CC BY
536
Стимуляция сперматогенеза гонадотропинами и антиэстрогеном при патоспермии и бесплодии мужчин
Н.С. КРАВЦОВА, д.м.н. Р.В. РОЖИВАНОВ, проф. Д.Г. КУРБАТОВ
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования — изучить эффективность подходов к увеличению количества сперматозоидов в эякуляте. Материалы и методы. Использовались хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), антиэстрогены (кломифен), реком-бинантный ФСГ (рФСГ) и сочетания указанных препаратов.
Результаты. Наименьшая эффективность (10%) отмечалась при монотерапии ХГЧ. Эффективность монотерапии кломи-феном составила 20% в отношении зачатия и 63% в отношении олиготератозооспермии. Эффективность сочетания ХГЧ с рФСГ достигала 40% в отношении зачатия и 87% в отношении олиготератозооспермии.
Заключение. Наибольшей эффективностью обладает сочетание ХГЧ с рФСГ. Все исследованные виды стимулируюшей терапии не приводят к развитию побочных эффектов.
Ключевые слова: бесплодие, сперматогенез, кломифен, гонадотропины.
Stimulation of a spermatogenesis at men gonadotrophins and an antiestrogen at a pathospermia and infertility
N.S. KRAVTSOVA, R.V. ROZHIVANOV, D.G. KURBATOV
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
Aim — to investigate the methods of treatment, directed on increase in quantity of spermatozoa in an ejaculate.
Material and methods. In investigation was used: chorionic gonadotrophin, anti-estrogen, recombinant preparations FSH, and
also their combinations.
Results. The worst efficiency (10%) was noted when using monotherapy by preparation HCG. Efficiency of monotherapy by a preparation of clomiphene was higher and made 20% concerning conception, and 63% concerning an oligoteratozoospermiya. Efficiency of the combined therapy of HCG in combination with recombinant FSH was 40% concerning conception, and 87% concerning an oligoteratozoospermiya.
Conclusion. At the same time the studied types of the stimulating therapy are effective, safe and don't lead to development of side effects.
Keywords: infertility, spermatogenesis, clomifene, gonadotrophins.
doi: 10.14341/probl201662237-41
В течение последних 50 лет концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, постоянно снижалась; мужское бесплодие в большинстве случаев связано со снижением количества и качества сперматозоидов [1]. В связи с этим актуально изучение эффективности методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе гормональной стимулирующей терапии. Для такой терапии в настоящее время применяют хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), антиэстрогены, рекомбинантные препараты фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), а также комбинации этих средств [2].
Цель исследования — исследование эффективности и безопасности разных видов стимулирующей терапии у пациентов с патоспермией и бесплодием на фоне нормальной или сниженной секреци гона-дотропинов.
© Коллектив авторов, 2016 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2016
Материал и методы
В проспективное когортное исследование были включены 80 бесплодных мужчин с олигоастеноте-ратозооспермией на фоне нормальных или сниженных уровней ЛГ и ФСГ. Все участники добровольно подписали информированное согласие; протокол исследования утвержден локальным этическим ко-
Сведения об авторах:
Кравцова Наталия Сергеевна — асп. отд. урологии и андрологии Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, e-mail: drnot@mail.ru. Тел. +7(925)4636787 Роживанов Роман Викторович — д.м.н., гл.н.с. отд. урологии и андрологии Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, e-mail: rrozhivanov@mail.ru;
Курбатов Дмитрий Геннадьевич — д.м.н., проф., зав. отд. урологии и андрологии Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия, е-mail: kurbatov.d@mail.ru
митетом ФГУ ЭНЦ МЗ РФ 22.09.09 (протокол №19). Критериями исключения являлись травмы или хирургические вмешательства на половых органах в анамнезе, криптозооспермия, азооспермия, любые формы обструктивного бесплодия, гипергонадо-тропный гипогонадизм, гипотиреоз, гиперпролак-тинемия, гиперкортицизм, нарушения кариотипа, делеции AZF, опухоли яичек, опухоли гипофиза, варикоцеле, урогенитальные инфекции, воспалительные заболевания половых желез, бактериоспер-мия, лейкоспермия, носительство антиспермальных антител. Проводилась стратифицированная рандомизация пациентов в группы (табл. 1).
Мы не планировали формирование контрольной группы, так как неэтично было бы отказывать мужчинам в репродуктивной реабилитации. Однако такую группу все же удалось сформировать из 10 пациентов, отказавшихся от предложенных терапевтических рекомендаций.
