CC BY
26
который после формирования малой кривизны инвагинируется в просвет культи желудка. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением гастродуоденоанастомоза или гастроэнтероанастомоза, который позволяет сформировать «клапан» и «пилорический» канал. «Клапан» располагается в культе желудка, придавая ему конусовидную форму.
Результаты. Экспериментальная часть работы позволила оценить возможность использования стенки желудка для формирования полнослойного инвагинационного клапана. Полученные данные морфологической картины в сроки до 12 месяцев после операции свидетельствуют об отсутствии выраженных дистрофических и дегенеративных изменений в структуре клапана и о постепенной нормализации морфологии желудочной стенки в зоне сформированного клапана.
Результаты обследования после резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка дали отличные и хорошие результаты по классификации Уібіс (1948) у 20 (95,2%) больных, удовлетворительные - у 1 (4,8%) больного. Моторно-эакуаторная функция изучалась при помощи полипозиционной рентгенографии, динамической гастросцинти-графии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Осложнения раннего послеоперационного периода: моторно-эвакуаторные нарушения (парез культи желудка) и ранняя спаечная кишечная непроходимость по 1 случаю. Летальных исходов не было.
У обследованных после резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка преобладало порционное опорожнение культи желудка (84,4%). Частота дуоденогастрального рефлюкса - у 5,9% больных. Полное смыкание соустья было у всех больных при его размерах от 2,5 до 3,1см. Сама культя была в виде изогнутого конуса. Слизистая имела грубоватый складчатый рельеф. Бариевая взвесь контури-ровала культю желудка, сформированные «пилорический канал» и «клапан». При тугом наполнении культи контрастом ширина просвета «пилорического канала» - 0,5 см и менялась при прохождении перистальтической волны. При изучении скорости эвакуации с помощью динамической гастросцинтиграфии отмечено, что период полувыведения (Т/2) изотопа составил 25+1,5 минуты, а период полного выведения (Т) - 120+3,9 минуты.
На ФГДС диаметр соустья был 2,5-3,1см и имел щелевидную форму. Диффузные воспалительные изменения слизистой соответствовали эндоскопическим признакам поверхностного хронического гастрита. Сформированный «клапан» не вызывает каких-либо специфических эвакуаторных расстройств при естественном направлении пищетока. Проявления демпинг-синдрома при обследовании больных после резекции желудка с созданием арефлюксного анастомоза мы не наблюдали.
Проведение клинико-функционального исследования больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в доопе-рационном периоде с определением ПИ дали возможность индивидуализировать подход к определению вида оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику способа резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и значительно уменьшает количество их легких форм. Такая резекция желудка позволяет сохранить ритмичную эвакуацию, уменьшить дуодено-энтерогастральный рефлюкс и развитие связанных с ним патологических синдромов. Такой вид конструкции анастомоза может быть рекомендован при предрасположенности к развитию демпинг-синдрома.
Литература
1Аскерханов Г. Р. и др. Болезни оперированного желудка.-М: Медпрактика, 1999.- 152 с.
2. Балалыкин Д.А. // Хир.- 2001.- № 3.- С.64-66.
3. Борисов А.Е. и др. // Вестн. хир.- 2002.- № 6.- С. 49-52.
4. Еременко П.В., Колтович А.П. // Вест. хир.- 2003.-Т. 162, № 4.- С. 17-21.
5. КузинМ.И. // Хир.- 2001.- № 1.- С.27-32.
6. ЛобанковВ.М. // Хир.- 2005.- № 1.- С.58-64.
7. Михайлов А.П. и др. // Вест. хир.- 2002.- Т. 161, № 1.-С. 23-28.
8. Циммерман Я.С. // Клин. мед.- 2002.- № 7.- С. 64-68.
