CC BY
6
ЭКОНОМИКА ХОЗЯЙСТВУЮЩИХ СУБЪЕКТОВ MICROECONOMICS AND ECONOMICS OF ENTERPRISES
Вестник Челябинского государственного университета. 2023. № 8 (478). С. 148-160. ISSN 1994-2796 (print). ISSN 2782-4829 (online)
Bulletin of Chelyabinsk State University. 2023;(8(478):148-160. ISSN 1994-2796 (print). ISSN 2782-4829 (online) Научная статья УДК 334.01
doi: 10.47475/1994-2796-2023-478-8-148-160
СТЕЙКХОЛДЕРСКАЯ БИЗНЕС-МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ИЕРАРХИЯ, РЕСУРСНЫЙ ОБМЕН И БАЛАНС «ИЗДЕРЖКИ — ВЫГОДЫ»
Светлана Владимировна Орехова1, Михаил Андреевич Сафаров2
1 Уральский государственный экономический университет, Екатеринбург, Россия, bentarask@list.ru, ORCID 0000-0001-8357-869X
2 OOO «Полимедика», Челябинск, Россия, m_safarov@mail.ru
Аннотация. Оценка эффективности оказания медицинских услуг является одной из сложных и потому нерешенных в экономической науке и практике задач. Ключевой остается проблема рассогласованности целей участников взаимодействия медицинских организаций: выгоды для одних акторов часто являются издержками и снижением производительности для других. Статья направлена на выявление проблем и принципов разработки стейкхолдерской бизнес-модели оказания медицинских услуг. Методологической основой исследования является стейкхолдерский подход, включающий стейкхолдерскую агентскую теорию, теорию ресурсной зависимости, новую стейкхолдерскую теорию и ряд других. На основе литературного обзора установлены основные проблемы исследования влияния стейкхолдеров на эффективность деятельности медицинских организаций: отсутствие комплексной теоретической базы, вбирающей в себя все достижения стейкхолдерского подхода; отсутствие унифицированного перечня и описания ролевой иерархии участников бизнес-модели оказания медицинских услуг; слабый учет двуединой роли государства и интересов страховых компаний; фрагментарность оценки. На основе изучения специфических характеристик квазирынка здравоохранения типологизированы заинтересованные лица в зависимости от источников монетизации и от участия в создании ценностного предложения бизнес-модели медицинской организации. Классификация стейкхолдеров позволила выстроить их иерархию и обозначить принципы взаимодействия. Ресурсный обмен между участниками и степень их заинтересованности путем измерения баланса «издержки—выгоды» для каждого из них определяют в конечном итоге эффективность бизнес-модели оказания медицинских услуг.
Ключевые слова: стейкхолдеры, бизнес-модель, медицинская организация, эффективность организации, ресурсный обмен, стейкхолдерская модель
Для цитирования: Орехова С. В., Сафаров М. А. Стейкхолдерская бизнес-модель оказания медицинских услуг: иерархия, ресурсный обмен и баланс «издержки — выгоды» // Вестник Челябинского государственного университета. 2023. № 8 (478). С. 148-160. doi: 10.47475/1994-2796-2023-478-8-148-160.
Original article
STAKEHOLDER BUSINESS MODEL OF MEDICAL SERVICES:
HIERARCHY, RESOURCE TRANSACTION AND "COSTS — BENEFITS" BALANCE
Svetlana V. Orekhova1, Mikhail A. Safarov2
1 Ural State University of Economies, Yekaterinburg, Russia, bentarask@list.ru, ORCID 0000-0001-8357-869X
2 Polymedika LLC, Chelyabinsk, Russia, m_safarov@mail.ru
© Орехова С. В., Сафаров М. А., 2023. 148
Abstract. Evaluation of the effectiveness of medical services is one of the complex and unresolved tasks in economic science and practice. The key problem remains the misalignment of the participants goals in the interaction of medical organizations: the benefits for some actors are often costs and reduced productivity for others. The article is aimed at identifying problems and principles for developing a stakeholder business model of medical services. The methodologically study is the stakeholder approach, which includes the stakeholder agency theory, the theory of resource dependence, the new stakeholder theory, and others. Based on the literature review, the main problems of studying the influence of stakeholders on the efficiency of medical organizations are identified: the lack of a comprehensive theoretical framework that incorporates all the achievements of the stakeholder approach; lack of a unified list and description of the role hierarchy of participants in the business model of medical services; weak consideration of the dual role of the state and the interests of insurance companies; fragmentation of the assessment. Based on the study of the specific characteristics of the healthcare quasi-market, stakeholders are typified depending on the sources of monetization and participation in the value creation of the medical business model. We calcsilicate stakeholders and to construct their hierarchy and outline the principles of interaction. The resource transaction between the participants and the balance of "costs — benefit" for each of them ultimately determine the effectiveness of the medical services business model.
Keywords: stakeholders, business model, medical organization, organization efficiency, resource exchange, stakeholder model
For citation: Orekhova SV, Safarov MA. Stakeholder business model of medical services: hierarchy, resource transactions and "cost — benefit" balance. Bulletin of Chelyabinsk State University. 2023;(8(478):148-160. (In Russ.). doi: 10.47475/1994-2796-2023-478-8-148-160.
Введение
Характеристики человеческого капитала, определяющие перспективы экономического роста государства, во многом зависят от качества национальной системы здравоохранения. Вместе с тем содержание и способы количественной интерпретации понятия «эффективность оказания медицинских услуг» и сопряженного с ним «эффективность деятельности медицинских организаций» является многофакторным. Здесь наблюдается специфика, объясняемая особенностями рынка, производимых благ и принципиально разной позицией стейкхолдеров в понимании эффективности бизнес-модели медицинской организации.
При изучении феномена «бизнес-модель» исследователи делают акцент на особой конфигурации компонентов бизнеса (в первую очередь способах монетизации и процедуре создания ценностного предложения [38; 39]) и других аспектах (подробнее см. [4]). С учетом специфики системы здравоохранения в нашем исследовании при изучении бизнес-модели целесообразно ставить акценты на способах взаимодействия со стейкхол-дерами по поводу создания и предоставления ценности и возникающих при этом трансакций [9].