Пациенты 1-й группы получали кломифена цитрат (клостилбегит, «Эгис», Венгрия) по 50 мг внутрь утром ежедневно. Пациентам 2-й группы внутримышечно вводили ХГЧ (гонадотропин хорионический, «Московский эндокринный завод», РФ) в индивидуально подобранной дозе (от 1000 до 3000 ЕД 1 раз в 3 дня). Эта группа была наиболее малочисленной, поскольку уже предварительная оценка выявила наименьшую эффективность соответствующей терапии и продолжение набора пациентов в данную группу представлялось нецелесообразным. Пациенты 3-й группы получали комбинированную терапию ХГЧ (от 1000 до 3000 ЕД 1 раз в 3 дня) и рФСГ (гонал-Ф, «Мерк Сероно», Швейцария) в дозе 75 ЕД подкожно через день. Дозу ХГЧ подбирали индивидуально, исходя из уровня общего тестостерона в сыворотке крови утром натощак после инъекции препарата (целевым значением являлось 20—33 нмоль/л).
Для оценки объема яичек использовали УЗИ на аппарате Aloka ProSound SSD-a 10 (линейный датчик с частотой 10 МГц). У всех пациентов оценивали уровни ЛГ, ФСГ, общего тестостерона (Т) и ин-гибина В в трех аликвотах сыворотки. Концентрацию ЛГ (норма 2,5—11,0 ЕД/л), ФСГ (норма 1,6— 9,7 ЕД/л) и Т (норма 12,0—33,3 нмоль/л) определяли на автоматическом анализаторе Vitros ECi («Johnson and Johnson», Великобритания) методом усиленной хемилюминесценции, а уровень ингиби-на В (норма 25—325 пг/мл) — методом иммунофер-ментного анализа с использованием тест-системы DSL (США). Кровь для исследования отбирали из локтевой вены в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак.
Оценка качества эякулята осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2010) путем световой микроскопии с помощью микроскопа Olimpus 41 CX (Япония) и камеры Маклера того же производителя. Учитывая, что на параметры спермограммы
может влиять множество различных факторов, анализ проводили двукратно; оценивали наиболее «стабильные» показатели: количество сперматозоидов в 1 мл эякулята (норма >15 млн), количество морфологически нормальных форм (норма >4%, критерий Крюгера), подвижность А+В (норма >40%). Забор эякулятата осуществлялся в стерильные контейнеры путем мастурбации после полового воздержания в течение 3—5 сут.
Эффективность лечения оценивали через 3 мес, понимая под эффективностью возможность зачатия и/или устранение олиготератозооспермии. Мужчины, от которых зачатие на фоне лечения в этот срок не наступило, но устранялась олиготератозооспер-мия, продолжили получать терапию еще 3 мес с последующей оценкой ее эффективности.
Обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США, версия 8.0). Сравнение количественных признаков осуществляли непараметрическим методом с использованием теста Краскела—Уоллиса для независимых групп, а также теста Вилкоксона для зависимых групп. Сравнение качественных признаков проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием точного критерия Фишера для независимых групп. Статистически значимыми считали различия при ^<0,05.
Результаты
Как и следовало ожидать, в контрольной группе в период исследования ни один из показателей статистически значимо не изменился (табл. 2).
Всем пациентам контрольной группы было настоятельно рекомендовано приступить к репродуктивной реабилитации, в том числе с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Проводимая терапия оказывала разный эффект в зависимости от выбранного препарата. Худшая эффективность отмечалась при использовании монотерапии ХГЧ (табл. 3).
Терапия ХГЧ, наряду с повышением уровня Т, увеличивала лишь число сперматозоидов в 1 мл эякулята, не влияя на другие параметры. ХГЧ устранял олигозооспермию у 60% пациентов (я=6), но тера-тозооспермия купировалась только у одного. До лечения процент морофологически нормальных форм у этого пациента составлял 3%, а через 3 мес — 4% (нижняя граница нормы). От этого мужчины на 3-м месяце лечения наступило зачатие. Беременность окончилась естественными родами здорового ребенка мужского пола. Следует отметить, что у этого пациента в анамнезе имеется здоровый ребенок женского пола от другой партнерши.