УДК 616.592.7- 002.3 - 089 -003.9: 616.155.32
СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ИНТРА- И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ МЕТОДАМИ АКТИВАЦИИ ЛИМФОЦИТОВ В
КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
С. В. ШАМАТКОВА*
Лечение ран одна из актуальных проблем хирургии. Среди больных хирургического профиля 35-40% составляют пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями. Известно, что организм реагирует на внедрившийся агент активацией факторов неспецифической защиты, неспецифического и специфического клеточного иммунитета [5,9]. Изменение иммунобиологической реактивности макроорганизма приводит к развитию вторичных им-мунодефицитных состояний у человека, нарушению репаратив-ных процессов в органах и тканях [4], предопределяющих изменения в динамике заживления раны. Компенсаторная реакция организма, выражающаяся в изменении рН тканей, возможно, воздействует на местный иммунитет, являясь пусковым моментом для активации факторов неспецифической защиты, неспецифического и специфического клеточного иммунитета. В процессе заживления раны мягких тканей выделяют две стадии заживления: покоя, с преобладанием экссудативных процессов, и фибро-плазию, стадию восстановления прочности тканей, качество которой определяется характером формирующейся рубцовой ткани [10]. Одним из принципиально новых этапов развития нового направления в хирургии - иммунокорригирующей терапии при заживлении ран, является разработка способов лечения, основанных на определении степени нарушения защитных функций организма и возможности их коррекции. Исследованиями доказана важная роль иммунокомпетентных клеток и вырабатываемых ими цитокинов в регуляции репаративных процессов [7,9,11]. При использовании биостимуляторов достигаются две цели: местная активация репаративных процессов и системное повышение факторов неспецифической защиты и иммунитета [1,3,6,8]. Это способствует сокращению продолжительности фаз раневого процесса при заживлении ран мягких тканей и ускорению процесса заживления раны. Поиск новых биостимуляторов является одним из наиболее перспективных направлений в разработке профилактических и лечебных мероприятий при гнойной инфекции. Обоснована перспективность использования вакцинотерапии при опухолях различной локализации. Большой интерес представляют результаты экспериментальных исследований получения противоопухолевых препаратов из тонкой кишки. Мотивацией к работе явилось установление факта, что в тонкой кишке редко образуются опухоли. Приведены экспериментальные данные активного противоопухолевого действия экстракта из слизистой тонкой кишки человека и свиньи на модели слизистого рака (штамм РС-1, эквивалент холангиогенного рака) [2].
Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что направление в изучении репаративных процессов в ранах мягких тканей под воздействием иммуностимулирующих факторов является актуальным и требующим дальнейших разработок.
Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, основанных на стимуляции репаративных процессов интракорпораль-ным и экстракорпоральным методами активации лимфоцитов.
Материалы и методы. Работа проведена на 30 половозрелых белых крысах линии «Вистар» женского пола массой от 180 до 220 грамм с моделью гнойно-воспалительного процесса мягких тканей наружной поверхности бедра в 3-х сериях опытов. Животные содержались в стандартных условиях. Оперативные вмешательства велись под эфирным наркозом. В первой (контрольной) серии животных лечение осуществлялось традиционным способом, который включал в себя вскрытие гнойного очага на 4 сутки, дренирование и промывание раны 2% раствором перекиси водорода. Во второй серии лечение проводилось аутовакциной, приготовленной следующим образом: лимфоциты крысы выделяли из крови на градиенте плотности (раствором фиколл-верографина), полученную лимфовзвесь дважды отмывали средой 199, доводили концентрацию лимфоцитов до 2х106 кл/мл и использовали полученную взвесь как аутовакцину. После вскры-
* Смоленская ГМА, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, 214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28, тел. 8(4812)31-00-22
тия гнойного очага инфильтрировали стенки и дно раны на всю глубину, введение производили чрезкожно на расстоянии 5 мм от краев раны, из нескольких вколов параллельно разрезу. В третьей серии с целью изменения рН тканей после вскрытия гнойного очага инфильтрировали стенки и дно раны 0,1% раствором ацетилсалициловой кислоты, причем введение производилось способом аналогичным второй серии. В качестве лекарственного препарата выбран раствор ацетилсалициловой кислоты, т.к. помимо фармакологических свойств (положительное влияние на реологические свойства крови, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее воздействия, ингибирование биосинтеза простагландинов, активация местного иммунитета) она является кислотой.
