СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С РАЗЛИЧНЫМИ СТРУКТУРНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Крылов Владимир Викторович; Рак Вячеслав Августович; Токарев Алексей Сергеевич; Синкин Михаил Владимирович; Трифонов Игорь Сергеевич; Евдокимова Ольга Ливерьевна; Степанов Валентин Николаевич; Рожнова Елизавета Николаевна; Койнаш Григорий Владимирович

Научная статья

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-73-82

Стереотаксическая радиохирургия в комплексном лечении пациентов с эпилепсией, ассоциированной с различными структурными поражениями головного мозга

В.В. Крылов1, В.А. Рак2*,А.С. Токарев2, М.В. Синкин1,2, И.С. Трифонов1,ОЛ. Евдокимова2, В.Н. Степанов2, Е.Н. Рожнова2, Г.В. Койнаш2

Центр радиохирургии

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России

Российская Федерация, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Н Контактная информация: Рак Вячеслав Августович, врач-нейрохирург Центра радиохирургии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: [email protected]

IM

Структурное поражение вещества головного мозга у взрослых является одной из наиболее частых причин возникновения эпилепсии. В настоящее время таким пациентам назначается лекарственная терапия и/или хирургическое лечение. При таком подходе эпилептические приступы могут сохраняться у значительной части пациентов (до 30% в зависимости от заболевания).

Уточнить эффективность стереотаксической радиохирургии (СРХ) в составе комплексного лечения пациентов, страдающих фармакорезистентной симптоматической эпилепсией при склерозе гиппокампа, сосудистых мальформациях, некоторых доброкачественных опухолях головного мозга и его оболочек.

Проведено обследование и радиохирургическое лечение 45 пациентов с различными заболеваниями головного мозга, сопровождающимися симптоматической эпилепсией, при условии недостаточной эффективности ранее перенесенного консервативного или хирургического лечения. На протяжении срока наблюдения произведена оценка частоты приступов и зафиксированы наличие и характер послеоперационных осложнений.

При медиане срока наблюдения 30 месяцев хорошие исходы (класс I-II по шкале J. Engel) отмечены у 5 из 8 пациентов со склерозом гиппокампа, перенесших СРХ после амигдалогиппо-камплобэктомии; частота приступов снизилась у всех пациентов. Осложнения СРХ отмечены у 2 пациентов и имели транзиторный характер. В группе пациентов с менингиомами у 4 из 8 пациентов приступы полностью прекратились, у 3 пациентов частота приступов снизилась более чем на 90%, еще у 1 больного частота приступов снизилась на 60%. Осложнений СРХ за время срока наблюдения выявлено не было. При внутримозговых опухолях (диффузная астроцитома) исход Engel Ia отмечен у обоих пациентов. В группе пациентов с кавернозными ангиомами - хорошие исходы (I-II класс по шкале J.Engel) у 17 пациентов (85%). Ухудшение состояния (исход Engel IVc) наблюдали у 1 пациента (5%), у 2 пациентов (10%) развились осложнения СРХ. В группе пациентов с артериовенозными мальформациями хорошие исходы (I-II классы по шкале J. Engel) - у всех 7 пациентов. У 1 пациента выявлено осложнение после СРХ.

ВЫВОДЫ Представленные результаты подтверждают высокую эффективность и низкий риск побочных

эффектов при использовании стереотаксической радиохирургии в комплексном лечении пациентов с эпилепсией, ассоциированной с часто встречающимися структурными поражениями головного мозга.

Ключевые слова: стереотаксическая радиохирургия, эпилепсия, склероз гиппокампа, менингиома, диффузная аст-

роцитома, кавернозная ангиома, артериовенозная мальформация

Ссылка для цитирования Крылов В.В., Рак В.А., Токарев А.С., Синкин М.В., Трифонов И.С., Евдокимова О.Л. и др.

Стереотаксическая радиохирургия в комплексном лечении пациентов с эпилепсией, ассоциированной с различными структурными поражениями головного мозга. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):73-82. https://doi. org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-73-82

Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

АВМ — артериовенозные мальформации АГЛЭ — амигдалогиппокамплобэктомия ДГОНСЗ — диффузные глиальные опухоли низкой

степени злокачественности КА — кавернозные ангиомы КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПД — предписанная доза

ПСТ — противосудорожная терапия

СРХ — стереотаксическая радиохирургия

ЦАГ — церебральная ангиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ВВЕДЕНИЕ

Одним из основных этиологических факторов для возникновения эпилепсии у взрослых является структурное поражение вещества головного мозга [1]. Среди различных заболеваний головного мозга, наиболее часто приводящих к возникновению эпилепсии, следует отметить артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные ангиомы (КА), внутри- и внемозговые опухоли, факоматозы (туберозный склероз, нейрофиб-роматоз, синдром Штурге-Вебера и др.). Для лечения пациентов с указанными заболеваниями все чаще применяют метод стереотаксической радиохирургии (СРХ), позволяющий произвести локальное, преимущественно однократное облучение патологического очага с высокой дозой [2].

