CC BY
5
Случай из практики
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12999
Стероидорезистентный дерматомиозит у пациентки с дивертикулом Ценкера
^ В.Н. Соболева, Ю.М. Машукова, Н.А. Волов, В.В. Андросова, В.Е. Бурнашева
Кафедра госпитальной терапии № 1 Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
В статье отражены основные аспекты диагностики и лечения дерматомиозита. Представленное клиническое наблюдение отражает тяжелое течение заболевания с поздним установлением диагноза и резистентностью к лечению препаратами первой линии. Также затронута поздняя диагностика вовлечения в патологический процесс мышц глотки, за исключением дисфагии, что привело к осложнениям.
Ключевые слова: дерматомиозит, внутривенные иммуноглобулины, дивертикул Ценкера, воспалительные миопатии.
Введение
Дерматомиозит (ДМ) — диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, поражением кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов, прежде всего сердца, легких и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [1, 2].
Основным компонентом патогенеза ДМ является аутоиммунная реакция организма в ответ на действие факторов окружающей среды, таких как ультрафиолетовое излучение, лекарственные средства, инфекции и образ жизни, у людей с генетической предрасположенностью. Кроме того, ДМ связывают с паранеопластическим синдромом, так как онкологическое заболевание может предшествовать, манифестировать одновременно или после клинического проявления ДМ.
Клиническая картина ДМ характеризуется поражением нескольких систем ор-
Контактная информация: Машукова Юлия Михайловна, alfilenko@rambler.ru
ганизма. К поражению мышц относятся симптом "рубашки" и симптом "лестницы", что объясняется мышечной слабостью в проксимальных отделах конечностей. Кожные же проявления отличаются разнообразием:
• папулы Готтрона: слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, расположенные на коже тыльной поверхности суставов, чаще межфаланговых, пястно-фаланго-вых, локтевых и коленных;
• симптом Готтрона: непальпируемые эри-тематозные или лиловые пятна на разги-бательных поверхностях суставов;
• симптом "шали": симметричная сливная эритема на коже задней поверхности шеи, дельтовидных областей и зоны декольте, часто сопровождается зудом;
• симптом "очков": отек и эритема пери-орбитальной области лилового оттенка;
• "рука механика": сухость, шелушение и трещины на подушечках пальцев и ладонях;
• кальциноз пораженных тканей;
• шелушение волосистой части головы, может сопровождаться алопецией.
Поражения внутренних органов могут включать легочный фиброз при тяжелом течении болезни и нарушение ритма сердца, чаще протекающее малосимптомно. К поражениям суставов и сосудов можно отнести артралгии и синдром Рейно соответственно.
При постановке диагноза ДМ используются новые классификационные критерии воспалительных миопатий 2016 г., разработанные в рамках Международного проекта критериев классификации миозита (International Myositis Classification Criteria Project, IMCCP) Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) (таблица) [3]. В них используется балльная оценка вероятности различных миопатий, что также помогает при дифференциальной диагностике [2].
Кроме того, при диагностике ДМ одним из критериев является результат гистологического исследования биоптата мышцы с фасцией. Картина на биопсии будет включать в себя воспалительный инфильтрат, находящийся в основном периваскулярно, в межфасциальных перегородках и/или по периферии фасцикул. Инфильтрат состоит из В-клеток, макрофагов, дендритных клеток и CD4-лимфоцитов. На мышечных волокнах видна атрофия по периферии фас-цикул, называемая перифасцикулярной атрофией [4].
Поскольку основным признаком ДМ является поражение поперечнополосатой мускулатуры, у пациентов часто встречается симптом дисфагии, связанный с вовлечением в процесс глоточных мышц и мышц пищевода. Частным и довольно редким примером этого случая является дивертикул Ценкера.
Дивертикул Ценкера — это вид дивертикула, обычно образующийся между перстнеглоточной мышцей и нижним констриктором глотки. Он включает в себя только слизистую и подслизистую оболоч-
Новые классификационные критерии воспалительных миопатий (IMCCP, ACR, EULAR, 2016)
Признак Баллы
Возраст дебюта заболевания
18-40 лет 1,6
>40 лет 2,3
Поражение мышц
слабость проксимальных мышц рук 0,7
слабость проксимальных мышц ног 0,6
сгибатели шеи слабее разгибателей шеи 1,6
проксимальные мышцы ног слабее дистальных мышц 1,5
Поражение кожи
периорбитальный отек 3,3
папулы Готтрона 2,3
симптом Готтрона 3,4
Дисфагия или другие признаки нарушения моторики пищевода 0,7
Лабораторные признаки
КФК выше референсных значений 1,2
anti-Jo-1 (качественный показатель) 4,2
Сумма баллов* 0,9
Данные биопсии
инфильтрация эндомизия мононуклеарами, которые не инфильтрируют мышечное волокно 1,6
инфильтрация перимизия или периваскулярной области 1,1
периваскулярная атрофия 1,7
* Если проведена биопсия, полученную сумму умножить на 0,9 и сложить с баллами, полученными при описании биопсии. При отсутствии поражения кожи биопсия обязательна. Вероятность воспалительной миопатии высокая, если общий балл составляет >7,5 (>8,7 балла при отсутствии поражения кожи). Для расчета вероятности воспалительной миопатии используют калькулятор (www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim). Обозначения: КФК - креатинфосфокиназа, anti-Jo-1 -антитела к цитоплазматическому антигену Jo-1.
