CC BY
103
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2017
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-160-170 ОБЗОРЫ
ОБЗОРЫ
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.853-089:615.849
КрыловВ.В.12, Токарев А.С.1, РакВ.А.1, ТрифоновИ.С.1'2, Шалумов А.З.1
РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
'ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, 109010, г. Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России», 127473, г. Москва, Россия
Более чем у 30% пациентов с симптоматической эпилепсией развивается состояние резистентности к медикаментозному лечению, что приводит к существенному ухудшению качества жизни и повышению смертности. Множество исследований показали эффективность и безопасность нейрохирургических операций при фармакорезистент-ных формах эпилепсии, однако для ряда пациентов существуют противопоказания к открытой операции. В этих случаях возможно применение стереотаксической радиохирургии (СРХ) как неинвазивного метода лечения симптоматической эпилепсии. За последние 20 лет получены доказательства эффективности СРХ при симптоматической эпилепсии с опухолями головного мозга, артериовенозными и кавернозными мальформациями, гамартомами гипоталамуса и мезиальной височной эпилепсией. Клинические и экспериментальные данные показали, что использование СРХ возможно только в случае точного предоперационного определения эпилептогенного очага. Роль радиохирургии в лечении неокортикальной эпилепсии остается неясной. Несмотря на высокую эффективность, для ряда заболеваний существует большой риск отдалённых осложнений в виде поздних лучевых реакций. В некоторых случаях возможно комбинированное лечение с применением как открытой нейрохирургии, так и СРХ.
Ключевые слова: эпилепсия; стереотаксическая радиохирургия; гамма-нож; склероз гиппокампа.
Для цитирования: Крылов В.В., Токарев А.С., Рак В.А., Трифонов И.С., Шалумов А.З. Радиохирургическое лечение симптоматической эпилепсии. Обзор литературы и клиническое наблюдение. Неврологический журнал 2017; 22 (4): 160-170 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-160-170. Для корреспонденции: Токарев Алексей Сергеевич, канд.мед.наук, зав. отделением Центр радиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 129010, Москва Б. Сухаревская пл., д. 3., e-mail: mail@rssklif.ru
12Krylov V.V., 'TokarevA.S., 'Rak VA., 12TrifonovI.S., 'ShalumovA.Z. RADIOSURGERY TREATMENT OF SYMPTOMATIC EPILEPSY
'SBUH «N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute of First Aid» of the department of health of Moscow, Moscow, Russia
2 SBEI of HPE «A.E. Evdokimov Moscow state medical and dental university of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
More than 30% of patients with symptomatic epilepsy have refractory to medical therapy seizures, leading to significant decreased quality of life and increased mortality. There is growing evidence of safety and efficiency of surgical resection in patients with drug-resistant focal epilepsy. However, some patients have contraindications to open surgery. Fortunately, stereotactic radiosurgery (SRS), well established in the noninvasive treatment of focal lesions, is available in several kinds of epilepsies including AVM, cavernomas, tumor-related epilepsy, mesial temporal lobe epilepsy (MTLE) and hypothalamic hamartomas. Clinical series and experimental data are suggesting that the use of radiosurgery is turning out to be beneficial only in cases with strict preoperative definition of the extent of the epileptogenic zone. The role of radiosurgery in neocortical epilepsies remains unclear. Despite the high efficacy of SRS, there is a risk of development of late delayed complications. In some cases a combination of open surgery and SRS is possible.
Keywords: epilepsy; stereotactic radiosurgery; gamma knife; hippocampal sclerosis.
For citation: Radiosurgery treatment of symptomatic epilepsy. Krylov V.V., Tokarev A.S., Rak V.A., Trifonov I.S., Shalumov A.Z. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22 (4): 160-170 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-160-170.
For correspondence: Tokarev Alexey S., MD, PhD, chief of Radiosurgery Center N.V.Sklifosovsky Research
Institute of Emergency Medicine, e-mail: mail@rssklif.ru
Information about authors:
Krylov V.V. orcid.org/0000-0001-5256-0905
Tokarev A.S. orcid.org/0000-0002-8415-5602
Rak V.A. orcid.org/0000-0002-4534-8719
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 03.03.17 Accepted 27.05.17
Под термином симптоматическая эпилепсия (СЭ) понимают гетерогенную группу состояний, ассоциированных со структурными поражениями вещества головного мозга или отдельными состояниями и проявляющихся патологической синхронной активностью нейронов головного мозга [1]. Распространённость височной эпилепсии - наиболее частой формы СЭ в популяции - составляет 17 на 10 тыс. населения [2]. Около 30% больных страдают фарма-корезистентными формами эпилепсии, значительно ухудшающими качество жизни и прогноз заболевания [3-5].