В 1992 г. J.C. Sutcliffe et al. обнаружили уменьшение количества судорожных приступов после СРХ у пациентов с АВМ без каких-либо изменений облученного очага при компьютерной томографии (КТ) [3]. За последние 30 лет существенно выросло количество пациентов, перенесших радиохирургические операции. Подробно изучены механизмы воздействия ионизирующего облучения на патологический очаг: апоптоз клеток опухоли, облитерация сосудов АВМ, пролиферация фибробластов в стенках КА и т.д. [4-8]. Однако патофизиологические механизмы воздействия СРХ на эпилептогенез во многих случаях остаются неясными [2, 9, 10].

Для значительной части больных эпилепсией, ассоциированной со структурными поражениями головного мозга, эпилептические приступы являются основным, а подчас и единственным клиническим симптомом [6, 10-14]. В русскоязычной литературе отсутствуют работы, оценивающие противоэпилеп-тическую эффективность СРХ в комплексном лечении таких пациентов.

цель исследования: уточнить эффективность сте-реотаксической радиохирургии в составе комплексного лечения пациентов, страдающих фармакорезис-тентной симптоматической эпилепсией при склерозе гиппокампа, сосудистых мальформациях головного

мозга, некоторых доброкачественных опухолях головного мозга и его оболочек.

Задачи:

1. Выявить особенности диагностики и клинического течения заболевания в группах пациентов с заболеваниями головного мозга различной этиологии, сопровождающихся симптоматической эпилепсией.

2. Уточнить особенности планирования СРХ в данных группах пациентов.

3. Оценить результаты проведенной СРХ.

4. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В срок с 12.04.2016 по 31.12.2019 года проведено обследование и лечение 45 пациентов со структурными поражениями вещества головного мозга, страдающих эпилепсией, согласно критериям ILAE [15]. Характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.

В группу исследования не включены пациенты с первичными и вторичными злокачественными опухолями головного мозга, так как небольшой возможный срок наблюдения и разнородность проводимого лечения (лучевая терапия, химиотерапия, прием кор-тикостероидов) не позволяли однозначно определить противоэпилептический эффект СРХ.

Всем пациентам проведено комплексное обследование, состоящее из неврологического осмотра, клинического анализа семиотики приступов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате с магнитной индукцией 3 Тл. Двум пациентам для уточнения локализации речевых зон выполнена функциональная МРТ головного мозга. Трем пациентам выполнена электроэнцефалография (ЭЭГ), совмещенная с МРТ головного мозга с целью верификации локализации эпилептогенного очага. Трем пациентам с сомнительной клинической картиной выполнен продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией иктальных событий, подтвердивший зону начала приступа соответствующей локализации. Для пациентов,

Таблица 1

Характеристика групп

Table 2

Characteristics of groups

№ группы Диагноз Количество пациентов Возраст, лет Объем мишени, см3 ПД, Гр Значение изодозы, %

l Склероз гиппокампа S M=35,5±10,3 M=3,44±0,97 Me=20,5 (20;22,5) 50-65

2 Менингиома S M=54,1±16,7 Me=2,59 (1,71;7,29) Me=14 (13;14)* 50-70

3 Внутримозговые опухоли 2 37 и 50 0,5 и 15,75 15 и 16 50

4 КА 20 M=41,8±13,9 M=0,97±0,81 Me=20 (18;22) 50-70

5 АВМ 7 M=32,1±11,4 Me=4,83 (1,7;4,36) M=19,75±2,3 50-55

Примечания: * - для пациента с гипофракционной стереотаксической радиохирургией предписанная доза составляла 6,5 Гр. АВМ - артериовенозные мальформации; КА - кавернозные ангиомы; ПД - предписанная доза в Греях (Гр)

Notes: * - the prescribed dose was 6.5 Gy for the patient with the stereotactic radiosurgery. АВМ - arteriovenous malformations; КА - cavernous angiomas; ПД - prescribed dose in Grays (Gy)

ранее перенесших открытую нейрохирургическую операцию, были доступны данные патогистологичес-кого исследования удаленной ткани.

Всем пациентам со склерозом гиппокампа ранее выполнена амигдалогиппокамплобэктомия (АГЛЭ). У 4 пациентов наблюдали преимущественно приступы с фокальным началом, сопровождающиеся изменением сознания, у 4 пациентов — преимущественно немоторные генерализованные приступы.

Среди пациентов с менингиомами 6 пациентам ранее выполнено микрохирургическое удаление опухоли. У 4 из них эпилептические приступы наблюдались до операции, у 2 пациентов первый приступ развился в сроки 6 и 12 месяцев после хирургического лечения.