Таким образом, эффективность монотерапии ХГЧ в нашем исследовании составила 10% (1 чело-
Таблица 1. Распределение пациентов по группам [п=80]
Параметр Кломифен [п=30] ХГЧ [п=10] ХГЧ+ФСГ [п=30] Контроль [п=10] р
Возраст, годы 29 [26; 32] 27 [24; 32] 25 [22; 32] 26 [24; 3] 0,55
ИМТ, кг/м2 24,8 [23,2; 28,9] 24,8 [23,7; 27,1] 23,3 [21,8; 24,9] 23,9 [22,4; 26,8] 0,19
Наличие детей в анамнезе, % 43 40 40 40 1,0
Объем яичек, мл 19 [16; 20] 17 [9; 18] 17 [15; 20] 18 [14; 20] 0,15
Тестостерон, нмоль/л 16,3 [13,2;17,3] 13,0 [11,2;15,7] 15,0 [14,8;16,3] 14,3 [13,6;17,1] 0,22
ЛГ, ЕД/мл 3,8 [3,4; 4,5] 3,6 [2,8; 4,1] 3,9 [3,6; 4,2] 3,7 [2,9; 4,4] 0,32
ФСГ, ЕД/мл 4,6 [4,1; 5,3] 5,1 [4,1; 5,9] 4,7 [4,3; 5,1] 4,8 [4,3; 5,5] 0,66
Ингибин В, пг/мл 58 [23; 94] 55 [24; 101] 52 [19; 86] 63 [24; 109] 0,86
Количество сперматозоидов, млн/мл 10 [8; 12] 7 [6; 11] 9 [7; 10] 9 [6; 11] 0,49
Подвижность А+В, % 18 [14; 19] 16 [14; 24] 18 [17; 26] 18 [13; 26] 0,47
Морфологически нормальные формы, % 2 [1; 3] 1 [0; 3] 2 [0; 2] 2 [0; 3] 0,32
Таблица 2. Динамика показателей в контрольной группе
_Параметр_Исходно [п=10)_3 мес [п=10)_р
Объем яичек, мл 18 [14; 20] 18 [14; 20] 1,0 Тестостерон, нмоль/л 14,3 [13,6; 17,1] 15,1 [13,3; 17,4] 0,96 Ингибин В, пг/мл 63 [24; 109] 67 [24; 112] 0,84 Количество сперматозоидов, млн/мл 9 [6; 11] 9 [5; 12] 0,84 Подвижность А+В, % 18 [13; 26] 17 [14; 25] 0,78 Морфологически нормальные формы, %_2 [0; 3]_2 [0; 3]_1,0
Таблица 3. Эффективность стимулируюшей терапии ХГЧ
Параметр Исходно (п=10] 3 мес (п=10] р
Объем яичек, мл 17 [9; 18] 17 [10; 18] 0,10
Тестостерон, нмоль/л 13,0 [11,2; 15,7] 24,3 [22,9; 27,3] 0,005
Ингибин В, пг/мл 55 [24; 101] 62 [26; 110] 0,11
Количество сперматозоидов, млн/мл 7 [6; 11] 15 [8; 17] 0,005
Подвижность А+В, % 16 [14; 24] 18 [13; 22] 1,0
Морфологически нормальные формы, % 1 [0; 3] 2 [1; 3] 0,11
Таблица 4. Эффективность стимулируюшей терапии кломифеном
Параметр Исходно [п=30) 3 мес [п=30) р 6 мес [п=20) р
Объем яичек, мл 19 [16; 20] 19 [16; 20] 1,0 19 [16; 20] 1,0
Тестостерон, нмоль/л 16,3 [13,2; 17,3] 24,5 [23,1; 25,7] <0,001 25,1 [24,0; 26,7] 0,11
ЛГ, ЕД/мл 3,8 [3,4; 4,5] 6,1 [4,9; 6,8] <0,001 6,7 [5,2; 7,1] 0,007
ФСГ, ЕД/мл 4,6 [4,1; 5,3] 6,0 [5,6; 7,1] <0,001 6,5 [5,4; 7,2] 0,008
Ингибин В, пг/мл 58 [23; 94] 89 [66; 203] <0,001 102 [93; 207] <0,001
Количество сперматозоидов, млн/мл 10 [8; 12] 17 [14; 19] <0,001 18 [13; 24] 0,39
Подвижность А+В, % 18 [14; 19] 19 [17; 20] 0,07 20 [18; 25] 0,049
Морфологически нормальные формы, % 2 [1; 3] 4 [3; 5] 0,002 4 [3; 6] 0,53
век). Мы не отмечали побочных эффектов такой терапии, кроме нерезких тянущих болей в области яичек, на которые жаловались 3 пациента. Боли отмечались в начале лечения, купировались самостоятельно, не требовали отмены препарата и были связаны с увеличением объема яичек.