Монетизация бизнес-модели медицинской организации основана на двухуровневом цен-
Стейкхолдеров всегда на одного больше, чем вы знаете, а те, которых вы знаете, имеют минимум на одну потребность больше, чем вам сейчас известно [24].
ностном предложении: для пациентов (жителей территории) и для государства (заказчика общественного блага и конечного заказчика человеческого капитала). При этом фактическое финансирование учреждений здравоохранения осуществляется чаще всего опосредованно, с помощью систем обязательного и добровольного медицинского страхования. Считается, что страховые компании являются независимым звеном в цепочке взаимодействий и должны осуществлять контроль над эффективным расходованием средств и качеством предоставляемой медицинской помощи. На практике же первая задача для страховых компаний является гораздо более значимой, чем вторая. Таким образом, финансовая жизнеспособность медицинской организации зависит от множества разнонаправленных параметров, слабо связанных с реальным ценностным предложением — качеством предоставляемых услуг населению.
Целью исследования является уточнение элементов и особенностей стейкхолдерской бизнес-модели для дальнейшего развития методического инструментария к изучению эффективности оказания услуг медицинских организаций. Для достижения цели в работе требуется уточнить ряд моментов. Во-первых, требуется установить базовые принципы и мейнстрим
исследований в области стейкхолдерского подхода, что позволит системно подойти к вопросу описания стейкхолдеров медицинской организации. Во-вторых, изучить имеющиеся практики исследования заинтересованных сторон медицинских организаций, на основании чего выделить теоретические предпосылки взаимодействия стейкхолдеров.
Развитие стейкхолдерского подхода: от оценки влияния к оценке эффективности заинтересованных сторон
В стандарте ISO/IEC 15288 определено, что стейкхолдер — «сторона, имеющая право, долю на систему или на то, чтобы она обладала характеристиками, которые отвечают потребностям и ожиданиям этой стороны»1.
Исходной точкой понимания идеологии теории заинтересованных сторон стала возникшая в начале 1930-х гг. дискуссия А. Берле и М. Додда [12; 17]. Однако бурное развитие подхода связывают с появлением так называемой стейкхолдерской агентской теории [28], согласно которой организация есть пучок контрактов между заинтересованными сторонами [27], а менеджеры представляют интересы всех стейкхолдеров, а не только собственников. Отношения между организацией и стейкхолдерами могут принимать форму трансакций или делегирования полномочий [19].
В этот же период возникла поведенческая теория, которая акцентирует внимание на том, что цели организации являются результатом переговоров стейкхолдеров, имеющих несовпадающие интересы, но связанных с ее экономической эффективностью [15].
Операционализация идей стейкхолдерского подхода нашла отражение в теории ресурсной зависимости [33]. Ее исходной предпосылкой выступает тезис, что эффективность организации зависит от ее возможности влиять и/или контролировать потоки ресурсов [31]. Причем ресурсный поток может возникать в одностороннем порядке в случае дисбаланса власти. Стейкхолдеры, которые влияют на выживаемость организации, будут взаимодействовать с ней с позиции силы, ей необходимо выбрать стратегию упреждения или приспособления. Стратегии защиты и реагирования могут применяться для взаимодействия с менее важными для деятельности организации участниками рынка [29].
1 Международный стандарт ISO/IEC 15288. URL: http://mmf.nsu.ru/sites/default/files/isoiec-ieee-29148-2011.pdf (дата обращения: 26.08.2018).
Все перечисленные теории сформировали единый аналитический конструкт [22; 24]. Однако на этом развитие стейкхолдерского подхода не остановилось, наоборот, возникли новые его направления. Новый стейкхолдерский подход (the new stakeholder view) [35] уже акцентирует внимание на роли заинтересованных сторон в создании капитала организации (так называемой «стейкхолдерской стоимости»).
В научном обороте появился термин «shared value», подразумевающий долевую ценность для стейкхолдеров [34]. Удовлетворенность стейкхолдеров зависит от ценности (выгод), которую они получают в обмен на усилия (издержки). Поскольку интересы стейкхолдеров нередко разно-направлены, проблема определения их удовлетворенности становится еще сложнее. Как справедливо отмечает А. А. Злыгостев, «необходимо разграничить вклад и усилия, поскольку возможна ситуация, при которой стейкхолдер прилагает большие старания для внесения своего вклада, но в результате этот вклад с точки зрения всей сети стейкхолдеров получается отрицательным. Это может говорить о том, что отношения между стейкхолдером и сетью выстроены неэффективно, поэтому их следует пересмотреть или отказаться от них» [2].
Концепция стейкхолдерского подхода, таким образом, отлична от стандартной экономической модели «затраты — выпуск» и представляет собой фундаментальную теоретическую рамку, позволяющую учесть все факторы эффективности оказания медицинских услуг, в том числе различия в уровнях власти и специфику трансакций.
Проблемы и практики исследования стейкхолдеров при оценке эффективности оказания услуг медицинской организации
Наука имеет массу примеров оценки взаимодействия заинтересованных сторон в сфере здравоохранения. Несмотря на это, консенсус по ключевым вопросам — каков исчерпывающий перечень стейкхолдеров и какова их роль в процессе оказания услуг — не найден.
Например, в работе [13] рассматривается проблема управления стейкхолдерами в больницах: пациентов, медицинского персонала, администрации, страховых компаний, правительства и другие. Авторы предлагают, опираясь на принципы теории ресурсной зависимости, для стейк-холдеров с высоким влиянием и уровнем заинтересованности использовать стратегию удовлетворения, в противном случае — стратегию
минимизации. В исследовании предлагается комплексная методика оценки эффективности медицинской организации: опросы и интервью, SWOT-анализ, сравнение показателей производительности с аналогичными показателями других больниц, бенчмаркинг.
