CC BY
28
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
А. Е. Гуляев, Б. А. Тусупханов
СТИМУЛЯЦИЯ АНГИОГЕНИНОМ ПРОЦЕССОВ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Национальный центр Биотехнологий РК (Астана), Медицинский центр ТОО «Корпорация Казах-мыс» (Жезказган)
Один из наиболее эффективных и распространенных способов лечения гнойных ран - это нанесение на раневую поверхность различных лекарственных средств с целью ускорения заживления, что принято называть местным лечением раны [1]. Заживление раны - сложный процесс, который условно разделяют на воспалительную реакцию, пролиферативную реакцию и созревание вновь сформированной ткани. Все это непрерывно текущие и накладывающиеся друг на друга процессы [5]. Гемостаз, воспаление, пролиферация и ремоделирование составляют сущность патофизиологии острой раны в процессе ее заживления, либо фиброз, хронизация процесса и формирование незаживающей раны как альтернативный вариант течения этого же процесса [6].
В той или иной степени фармакологический контроль с помощью современных препаратов возможен на каждом этапе раневого процесса. Известно множество препаратов, используемых в качестве так называемых ранозаживляю-щих средств, однако клиническая эффективность доказана лишь для очень немногих [7], что обусловливает поиск новых субстанций с потенциалом ранозаживляющего действия для местного лечения ран.
Последние годы ознаменовались широким интересом к классу биостимулирующих веществ в лечении ран и ожогов, что в значительной степени определяется перспективами их практического применения. Привлекает внимание ряд ценных свойств биостимуляторов как возможных лекарственных средств, вводимых в этиопатоге-нетическую традиционную схему лечения: действие в низких концентрациях, отсутствие токсичности и накопления в организме, определенная селективность действия, направленная на важные участки в патогенезе течения травматического процесса. В настоящее время генно-инженерные технологии позволяют получать препараты рекомбинантных цитокинов человека в промышленных объемах. К таким препаратам относится ангиогенин - активный фактор роста кровеносных сосудов [4]. Гель рекомбинантного ангиогенина человека был создан в Институте молекулярной биохимии и биофизики СО РАМН (Новосибирск) под руководством проф. Н. П. Мертвецова и произведен в ЗАО «Сая-ны» [2, 3].
Целью работы явилось изучение возможности использования в лечении ран нового препарата - геля рекомбинантного ангиогенина человека.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования ранозаживляющего действия ангиогенина были проведены на 60 белых беспородных крысах обоего пола массой 180-200 г, которые были разделены на 3 группы, по 20 особей в каждой: I группа - контроль без лечения; II группа - рану однократно смазывали препаратом и ушивали; III группа - рану смазывали препаратом, ушивали и проводили ежедневные аппликации препарата на шов.
Хирургическую рану воспроизводили в асептических условиях экспериментальной операционной. Крысам под тиопенталовым наркозом в стерильных условиях проводили разрез мышечной части средней трети бедра. Материалом исследования служили кожа и мышечная ткань. Для гистологической оценки у животных после декапитации вырезали участки раны, захватывая и неповрежденную ткань. Обработку ткани проводили общепринятыми гистологическими методами. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур-эозином, по методу Ван Гизон. Для выявления сосудов микроциркуляторного русла проводили тушевую наливку.
Исследование основных этапов заживления проводили ежедневно. Продолжительность наблюдения составила 4 сут.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Через 1 сут после воспроизведения раны состояние ее во всех группах было одинаковым (рис. 1, 2).
Рис. 1. Экссудат и некроз на поверхности раны Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
В гистопрепаратах стенка раны в месте хирургического разреза покрыта уплотненными фибринозными наложениями, в которых отмечались распадающиеся клетки и образование скоплений ядерной зернистости, имеющей ярко выраженную базофилию. В дерме, подкожной жировой клетчатке наблюдались отеки, воспалительная инфильтрация. Выраженная воспалительная гиперимическая реакция наблюдалась в соединительнотканных прослойках мышц, примыкающих к краям раны. Мелкие сосуды, количество которых заметно увеличено, расширены, в них отмечалось набухание эндотелиальных клеток. Вокруг сосудов определялись скопления сегментоядер-ных лейкоцитов, частью подвергавщихся дистро-
Рис. 2. Отек, кровоизлияния и полнокровие сосудов раневой поверхности. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
фическим изменениям, некрозу и распаду.