Монотерапия кломифеном оказалась более эффективной (табл. 4).
Наряду с увеличением уровня тестостерона, го-надотропинов и ингибина В такая терапия не только
увеличивала число сперматозоидов в 1 мл эякулята, но и улучшала их морфологию. При этом отмечалась тенденция к улучшению подвижности, хотя и не достигшая статистической значимости. Кломи-фен устранял олиготератозооспермию у 22 (73%) пациентов. От 2 мужчин этой группы на 3-м месяце лечения наступило зачатие. Беременность окончилась естественными родами здоровых детей женского пола. Следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе имелись здоровые дети женского и муж-
Таблица 5. Эффективность стимулирующей терапии ХГЧ+рФСГ
Параметр Исходно («=30] 3 мес («=30] Р 6 мес («=27] Р
Объем яичек, мл 17 [15; 20] 18 [16; 21] 0,012 19 [16; 21] 1,0
Тестостерон, нмоль/л 15,0 [14,8; 16,3] 26,2 [24,5; 27,0] 0,005 25,8 [24,6; 26,5] 0,86
Ингибин В, пг/мл 52 [19; 86] 98 [71; 115] <0,001 114 [79; 141] 0,005
Количество сперматозоидов, млн/мл 9 [7; 10] 17 [13; 20] 0,005 24 [21; 27] 0,012
Подвижность А+В, % 18 [17; 26] 20 [17; 25] 0,63 21 [20; 25] 0,018
Морфологически нормальные формы, % 2 [0; 2] 4 [2; 7] 0,011 4 [4; 7] 0,06
ского пола от других партнерш. Остальные пациенты (я=20), у которых отмечалось устранение олиго-тератозооспермии, продолжили терапию кломифе-ном в прежнем режиме. В табл. 5 приведены результаты их обследования еще через 3 мес.
На фоне продолжающейся терапии кломифена цитратом было выявлено дальнейшее увеличение уровней гонадотропинов и ингибина В и тенденция к повышению уровня Т, что сопровождалось улучшением подвижности сперматозоидов без значимых дальнейших изменений их концентрации или морфологии. Тем не менее на фоне 6-месячного лечения кломифеном зачатие наступило еще от 4 пациентов. Беременности окончилась естественными родами здоровых детей. Следует отметить, что у 3 из этих пациентов в анамнезе имелись здоровые дети от других партнерш.
Из 13 пациентов, у которых была устранена олиготератозооспермия, зачатия достигнуто не было; у 4 из них в анамнезе имелись дети. Таким образом, суммарная эффективность терапии кломифеном составила 20% (6 человек) в отношении зачатия, и 63% (19 человек) в отношении устранения олиготератозооспермии. Пациентам с устраненной олиготератозооспермией, но не достигшим зачатия, было рекомендовано использование ВРТ. При терапии кломифеном нами не было выявлено побочных эффектов, однако у 3 пациентов на фоне продолжающейся терапии отмечалось ухудшение достигнутых ранее показателей. Этим пациентам была рекомендована криоконсервация эякулята и использование методов ВРТ.
Хорошие результаты лечения также отмечались при комбинированной терапии ХГЧ с рФСГ (табл. 5).
Комбинированная терапия гонадотропинами, наряду с увеличением уровня Т и ингибина В, увеличивала как число сперматозоидов в 1 мл эякулята, так и их морфологию. На подвижность сперматозоидов лечение не повлияло. Олиготератозооспермия была устранена у 70% пациентов (я=21). От 3 из них на 3-м месяце лечения наступило зачатие. Беременности окончились естественными родами здоровых детей мужского пола. В анамнезе у одного из пациентов детей не было, а у 2 — здоровые дети женского пола. Пациенты с ненаступившим зачатием продол-
жили терапию гонадотропинами в прежнем режиме и были повторно обследованы еще через 3 мес (см. табл. 5).
