностей. Вместе с тем, существенному риску подвергаются и основные потребители медицинских услуг - рядовые граждане страны. Таким образом, от повышения защищенности интересов медицинских организаций, которые в основной своей массе остаются государственными, зависит обеспечение социально-экономической стабильности в российском обществе.
Здравоохранение в нашей стране в последние годы характеризуется целым комплексом проблем, среди которых наиболее часто называется нехватка финансирования. Согласно официальным данным, государственные расходы на здравоохранение в России в 2017 году составили 3,1% ВВП [7], что даже ниже показателей 2016 года (3,6%). В то же время, в большинстве европейских стран этот показатель в среднем составляет 5-8% [6, с. 156]. На 2018 год запланировано увеличение объема государственного финансирования здравоохранения - до 4,1% ВВП [9], но этого явно недостаточно. В деятельности медицинских организаций, объединяющих государственные учреждения и частные компании и являющихся ядром системы здравоохранения, указанные проблемы проявляются более ярко.
ГРНТИ 06.73.65 © Завражский А.В., 2018
Александр Валерьевич Завражский - аспирант Санкт-Петербургского государственного экономического университета.
Контактные данные для связи с автором: 192177, Санкт-Петербург, Шлиссельбургский пр., д. 1 (Russia, St. Petersburg, Shlisselburgskiy av., 1). Тел. +7 921 351-66-42. E-mail: zavragsky@mail.ru. Статья поступила в редакцию 17.10.2018.
Выполняя важную социальную задачу по охране здоровья и повышению качества жизни, российская медицина сталкивается с огромным числом рисков. Научная классификация рисков медицинских организаций выделяет группу внешних рисков, включающую рыночные, социальные и судебные риски, а также группу внутренних рисков, в которую входят общехозяйственные и профессиональные риски [3]. Разные риски требуют выбора разных методов по защите от их реализации или минимизации их возможных последствий. Значительную опасность для медицинских организаций, учитывая специфику их деятельности, представляют риски наступления ответственности за причинение вреда в результате врачебной ошибки.
В настоящее время отсутствует какая-либо официальная статистика медицинских ошибок и связанных с этим судебных или досудебных компенсаций. Всемирная организация здравоохранения оценивает количество пациентов, подвергшихся медицинским ошибкам, в 10-12% от общего числа госпитализированных [8]. Применительно к показателям российской медицины потенциальное количество пострадавших получается около 2-3 млн человек (средний показатель численности госпитализированных в России - 20-22 человека на 100 человек населения за год [6, с. 98]). При такой значительной цифре потенциальных пострадавших количество реальных обращений крайне мало.
При этом отмечается рост судебных претензий - по данным Роспотребнадзора только с 2014 по 2017 гг. количество заявленных исков по защите прав потребителей медицинских услуг выросло практически втрое - с 1031 до 2714. Доля рассмотренных дел, окончившихся удовлетворением требований пациентов, возросла с 58% до 65% [5]. Рост юридической грамотности населения, развитие рынка юридических услуг, с одной стороны, и снижение численности медицинских специалистов, падение уровня медицинского образования [3], с другой стороны, приводят к тому, что лечебные учреждения все чаще подвергаются риску быть привлеченными к ответственности за причиненный вред жизни и здоровью своих пациентов. В условиях нехватки бюджетных средств обязанность выплаты большой денежной компенсации может стать неразрешимой проблемой.
Наиболее доступным способом компенсации последствий реализации рисков ответственности путем их передачи является страхование. По мнению ряда авторов, сама система управления рисками медицинских организаций в целом может строиться исключительно на страховании, не включая прочие методы регулирования риска. По мнению Д.В. Брызгалова, можно говорить о формировании отдельного направления страхового риск-менеджмента, под которым понимается «система управления рисками и экономическими отношениями через разработку и реализацию программ страховой защиты» [2, с. 53]. В условиях ограниченности ресурсов медицинское учреждение не может позволить себе сформировать отдельный исполнительный орган по управлению рисками. В этой ситуации услуги страхового рынка позволяют сравнительно дешево обезопасить себя хотя бы от последствий наиболее вероятных событий.