У животных II и III экспериментальных групп уже в это время наблюдения интенсивность воспалительной реакции была выражена в меньшей степени, чем в контроле.
На 2 сут наблюдения в контрольной группе реактивно-воспалительные явления былиеще более выражены (рис. 3): нарастал отек, прогрессировали деструктивные изменения в дерме и подкожной жировой клетчатке, отмечалась обильная инфильтрация. В краевых участках раны выявлялась нейтрофильная инфильтрация, миграция круглоклеточных элементов типа лимфоцитов, макрофагов. Вокруг тонкостенных сосудов дермы, подкожной клетчатки и мышечной ткани отмечались скопления округлых одноядерных клеток и полиморфноядерных лейкоцитов.
Рис. 3. Локусы грануляционной ткани с полнокровными сосудами, в строме отек. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
В ранах с аппликацией ангиогенином (рис. 4) в эти сроки наблюдались процессы организации, которые проявлялись миграцией большого числа круглоклеточных элементов, лимфоцитов и макрофагов, а также появлением отдельных тонкостенных сосудистых щелей и формирующихся капиллярных разветвлений с лежащими вдоль них веретенообразными клетками и проли-фераты из круглоклеточных и перителиальных элементов, располагающихся вокруг сосудов.
Через 3 сут в ранах животных контроль-
Рис. 4. Образование сосудов на раневой поверхности
Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
ной группы сохранялась воспалительная реакция, однако характер ее менялся. Инфильтрат был представлен в основном макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами. Гиперемия сосудов была выражена в меньшей степени, чем в предыдущие сроки. Обращали внимание лишь отечность и явления раздражения в фибробластах соединительной ткани, которые выражались увеличением их числа, а также некоторым уплотнением межклеточного матрикса. В соединительнотканных прослойках мышечной ткани имелось некоторое возрастание клеточности за счет примеси к фибробластам круглых клеток с плотными ядрами, а также макрофагальных элементов.
На 3 сут наблюдения в группе с однократным применением препарата в тканях раны выраженных изменений по сравнению с предыдущим сроком не отмечалось.
После 3-кратных аппликаций ангиогенина (рис. 5) поверхность раны была покрыта молодым эпителием с крупными ядрами клеток ба-зального слоя, еще четко не разделенными на слои. Отличительной особенностью структуры кожи явилось наличие молодой рыхлой соединительной ткани, которая располагалась в виде узкой полоски в полости раны, а в дерме - диф-фузно, переплетая коллагеновые волокна и волосяные фолликулы. В зоне разреза в рыхлой соединительной ткани наблюдалось большое количество тонкостенных сосудов, обнаружива-
Рис. 5. Образование сосудов на раневой поверхности Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
лись эозинофилы, макрофаги и лимфоциты. Зона этих изменений довольно узкая, уже на некотором отдалении от разреза строение ткани и ее элементов соответствовало норме.
На 4 сут в контрольной группе наблюдалось усиление процессов пролиферации и диф-ференцировки клеток, образующих грануляционную ткань. Выявлялись вертикально расположенные новообразованные капилляры, окруженные молодыми клетками грануляционной ткани, фиб-робластами и гистиоцитами. В морфологическом отношении наблюдавшиеся грануляции соответствовали низкой степени зрелости, на что указывали гиперемия и характерное расположение капилляров, множество нейтрофильных лейкоцитов.
В 3 группе в дерме, подкожной жировой клетчатке и мышцах воспалительной реакции не наблюдалось, преобладали клетки гистиогенного происхождения. В грануляционной ткани повышалось количество клеток фибробластического ряда. Число сосудов капиллярного типа возрастало за счет врастания из окружающих тканей сосудистых систем, вокруг которых нередко можно было увидеть формирование муфт из проли-ферирующих перителиальных и лимфомакро-фагальных элементов. Структурные элементы соединительной, мышечной ткани и кожных покровов на некотором отдалении от «зоны интереса» практически не отличались от нормы (рис. 6).