В статье [21] среди ключевых групп заинтересованных сторон рассматриваются пациенты, медицинский персонал, финансовые учреждения и правительственные органы. Работа ставит целью анализ интересов и потребностей каждой группы, взаимодействие этих групп друг с другом и как это взаимодействие может повлиять на эффективность медицинской организации. Однако метод исследования вызывает вопросы в достоверности его результатов. Авторы проводят опрос, результаты которого были трансформированы в так называемый «балл влиятельности», определяемый как количество упоминаний каждой заинтересованной стороны, умноженный на предполагаемую степень их влиятельности. Результаты опроса показали, что медицинский персонал (124 балла) и пациенты (83 балла) являются наиболее влиятельными для медицинской организации заинтересованными сторонами.
Интерес для целей нашего исследования представляет работа D. Daake и W. Anthony [16], где анализируются различия во власти и влиянии стейкхолдеров в медицинских организациях США. Были проведены полуструктурированные интервью с пациентами, медицинским персоналом, администрацией и представителями общественности. Результаты оценки доступности и качества медицинского обслуживания, а также удовлетворенности клиентов показали, что группы стейкхолдеров имеют значительные различия во власти и влиянии, что может привести к конфликтам и неэффективной работе организации. Проиллюстрировано (как и в работе [21]), что медицинский персонал и пациенты имеют наибольшее влияние на работу организации, в то время как финансовые менеджеры и страховые компании имеют наибольшую власть. Только 29 % пациентов и 39 % медицинского персонала ощущали, что их мнение было учтено при принятии решений. В то же время 83 % руководства больницы заявили, что они учитывают мнения и интересы пациентов при принятии решений. Эти различия отражают несогласованность интересов и, как заключают авторы, могут привести к недостаточной удовлетворенности пациентов, снижению качества обслуживания и неоптимальному расходованию ресурсов.
Авторы работы [30] также доказывают, что вовлечение заинтересованных сторон, таких как пациенты, медицинский персонал, администрация и представители общественности, может значительно улучшить процесс принятия решений в организации и качество оказания медицинской помощи. В статье используется методика интервьюирования указанных групп стейкхолдеров и анализа документов, связанных с процессом принятия решений в больнице. Информационной базой исследования служил кейс конкретного госпиталя в Бельгии. Среди показателей участия заинтересованных сторон в процессе принятия решений оценивались качество услуг, улучшение процессов, эффективность использования ресурсов, легитимность принятых решений и доверие стейкхолдеров к органам управления. В то же время авторы обращают внимание на ограничения своего подхода, поскольку стейкхолдеры имеют разный уровень компетенций и не могут равноценно принимать решения.
В статье Р. Huotari и 2. Havrdova [26] протестирован ряд методов оценки эффективности медицинских организаций: анализ показателей качества здравоохранения (качество диагностики и лечения, использование лекарственных препаратов, соблюдение медицинской этики и др.), удовлетворенность пациентов и сотрудников медицинской организации, а также проверка соответствия медицинской документации и процедур стандартам и правилам. Были проведены интервью в фокус-группах среди 29 студентов, окончивших бакалавриат и одновременно работающих в здравоохранении. Проиллюстрировано, что использование комплексного метода оценки эффективности организаций и определение ролей и ответственности за качество медицинского обслуживания может привести к его улучшению.
В исследовании [37] авторы изучают вопросы эффективности проекта по строительству больницы в Финляндии методами анализа заинтересованных сторон и картографирования. С помощью тематических интервью пациентов, медицинского персонала, представителей правительства составлена карта заинтересованных сторон для более четкого понимания сложности реализации проекта.
Нетривиальный подход оценки деятельности медицинских организаций предложен в статье Т. М. Скляра [6]. Автор опирается на концепцию «выхода», «мнения» и «лояльности» А. Хиршмана [25]. Для потребителя существует два «выхода» — получение платных услуг
государственных медицинских учреждений и переход в частную систему здравоохранения. Выражение «мнения» может осуществляться путем предъявления претензий и жалоб самой организации, страховой компании, органам управления здравоохранением. Проведено интервьюирование 14 экспертов в области здравоохранения (главные врачи и их заместители, начальники административных служб и др.) и телефонный опрос населения Санкт-Петербурга (выборка — 800 чел.). Автором показано, что государственные медицинские организации в большинстве своем представляют собой «ленивую монополию», которая вместо улучшения качества услуг предпочитает терять пациентов. В результате медицинская организация, не неся никаких финансовых потерь из-за «выхода» потребителей и не получая обратной связи от недовольных посредством выражения «мнения», не приобретает стимулов для повышения эффективности и качества работы.
Исследование А. Остен [11] систематизирует стратегии управления стейкхолдерами на основе анализа ресурсного обмена. Информационную базу работы составили материалы 93 государственных больниц Польши. Авторы выделили два уровня стратегий. На уровне ex-ante осуществляется анализ принятия решения о заключении контракта со стейкхолдером. На уровне ex-post определяется, как реагировать на запросы заинтересованных сторон, учитывая ресурсный обмен. Метод исследования — закрытые вопросы по шкале от 1 до 7. Значение шкалы (1) означает эксплуататорское и проактивное поведение в отношении стейкхолдера, а значение (7) — исследовательское и реактивное поведение. Результаты показывают, что участие заинтересованных сторон в принятии решения и укрепление доверия являются важными критериями для заключения контрактов и обмена ресурсов.
Целью данного исследования также было изучение мнения менеджеров относительно степени удовлетворения потребностей и ожиданий заинтересованных сторон. Анализ ответов показывает, что менеджмент больниц не готов приводить в соответствие потребности и ожидания стейкхолдеров, кроме потребностей пациентов: управленческий персонал считает, что инвестиции в отношении удовлетворенности пациентов могут привести к росту доходов самой медицинской организации. Поэтому основная рекомендация автора — необходимость повышения мотивации медицинского персонала за счет увеличения
оплаты труда, повышения статуса работников и инвестиций в производственные активы.
В статье М. И. Гадаборшева с соавторами [1] представлена концепция управления медицинскими организациями на основе удовлетворения потребностей основных групп стейкхолдеров, таких как пациенты, персонал, управляющие и представители государства. Авторы рассматривают вопросы формирования стратегии и тактики управления на основе принципа сбалансированной системы показателей.