В некоторых случаях наличие договора страхования является обязательным требованием для медицинских учреждений в силу закона (см. табл.). На них распространяются некоторые виды обязательного страхования ответственности, при проведении клинического исследования лекарственного препарата им необходимо застраховать жизнь и здоровье участников такого исследования. В качестве одного из способов формирования резервов на случай чрезвычайной ситуации допускается заключение договора страхования непредвиденных расходов, который не считается обязательным в понимании российского законодательства, но по своей сути таким является. Кроме того, будучи работодателями, медицинские учреждения платят страховые взносы за своих работников в рамках обязательного социального страхования. Что касается добровольных видов страхования, то пока приходится констатировать, что заключение таких договоров страхования носит фрагментарный характер.
В силу неизменного дефицита средств наиболее востребованным из перечисленных страховых продуктов со стороны российской медицины является страхование профессиональной ответственности. Несмотря на осознание своих рисков, далеко не все организации заключают подобные договоры. По некоторым оценкам, лишь каждая десятая российская медицинская организация имеет договор страхования профессиональной ответственности, а среди государственных учреждений этот показатель еще ниже [10, с. 114]. Стоит подробнее рассмотреть основные препятствия для широкого внедрения страхования рисков профессиональной ответственности врачей. К ним можно отнести:
1. Дополнительные расходы. Заключение договора страхования всегда включает в себя оплату страховой премии, которая, учитывая значительный уровень риска, принимаемого на себя страховщиком, может быть достаточно высокой.
2. Антимонопольные ограничения. Государственные медицинские организации в рамках своей деятельности руководствуются требованиями антимонопольного законодательства, что накладывает определенные ограничения. Так, для проведения закупки у единственного страховщика в рамках Федерального закона «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 05.04.2013 № 44-ФЗ необходимо, чтобы стоимость услуги была не более 100 тыс. рублей. Но многие страховщики могут оценить риск гораздо выше, и тогда придется проводить конкурсные процедуры, что требует дополнительных ресурсов и времени.
3. Отказ страховщиков. В случае негативной истории судебных разбирательств у больницы или наличия работников высокорисковых специальностей (акушеров, анестезиологов, хирургов) потенциальный страхователь может получить отказ в принятии риска на страхование.
4. Недооценка риска руководством организации из-за отсутствия ранее предъявленных претензий и исков. Многие организации могут не обращать внимания на риск наступления их профессиональной ответственности до тех пор, пока им не будет предъявлен иск или претензия.
5. Недостатки законодательства об охране здоровья. Основным нормативно-правовым актом для здравоохранения в нашей стране является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. Согласно ст. 98 этого закона на медицинские организации возлагается обязанность возмещать вред жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи. Аналогичную норму содержит ст. 1068 Гражданского Кодекса Российской Федерации, которая устанавливает ответственность работодателя за вред, причиненный его работником. Получается, что по договору страхования профессиональной медицинской ответственности должен страховаться риск именно самой медицинской организации. Ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ даже устанавливает обязанность организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента. Но в условиях отсутствия отдельного закона об обязательном страховании в настоящее время оно не осуществляется.