Методы, применяемые для лечения фармакорези-стентной эпилепсии, можно разделить по характеру воздействия на очаг на две группы: аблативные, требующие разрушения патологической ткани, и неаблативные, использующие различные механизмы нейромодуляции. Первым из наиболее применяемых аблативных методов остаётся микрохирургическая резекция патологического очага. Однако чаще используют менее инвазивные способы хирургического лечения эпилепсии. Последние включают стимуляцию блуждающего нерва или глубинных структур головного мозга (Deep brain stimulation, DBS). Они могут быть применены при неэффективности открытой нейрохирургической операции или когда последняя противопоказана. Отдельно отметим стереотак-сическую радиохирургию (СРХ), которая сочетает аблативный эффект, нейромодуляцию и минимальную инвазивность, что значительно расширяет возможности лечения фармакорезистентной эпилепсии.
Введение
Радиохирургия возникла в 50-х годах XX века благодаря изобретению шведским ученым Ларсом Лекселлом аппарата для дистанционного стереотак-сического облучения головного мозга - «гамма-ножа» (Leksell Gamma Knife, Elekta). Первоначально «гамма-нож» использовали в качестве деструктивного метода лечения функциональных заболеваний подобно классической стереотаксической нейрохирургии. Уже в 60-х годах был достигнут успех в лечении болезни Паркинсона, тригеминальной невралгии и прочих функциональных заболеваний центральной нервной системы. Целью облучения служили глубинные структуры головного мозга: отдельные ядра таламуса при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе и таламическом болевом синдроме, внутренняя капсула для лечения тяжёлых форм депрессии и синдрома навязчивых состояний и т. д. Указанные структуры-мишени благодаря своему малому размеру и легко определяемой локализации позволяли подвести сравнительно большие дозы (80-140 Гр) и добиться развития фокального некроза. Значительно позднее стало возможным облучать большие объёмы тканей, и «гамма-нож» занял свою нишу в нейроонкологии.
Примерно в то же время нарастало число хирургических операций для лечения эпилепсии, поиск эпи-лептогенного очага проводили исключительно с помощью длительного инвазивного или неинвазивного
REVIEWS
ЭЭГ-мониторинга, а также с применением интра-операционной электрокортикографии. Однако только с появлением современных средств нейровизуа-лизации стало возможным увидеть патологический очаг и перейти к клиническому применению СРХ.
Благодаря использованию большого количества закрытых источников ионизирующего излучения на основе изотопа 60Со («гамма-нож») или суперпозиции пучков сгенерированного излучения (линейные ускорители, в том числе «кибер-нож» - CyberKnife, Accuray inc.) можно добиться создания локально высокой дозовой нагрузки таким образом, чтобы максимально снизить облучение структур головного мозга, не входящих в мишень. Однако с увеличением объёма мишени неуклонно растёт и объём облучаемой здоровой ткани, что ограничивает возможности радиохирургии размером патологического очага примерно 20 см3.
Применение радиохирургических методов в лечении эпилепсии ограничено теми её видами, при которых известен предполагаемый эпилептогенный очаг и возможно выполнение деструктивной операции, например при височной эпилепсии со склерозом гиппокампа, при эпилепсии, вызванной га-мартомами гипоталамуса (ГГ), артериовенозными мальформациями (АВМ) и опухолями головного мозга [4]. Для прочих видов эпилепсии, например посттравматической или опосредованной перенесённым энцефалитом, зона структурных изменений может существенно отличаться от эпилептогенной зоны, что требует интраоперационной корковой регистрации и служит препятствием для применения неинвазивных методов лечения [6, 7].
J.C. Sutcliffe и соавт. в 1992 г. одними из первых сообщили о влиянии высокодозного облучения на частоту эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии у больных с АВМ головного мозга [8]. В дальнейшем противоэпилептический эффект СРХ был обнаружен при других заболеваниях, включающих опухоли головного мозга, каверно-мы, гамартомы гипоталамуса. Z.F. Chen и соавт. показали существенное снижение частоты и длительности приступов после облучения в группе мышей со спонтанной эпилепсией, а Y. Mori и соавт. добились подобных результатов у крыс с индуцированной височной эпилепсией [9, 10]. С 2000-х годов в литературе постоянно появляются отдельные серии сообщений по радиохирургическому лечению эпилепсии, однако с довольно небольшой выборкой, не превышающей 30 пациентов [11-14].