Целью исследования [10] был анализ восприятия заинтересованными сторонами уровня организационной эффективности больницы в Серра-Гауча (Бразилия) после аккредитации. Авторы провели полуструктурированные интервью с восемью пациентами для оценки производительности организации и степени их удовлетворенности; анализ финансовых (выручка, прибыль и затраты) и иных показателей (количество пациентов, продолжительность пребывания, смертность, инфекции, ожидание на лечение и т. д.) деятельности больницы; анализ удовлетворенности персонала на основе отзывов, собранных в рамках системы управления качеством. Результаты показали, что заинтересованные стороны в целом положительно оценивают организационную эффективность больницы, но отметили необходимость улучшения коммуникации между медицинскими работниками, внедрение новых технологий и сокращение времени ожидания.
Работа [3] направлена на определение потребностей и ожиданий стейкхолдеров, выстраивание отношений между ними и медицинской организацией. Авторы выделяют два метода формирования взаимодействий с группой внешних стейк-холдеров. Согласно первому, необходимо стремиться к установлению партнерских отношений, мотивировать стейкхолдеров к действиям в интересах организации, в том числе и для достижения их собственных интересов. Суть второго метода заключается в защите организации от потенциальных рисков взаимодействия со стейкхолдера-ми, в их выявлении и нейтрализации.
Стейкхолдерская модель медицинской организации: проблемы иерархии
Представленный калейдоскоп практических кейсов и подходов к изучению влияния стейк-холдеров на эффективность оказания услуг медицинскими организациями имеет ряд методических ограничений.
В первую очередь, принципиально важным
недостатком выступает то, что сам перечень заинтересованных сторон никак не структурирован и не унифицирован (таблица). Практически все исследования оценивают влияние на результаты деятельности медицинской организации двух групп стейкхолдеров: пациентов и врачей. Вместе с тем, не снижая значимости имеющихся работ, следует отметить слабую проработанность трех вопросов.
1. Уточнение прав собственности. В случае частной собственности целевой вектор деятельности медицинской организации смещается в пользу показателей финансовой устойчивости и платежеспособности. В случае же бюджетно-сметного финансирования а) принятие стратегических решений часто перекладывается на плечи управленческого персонала; б) вопрос финансовой жизнеспособности бизнес-модели увязывается не с задачами оптимизации, а с выполнением плана (сметы).
2. Влияние и множественность ролей государства. Следует пояснить, что при описании стейк-холдера «государство» в случае оказания медицинских услуг фактически имеется в виду не менее трех групп интересов:
а) государства как единой общественно-политической системы, функционирующей на конкретной территории. С этой точки зрения медицинская организация встроена в контекст интересов всей сферы здравоохранения. И ее деятельность должна быть направлена на экономический рост страны путем улучшения качества челове-
ческого капитала населения, проживающего на данной территории;
б) государства в лице органов исполнительной власти (федеральных и региональных министерства и ведомств в сфере здравоохранения и т. п.), отвечающих за показатели смертности и продолжительности жизни на вверенной им территории;
в) государства как собственника, желающего получить от инвестиций в медицинскую организацию оптимальное сочетание «затраты—выпуск». Эти интересы реализуются в том числе в рамках деятельности Фонда обязательного медицинского страхования.
3. Взаимодействие со страховыми компаниями рассматривается как стандартная работа с другими контрагентами (поставщиками и т. п.). Но именно страховые компании выступают главным источником доходов медицинских организаций. Причем интересы у компаний ОМС и ДМС также различаются и требуют дополнительной проработки.
Во-вторых, ряд рассмотренных исследований носит теоретический характер, что свидетельствует об определенных ограничениях предложенных концепций для практического применения. В бол ьшей части работ предлагается использование субъективных оценок, основанных на данных опросов либо неструктурированных интервью. Численность выборки и уровень экс-пертности респондентов существенно снижают достоверность результатов таких оценок.
Перечень заинтересованных сторон медицинской организации в имеющихся исследованиях _List of stakeholders of the medical organization in the available studies_
Источник Медицинский персонал Пациенты Страховые компании Правитель-ствен-ные органы Собствен-ники Пред-стави-тели обществен-ности Постав-щики Конкуренты СМИ
Врачи Управленческий персонал
Blair J. D. (1988) + + + + +
Fottler M. D. (1989) + + + + +
Daake D. (2000) + + + + +
Скляр Т. М. + + + + + +
Austen A. (2012) + + + +
Гадаборшев М. И. (2012) + + + + + + + +
Malfait S. (2016) + + + +
Huotari P. (2016) + + + + +
Левкевич М. М. (2018) + + + + + + + +
Tampio K.-P. (2022) + + + + + + + + + +
Andrade I. L. da S. (2022) + +
Источник: составлено авторами.
Наконец, в-третьих, характер отношений стейкхолдеров описывается фрагментарно, не учитывая специфики деятельности медицинских организаций. Эффективность взаимодействий часто рассматривается как субъективная оценка стейкхолдером ценности, полученной в результате действий бизнеса. Например, в исследованиях активно используется показатель удовлетворенности пациента, но в то же время никак не измеряется удовлетворенность самой организации от взаимодействия с пациентом. Таким образом, помимо прочих ограничений, предложенные методики не учитывают ресурсный обмен и зачастую направлены только на анализ интересов или потребностей контрагентов, но не самой организации.
Перечисленные методические недостатки исследования стейкхолдеров в процессе оценки эффективности оказания медицинских услуг приводят к необходимости уделить внимание разработке теоретических принципов стейкхолдерской бизнес-модели. Для этого требуется реализовать три последовательные задачи:
1) установить критерии, на основании которых возможна иерархия стейкхолдеров;
2) определить перечень стейкхолдеров и их место в этой иерархии;
3) предложить теоретические принципы, позволяющие унифицированно и системно анализировать влияние деятельности стейкхолдеров на эффективность оказания услуг медицинской организацией.