Таблица
Обязательные виды страхования для медицинских организаций в России
Вид страхования Правовая база
Обязательное социальное страхование Федеральный закон «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» от 31.12.1994 № 68-ФЗ
Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств Федеральный закон «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» от 25.04.2002 № 40-ФЗ
Обязательное страхование ответственности владельца опасного объекта Федеральный закон «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» от 27.07.2010 № 225-ФЗ
Обязательное страхование медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения Постановление Правительства РФ от 03.04.2006 № 191 «Об утверждении перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников»
Обязательное страхование жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ
Страхование непредвиденных расходов, связанных с локализацией и ликвидацией чрезвычайных последствий Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 № 165-ФЗ
Одновременно с этим, ст. 72 всего того же Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает право медицинских и фармацевтических работников страховать свою профессиональную ответственность [1]. Но учитывая, что субъектом правоотношений является организация, а не работник, такое индивидуальное страхование можно считать ничтожным, поскольку его ответственность перед пациентами в рамках нынешнего правового поля невозможна. Аналогичной позиции придерживается и российская судебная система, которая отталкивается от формулировок законодательства, возлагая гражданскую ответственность на лечебную организацию. В итоге складывается парадоксальная ситуация - у организации часто нет финансовых возможностей заключить реально работающий договор страхования, а у работников - правовых. В зарубежной практике субъектом правоотношений в медицинской сфере является сам врач, для которого наличие договора индивидуального страхования ответственности может быть обязательным. В России же, даже несмотря на определенный спрос со стороны самих работников, страховщики не могут предложить индивидуальную страховую защиту.
В то же время, сами врачи в последние годы столкнулись с определенными все возрастающими рисками в своей работе. Согласно ст. 1081 Гражданского Кодекса Российской Федерации, работодатель имеет право в порядке регресса взыскать причиненный третьему лицу вред с виновника (своего работника). Трудовой Кодекс ограничивает сумму материальной ответственности работника одним средним месячным заработком. Однако трудовое законодательство допускает и полную материальную ответственность, например, в случае умышленного причинения ущерба, ущерба в результате преступных действий или в состоянии алкогольного/наркотического опьянения. Как видим, есть возможность, что в конечном счете вред будет взыскиваться с самого медицинского работника. И такие случаи регресса уже встречаются в российской практике.
В 2015 году Черняховская центральная районная больница в Калининградской области через суд дважды в порядке регресса взыскала часть выплаченной пациентам компенсаций по двум разным делам (№ 2-435/2015 и № 2-396/2015). В обоих случаях врачи (в первом случае двое, во втором трое) были вынуждены выплатить среднюю месячную зарплату, что составило 35-45 тыс. рублей. Также в 2015 году Кумылженская центральная районная больница в Волгоградской области смогла в порядке регресса привлечь своего хирурга к полной материальной ответственности (дело № 2-441/2015). Буйнакская центральная городская больница в 2016 году взыскала с акушера-гинеколога 100 тыс. рублей в порядке регресса. Подобные случаи пока не носят массового характера, часто работодателей останавливает корпоративная этика, невысокие доходы работника и нежелание терять высококлассного специалиста, который тоже может допустить ошибку. Но это ограничивает медицинские организации в возможности реализовать свои права.
Одновременно с этим в последние годы в России растет число уголовных дел за врачебные ошибки. По данным Следственного Комитета Российской Федерации (СК РФ), если в 2012 году было заведено 311 таких дел, то в 2017 году их количество возросло до 1791. Также в 2018 году СК РФ предложил дополнить Уголовный кодекс специальной статьей «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)». К проблеме чрезмерного уголовного преследования врачей привлек внимание ряд громких дел, в т.ч. дело Елены Мисюриной [4]. Перечисленные факты говорят о том, что использование механизма регресса по отношению к своим работникам может со временем получить широкое применение. В случае привлечения к уголовной ответственности речь будет идти о полной материальной ответственности. В этом случае медики остаются беззащитны перед угрозой предъявления требований на многомиллионную сумму, а страховой рынок не способен предложить работоспособную модель страхования их рисков.
Усиление уголовной ответственности врачей за неумышленные ошибки вряд ли способно привести к повышению качества оказываемой помощи. Его последствием станет отказ специалистов от более рискованных методик лечения в пользу более консервативных, но менее опасных. В результате часть пациентов просто не получит необходимый объем помощи. Решением этой проблемы, с одной стороны, могло бы стать более четкое разделение гражданской ответственности врачей и организаций, но это сложно реализуемо, т.к. иногда будет сложно установить ответственность конкретного работника. Многие медицинские манипуляции (хирургические вмешательства, родовспоможение) выполняются сразу несколькими врачами и младшим медицинским персоналом. Установить виновного в этом случае будет проблематично.