Гистологический диагноз во всех случаях: менин-готелиоматозная менингиома. У 6 пациентов отмечена локализация опухоли в лобной области, у 1 — в височной и у 1 пациента — в теменной области. У

4 больных наблюдали только фокальные приступы с моторным началом, у остальных 4 пациентов отмечены как фокальные приступы, так и генерализованные тонико-клонические приступы.

Всем пациентам с внутримозговыми опухолями выполнено микрохирургическое удаление опухоли, дополнительного лучевого или химиотерапевтическо-го лечения проведено не было. После операции сохранялись эпилептические приступы, преимущественно фокального характера. Гистологический диагноз: диффузная астроцитома.

В группе пациентов с кавернозными ангиомами у

5 человек (25%) очаг патологической сосудистой ткани выявлен в лобной доле, у 8 (40%) — в височной доле, у 3 (15%) — в теменной доле, у 2 (10%) — в затылочной доле, у 1 пациента (5%) выявлена КА таламической локализации, и у 1 (5%) — КА множественной локализации, часть которых ранее была удалена по причине формирования внутримозговых кровоизлияний с очаговой неврологической симптоматикой. По данным МРТ головного мозга, 18 пациентов (90%) ранее перенесли разрыв КА. У 4 пациентов (20%) отмечены только фокальные приступы, у 12 (60%) — только генерализованные приступы, у 4 (20%) — сочетание фокальных и генерализованных приступов.

В группе пациентов с АВМ у 1 больного очаг находился в лобной доле, у 4 человек — в височной, у 1 пациента — в теменной и у 1 пациента — в затылочной доле. Три пациента перенесли разрыв АВМ. У 4 пациентов отмечены только генерализованные приступы, у остальных 3 — сочетание фокальных и генерализованных приступов.

Всего 42 пациента (93%) состояли на учете у эпилептолога и получали противосудорожную терапию (ПСТ); критериям фармакорезистентности соответствовали только пациенты со склерозом гиппокампа. Причинами отказа от ПСТ послужили почечная недостаточность у 1 пациента (2%) и непереносимость лекарственных препаратов — у 2 (4%).

Радиохирургическую операцию начинали с установки стереотаксической рамы по общепринятой методике. В тех случаях, когда стандартные точки фиксации были недоступны вследствие ранее перенесенной краниотомии, стереотаксическую раму крепили с поворотом относительно оси Z на 30-45°. Вторым

этапом проводили МРТ головного мозга в режимах Т1 и Т2 для пациентов с КА, 71 и 3D-TOF и селективную дигитальную субтракционную церебральную ангиографию (ЦАГ) для пациентов с АВМ; Т1 и Flair для пациентов со склерозом гиппокампа; Т1 с внутривенным контрастированием и Flair для пациентов с внутри- и внемозговыми опухолями. Далее снимки в формате DICOM отправляли на станцию планирования с программным обеспечением Leksell GammaPlan 10.2, где операционной бригадой, состоящей из нейрохирурга, медицинского физика и радиолога, создавались контуры патологического очага и, при необходимости, функционально значимых структур головного мозга (часть зрительного анализатора, ствол головного мозга, зона Брока).

Для пациентов со склерозом гиппокампа мишенью являлись остаточные фрагменты миндалевидного тела, передних 2/3 гиппокампа и подлежащей пара-гиппокампальной извилины. Для АВМ объем мишени определяли на основании синтеза данных МРТ и ЦАГ в артериальной фазе, до появления отчетливого контрастирования эфферентных сосудов. При КА контур мишени отмечали на Т1-взвешенных изображениях таким образом, чтобы он находился в пределах гипо-интенсивной зоны на Т2-взвешенных изображениях (зона перифокального гемосидероза). Формирование контура менингиом производили на основе патологического накопления опухолью контрастного препарата без захвата «дуральных хвостов». Внутримозговые опухоли оконтурены по краю гиперинтенсивной зоны на основе данных позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ головного мозга с 11С-метио-нином.

Сформированный на основе контура объем очага затем последовательно заполнялся изоцентрами таким образом, чтобы запланированный объем мишени (Planned Target Volume, PTV) в наибольшей степени соответствовал объему и форме очага. Минимальные показатели покрытия (coverage) и селективности (selectivity) установлены нами как 95% и 70% соответственно. Краевая предписанная доза назначена на основе международных клинических рекомендаций для каждого конкретного заболевания [2, 8, 9, 16-18]. Для 1 пациента с менингиомой в левой височной области использовали СРХ в режиме гипофракциони-рования (3 фракции по 6,5 Гр) по причине значительного объема опухоли и наличия противопоказаний к открытой нейрохирургической операции (прием антикоагулянтов).

