CC BY
67
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 616.314-0.89.28-77-07
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОТЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
'Мартюшева М.В., 2Мальцева О.А.
1ФГБОУ ПО ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия (614090, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: [email protected].
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected].
В работе проанализирована частота встречаемости дефектов зубных рядов в сочетании с повышенной стираемостью твердых тканей зубов, заболеваниями пародонта и дисфункцией ВНЧС и мышц. Стоматологическое обследование 26 пациентов включало анкетирование, клиническое обследование, анализ контрольно-диагностических моделей, изучение окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, результатов лучевых методов исследования, анализ полученных данных в комплексе. Данная патология чаще встречается у женщин (84,62%). Преобладали жалобы на нарушение осанки, нарушение функции жевания, боль в мышцах. В анамнезе выявлена высокая распространенность дорсопатий различных отделов позвоночника, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поливалентных аллергических реакций. Не предъявляли жалобы на отсутствие зубов 55,56% из числа нуждающихся в протезировании. У 83,33% дефекты зубных рядов сопровождались вторичными деформациями, у 26,92% - повышенной стираемостью твердых тканей зубов, у трети пациентов - хроническими заболеваниями пародонта. Признаки окклюзионной травмы были выявлены у всех пациентов. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости повышения эффективности диагностического процесса у данной категории пациентов.
Ключевые слова: дефекты зубных рядов, вторичные деформации зубных рядов, окклюзионная травма, дисфункция ВНЧС и мышц, диагностика, мотивация.
DENTAL STATUS OF PATIENTS REQUIRING PROSTHETIC TREATMENT
'Martyusheva M.V., 2Maltseva O.A.
'Perm State Medical University named after academic E. Vagner, Perm, Russia (614090, Perm, Petropavlovskaya Street, 26), e-mail: [email protected]
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]. This paper analyzes the frequency of occurrence of defects of dentition in combination with increased abrasion of hard tissues of teeth, periodontal diseases and dysfunction of the temporomandibular joint and muscles. Dental examination 26 patients included questionnaires, clinical examination, analysis of control and diagnostic models, the study of occlusal-articulation relationships of dentition, the results of radiological methods of investigation, analysis of the obtained data. This pathology is more common in women (84,62%). Complaints on the violation of posture, dysfunction of mastication, pain in the muscles. History revealed a high prevalence of dorsopathies different parts of the spine, diseases of the gastrointestinal tract, cardiovascular and respiratory systems, polyvalent allergic reactions. Not complained of the absence of teeth 55,56% of those in need of prosthetics. Have 83,33% of the defects of dentition was accompanied by secondary deformation, 26,92% - increased abrasion of hard tissues of teeth, a third of patients with chronic periodontal disease. Signs of occlusal trauma were identified in all patients. This study demonstrates the need to improve the efficiency of the diagnostic process in this group of patients.
Key words: defects of dentition, secondary deformation of dentition, occlusal trauma, temporomandibular joint dysfunction and muscles, diagnosis, motivation.
Введение
Частичное вторичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения распространенность данной патологии в различных регионах земного шара составляет до 75% населения, в нашей стране - от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [5].
Утрата зубов влечет за собой снижение качества жизни пациента, следствием которого является снижение коммуникативной способности пациента, вплоть до самоизоляции и развития психических заболеваний [5].
Потеря зубов-антагонистов приводит к разрушению целостности зубного ряда, нарушению функции жевания, в результате чего происходит смещение функционального центра и формирование нового динамического стереотипа жевания, изменяется направление и концентрация давления на костную ткань, а следовательно, создаются предпосылки для изменения формы зубных дуг и окклюзионных кривых, артикуляционных взаимоотношений в новых условиях функционирования. Это может приводить к функциональной перегрузке твердых тканей зубов, пародонта, жевательных мышц и ВНЧС, усугубляя
клиническую картину. Нарушение функции зубоче-люстной системы в результате приспособительных реакций может компенсироваться на первоначальных этапах, а затем вызывать тяжелые осложнения. Необходимо также учитывать связь выявленных дисфункций с изменениями лицевого скелета, осанки, т.к. зубочелюстная система, голова и шея являются функционально единой системой прямоходящего человека [6-8, 10].