Таким образом, наносимый на рану ангио-генин оказывает стимулирующее влияние на ре-паративные процессы в коже. Это проявилось в увеличении пролиферативной активности эпите-лиоцитов, толщины базального слоя эпидермиса краевой зоны раны. В дерме ускорилось посттравматическое развитие лейкоцитарной и мак-рофагической реакции, а также формирование грануляционной ткани. Начиная с 3 сут, объем коллагеновых волокон дермы в опыте превышал контрольные значения. На 4 сут отмечался лучший гистоархитектурный порядок, лучшая васку-ляризация и отсутствие клеток воспаления на уровне дермы. Ежедневные аппликации ангиоге-нина способствуют полноценному восстановле-
Рис. 6. Неполная эпителизация раневого дефекта, грануляционная ткань с расширенными кровеносными сосудами. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х 10
нию защитного барьера - происходит срочное закрытие раны вновь образованным эпидермисом, ускорение образования грануляционной ткани, а также образование регенерата, по морфологии приближающегося к нормальной коже. ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М. И. Раны и раневая инфекция /М. И. Кузин, Б. М. Костюченок - М., 1990. - 687 с.
2. Мертвецов Н. П. Газовихревые реакторы «БИОК» /Н. П. Мертвецов, Ю. А. Рамазанов -Новосибирск: Наука, 2002. - 114 с.
3. Мертвецов Н. П. Ангиогенин и механизмы ангиогенеза /Н. П. Мертвецов, Л. Е. Стефанович. - Новосибирск: Наука, 1997. - 77 с.
4. Тихомирова Н. А. Природный и рекобинант-ный ангиогенин.- М.: Пищепромиздат, 1999. -137 с
5. Chodorowska G. Cutaneous wound healing /G. Chodorowska, D. Rogus-Skorupska //Ann. Univ. Ma-riae Curie Sklodowska. - 2004. - V. 59, №2. - Р. 403 - 407.
6. Diegelmann R. F. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing /R. F. Diegelmann, M. C. Evans //Front Biosci. - 2004. - V. 1, №9. - Р. 283 - 289.
7. Li J. Pathophysiology of acute wound healing /J. Li, J. Chen, R. S. Kirsner //Clin Dermatol. - 2007. -V. 25, №1. - Р. 9 - 18.
Поступила 19.05.10
A. Y. Gulyayev, B. A. Tusupkhanov
STIMULATION OF WOUND REPAIR PROCESSES BY ANGIOGENIN IN EXPERIMENT
Investigation of wound repairing action of angiogenin was conducted at 60 rats. Daily applications of angi-ogenin within 4 days promoted from the 1st days of observation the increase of proliferative activity of epithelio-cyts, valueable restoration of protective barrier, the acceleration of granulation tissue tumor, the best vascularisa-tion, the restoration of histoarchitectural order and absence of inflammation cells on the level of derm and also formation of regenerate on morphology approached to normal skin to the end of the experiment.
А. Е. Гуляев, Б. А. Тустханов
ЖАРАЛАРДЬЩ ЭКСПЕРИМЕНТТЕ ЖАЗЫЛУ УДЕР1С1НДЕГ1 АНГИОГЕНИНМЕН СТИМУЛЯЦИЯЛАУ
Ангиогениныч жара жазу эсерiн зерттеу жумыстары 60 егеукуйрыкка жасалран. Терт тэулiк бойы кYн сайын ангиогениндi енгiзу нэтижеанде мынандай нэтижелер аныкталран: байкаудыч бiрiншi тэулiгiнде эпителиоциттердiч пролиферативтi белсендiлiгi арткан, корганыс барьерiнiк толык турде калпына келуi (жараныч орны жачадан пайда болран эпидермиспен шурыл тYPде жабылуы), грануляциялы тiннiк жача-дан пайда болуыныч тездетiлуi, васкуляризацияныч жаксаруы, гистоархитектуралык тэртт^ч калпына келуi жэне терi дечгей^де кабыну клеткалары болмауы, сол сиякты тэжiрибенiч сочында морфологиясы бойынша калыпты терiге жакын келетiн регенераттыч курылуы.