На фоне продолжающейся комбинированной терапии гонадотропинами от 9 мужчин наступило зачатие, закончившееся рождением здоровых детей (5 женского и 4 мужского пола); у 6 из этих мужчин в анамнезе имелись дети. Еще у 5 мужчин было отмечено устранение олиготератозооспермии, но зачатия не наступило (у 3 из них в анамнезе также имелись дети). У 4 пациентов олиготератозооспер-мия сохранялась. Таким образом, суммарная эффективность комбинированной терапии гонадотро-пинами составила 40% (12 человек) в отношении зачатия и 87% (26 человек) в отношении олиготератозооспермии. Пациентам, не достигшим зачатия, было рекомендовано использование ВРТ.
При комбинированной терапии гонадотропина-ми нами не было выявлено побочных эффектов, кроме нерезких тянущих болей в области яичек, на которые жаловались 4 пациента. Боли отмечались в начале лечения, купировались самостоятельно, не требовали отмены препаратов и были связаны с увеличением объема яичек.
Обсуждение
При использовании монотерапии ХГЧ для стимуляции сперматогенеза были получены результаты, сходные с продемонстрированными в данном исследовании. Так, L.Yang и соавт. [3] показали, что, несмотря на возможность наступления спонтанной беременности на фоне монотерапии ХГЧ, для полноценной стимуляции сперматогенеза необходима комбинированная терапия в сочетании с ФСГ [3]. М. Amirzargar и соавт. [4] нашли, что комбинированная терапия ХГЧ с ФСГ приводит к большему числу беременностей (57%), чем монотерапия ХГЧ (32%). К подобному выводу пришли и также А. Sinisi и соавт. [5], показавшие, что у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, получающим ХГЧ, добавление рФСГ способствует лучшей индукции сперматогенеза.
Метаанализ результатов использования антиэстрогенов для стимуляции сперматогенеза [6] показал, что эти препараты значимо повышают часто-
ту наступления беременности, увеличивают концентрацию сперматозоидов и их подвижность на фоне возрастания уровней ФСГ и Т в сыворотке при низком риске легких побочных эффектов.
Заключение
Все исследованные виды стимулирующей терапии повышают уровни Т и ингибина В в сыворотке, а также увеличивают концентрацию сперматозоидов в эякуляте. Однако в отношении устранения олиготератозооспермии и достижения спонтанного зачатия эффективны только терапия кломифена цитратом и комбинированная терапия ХГЧ с рФСГ. Длительность лечения должна составлять 3—6 мес. Комбинированная терапия гонадотропинами наиболее эффективна. Все исследованные виды стиму-
лирующей терапии являются безопасными и не приводят к развитию побочных эффектов.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Финансирование проведенных лабораторно-инструментальных исследований проведено при поддержке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.С. Кравцова, Р.В. Роживанов; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — Н.С. Кравцова; редактирование рукописи — Р.В. Роживанов, Д.Г. Курбатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. - М.; 2001. - 144 с. [Who. Rukovodstvo po laboratornomu issledovaniyu eyakulyata cheloveka i vzaimodeystviya spermato-zoidov s tservikal'noy sliz'yu. 4th edition. Moscow; 2001. 144 p. (In Russ.)].
2. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. - М.; 2005. - 554 с. [Andrology. Man's health and reproductive system dysfunction. Ed by E. Nishlag, G.M. Bere. Moscow; 2005. 554 p. (In Russ.)].
3. Yang L, Zhang SX, Dong Q, et al. Application of hormonal treatment in hypogonadotropic hypogonadism: more than ten years experience. Int Urol Nephrol. 2012;44(2):393-399.
doi: 10.1007/s11255-011-0065-0.
4. Amirzargar MA, Eavangi M, Basin A, et al. Comparison of recombinant human follicle stimulating hormone (RHFSH), human chorionic gonadotropin (HCG) and human menopausal gonadotropin (HMG) on semen parameters after varicocelectomy: a randomized clinical trial. Iran J ReprodMed. 2012;10(5):441-452. PMC4169682.
5. Sinisi AA, Esposito D, Bellastella G, et al. Efficacy of recombinant human follicle stimulating hormone at low doses in inducing spermatogenesis and fertility in hypogonadotropic hypogonad-ism. J Endocrinol Invest. 2010;33(9):618-623.
doi: 10.1007/bf03346659.
6. Chua ME, Escusa KG, Luna S, et al. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology. 2013;1(5):749-757.
doi: 10.1111/j.2047-2927.2013.00107.x.