ки, не затрагивая мышечный слои, таким образом являясь ложным дивертикулом [5].
Этиология дивертикула Ценкера до конца не известна, он считается пульсионным дивертикулом, возникающим вторично при нарушении функции перстнеглоточ-
Случай из практики
ной мышцы и верхнего сфинктера пищевода. Наиболее важным патофизиологическим механизмом его развития является снижение податливости, т.е. недостаточное раскрытие перстнеглоточной мышцы во время прохождения пищевого болюса. Это приводит к повышению интраболюсного давления между нижним отделом глотки и верхним сфинктером пищевода, что вызывает, в свою очередь, пульсионный дивертикул [6].
Стандартным лечением у пациентов с ДМ является назначение высоких доз глю-кокортикостероидов (ГКС) и иммуносу-прессивных препаратов, которые быстро приводят к регрессу проявлений заболевания и увеличению мышечной силы. Однако бывают ситуации, когда у пациентов отсутствует динамика даже на фоне приема максимально допустимых доз ГКС либо возникают побочные эффекты, при которых продолжать терапию невозможно. В таких ситуациях второй линией лечения становится применение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Последние оказывают плейотропный эффект, включающий действие на В-клетки через различные общие механизмы, который приводит к снижению активации заболевания [7].
Эффективность ВВИГ как добавочного к ГКС средства лечения была доказана при стероидорезистентном ДМ, они используются у пациентов с быстро прогрессирующим, тяжелым или рефрактерным течением болезни [8]. Кроме того, относительным показанием к назначению ВВИГ является тяжелая дисфагия [1].
В единственном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании М.С. Dalakas ^ а1. было убедительно доказано преимущество ВВИГ перед плацебо у больных ДМ [8]. Эффективность ВВИГ считается доказанной, а их назначение обоснованным у взрослых больных ДМ.
Актуальной схемой введения ВВИГ является 1,0—2,0 г/кг массы тела ежемесячно в течение 3 мес [1].
Для демонстрации особенностей ведения пациентов с ДМ приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 42 года. Из анамнеза: около 3 лет назад впервые заметила изменение окраски кожи III—V пальцев кистей по типу трехфазного синдрома Рейно. В конце мая 2021 г. отметила появление небольшого красноватого, не зудящего пятна в верхней трети правого бедра, которое не возвышалось над поверхностью кожи. Позже такое же пятно появилось в верхней трети правого плеча. В ноябре 2021 г. пятна начали увеличиваться в размерах, а также появились высыпания на лице, которые тоже увеличивались в размерах. Через 1 мес пятен на лице стало больше, они начали возвышаться над поверхностью кожи, появилась отечность лица (особенно в районе скул), на бедре пятно увеличилось до 3 см в диаметре, в центре пятна образовалась ямка, покрытая корочкой, присоединились боль и умеренная мышечная слабость. Пациентка обратилась к дерматологу, был поставлен диагноз "многоформная эритема", рекомендовано лечение кремом тридерм (без положительного эффекта). Отечность лица продолжала нарастать, поэтому пациентка обратилась за консультацией в иммунологический центр, где была госпитализирована. Выписка не предоставлена. В декабре 2021 г. в течение 7 дней проводилась терапия преднизолоном внутривенно, дозы не помнит. После госпитализации улучшений не было, для амбулаторного лечения были выписаны антигиста-минные препараты и даны рекомендации избегать аллергенов, эффекта не было.
В феврале 2022 г. впервые отметила ощущение "комка в горле", но глотание твердой и жидкой пищи не было нарушено. Постепенно возникли трудности при глотании твердой пищи, заметила появление пятен на кистях (по типу узлов Готтрона), поражение ладоней по типу "руки механика", отечность лица стала наиболее выра-
женной в периорбитальной области, кожа лица в зоне высыпаний была красно-лилового цвета. Появилась выраженная проксимальная слабость мышц конечностей, не могла подняться со стула без опоры, расчесать волосы.
Затем вскоре начались проблемы с проглатыванием жидкости. 01.03.2022 г. была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и пациентку госпитализировали в Городскую клиническую больницу (ГКБ) № 23 им. И.В. Давыдовского с направительным диагнозом "ангионевротический отек", с жалобами на трудность при глотании, слабость, высыпания на лице, конечностях, в зоне декольте, отек на лице в области скул, осиплость и гнусавость голоса.