Л. Г. Тургунова
К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
Кафедра внутренних болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета
В последние годы среди опухолей кроветворной и лимфатической ткани возросла актуальность множественной миеломы (ММ), которая является одним из наиболее распространенных гемобластозов, составляя в структуре онкогема-тологических заболеваний большинства стран не менее 10-15%. Самая низкая заболеваемость ММ наблюдается в Китае - 1 случай на 100 000 населения, самая высокая заболеваемость имеет место среди мужчин негроидной расы в США - 1 случай на 10 000 населения. В среднем частота заболеваемости ММ составляет 4 - 6,7 новых случаев на 100 000 населения в год [2, 6, 8].
Диагностика ММ является непростой задачей, основанной на использовании четких диагностических критериев, совершенствующихся с углублением знаний о патогенезе, клинике заболевания, появлением новых методов исследования [5]. Нередкая быстротечность заболевания, сложность и многообразие клинической картины, отсутствие должной настороженности врача создают определенные трудности, несмотря на четкие диагностические критерии заболевания. Актуальность диагностики ММ очевидна, поскольку установление диагноза ММ является показанием для начала химиотерапии, представляющей возможность увеличить медиану выживаемости до 3-3,5 г., в то время как средняя продолжительность жизни нелеченных больных ММ не превышает 6 мес. [3, 4].
Целью исследования было изучение динамики заболеваемости ММ в Казахстане, анализ клинико-лабораторной характеристики пациентов с впервые установленным диагнозом множественной миеломы и объема методов диагностики ММ, используемых во взрослых гематологических отделениях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования были данные формы №7 государственной статистической отчетности «Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями», истории болезни 29
пациентов (18 женщин и 11 мужчин) с впервые выявленным диагнозом ММ, находившихся на стационарном лечении в гематологическом отделении ОКБ г. Караганды в период с 2007 по 2009 г., отчеты областных гематологов взрослых гематологических отделений за 2008 г. По формам государственной статистической отчетности рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости множественной миеломы; на основании анализа историй болезни и отчетов областных гематологов оценивалась клиническая картина заболевания и объем диагностических исследований, применяемых при определении диагноза ММ. Степень достоверности диагноза ММ устанавливалась с использованием диагностических критериев, разработанных рабочей группой по изучению миеломы (2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ форм государственной статистической отчетности показал, что в Казахстане заболеваемость в рубрике «прочие гемобластозы», в которой регистрируются впервые выявленные пациенты с ММ, увеличилась за последние 10 лет более чем в 3 раза (рис. 1). Удельный вес ММ в структуре опухолей кроветворной и лимфатической ткани составил в 1998 г. - 3,06%, в 2008 г. -7,09%.
В определенной степени растущая частота этого заболевания обусловлена улучшением диагностики и более высоким средним возрастом общей популяции. Вместе с тем показатели заболеваемости ММ в Республике остаются достаточно низкими по сравнению с другими странами, составляя в течение последних 5 лет 0,37-0,58 человек на 100 000 населения.
Представляет интерес изучение данных первичного обследования пациентов с ММ и возможностей верификации диагноза в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями.
Средний возраст пациентов составил 58,9±12,4 лет, длительность заболевания - от 2 до 60 мес. Анализ клинической картины показал, что наиболее частыми симптомами в дебюте заболевания были чувство общей слабости (89,7%), потеря веса (69%), боли в костях (79,3%), из них боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника отмечали 62,1%, в ребрах - 48,3% и грудном отделе позвоночника 44% пациентов. Значительно реже пациентов беспокоили такие проявления анемического синдрома, как одышка при физической нагрузке (24,1%), головокружение (31%),