Следует отметить, что внимание исследователей часто сосредоточено на так называемых ключевых стейкхолдерах. Они, согласно Э. Р. Фри-
мену, подразделяются на внешних и внутренних [22]. J. D. Blair и M. D. Fottler выделяют также «пограничную» группу (interface), осуществляющую взаимодействие с внешним окружением [13].
Р. Митчелл с соавторами определяют ключевых стейкхолдеров организации по трем критериям: срочность, законность, власть [31]. Однако чаще всего стейкхолдеры классифицируются на первичных (они и есть ключевые) и вторичных [14]. Первичные группы связаны с организацией формальными контрактами. Их существование необходимо для деятельности организации. К ним относятся акционеры, работники, потребители и группы лиц, имеющие право контроля или другие формы власти над фирмой. Вторичные группы заинтересованных лиц включают, например, средства массовой информации, широкую общественность и т. п.
В литературе по управлению медицинскими организациями чаще всего применяется классификация стейкхолдеров по двум критериям — потенциал для угроз и потенциал для кооперации [35]. С этой точки зрения ключевыми являются стейкхолдеры, имеющие высокий потенциал как для угрозы, так и для кооперации с организацией (mixed-blessing).
Уточняя данный подход, следует отметить, что монетизация является главным фактором жизнеспособности любой бизнес-модели. В медицинской организации существует четыре источника монетизации. Именно этот критерий может служить основой для формирования перечня и иерархии ключевых стейкхолдеров при оценке их влияния на деятельность орагнизации (рис. 1). Общественный характер некоторых видов меди-
Стейкхолдеры и источники монетизации медицинских организаций
Государство Юридические лица (работодатели) Физические лица
I
Внебюджетные фонды Страховые компании Пациенты
j 1 1 1
Бюджетное ! финансирование | i_ 1 Финансирование в системе ОМС Финансирование в системе ДМС Разовая оплата услуг
Рис. 1. Иерархия стейкхолдеров по критерию «источники монетизации» медицинских организаций Fig. 1. Hierarchy of stakeholders according to the criterion of "sources of monetization"
of medical organizations Источник: составлено авторами
цинских услуг и неопределенность возникновения спроса на них приводят к формированию особых коллективных механизмов монетизации бизнес-моделей учреждений здравоохранения. На сегодняшний день в Российской Федерации предусмотрено финансирование на основании системы обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховая организация выступает контролером при принятии решений о необходимости оказания медицинской помощи, тем самым снижает некоторые провалы рынка здравоохранения. Однако, с другой стороны, это снижает силу ценовых сигналов для пациента и в ряде случаев приводит к максимизации потребления и эффекту множественного неблагоприятного отбора.
Поскольку монетизация является результатом деятельности бизнес-модели, следует установить причинно-следственные взаимосвязи между этим результатом и способом его достижения — ценностным предложением, которое создается одними стейкхолдерами для других стейкхол-деров. И здесь важно понимать, что пациент является источником монетизации лишь опосредованно (во всём мире сами люди крайне редко оплачивают медицинские услуги самостоятельно). Такой дисбаланс уровня переговорной силы определяется спецификой институционального квазирыночного контекста сферы здравоохранения (подробнее см. [5]). Медицинская организация как таковая имеет признаки ситуативной, естественной и легальной монополий. В целях текущего исследования это имеет принципиально важное значение не столько с точки зрения признаков монополистической конкуренции рынка, сколько зависимости пациентов от доступности (локального, финансового и т. п.) медицинского обслуживания. Так, в российском здравоохранении ситуативная монополия, определяемая исключительным доступом организации к ресурсам и инфраструктуре, наблюдается повсеместно, что обусловливается принципами распределения бюджета и усиливается естественной монополией. Естественная монополия в малых поселениях обусловлена локальной монополией.
Дисбаланс рыночной власти «медицинская организация — пациент» усугубляется проблемами информационной асимметрии. Потребитель не обладает знаниями, которые позволяли бы ему осуществлять рациональный выбор больницы, врача или пакета медицинских услуг. Стремление к рациональному выбору потребовало бы от него кратного увеличения издержек поиска и монито-
ринга (на так называемое «второе мнение»). При этом решение об объемах потребления зависит от врачей, которые имеют ситуативные дуальные интересы: как агент пациента и как производитель этих услуг [18]. Это, в свою очередь, ведет к множеству эффектов, например спросу, спровоцированному предложением (supply-induced demand) [8] или обратному феномену — агент-ориентированному поведению врача (physician-patient agency models) [20]. Следовательно, стей-кхолдеры, которые непосредственно участвуют в создании ценностного предложения (врачи, медицинский и обслуживающий персонал, управляющие), также занимают второстепенное место в иерархии, потому что напрямую не определяют ее жизнеспособность, но всё же влияют на ценообразование.
Таким образом, выступая производителем общественных и частных благ, медицинская организация имеет особую архитектуру бизнес-модели. Во-первых, возникают четыре ключевые группы стейкхолдеров, от которых зависит денежный поток: государство (в виде бюджетного и внебюджетного финансирования) — потребители общественных благ; страховые организации — потребители коллективных частных благ и пациенты — потребители частных индивидуальных благ. Во-вторых, для каждой группы стейкхолдеров медицинской организации требуется создать свое уникальное ценностное предложение: для государства — равный доступ граждан к здравоохранению; для пациентов — качественную услугу; для страховой организации — понятную и прозрачную схему финансирования коллективных частных благ.
Иерархический контур ключевых стейкхолде-ров в бизнес-модели медицинской организации представлен на рис. 2.
Изначально присутствующая в стандартных коммерческих организациях сбалансированность интересов ключевых стейкхолдеров, регулируемых общеизвестными рыночными механизмами, в медицинских организациях искажена вследствие специфики квазирынка здравоохранения и ленивой» монополии. Иначе говоря, в медицинских организациях мы можем наблюдать эффект, когда выгоды одних участников одновременно выступают издержками для других. Именно эта проблема делает использование стейкхолдерско-го подхода принципиально важным для оценки эффективности оказания услуг медицинской организацией.