После СРХ пациентам выполняли МРТ каждые 6 месяцев после операции, проводили подсчет количества эпилептических приступов и оценивали наличие осложнений СРХ за весь срок наблюдения [19]. Медиана срока наблюдения составила 30 месяцев

(V = 15,9, T0,75=49,9).

Статистические данные сведены в таблицу и обработаны в программе Statistica 10 (StatSoft, Inc). Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тесты Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Численные данные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD) при нормальном распределении или медиана (МЕ) 25-й и 75-й процентили при распределениях, отличных от нормального.

РЕЗУЛЬТАТЫ

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ СКЛЕРОЗЕ ГИППОКАМПА

У всех пациентов удалось достигнуть улучшения в виде снижения частоты приступов и/или изменения структуры приступа. Исход I класса по шкале J. Engel отмечен у 1 пациента. У 4 пациентов исходы соответствовали II классу: IIA — 1 пациент, IIB — 2 пациента, IIC — 1 пациент (рис. 1A).

Исход класса IIIA зафиксирован у 2 пациентов, одному пациенту впоследствии выполнена имплантация вагус-стимулятора, по достижению рекомендуемых параметров стимуляции достигнут полный контроль над приступами; исход IVA отмечен у 1 пациента. Дозы и кратность приема противоэпилептичес-ких препаратов оставались неизмененными в течение срока наблюдения.

Осложнения СРХ отмечены у 2 пациентов. У 1 пациента через 6 месяцев развилась лучевая лейкоэнцефа-лопатия височной доли, сопровождающаяся транзи-торным нарастанием частоты приступов с фокальным началом, еще у 1 пациента через 6 месяцев выявлен радионекроз в области облучения без какой-либо новой неврологической симптоматики и с положительной динамикой при дальнейшем наблюдении.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ МЕНИНГИОМАХ

После СРХ у 7 пациентов достигнут хороший клинический эффект (у 4 пациентов полное прекращение приступов, у 3 пациентов снижение их частоты более, чем на 90%), у 1 пациента частота приступов снизилась на 60%. Противоэпилептические препараты отменены у 3 пациентов (рис. 1В). Объем облученной опухоли через 1 год уменьшился у 2 пациентов, не изменился у 5 пациентов, вырос у 1 пациента, что потребовало повторной СРХ. Отмечен 1 смертельный исход по причинам, не связанным с интракраниальной патологией. Осложнений СРХ за время срока наблюдения выявлено не было.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ОПУХОЛЯХ

Для обоих пациентов получен результат IA, снижена дозировка противоэпилептических препаратов. Послеоперационный период протекал без осложнений.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ КАВЕРНОЗНЫХ АНГИОМАХ

Хорошие исходы (I—II класс по шкале J. Enget) отмечены у 17 пациентов (85%): 11 (55%) — IA, 2 (10%) — IB, 4 (20%) — IIB. Исход IIIA отмечен у 1 (5%) пациента, IVB — также у 1 (5%). Ухудшение состояния (исход IVC) выявлено у 1 (5%) пациента (рис. 1С). Противоэпилептические препараты отменены у 7 пациентов (35%), их доза снижена у 3 (15%). У 1 (5%) пациента в послеоперационном периоде выявлен повторный разрыв кавернозной ангиомы с временным нарастанием частоты приступов; у 2 (10%) пациентов развился лучевой некроз (исходы IA и IIIA), протекавший бессимптомно.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ

После СРХ у 5 пациентов отмечен исход IA, у 1 пациента — 1В и у 1 пациента — IIA (рис. 1D). Для 5 пациентов был доступен волюметрический анализ: во всех 5 случаях объем АВМ уменьшился через 1 год после СРХ. Облитерация АВМ, по данным МРТ, отмечена у 2 пациентов. У 1 пациента развился лучевой некроз, протекавший бессимптомно.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время в наибольшей степени изучены механизмы эпилептогенеза при склерозе гиппокампа [20-22]. Многочисленные исследования подтверждают наибольшую эффективность и безопасность микрохирургической резекции височной доли в сравнении с другими методами лечения [23-26]. Тем не менее, при недостаточной эффективности проведенной операции чаще всего назначают повторное хирургическое лечение. Основные причины для сохранения приступов в послеоперационном периоде при структурных поражениях височной доли перечислены в работе C.M. Reed et at.:

1) ограниченная и недостаточная первичная резекция;

2) рецидив опухоли;

3) наличие эпилептической активности с противоположной стороны [27].