Наблюдения за течением послеоперационного периода проводились в течение 20 суток. Учитывалось общее состояние и особенности заживления послеоперационной раны. При выведении из опыта животных на 5, 7, 10 и 20 сутки после операции (передозировкой наркоза) исследовались изменения рН среды в ране и качество заживления тканей, осуществляли забор регенерата длиной 3 см и шириной 3 см для гистологического исследования и детального изучения биомеханических свойств с помощью специального устройства для тензиометрии с набором весовых грузов и оценкой данных на миллиметровой бумаге, морфологическую оценку регенератам давали по результатам гистологических исследований микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином и по ван Гизону.
В результате исследования на крысах установлено, что формирование абсцесса сопровождается изменением рН тканей: до формирования гнойного очага оно в среднем составляет 7,35±0,03, на третьи сутки созревания абсцесса оно сдвигается в кислую сторону, в среднем составляет 5,8±0,03. В первой серии опытов на 3 сутки после вскрытия очага и хирургической обработки раны рН составляло 7,58±0,03, на 5 - 7,65±0,03, на 10 -7,72±0,03. Во второй серии опытов после вскрытия очага происходил сдвиг рН тканей в ране в кислую сторону, начиная с первых суток до 5,8-6,0, на 10 сутки - 7,32-7,38. В третьей серии опытов рН тканей в ране после вскрытия очага в среднем составляло на 3 сутки - 7,60±0,03, на 5 - 7,82±0,03, на 7- 10 - 7,38±0,03.
Гистологическое исследование регенератов гнойных ран показало, что использование интра- и экстракорпоральной активации лимфоцитов приводит к сокращению сроков заживления гнойной раны. В первой серии опытов у животных на 7 и 10 сутки после вскрытия абсцесса сохранялись признаки экссудации, присутствовали мелкие грануляции и единичные лимфоидные элементы, полное очищение раны происходило к 9 суткам с сохранением инфильтрации до 12 суток, последующее заживление раны происходило под струпом к 19-20 суткам. Во второй серии опытов образование грануляций начиналось с 4 суток, полное очищение раны - к 5-6 суткам с сохранением отека, заживление происходило без струпа к 7 суткам и равномерным ростом шерсти к 10 суткам. В третьей серии опытов рост грануляций отмечался к 4 суткам, инфильтрация в области раны отсутствовала, к 7 суткам наступало заживление и к 10 суткам равномерный рост шерсти. Результаты гистологического исследования подтверждены изучением биомеханических свойств регенерата. Тензиомет-рические исследования послеоперационного рубца в зависимости от метода лечения показали, что в контрольной группе разрывное напряжение регенерируемых участков мягких тканей на 5 сутки составило 91,4^96; на 7 сутки - 127,1^133,0; на 10 сутки -164,5^173,9. Во второй и третьей группе животных разрывное напряжение регенерата на 5 сутки было 95,4^104,0; на 7 сутки -157,0^163,7; на 10 сутки - >200,0. Полученные результаты исследования указывают на то, что использование интра- и экстракорпоральной активации лимфоцитов приводит к формированию рубцовой ткани с более качественными характеристиками.