Рис. 2. Иерархический контур ключевых стейкхолдеров в бизнес-модели медицинской организации* *Стейкхолдеры могут быть задействованы в нескольких компонентах бизнес-модели Fig. 2. Hierarchical outline of key stakeholders in the business model of a medical organization* *Stakeholders can be involved in several components of the business model
Источник: составлено авторами
Заключение
В парадигме стейкхолдерского подхода возникает необходимость оценки степени достижения общей эффективности, сбалансированности интересов, вклада и выгод каждой группы стейк-холдеров в создание общей ценности. На данный момент имеется существенный разрыв между теорией стейкхолдерского подхода и инструментарием ее реализации. Если о стейкхолдерском подходе (о роли и идентификации стейкхолдеров, о необходимости учета их интересов) имеется довольно много публикаций, то гораздо меньше исследований, посвященных прикладным аспектам формирования стейкхолдерской модели.
Как отмечают И. Н. Ткаченко и А. А. Злыго-стев, «Возникает противоречие: стейкхолдерский подход в корпоративном управлении становится всё более востребованным, однако недостаточно разработанными остаются методология и прикладные рекомендации его использования. Без этого невозможны формирование управленческого инструментария, его применение в системе взаимодействия и выстраивания эффективных отношений конкретных организаций» [7].
Медицинская организация как единица анализа рынка здравоохранения обладает особыми характеристиками, объясняемыми в первую очередь институциональным контекстом самого рынка, сложным характером оценки качества
производимых ею благ и принципиально различающейся позицией стейкхолдеров в понимании эффективности ее бизнес-модели. Обзор имеющихся исследований иллюстрирует размытость представлений о формах эффективности медицинского учреждения. Ключевым остается вопрос, эффективность кого оценивать, потому что экономический эффект для медицинской организации может обернуться убытками для пациента. Например, увеличение длительности работы с пациентом может оцениваться им положительно (и повышать удовлетворенность медицинской услугой), тогда как для организации будет являться дополнительными расходами и снижением производительности труда врачей.
Опираясь на предложенную иерархию стейкхолдеров на основе источников монетизации бизнес-модели, следует выделить общие теоретические принципы, на основе которых в следующих исследованиях возможна прикладная оценка эффективности оказания медицинских услуг.
1. В стейкхолдерской сети иерархия определяет возможности влияния заинтересованных лиц друг на друга и на организацию.
2. Интересы стекйхолдеров могут быть разнонаправленными. Если за основу брать идеологию стейкхолдерской сети, то выгоды для одних всегда будут издержками для других.
3. Следует признать, что в ряде случаев ресурсный обмен таковым не является, а представляет собой однонаправленный поток в пользу того стейкхолдера, который обладает рыночной властью.
4. Эффективность функционирования стейк-холдерской модели будет вызвана двумя обстоятельствами (которые и подлежат оценке):
— сбалансированностью ресурсного обмена между стейкхолдерами (желание стейкхолдера взаимодействовать с другими в сети, поскольку
выгоды для одних всегда будут издержками для других);
— сбалансированностью личных выгод и издержек стейкхолдера.
5. При операционализации стейкхолдерской иерархии следует понимать, что она должна быть адаптирована к конкретной бизнес-модели. Эффективность организации как пучка контрактов может быть измерена только в динамике, сравнение с другими моделями даже в рамках одного сектора экономики будет некорректно.
Список источников
1. Гадаборшев М. И., Левкевич М. М., Цыганкова С. М. Медицинская организация: достижение сбалансированных результатов посредством удовлетворения потребностей основных групп стейкхолдеров // Медицина и образование в Сибири. 2012. № 6. С. 25.
2. Злыгостев А. А. Разработка методического подхода к учету интересов заинтересованных сторон в корпоративном управлении на основе оценивания стейкхолдерской стоимости и рисков : дис. ... канд. экон. наук. Екатеринбург, 2022. 228 с.
3. Левкевич М. М., Сапрыкина О. А., Брюханова Н. В. Медицинская организация и стейкхолдеры: о необходимости развития механизма взаимодействия // Непрерывное профессиональное образование и новая экономика. 2018. № 1 (2). С. 305-314.
4. Орехова С. В., Баусова Ю. С. К вопросу о феномене бизнес-модели // Современная конкуренция. 2020. Т. 14, № 1 (77). С. 58-75.
5. Орехова С. В., Сафаров М. А. Фиаско рынка и провалы государства: контуры новой модели здравоохранения в условиях пандемии // Journal of Institutional Studies. 2022. № 14 (4). С. 86-99. DOI: 10.17835/2076-6297.2022.14.4.086-099.
6. Скляр Т. М. Деятельность медицинских учреждений в российской системе здравоохранения. // Вестник СПбГУ. 2007. № 4. С. 139-156.
7. Ткаченко И. Н., Злыгостев А. А. Оценка вклада стейкхолдеров в стоимость компании: пример российского банковского сектора // Управленец. 2018. Т. 9, № 4. С. 40-52. DOI: 10.29141/2218-5003-20189-4-5.
8. Ahmed J., Shaikh B. The Many Faces of Supplier Induced Demand in Health Care // Iranian Journal of Public Health. 2009. Vol. 38, no. 2. P. 139-141.
9. Amit R., Zott C. Crafting business architecture: The antecedents of business model design // Strategic Entrepreneurship Journal. 2015. Vol. 9. Pp. 331-350.
10. Andrade I. L. da S. et al. Perception of Stakeholders on organizational performance in a Unified Health System hospital (100 % SUS) with Level III Hospital Accreditation, Serra Gaúcha // International Journal for Innovation Education and Research. 2022. № 10 (9), article 9. P. 61-68. https://doi.org/10.31686/ijier.vol10. iss9.3885
11. Austen A. Stakeholders management in public hospitals in the context of resources // Management. 2012. No. 16 (2). Р. 217-230. https://doi.org/10.2478/v10286-012-0067-8.