По данным обзора R. Yardi, отсутствие приступов после повторной операции наблюдается у 50% пациентов [28]. В связи с развитием минимальноинвазивной нейрохирургии в мировой практике также рассматривают такие методы, как стимуляция блуждающего

Склероз гиппокампа

Менингиомы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кавернозные ангиомы

Артериовенозные мальформации

А

IU IIS

IIC NU

I отсутствие приступов уменьшение частоты >90% уменьшение частоты ~ 60%

IIS NU

IVB ■ IVC

Рис. 1. Результаты лечения пациентов в группах 1, 2, 4, 5 (А, B, C, D соответственно) Fig. 1. Results of treatment of patients in groups 1, 2, 4, 5 (A, B, C, D, respectively)

|U IB IU

2

1

2

С

нерва (Vagal nerve stimulation, VNS), стимуляция глубинных структур головного мозга (Deep brain stimulation, DBS), лазерная абляция очага (Laser interstitial thermal therapy, LITT) и, наконец, СРХ. Указанные методы могут применяться в случае отказа пациента от открытой нейрохирургической операции или при наличии противопоказаний к ней.

В литературе больше внимания уделяется применению СРХ как самостоятельного метода лечения фар-макорезистентной эпилепсии при склерозе гиппокам-па: опубликована только одна работа, описывающая комбинацию микрохирургической резекции височной доли и радиохирургического лечения. Так, E.M. Lee et al. сообщили о результате уровня I—II класса по шкале J. Engel для 7 из 12 пациентов, перенесших СРХ после АГЛЭ [29]. Для пациентов с резистентным течением заболевания такой подход оправдан не только теоретически: предполагается меньший риск лучевой токсичности из-за меньшего объема облученных тканей после резекции височной доли, что и подтверждено полученными нами данными.

Следует отметить, что шкала J. Engel, традиционно применяемая в нейрохирургии, не вполне подходит для оценки эффекта СРХ. В частности, неприменимы классы IC, IIIB, предполагающие одномоментное удаление эпилептогенного очага без учета латентности действия СРХ и возможности лучевой токсичности. Максимальный противосудорожный эффект при СРХ достигается в среднем через 11,5 месяцев, и в то же время возможно увеличение частоты приступов, связанное с эффектом нейромодуляции (обычно в срок 9—12 месяцев после СРХ) или развитием лучевых осложнений [9].

Эпилептические приступы часто встречаются у пациентов с внутричерепными менингиомами (27— 67%) и являются основным симптомом в дебюте заболевания [30]. Открытая нейрохирургическая операция приводит к исчезновению приступов для 62,7% пациентов; но приступы могут развиться в послеоперационном периоде даже у тех пациентов, которые ранее не страдали эпилепсией (до 20%) [31]. Число публикаций, в которых описывается динамика эпилепсии после радиохирургического лечения пациентов с менин-гиомами, невелико. Di Franco et al. сообщают, что по результатам радиохирургического лечения 52 пациентов, из которых 24 ранее перенесли открытую операцию, контроль приступов получен у 17% больных, у 33% пациентов частота приступов оставалась без изменений, а у 33% зафиксировано ухудшение [32]. В исследовании El-Khatib et al. у 4 пациентов из 8 отмечено уменьшение частоты приступов после СРХ [33]. Нами получен хороший клинический эффект как для пациентов с резидуальной эпилепсией после удаления опухоли, так и для пациентов с эпилепсией, возникшей вследствие хирургического лечения.

Среди доброкачественных внутримозговых опухолей для диффузных глиальных опухолей низкой степени злокачественности (ДГОНСЗ) эпилептические приступы являются наиболее частым симптомом, выявляемым более чем у 90% пациентов. Риск развития эпилепсии выше у пациентов с олигодендроглиальны-ми опухолями и опухолями смешанного строения, чем у пациентов с астроцитомами [34, 35]. По данным литературы, высокую эффективность контроля приступов при ДГОНСЗ показывают методы лучевой терапии (до 75%), а также хирургическая резекция опухоли

(36-100%) [10]. Опубликованы отдельные работы, в которых оценивают результаты радиохирургического лечения как первично выявленных ДГОНСЗ, так и рецидивов опухолей после хирургического лечения, лучевой терапии или комбинированного лечения, однако роль СРХ в лечении эпилепсии при данном типе опухолей однозначно не определена [36-39]. Несмотря на то, что в настоящем исследовании у всех пациентов с ДГОНСЗ достигнут контроль приступов, малое количество пациентов не дает возможности достоверно судить о противоэпилептическом эффекте СРХ.

Пациенты, страдающие эпилепсией, составляют 25-40% среди больных с АВМ и 30-70% среди пациентов с КА [40-42]. Несмотря на удовлетворительный эффект антиконвульсантов для большинства пациентов с АВМ и КА, необходимость их лечения во многих случаях определяется не только наличием эпилепсии, но и риском разрыва патологического очага с формированием внутричерепного кровоизлияния [43-45]. В настоящее время в литературе отсутствуют рандомизированные исследования, оценивающие эффективность комбинированного подхода к лечению эпилепсии при сосудистых мальформациях головного мозга в сравнении с монотерапией противосудо-рожными препаратами [46]. В отличие от АВМ, для которых применение СРХ приводит к облитерации патологической сосудистой сети и исключению риска кровоизлияния, влияние СРХ на вероятность разрыва КА не настолько однозначно. В литературе описаны противоречивые данные: одни группы исследователей отмечают снижение риска кровоизлияния только для пациентов, перенесших СРХ после разрыва КА, другие не обнаруживают подобного эффекта [18, 45, 47-49]. Противоэпилептический эффект СРХ, по оценке литературных данных, выявлен у 73-84,9% пациентов для КА и у 55-89% пациентов для АВМ, однако полное прекращение приступов наступает реже [40, 46, 48, 50-53].