В стационаре был поставлен назоинте-стинальный зонд, инициирована терапия преднизолоном 65 мг внутрь, субъективного улучшения состояния после 6 сут приема препарата не отмечала.
Однако, по данным лабораторных исследований, на фоне терапии уровень креа-тинфосфокиназы (КФК) снизился с 1300 до 341 ЕД/л, аланинаминотрансферазы — с 70 до 49 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы — со 154 до 49 ЕД/л. Проведена биопсия кожи с подкожно-жировой клетчаткой, с фасцией и мышцей: отмечена характерная триада ДМ — воспаление, васкулит, перифасцику-лярная атрофия. По классификационным критериям, приведенным в таблице, у пациентки было набрано 13,04 балла. Количество баллов >7,5 указывает на высокую вероятность воспалительной миопатии. Для подтверждения этой гипотезы 15.03.2022 г. пациентка была переведена в ревматологическое отделение ГКБ им. В.М. Буянова. Диагноз при поступлении: "первичный идиопатический ДМ, острое течение с поражением мышц нижних и верхних конечностей, глотательных мышц с дисфагией и псевдобульбарным синдромом, кожи — па-раорбитальный отек, "рука механика", иммунологической активностью (антинукле-арный фактор Нер-2 1/1280)".
Выполнена игольчатая электромиография: выявленные изменения в свете клинической картины соответствуют первично-мышечному уровню поражения. Исследован весь спектр миозитспецифических антител — отрицательно. Проведен онкологический скрининг: взяты онкомаркеры — отрицательно, выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, УЗИ молочных желез, УЗИ шейки матки, магнитно-резонансная томография головного мозга — новообразований не обнаружено.
Во время пребывания в стационаре у пациентки стало отмечаться повышение температуры тела, в связи с чем 23.03.2022 г. была выполнена рентгеноскопия и рентгенография глотки, пищевода с контрастированием: пациенткой сделан 1-й глоток, произошел затек контрастного вещества в левый главный бронх, вызвавший выраженный кашель. Исследование было прекращено. Рентгенографическая картина пищеводно-трахеального свища. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием: картина сегментарной нижнедолевой левосторонней бронхопневмонии. Инфильтрация параэзофагеальной клетчатки. Фибробронхоскопия: пищевод-но-трахеального свища нет, целостность стенки бронхов не нарушена, но обнаружен двусторонний трахеобронхит I степени. Эзофагогастродуоденоскопия: на уровне 18 см от передних резцов по переднеправой стенке пищевода определялось щелевид-ной формы, с отечными гиперемирован-ными краями отверстие, в области устья визуализировалось белесоватого цвета отделяемое в скудном количестве. Выявлены эндоскопические признаки фистулы шейного отдела пищевода, установлен назоин-тестинальный зонд для питания. Поставлен диагноз: дивертикул Ценкера.
Продолжена инициированная ранее терапия ГКС, в связи с прогрессирующей дисфагией, васкулитом проведена терапия ВВИГ в суммарной дозе 62,5 г. Выписана с
Случай из практики
улучшением, 07.04.2022 г. проведена эндоскопическая гастростомия.
Динамика показателей КФК и лак-татдегидрогеназы при второй госпитализации была следующей. Общая КФК: 16.03.2022 г. - 444 ЕД/л; 23.03.2022 г. -747 ЕД/л; 30.03.2022 г. - 399 ЕД/л; 06.04.2022 г. - 208 ЕД/л; 09.08.2022 г. -20 ЕД/л. Лактатдегидрогеназа: 06.04.2022 г. -696 ЕД/л; 11.04.2022 г. - 412 ЕД/л.
На момент осмотра в ревматологическом отделении ГКБ № 15 им. О.М. Филатова 05.10.2022 г. у пациентки регрессировали кожные и мышечные проявления ДМ. С начала терапии ВВИГ новые кожные очаги не появлялись, мышечная сила достаточная, решается вопрос о закрытии гастростомы.
Заключение
Описанный случай демонстрирует трудности диагностики ДМ как такового, а также напоминает о его вероятных осложнениях. Не следует забывать о возможности в редких случаях вовлечения в процесс не только скелетной, но и висцеральной мускулатуры. К тому же, несмотря на ее редкость, всегда должна быть рассмотрена вероятность стероидорезистентности, особенно в случаях с нарастающей дисфа-гией.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
A Case of Steroid-resistant Dermatomyositis Combined with Zenker's Diverticulum V.N. Soboleva, Yu.M. Mashukova, N.A. Volov, V.V. Androsova, and V.E. Burnasheva
This article presents the main aspects of diagnostics and treatment of dermatomyositis. A clinical case represents a severe course of dermatomyositis combined with late diagnosis and steroid resistance. Late diagnosis of pharynx muscles involvement in the pathological process is also discussed, excluding dysphagia, leading to complications. Key words: dermatomyositis, intravenous immunoglobulin, Zenker's diverticulum, inflammatory myopathy.