По данным В.В. Трезубова (2012), частота распространения аномалий прикуса и деформаций зубных рядов у лиц, нуждающихся в протезировании, составила соответственно 14,64% (прогнатия - 1,84%, прогения и макрогнатия - 2,18%, глубокий - 5,05%, перекрестный - 3,32% и открытый прикус - 3,13%) и 8,52%, распространенность заболеваний пародонта -22,49%. Частота встречаемости вторичных деформаций у пациентов с частичным отсутствием зубов, по данным разных авторов, колеблется от 14 до 73% [9]. По данным различных исследователей, распространенность аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов на фоне нарушений опорно-двигательного аппарата составляет 70,08% [1-3].
Качество оказания стоматологической помощи данной группе пациентов в современных условиях зависит от очень многих факторов. Прежде всего это умение врача провести качественную диагностику заболевания и на основании полученных данных поставить диагноз, спланировать лечение. Условно оказание ортопедической стоматологической помощи можно разделить на четыре этапа: планирование лечения, подготовительные мероприятия, изготовление ортопедических конструкций, профилактика осложнений.
Лечебное планирование - очень важный и сложный этап оказания стоматологической помощи. Оно состоит из формулирования логического хода лечения, нацеленного на восстановление здорового
состояния зубного ряда пациента с оптимальными функциональными и эстетическими характеристиками, профилактики возможных осложнений, учитывая соматический статус, проводимую медикаментозную терапию, экономическую целесообразность того или иного вида протезирования [5]. Пациенту необходимо предоставить минимум два комплексных плана лечения (основного и альтернативного), которые будут отражать логический ход лечения, информировать пациента о существующем состоянии полости рта, об объеме предполагаемого стоматологического лечения, о длительности и стоимости лечения, информировать о возможных рисках при выборе того или иного плана лечения, об уровне домашнего ухода и профессионального последующего контроля. План должен быть представлен в письменной форме, детально обсужден и подписан пациентом. При этом в обязанности врача и пациента входит следование выбранному плану, внося необходимые и своевременные коррективы в двухстороннем порядке.
Алгоритм стоматологической реабилитации пациента с дефектами зубных рядов регламентируется клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при диагнозе «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденными Советом ассоциаций общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» 30 сентября 2014 года. Согласно данному протоколу факторами, препятствующими немедленному протезированию, являются: несани-рованная полость рта, наличие экзостозов, опухоле-подобных заболеваний, воспалительных процессов в мягких тканях и пародонте, заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта, аномалий развития, деформаций зубных рядов, повышенной стираемости твердых тканей зубов, выраженной патологии жевательных мышц и ВНЧС.
Рис.1. Жалобы, предъявляемые пациентами с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов
Рис. 2. Данные пальпации ВНЧС
Существующие протоколы оказания стоматологической помощи недостаточно четко отображают алгоритмы ведения больных с частичными дефектами зубных рядов в сочетании с различными заболеваниями зубочелюстной системы, функциональными нарушениями и осложнениями, нет прописанных алгоритмов диагностики, что представляет определенную трудность для практикующих врачей. Существующие цифровые и функциональные методы диагностики зачастую материально затратны для пациентов и клиник (в плане приобретения оборудования и программного обеспечения) и поэтому не всегда достижимы, особенно в условиях глобального экономического кризиса.
Цель исследования: Совершенствование ортопедической стоматологической помощи и профилактика осложнений у лиц с дефектами зубов и зубных рядов.
Задачи - проанализировать частоту встречаемости функциональных нарушений у пациентов, нуждающихся в ортопедической стоматологической реабилитации, и определить объемы необходимой диагностики и стоматологического лечения.