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую эффективность СРХ и низкий риск осложнений у пациентов, страдающих эпилепсией, ассоциированной с КА и АВМ, однако для оценки отсроченных эффектов лучевой токсичности и их влияния на качество жизни требуется значительно больший срок наблюдения (не менее 10 лет).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные результаты подтверждают высокую эффективность и низкий риск побочных эффектов при использовании стереотаксической радиохирургии в комплексном лечении пациентов с эпилепсией, ассоциированной со многими часто встречающимися структурными поражениями головного мозга. Применение метода стереотаксической радиохирургии возможно на фоне недостаточной эффективности проводимого консервативного лечения, для пациентов после открытых нейрохирургических операций, а также в тех случаях, когда удаление эпилептогенного очага сопряжено с избыточным риском для пациента.

ВЫВОДЫ

1. Эпилепсия при артериовенозной мальформации, кавенозной ангиоме и склерозе гиппокампа чаще проявляется генерализованными приступами и сочетанием фокальных и генерализованных приступов; для внутри- и внемозговых опухолей более характерны фокальные приступы.

2. В диагностике пациентов со склерозом гиппо-кампа требуется проведение дополнительных исследований для визуализации послеоперационных изменений — магнитно-резонансная томография в режиме Т2 и Flair с тонкими срезами; для отдельных пациентов со склерозом гиппокампа клинически значимая информация получена благодаря магнитно-резонансной томографии с синхронной электроэнцефалографией, а также суточному видео-ЭЭГ-мониторингу.

3. Особенности планирования радиохирургического лечения с учетом наличия эпилепсии характерны только для пациентов с кавернозной ангиомой — включение в область предписанной дозы зоны перифокального гемосидероза и склерозом гиппо-кампа — включение в область предписанной дозы остаточных фрагментов амигдалогиппокампального

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Thijs RD, Surges R, O'Brien TJ, Sander JW. Epilepsy in adults. Lancet. 2019;393(10172):689-701. PMID: 30686584 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32596-0

2. Голанов А.В., Костюченко В.В. (ред.) Нейрорадиохирургия на гамма-ноже. Москва: Т. А. Алексеева; 2018. ISBN: 978-5-905221-19-4

3. Sutcliffe JC, Forster DM, Walton L, Dias PS, Kemeny AA. Untoward clinical effects after stereotactic radiosurgery for intracranial arteriovenous malformations. Br J Neurosurg. 1992;6(3):177-185. PMID: 1632916 https://doi.org/10.3109/02688699209002925

4. Kondziolka D, Shin SM, Brunswick A, Kim I, Silverman JS. The biology of radiosurgery and its clinical applications for brain tumors. Neuro Oncol. 2015;17(1):29-44. PMID: 25267803 https://doi.org/10.1093/neuonc/ nou284

5. Gewirtz RJ, Steinberg GK, Crowley R, Levy RP. Pathological changes in surgically resected angiographically occult vascular malformations after radiation. Neurosurgery. 1998;42(4):738-742; discussion 742-743. PMID: 9574637 https://doi.org/10.1097/00006123-199804000-00031

6. Awad IA, Polster SP. Cavernous angiomas: deconstructing a neurosurgical disease. J Neurosurg. 2019;131(1):1-13. PMID: 31261134 https://doi. org/10.3171/2019.3.JNS181724

7. Szeifert GT, Kemeny AA, Timperley WR, Forster DM. The potential role of myofibroblasts in the obliteration of arteriovenous malformations after radiosurgery. Neurosurgery. 1997;40(1):61-65; discussion 65-66. PMID: 8971825 https://doi.org/10.1097/00006123-199701000-00013

8. Lunsford LD, Niranjan A, Kano H, Monaco Iii EA, Flickinger JC. Leksell Stereotactic Radiosurgery for Cavernous Malformations. Prog Neurol Surg. 2019;34:260-266. PMID: 31096254 https://doi. org/10.1159/000493072

9. McGonigal A, Sahgal A, de Salles A, Hayashi M, Levivier M, Ma L, et al. Radiosurgery for epilepsy: Systematic review and International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) practice guideline. Epilepsy Res. 2017;137:123-131. PMID: 28939289 https://doi.org/10.1016/ j.eplepsyres.2017.08.016