Следовательно, использование аутовакцины, полученной методом экстракорпоральной активации лимфоцитов, изменяет характер динамики КЩР отделяемого гнойной раны, способствует стимуляции репаративного процесса, быстрому заживлению раны с формированием качественной рубцовой ткани. Использование интракорпоральной активации местных репаративных процессов 0,1% раствором ацетилсалициловой кислоты также способствует быстрому заживлению гнойной раны. Единственное отличие в заживлении раны в сравнении с использованием аутовакцины состоит в сокращении сроков инфильтрации. Полу-
ченные результаты позволяют воспользоваться одним из предлагаемых методов в лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей. По результатам экспериментального исследования получена приоритетная справка к заявке на изобретение «Способ лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей» №2005134503(038579 от 07.11.2005г).
Литература
1. Андрукович Ф. Ф. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей криоспленоперфузатом: Дис... канд. мед. наук - Ижевск, 2000.- С.144.
2. Гальперин Э. И. и др. /М.нналы хирургической гепатоло-гии.- 2003.- Т.8, №1.- С.40-46.
3. Емельянова А. Н. Влияние биорегулирующей терапии на состояние иммунитета и гемостаза при рожистом воспалении: Дис. канд. мед. наук.- Чита, 2000.- С.123.
4. ЕфимовЕ. А. //Морфология.- 2000.- №3.- С.45.
5. Камзалакова Н. И. Метаболический иммунодефицит и генерализация гнойной хирургической инфекции: Дис. канд. мед. наук.- Красноярск, 2000.- С.258.
6. Кузьмина Е. П. Стимуляция репаративных процессов в комплексном хирургическом лечении ран мягких тканей: Дис. канд. мед. наук.- Смоленск, 2000.- С.137.
7. Саломатин В. В. Роль плазменных белков крови в патогенезе термических и лучевых поражений и возможности их лечебного применения: Отчет о НИР, Челябинск - 2001.- С.28.
8. Тихонов Н. Г. и др. Создание липосомальных форм антимикробных препаратов и использование их для лечения раневой инфекции в эксперименте: Метод. рекоменд. ГУ Волг.НИПЧИ -2001.- С.24.
9. Фрейдлин И. С. // Тихоокеанский медицинский журнал.-1999.- №3.- С. 13-15.
10. Хаитов Р. М. И др. // Иммунол.- 2000.- №1.-С.б1-б4.
11. Ярошенко И. Ф. Изучение закономерностей участия лимфатической системы в патогенезе патологических процессов с целью разработки методов коррекции развития данных процессов через лимфатическую систему: Отчет о НИР.- Волгоград, 2001.- С.32.
УДК 616-089: 616.33-002.44+616 - 089.87+616-089.13.4
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ
РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Н.А. БОРОДИН*
За всю историю хирургии язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК несостоятельность культи 12-перстной кишки (НКДПК) считалась одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений. На протяжении всего ХХ столетия летальность от этого осложнения составляла 80-50%. Сегодня, несмотря на успехи медицины, НКДПК по-прежнему является самым частым осложнением резекции желудка (РЖ), а результаты ее лечения принципиально не изменились [2, 4].
Мы проанализировали результаты лечения ЯБ в Тюменской области за 18 лет с 1989 по 2006 гг. Установлено, что за это время количество плановых операций, выполненных по поводу ЯБ, уменьшилось в 2 раза, одновременно в 2 раза увеличилось количество операций сделанных в связи с перфорацией язвы и развитием язвенного кровотечения. Общее количество операций выполненных больным с ЯБ (экстренные + плановые) в расчете на 1000 населения выросло с 0,490/ö0 (1989 г.) до 0,530/ö0 (2006 г.). Можно предположить, что те больные, которые не были прооперированы в плановом порядке, в конечном итоге были прооперированы по экстренным показаниям. Более того, в период 19932001 гг. общее количества операций при ЯБ было еще выше и находилось в интервале 0,58-0,60%0- Наибольшее число операций пришлось на годы экономического кризиса 1998-1999 гг. В
* Тюменская ГMA Росздрава, 625023, г.Тюмень, ул. Одесская ул., д. 54, тел. (3452)20-21-97, факс (3452)20-62-00, E-mail: [email protected]