Материал и методы
Обследование пациентов проводилось в стоматологической клинике Клинического многопрофильного медицинского центра и на кафедре ортопедической стоматологии ФГБОУ ПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Обследовано 57 пациентов (23 (40,35%) мужчины и 34 (59,65%) женщины) в возрасте от 21 до 66 лет, из них было отобрано 26 пациентов (4 (15,38%) мужчин и 22 (84,62%) женщины), имеющих жалобы на повышенную сти-раемость твердых тканей зубов, подвижность зубов, мышечные или суставные боли.
Стоматологическое обследование осуществлялось в два этапа. На первом этапе проводилось анкетирование пациента с целью уточнения жалоб и анамнестических данных, клиническое исследование зубочелюстной системы, в том числе обследование полости рта и тканей пародонта, мышц и ВНЧС.
На втором этапе анализировались контрольно-диагностические модели, проводился денсито-метрический анализ, изучались функциональные и статические окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубных рядов в артикуляторе, оценива-
лись данные ортопантомографии, телерентгенографии в боковой проекции, компьютерной томографии, проводился анализ полученных данных в комплексе.
Расчет частоты встречаемости признака в процентном соотношении и построение диаграмм проводились с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016.
Результаты исследования
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боль при широком открывании рта или зевании, нарушение функции жевания, в том числе односторонний тип жевания, боль в области мышц челюстно-лицевой области, нарушение осанки, реже на боль и акустические явления в области ВНЧС, стискивание зубов, дефекты зубных рядов, нарушение дикции, поиск более комфортного положения челюсти, гиперчувствительность в области отдельных зубов или групп зубов, головные боли (рис. 1). Длительность существования жалоб колебалась от 0,5 мес. до 3-4 лет.
В анамнезе жизни заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 12 (33,33%), желудочно-кишечного тракта (язва ДПК, гастриты) - у 10 (38,46%), дыхательной системы (хронические бронхиты, трахеиты, бронхиальная астма) - у 9 (34,61%), аллергическая реакция - у 10 (38,46%), заболевания мочеполового тракта - у 3 (11,54%), заболевания центральной и периферической нервной системы - у 4 (15,38%), психологические расстройства (депрессия, истерия) - у 6 (23,08%), ревматические заболевания (ревматоидный артрит, ревматизм, в том числе в семейном анамнезе) - у 5 (19,23%), остеопороз - у 2 (7,69%), панкреатит - у 4 (15,38%), нейродермит - у 1 (3,85%), дорсопатия различных участков позвоночника - у 10 (38,46%), межпозвоночная грыжа - у 2 (7,69%), мигрени - у 4 (15,38%).
При внешнем осмотре и пальпации ВНЧС выявлены следующие изменения: девиация нижней челюсти, акустические явления в области сустава, асинхронное смещение мыщелков, ступенеобразное перемещение, боль при открывании и закрывании рта (рис. 2).
При пальпации мышц болезненность преимущественно определялась в области плеч и шеи в 15 (57,69%) клинических случаях, атлантозатылочно-го сочленения - у 3 (11,54%), височных мышц - у 3
Рис. 3. Признаки окклюзионной травмы
(11,54%), жевательных поверхностных - у 7 (26,92%), глубоких - у 6 (23,07%), медиальных крыловидных - у 19 (73,07%), латеральных крыловидных - у 19 (73,07%), лопаточно-подъязычных - у 8 (30,76%), грудино-ключично-сосцевидных - у 7 (26,92%). Никаких патологических изменений в области ВНЧС и жевательных мышц не выявлено у 7 пациентов (26,92%).
При объективном обследовании КПУ составил 15,82±5,92. Дефекты зубных рядов, не замещенные ортопедическими конструкциями, выявлены у 18 (69,23%) пациентов, в том числе осложненные вертикальными вторичными деформациями зубных рядов - у 5 (19,23%), горизонтальными - у 4 (15,38%), сагиттальными - у 6 (23,08%). Подвижность зубов в пределах 1-й степени обнаружена у 2 (7,69%) пациентов, десневые карманы от 1 до 5 мм - у 7 (26,92%), оголение корня зуба - у 9 (34,61%), кровоточивость -у 4 (15,38%), воспаление краевого пародонта - у 5 (19,23%). При обследовании выявлено 7 признаков окклюзионной травмы, описанных Box, P. Stillmann (рис. 3) [4].