10. Pallud J, McKhann GM. Diffuse Low-Grade Glioma-Related Epilepsy. Neurosurg Clin North Am. 2019;30(1):43-54. PMID: 30470404 https:// doi.org/10.1016/j.nec.2018.09.001

11. Manford M. Recent advances in epilepsy. J Neurol. 2017;264(8):1811-1824. PMID: 28120042 https://doi.org/10.1007/s00415-017-8394-2

12. Soldozy S, Norat P, Yagmurlu K, Sokolowski JD, Sharifi KA, Tvrdik P, et al. Arteriovenous malformation presenting with epilepsy: a multimodal approach to diagnosis and treatment. Neurosurg Focus. 2020;48(4):E17. PMID: 32234990 https://doi.org/10.3171/2020.1.F0CUS19899

13. Tanti MJ, Marson AG, Chavredakis E, Jenkinson MD. The impact of epilepsy on the quality of life of patients with meningioma: A systematic review. Br J Neurosurg. 2016;30(1):23-28. PMID: 26982950 https://doi.org/10.3109/02688697.2015.1080215

14. Крылов В.В., Гехт А.Б., Гришкина М.Н., Каймовский И.Л., Лебедева А.В., Синкин М.В., и др. Хирургическое лечение больных с магнитно-резонансно-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии. Неврологический журнал. 2016;21(4):213-218. https://doi. org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218

15. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):512-521. PMID: 28276062 https://doi.org/10.1111/ epi.13709

16. Pollock BE, Stafford SL, Link MJ, Garces YI, Foote RL. Single-fraction Radiosurgery for Presumed Intracranial Meningiomas: Efficacy and Complications From a 22-Year Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(5):1414-1418. PMID: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2011.10.033

комплекса и парагиппокампальной извилины с соответствующей коллимацией пучка в области функционально значимых структур.

4. Радиохирургическое лечение пациентов со структурной эпилепсией, ассоциированной с артериовеноз-ными мальформациями, кавернозными ангиомами, менингиомами, внутримозговыми опухолями и склерозом гиппокампа позволяет добиться существенного снижения частоты приступов или их полного прекращения у большинства пациентов при недостаточной эффективности ранее полученного консервативного лечения или хирургического удаления патологического очага.

5. Побочные эффекты радиохирургического лечения редки и у большинства пациентов протекают бессимптомно.

17. Kondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, Martin JJ, Madhok R, Niranjan A, et al. Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas. Neurosurgery. 2008;62(1):53-60. PMID: 18300891 https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000311061.72626.0D

18. Akers A, Al-Shahi Salman R, I A Awad, Dahlem K, Flemming K, Hart B, et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery. 2017;80(5):665-680. PMID: 28387823 https://doi.org/10.1093/neuros/nyx091

19. Engel JJr, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993. p. 609-621.

20. Thom M. Review: Hippocampal sclerosis in epilepsy: a neuropathology review. Neuropathol Appl Neurobiol. 2014;40(5):520-543. PMID: 24762203 https://doi.org/10.1111/nan.12150

21. Kitaura H, Shirozu H, Masuda H, Fukuda M, Fujii Y, Kakita A. Pathophysiological Characteristics Associated with Epileptogenesis in Human Hippocampal Sclerosis. EBioMedicine. 2018;29:38-46. PMID: 29478873 https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.02.013

22. Aoki Y, Hanai S, Sukigara S, Otsuki T, Saito T, Nakagawa E, et al. Altered Expression of Astrocyte-Related Receptors and Channels Correlates with Epileptogenesis in Hippocampal Sclerosis. Pediatr Dev Pathol. 2019;22(6):532-539. PMID: 31166880 https://doi.org/10.1177/1093526 619855488

23. Barbaro NM, Ouigg M, Ward MM, Chang EF, Broshek DK, Langfitt JT, et al. Radiosurgery versus open surgery for mesial temporal lobe epilepsy: The randomized, controlled ROSE trial. Epilepsia. 2018;59(6):1198-1207. PMID: 29600809 https://doi.org/10.1111/epi.14045

24. Ouigg M, Harden C. Minimally invasive techniques for epilepsy surgery: stereotactic radiosurgery and other technologies. J Neurosurg. 2014;121 Suppl:232-240. PMID: 25434958 https://doi.org/10.3171/ 2014.8.GKS141608

25. Крылов В.В. (ред.) Хирургия эпилепсии. Москва: АБВ-пресс; 2019.

26. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Лебедев А.В., Каймовский И.Л., Синкин М.В., и др. Результаты хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Нейрохирургия. 2017;19(1):15-22.