12. Berle A. A. Corporate powers as powers in trust // Harvard Law Review. 1931. No. 4. P. 1049-1074.
13. Blair J. D., Fottler M. D. Challenges in Health Care Management: Strategic Perspectives for Managing Key Stakeholders. San Francisco : Jossey-Bass, 1990. 372 р.
14. Clarkson M. A. Stakeholder framework for analyzing and evaluating corporate social performance // The Academy of Management Review. 1995. Vol. 20 (1). P. 92-117.
15. Cyert R., March J. Behavioral Theory of the Firm. Blackwell : Oxford, 1963. 332 р.
16. Daake D., Anthony W. Understanding Stakeholder Power and Influence Gaps in a Health Care Organization: An Empirical Study // Health Care Manage Rev. 2000. No. 25 (3). Р. 94-107.
17. Dodd E. M. For whom are corporate managers trustees? // Harvard Law Review. 1932. No. 45. Р. 1145-1163.
18. Dranove D., Satterthwaite M. The Industrial Organization of Health Care Markets // Journal of Economic Literature. 2015. No. 53 (2). Р. 235-284.
Орехоeа С. В., Cafyapoe M. A.
19. Eisenhardt K. M. Agency Theory: An Assessment and Review // Academy of Management Review. 1989. Vol. 14. P. 57-74.
20. Emanuel E., Emanuel L. Four Models of the Physician-Patient Relationship // The Journal of the American Medical Association. 1992. Apr. 22. P. 2221-2226.
21. Fottler M. D., Blair J. D., Whitehead C. J., Laus M. D., Savage G. T. Assessing Key Stakeholders: Who Matters to Hospitals and Why? // Journal of Healthcare Management. 1989. No. 34 (4). P. 525.
22. Freeman R. E. Strategic Management: A Stakeholder Approach. Boston, 1984. 276 p.
23. Frooman J. Stakeholder influence strategies // Academy of management review. 1999. Vol. 24, no. 2. P. 191.
24. Gilb T. Some Powerful Systems Engineering Heuristics // INCOSE International Symposium. 2007. Vol. 17, no. 1. P. 1211-1227.
25. Hirschman A. O. Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States. Cambridge: Harvard University Press, 1970. 162 p.
26. Huotari P., Havrdová Z. Stakeholders' roles and responsibilities regarding quality of care // International Journal of Health Care Quality Assurance. 2016. No. 29 (8). P. 864-876. https://doi.org/10.1108/IJHC-QA-06-2015-0070.
27. Jensen M. C. Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs, and Ownership Structure // Journal of Financial Economics. 1976. No. 3. P. 305-360.
28. Jones T. M., Hill C. L. Stakeholder agency theory // Journal of Management Studies. 1992. No. 29 (2). P. 131-154.
29. Kahneman D., Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk // Econometrica. 1979. No. 47 (2). P. 263-292.
30. Malfait S., Eeckloo K., Hellings J., Bodt G., Hecke A. The impact of stakeholder involvement in hospital policy decision-making: A study of the hospital's business processes // Acta Clinica Belgica. 2016. No. 72. P. 1-9. https://doi.org/10.1080/17843286.2016.1246681.
31. March J. G., Simon. H. A. Organizations. New York : Wiley, 1985. 288 p.
32. Mitchell R., Agle B., Wood D. Toward of a theory of stakeholder identification and Silence: defining the principle of who and what really counts // Academy of Management. 1997. Vol. 2, no. 4. P. 853-856.
33. Pfeffer J., Salancik G. The external control of organizations // Resource dependence perspective. N. Y. : J. Harper & Row Publishers, 1978. P. 39-61.
34. Porter M., Kramer M. The big idea: creating shared value. How to reinvent capitalism and unleash a wave of innovation and growth // Harvard business review. 2011. P. 62-77.
35. Post J. E., Preston L. E., Sachs S. Managing the extended enterprise: The new stakeholder view // California Management Review. 2002. No. 45 (1). P. 5-28.
36. Savage G. T., Nix T. W., Whitehead C. J., Blair J. D. Strategies for assessing and managing organizational stakeholders // Academy of Management Executive. 1991. No. 5 (2). P. 61-75.
37. Tampio K.-P., Haapasalo H., Ali F. Stakeholder analysis and landscape in a hospital project — elements and implications for value creation // International Journal of Managing Projects in Business. 2022. No. 15 (8). P. 48-76. https://doi.org/10.1108/IJMPB-07-2021-0179.
38. Timmers P. Business models for electronic markets // Electronic Markets. 1998. Vol. 8, no. 2. P. 3-8.
39. Weill P., Malone T., D'Urso V., Herman G., Woerner S. Do some business models perform better than others? A study of the 1000 largest US firms // MIT Center for Coordination Science Working Paper. 2004. No. 226. P. 1-40.
References
1. Gadaborshev MI, Levkevich MM, Tsygankova SM. Medical organization: achieving balanced results by meeting the needs of the main groups of stakeholders. Medicina i obrazovanie v Sibiri = Medicine and education in Siberia. 2012;(6):25. (In Russ.).
2. Zlygostev AA. Development of a methodical approach to taking into account the interests of stakeholders in corporate governance based on the assessment of stakeholder value and risks. Thesis. Yekaterinburg, 2022. 228 p. (In Russ.).
3. Levkevich MM, Saprykina OA, Bryukhanov NV. Medical organization and stakeholders: on the need to develop an interaction mechanism. Nepreryvnoeprofessional'noe obrazovanie i novaya ekonomika = Continuing professional education and the new economy. 2018;(1):305-314. (In Russ.).
4. Orekhova SV, Bausova YS. On the Phenomenon of Business Models. Sovremennaya konkurenciya = Journal of Modern Competition. 2020;14(1):58-75. (In Russ.).
5. Orekhova SV, Safarov MA. Market and state failures in the healthcare model under the COVID-19 pandemic. Journal of Institutional Studies. 2022;(14):95-109. (In Russ.). DOI: 10.17835/2076-6297.2022.14.4.095109.
6. Sklyar TM. Activities of medical institutions in the Russian health care system. Vestnik SPbGU = Bulletin of St. Petersburg State University. 2007;(4):139-156. (In Russ.).