7 (26,92%) пациентов было направлено на телерентгенографическое исследование в боковой проекции, в результате которого выявлено снижение высоты прикуса у 3 (42,86%), повышение - у 1 (14,28%). Высота прикуса не изменена у 3 (42,86%) обследованных. Ретроинклинация обеих челюстей выявлена у 3 больных, ретроинклинация одной челюсти выявлена в 3 (42,86%) случаях, антеинклинация - в 2 (28,57%), нормоинклинация - в 3 (42,86%). Рентгенологически подтвержден диагноз артроза в 3 (11,53%) клинических ситуациях.
В консультации и лечении стоматологов смежного профиля нуждалось 25 (96,15%) пациентов, из них в консультации ортодонта - 3 (11,54%), терапевта - 15 (57,69%), хирурга - 4 (15,38%), пародонто-лога - 2 (7,69%), гигиениста - 1 (3,85%). В консультации невролога для определения этапности лечения нуждалось 7 (26,92%) обследованных, ревматолога -
1 (3,85%), психотерапевта - 1 (3,85%), мануального терапевта - 4 (15,38%).
В ортопедическом лечении нуждалось 20 (76,92%) пациентов, в том числе в коррекции ок-клюзионных соотношений путем пришлифовывания твердых тканей зубов - 6 (23,08%), сплинт-терапии -7 (26,92%), шинировании - 2 (7,69%), в несъемном протезировании - 14 (53,85%), съемном протезировании - 7 (26,92%). Ранее не протезировались 3 (11,54%) пациента, отсутствуют протезы у 5 (19,23%). Из числа обследованных 21 пациент (80,77%) осознавал необходимость медицинского вмешательства, из них лишь 15 (57,69%) пациентов считали свое состояние серьезным, что говорит о недостаточной внутренней мотивации на соблюдение врачебных рекомендаций.
Обсуждение результатов
Необходимость комплексного подхода при лечении пациентов с дефектами зубных рядов в сочетании с повышенной стираемостью твердых тканей зубов, вторичными деформациями зубных рядов, хроническими заболеваниями пародонта, дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц диктуется высокой нуждаемостью в стоматологической помощи и требует от врача-стоматолога и зубного техника высокого профессионализма. Недостаточная информированность пациента о заболеваниях челюстно-лице-вой области, низкая мотивация создают предпосылки для развития осложнений.
Частичные дефекты зубных рядов в сочетании с повышенной стираемостью твердых тканей зубов, заболеваниями пародонта и дисфункцией ВНЧС и мышц чаще встречались у женщин (84,62%). Выявлено, что пациенты в большинстве случаев не осознают необходимости в стоматологическом лечении. При анализе жалоб выявлено преобладание «не стоматологических», на взгляд пациента, жалоб, таких как нарушение осанки, нарушение функции жевания (односторонний тип жевания), боль в мышцах. Треть пациентов страдает дорсопатиями различных отделов
позвоночника, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, аллергическими реакциями, чаще поливалентными. Интересным представляется тот факт, что на долю заболеваний неврологического профиля приходится 76,91% всех заболеваний. Наличие психологических расстройств отмечают 23,08% пациентов, что влияет на мотивацию к лечению и адаптационные механизмы. Не предъявляли жалобы на отсутствие зубов 10 обследованных, что составило 55,56% из числа нуждающихся в протезировании. У 83,33% дефекты зубных рядов сопровождались вторичными деформациями, у 26,92% - повышенной стираемостью твердых тканей зубов, у трети пациентов хроническими заболеваниями пародонта. Признаки окклюзионной травмы были выявлены у всех пациентов.
Назначение рентгенологических методов обследования, таких как телерентгенография в боковой проекции, ортопантомография, компьютерная томография, позволило нам частично понять этиологию заболевания и правильно спланировать дальнейшую реабилитацию пациентов, прогнозировать результат лечения.