27. Reed CM, Dewar S, Fried I, Engel J, Eliashiv D. Failed epilepsy surgery deserves a second chance. Clin Neurol Neurosurg. 2017;163:110-115. PMID: 29096138 https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2017.10.023

28. Yardi R, Morita-Sherman ME, Fitzgerald Z, Punia V, Bena J, Morrison S, et al. Long-term outcomes of reoperations in epilepsy surgery. Epilepsia. 2020;61(3):465-478. PMID: 32108946 https://doi.org/10.1111/ epi.16452

29. Lee EM, Kang JK, Kim SJ, Hong SH, Ko TS, Lee SA, et al. Gamma Knife radiosurgery for recurrent or residual seizures after anterior temporal lobectomy in mesial temporal lobe epilepsy patients with hippocampal sclerosis: long-term follow-up results of more than 4 years. J Neurosurg. 2015;123(6):1375-1382. PMID: 26162046 https:// doi.org/10.3171/2014.12.JNS141280

30. Whittle IR, Smith C, Navoo P, Collie D. Meningiomas. Lancet. 2004;363(9420):1535-1543. PMID: 15135603 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(04)16153-9

31. Lieu AS, Howng SL. Intracranial meningiomas and epilepsy: incidence, prognosis and influencing factors. Epilepsy Res. 1999;38(1):45-52. PMID: 10604605 https://doi.org/10.1016/s0920-1211(99)00066-2

32. Di Franco R, Borzillo V, Ravo V, Falivene S, Romano FJ, Muto M, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy with cyberknife system for meningioma treatment. Neuroradiol J. 2018;31(1):18-26. PMID: 29206077 https://doi.org/10.1177/1971400917744885

33. El-Khatib M, El Majdoub F, Hunsche S, Hoevels M, Kocher M, Sturm V, et al. Stereotactic LINAC radiosurgery for the treatment of typical intracranial meningiomas. Efficacy and safety after a follow-up of over 12 years. Strahlenther Onkol. 2015;191(12):921-927. PMID: 26253788 https://doi.org/10.1007/s00066-015-0880-9

34. Berntsson SG, Merrell RT, Amirian ES, Armstrong GN, Lachance D, Smits A, et al. Glioma-related seizures in relation to histopathological subtypes: a report from the glioma international case-control study. J Neurol. 2018;265(6):1432-1442. PMID: 29687214 https://doi. org/10.1007/s00415-018-8857-0

35. Chang EF, Potts MB, Keles GE, Lamborn KR, Chang SM, Barbaro NM, et al. Seizure characteristics and control following resection in 332 patients with low-grade gliomas. J Neurosurg. 2008;108(2):227-235. PMID: 18240916 https://doi.org/10.3171/JNS/2008/108/270227

36. Wang LW, Shiau CY, Chung WY, Wu HM, Guo WY, Liu KD, et al. Gamma Knife surgery for low-grade astrocytomas: evaluation of long-term outcome based on a 10-year experience. J Neurosurg. 2006;105 Suppl:127-132. PMID: 18503345 https://doi.org/10.3171/ sup.2006.105.7.127

37. Henderson MA, Fakiris AJ, Timmerman RD, Worth RM, Lo SS, Witt TC. Gamma knife stereotactic radiosurgery for low-grade astrocytomas. Stereotact Funct Neurosurg. 2009;87(3):161-167. PMID: 19321969 https://doi.org/10.1159/000209297

38. Park KJ, Kano H, Kondziolka D, Niranjan A, Flickinger JC, Lunsford LD. Early or delayed radiosurgery for WHO grade II astrocytomas. J Neurooncol. 2011;103(3):523-532. PMID: 20848299 https://doi. org/10.1007/s11060-010-0409-0

39. Ryken TC, Parney I, Buatti J, Kalkanis SN, Olson JJ. The role of radiotherapy in the management of patients with diffuse low grade glioma: A systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2015;125(3):551-583. PMID: 26530266 https:// doi.org/10.1007/s11060-015-1948-1

40. Ding D, Starke RM, Sheehan JP. Radiosurgery for the management of cerebral arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:69-83. PMID: 28552160 https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63640-9.00007-2

41. Schramm J. Seizures associated with cerebral arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:31-40. PMID: 28552156 https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63640-9.00004-7

42. Cox EM, Bambakidis NC, Cohen ML. Pathology of cavernous malformations. Handb Clin Neurol. 2017;143:267-277. PMID: 28552149 https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63640-9.00025-4

43. Kondziolka D, Monaco EA, Lunsford LD. Cavernous malformations and hemorrhage risk. Prog Neurol Surg. 2013;27:141-146. PMID: 23258518 https://doi.org/10.1159/000341774

REFERENCES

1. Thijs RD, Surges R, O'Brien TJ, Sander JW. Epilepsy in adults. Lancet. 2019;393(10172):689-701. PMID: 306865 84 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32596-0

2. Golanov AV, Kostyuchenko VV (eds.) Neyroradiokhirurgiya na gamma-nozhe. Moscow: T. A. Alekseeva Publ.; 2018. (in Russ.)