7. Tkachenko IN, Zlygostev AA. Assessing Stakeholders' Contribution to Enterprise Value: The Case of the Russian Banking Sector. Upravlenets = The Manager. 2018;9(4):40-52. DOI: 10.29141/2218-5003-2018-9-4-5. (In Russ.).
8. Ahmed J, Shaikh B. The Many Faces of Supplier Induced Demand in Health Care. Iranian Journal of Public Health. 2009;38(2):139-141.
9. Amit R, Zott C. Crafting business architecture: The antecedents of business model design. Strategic En-trepreneurship Journal. 2015;9:331-350.
10. Andrade IL da S, Motta ME V da, Camargo ME, Dullius AI dos S, Larentis F. Perception of Stakeholders on organizational performance in a Unified Health System hospital (100 % SUS) with Level III Hospital Accreditation, Serra Gaúcha. International Journal for Innovation Education and Research. 2022;(10), Article 9). https://doi.org/10.31686/ijier.vol10.iss9.3885
11. Austen A. Stakeholders management in public hospitals in the context of resources. Management. 2012; (16):217-230. https://doi.org/10.2478/v10286-012-0067-8.
12. Berle AA. Corporate powers as powers in trust. Harvard Law Review. 1931;(4):1049-1074.
13. Blair JD, Fottler MD. Challenges in Health Care Management: Strategic Perspectives for Managing Key Stakeholders. San Francisco, Jossey-Bass; 1990.
14. Clarkson MA. Stakeholder framework for analyzing and evaluating corporate social performance. The Academy of Management Review. 1995;20(1):92-117.
15. Cyert R, March J. Behavioral Theory of the Firm. Blackwell, Oxford; 1963.
16. Daake D, Anthony W. Understanding Stakeholder Power and Influence Gaps in a Health Care Organization: An Empirical Study. Health Care Manage Rev. 2000;(25):94-107.
17. Dodd EM. For whom are corporate managers trustees? Harvard Law Review. 1932;(45):1145-1163.
18. Dranove D, Satterthwaite M. The Industrial Organization of Health Care Markets. Journal of Economic Literature. 2015;(53):235-284.
19. Eisenhardt KM. Agency Theory: An Assessment and Review. Academy of Management Review. 1989;14:57-74.
20. Emanuel E, Emanuel L. Four Models of the Physician-Patient Relationship. The Journal of the American Medical Association. 1992;(Apr 22):2221-2226.
21. Fottler MD, Blair JD, Whitehead CJ, Laus MD, Savage GT. Assessing Key Stakeholders: Who Matters to Hospitals and Why? Journal of Healthcare Management. 1989;(34):525.
22. Freeman RE. Strategic Management: A Stakeholder Approach. Boston; 1984. 276 p.
23. Frooman J. Stakeholder influence strategies. Academy of management review. 1999;24(2):191.
24. Gilb T. Some Powerful Systems Engineering Heuristics. INCOSE International Symposium. 2007;17(1):1211-1227.
25. Hirschman AO. Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States. Cambridge, Harvard University Press; 1970. 162 p.
26. Huotari P, Havrdová Z. Stakeholders' roles and responsibilities regarding quality of care. International Journal of Health Care Quality Assurance. 2016;(29):864-876. https://doi.org/10.1108/IJHCQA-06-2015-0070.
27. Jensen MC. Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs, and Ownership Structure. Journal of Financial Economics. 1976;(3):305-360.
28. Jones TM, Hill CL. Stakeholder agency theory. Journal of Management Studies. 1992;(29):131-154.
29. Kahneman D, Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk. Econometrica. 1979;(47):263-292.
30. Malfait S et al. The impact of stakeholder involvement in hospital policy decision-making: A study of the hospital's business processes. Acta Clinica Belgica. 2016;(72):1-9. https://doi.org/10.1080/17843286.2016.1246681.
31. March JG, Simon HA. Organizations. New York, Wiley; 1985. 288 p.
32. Mitchell R, Agle B, Wood D. Toward of a theory of stakeholder identification and Silence: defining the principle of who and what really counts. Academy of Management. 1997;2(4):853-856.
33. Pfeffer J, Salancik G. The external control of organizations. In: Resource dependence perspective. N. Y., J. Harper & Row Publishers; 1978. P. 39-61.
34. Porter M, Kramer M. The big idea: creating shared value. How to reinvent capitalism and unleash a wave of innovation and growth. Harvard business review. 2011;(January/February):62-77.
35. Post JE, Preston LE., Sachs S. Managing the extended enterprise: The new stakeholder view. California Management Review. 2002;(45):5-28.
36. Savage GT, Nix TW, Whitehead CJ, Blair JD. Strategies for assessing and managing organizational stakeholders. Academy of Management Executive. 1991;(5):61-75.
37. Tampio K-P, Haapasalo H, Ali F. Stakeholder analysis and landscape in a hospital project — elements and implications for value creation. International Journal of Managing Projects in Business. 2022;(15):48-76. https://doi.org/10.1108/IJMPB-07-2021-0179.
38. Timmers P. Business models for electronic markets. Electronic Markets. 1998;8(2):3-8.
39. Weill P, Malone T, D'Urso V, Herman G, Woerner S. Do some business models perform better than others? A study of the 1000 largest US firms. MIT Center for Coordination Science Working Paper. 2004;(226):1-40.
Информация об авторах
С. В. Орехова — доктор экономических наук, доцент, профессор кафедры информационных технологий и статистики.
М. А. Сафаров — главный врач.
Information about the authors
S. V. Orekhova — Doctor of Economics, Associate Professor, Professor of the Department of Information Technologies and Statistics.
M. A. Safarov — Chief Physician.
Статья поступила в редакцию 06.04.2023; одобрена после рецензирования 17.04.2023; принята к публикации 28.08.2023.
Вклад авторов: оба автора сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The article was submitted 06.04.2023; approved after reviewing 17.04.2023; accepted for publication 28.08.2023.
Contribution of the authors: the authors contributed equally to this article.
The authors declare no conflicts of interests.