В специализированной стоматологической подготовке к дальнейшему протезированию нуждалось 96,15% пациентов. Дополнительная консультация и лечение невролога требовались в 26,92% случаев, ревматолога - в 3,85%, психотерапевта - в 3,85%.
Заключение
Таким образом, совершенствование ортопедической стоматологической помощи должно быть направлено на повышение эффективности диагностического процесса у данной категории пациентов. Проведение минимального объема диагностических мероприятий не позволяет в полной мере оценить клиническую ситуацию и провести качественную эстетико-функциональную реабилитацию пациентов данной категории.
Список литературы
1. Гиоева Ю.А., Сулейманова Л.М., Гордина Е. С. Многофакторный анализ результатов исследования пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии // Ортодонтия. 2005. № 2. С. 21.
2. Гиоева Ю.А., Цветкова М.А., Порохина Е.В. Анализ размеров и положения языка у пациентов с сагитальными аномалиями окклюзии // Ортодонтия.-2010. № 2(50). С. 28-31.
3. Гиоева Ю.А., Каландия А.Р., Манасян Р.А. Влияние положения тяжести тела на формирование сагиттальных аномалий окклюзии у детей 6-12 лет // Ортодонтия. 2010. № 3(51). С. 89.
4. Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Нижний Новгород: Идательство НГМА, 2003. 278 с.
5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» // http://www.e-stomatology.ru/director/ protokols_30-09-2014/
6. Рестрепо К., Гомез С., Манрике Р. Терапия брук-сизма у детей. Систематизированный обзор // Квинтэссенция. Русское издание. 2010. № 2. С. 141-149.
7. Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии. Л.: Медицина, 1970. 334 с.
8. Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. Изд. дом «Азбука». М., СПб., Киев, Алматы, Вильнюс, 2008. 544 с.
9. Трезубов В.Н., Щербаков А.Н., Фадеев Р.А. Ортодонтия. М.: Медицинская книга, 2005. 148 с.
10. Dawson P.E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, Ed. 2.- St. Louis: Mosby, 1989. 180 p.
References
1. Gioeva Ju.A., Sulejmanova L.M., Gordina E.S Multivariate analysis of the study results for patients with sagittal anomalies of occlusion. Ortodontiya. 2005;2:21 (in Russ.).
2. Gioeva Ju.A., Cvetkova M.A., Porohina E.V Analysis of the size and position of the tongue in patients with sagittal anomalies of occlusion. Ortodontiya. 2010;2(50):28-31 (in Russ.).
3. Gioeva Ju.A., Kalandija A.R., Manasjan R.A. Position Influence of body weight on the formation of sagittal occlusion abnormalities in children 6-12 years. Ortodontiya. 2010;3(51):89 (in Russ.).
4. Zhulev E.N. Klinika, diagnostika i ortopedicheskoe lechenie zabolevaniy parodonta. Nizhniy Novgorod: NGMA, 2003. 278 p. (in Russ.).
5. Klinicheskie rekomendacii (protokoly lecheniya) pri diagnoze Chastichnoe otsutstvie zubov (chastichnaya vtorichnaya adentiya, poterya zubov, vsledstvie neschastnogo sluchaya, udaleniya ili lokalizovannogo parodontita) Available at: // http://www.e-stomatology. ru/director/protokols_30-09-2014/ (in Russ.)
6. Restrepo K., Gomez S., Manrike R. Therapy of bruxism in children. A systematic review. Kvintessentsiya. Russkoe izdanie. 2010;2:141-149.
7. Rubinov I.S. Fiziologicheskie osnovy stomatologii. L.: Medicine, 1970. 334 p. (in Russ.).
8. Slavichek R. Zhevatel'nyy organ. Funktsii i disfunktsii. Izd. dom «Azbuka». M, SPb., Kiev, Almaty, Vil'nyus, 2008. 544 p. (in Russ.).
9. Trezubov V.N., Shherbakov A.N., Fadeev R.A. Ortodontiya. Moscow: Meditsinskaya kniga, 2005. 148 p. (in Russ.).
10. Dawson P.E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, Ed. 2. St. Louis: Mosby, 1989. 180 p.