В то же время, даже в условиях несовершенства правового положения врачей, которое в большой степени является вопросом юридической науки, обеспечение защиты их интересов возможно путем ис-
пользования финансовых инструментов. По мнению автора, решением этой проблемы могло бы стать создание нового страхового продукта по страхованию ответственности работника перед работодателем, по которому объектом страхования выступал бы имущественный интерес медицинского специалиста, связанный с возникновением его ответственности возместить вред своему работодателю в порядке регресса. Подобный продукт отсутствует среди предлагаемых страховыми компаниями, которые в основном рассматривают только традиционное страхование профессиональной ответственности. Также подобная схема защиты медицинских интересов не рассматривается в отечественной научной литературе. Можно отметить ряд потенциальных преимуществ такого продукта для каждой из сторон:
а) медицинские работники - открывают доступ к работающей страховой защите своих интересов;
б) медицинские организации - получают возможность активнее предъявлять регрессные требования, не боясь конфликта с работниками, тем самым частично или целиком компенсируя свои затраты на возмещение вреда пациентам;
в) страховщики - с помощью нового продукта способны увеличить объем собираемых премий. Логично возразить, что основным препятствием внедрения такого продукта могла бы стать стоимость страхового полиса, учитывая невысокий уровень доходов отечественных врачей. Однако в базовом варианте страхового покрытия лимит ответственности страховщика логично установить в размере средней заработной платы врача, а это 40-50 тыс. рублей. В этом случае страховая премия, например, 500-1000 рублей (тариф 1,5-2,0%) в зависимости от специализации не выглядела бы неподъемной, это составило бы менее 0,2% годовых доходов. Для сравнения: американским врачам приходится тратить на страхование своей ответственности до 10% годового дохода, при том, что в 2017 году он в среднем составлял 80 000 долларов США [11]. Часто средства на оплату договора страхования ответственности самой организации собираются с российских врачей в примерно том же размере. Для страховых компаний такие низкие страховые премии компенсировались бы массовым притоком страхователей, поскольку медицинское сообщество отличается тесными коммуникациями.
Подводя итог, стоит отметить, что, несмотря на значительный уровень опасности, с которым сталкиваются российский медики в своей работе, у них возникают проблемы с защитой своих интересов. Наиболее доступным способом управления рисками в медицинской сфере является страхование, особенно применительно к рискам ответственности. В силу ряда причин страхование профессиональной медицинской ответственности не получило широкого распространения. Кроме того, отмечается растущий уровень угрозы уголовной и гражданской ответственности самих медицинских работников, в связи с чем предлагается использовать страхование ответственности работников перед работодателям на случай предъявления регрессных требований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.08.2018 г.).
2. Брызгалов Д.В., Цыганов А.А. Страховой риск-менеджмент в частных медицинских клиниках в России // Страховое дело. 2013. № 4-5. С. 46-57.
3. Завражский А.В. Особенности классификации рисков медицинских организаций // Теоретическая и прикладная экономика. 2017. № 3. С. 90-105.
4. Задело врачей // Новая газета. 29.01.2018. № 9. С. 6-7.
5. Защита прав потребителей в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад / Роспотребна-дзор. М., 2017. 318 с.
6. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / Росстат. М., 2017. 170 с.
7. Краткая информация об исполнении консолидированного бюджета Российской Федерации. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.minfin.ru/ru/statistics/conbud/execute (дата обращения 23.10.2018).
8. Лудупова Е.Ю. Врачебные ошибки. Литературный обзор // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 2. С. 6-15.
9. Основные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.minfin.ru/ru/document/?id_4= 119695 (дата обращения 23.10.2018).
10. Пучкова В.В. Проблемы страхования профессиональной ответственности медицинских работников // Проблемы права. 2015. № 1 (49). С. 112-114.
11. Occupational Employment and Wages. U.S. Bureau of Labor Statistics. May 2017.