Радиохирургическое лечение симптоматической эпилепсии при АВМ
Артериовенозные мальформации головного мозга представляют собой врождённую патологию развития сосудов, связанную с мутациями в генах факторов ангиогенеза, например VEGF, и неполной редукцией первичной эмбриональной капиллярной сети [15, 16]. Встречаемость АВМ в популяции оценивается как 0,94-1,2 на 100 тыс. населения [17]. Неразорвавшаяся АВМ наиболее часто манифестирует
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2017
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-160-170 ОБЗОРЫ
судорожным синдромом, частота развития которого составляет 26-57% всех больных с артериовеноз-ными мальформациями головного мозга [18-20]. Точный механизм формирования эпилептогенного очага при АВМ головного мозга остаётся неясным [21]. Возможные патофизиологические механизмы включают дисбаланс между возбуждением и торможением в перифокальной коре за счёт изменения соотношения соответствующих рецепторов, а также патологическую пролиферацию глиальной ткани и формирование свободных радикалов [22-23]. Также предполагается влияние феномена «обкрадывания» за счёт артериовенозного шунтирования в АВМ [23].
СРХ длительное время применяли для лечения больных с АВМ в качестве одного из наименее ин-вазивных методов. Несмотря на то, что основной задачей облучения является тотальная облитерация патологических сосудов и существенное снижение риска разрыва мальформации, у ряда пациентов удаётся добиться значительного улучшения качества жизни за счёт контроля симптоматической эпилепсии. Механизм действия СРХ может быть связан как с нейромодулирующим эффектом в перифокальном сером веществе, так и с уменьшением кровотока в АВМ [24]. Эффективность контроля приступов, как и в случае использования других хирургических методов лечения, определяется по шкале, предложенной J. Engel (табл. 1) [25].
Таблица 1
Классификация результатов хирургического лечения эпилепсии по J. Engel
Класс I. Полное отсутствие приступов A. Полное отсутствие приступов после операции B. Неинвалидизирующие простые парциальные приступы C. Какие-либо выводящие из строя приступы после операции, но отсутствие их в течение по крайней мере 2 лет D. Наличие генерализованных приступов, возникающих только при отмене противосудорожных препаратов
Класс II. Редкие инва-лидизирующие приступы (почти полное отсутствие) A. Изначально полное отсутствие приступов, затем возникновение приступов в редких случаях B. Редкие приступы после операции C. Чаще, чем редкие приступы, в начале, а затем редкие приступы в течение по крайней мере 2 лет D. Только ночные приступы
Класс III. Существенное улучшение A. Существенное уменьшение частоты приступов B. Длительные интервалы полного прекращения приступов - более 50% всего времени наблюдения, но не менее 2 лет
Класс IV. Без значимого улучшения A. Некоторое уменьшение частоты приступов B. Без изменений C. Увеличение частоты приступов
C.J. Chen в мета-обзоре, включающем информацию о радиохирургическом лечении 3971 пациента с использованием «гамма-ножа», линейного ускорителя LINAC, а также генератора протонного пучка, сообщает о наличии симптоматической эпилепсии у 1104 пациентов (27,8%). Полное исчезновение эпилептических приступов отмечено у 437 (43,8%) больных; у 106 пациентов с результатом Engel I после облучения удалось полностью отменить проти-воэпилептические препараты. Увеличение частоты приступов отмечено только у 4% пациентов. Полная облитерация АВМ как основной результат облучения достигнута у 59,1% больных [21].
Последние работы, связанные с радиохирургическим лечением АВМ, демонстрируют отсутствие приступов после облучения у 57,6-80% больных, страдавших симптоматической эпилепсией [26-31]. Однако противосудорожный эффект в 41% случаев развивается без тотальной облитерации мальформа-ции и наиболее выражен при доминировании простых парциальных приступов или приступов с вторичной генерализацией в клинической картине [21, 28, 32-33].
Радиохирургическое лечение симптоматической эпилепсии при глиальных опухолях и метастатическом поражении головного мозга
Симптоматической эпилепсией при опухолях головного мозга страдает от 20 до 40% пациентов, она значительно снижает качество жизни и требует назначения противосудорожных препаратов [3]. Некоторые гистологические типы глиальных опухолей, такие как дисэмбриогенетические нейроэпителиаль-
Table 1
The J. Engel Epilepsy Surgery Outcome Scale
Class I. Free of disabling seizuresПолное отсутствие приступов A. Completely seizure free since surgery B. Nondisabling simple partial seizures only since surgery C. Some disabling seizures after surgery, but free from disabling seizures for >2 years D. Generalized convulsions w/AED discontinuation only
Class II. Rare disabling seizures (almost seizures free) A. Inatially free from disabling seizures, but still has rare seizures B. Rare disabling seizures since surgery C. Occasional disabling seizures since surgery, but rare seizures for the last 2 years D. Nocturnal seizures only
Class III. Worthwhile improvement A. Worthwhile seizures reduction B. Prolonged seizures-free intervals amounting to >50% of follow-up period, but not <2 years
Class IV. No worthwhile improvement A. Significant seizures reduction B. No appreciable change C. Seizures worse
ные опухоли или ганглиоглиомы, приводят к развитию СЭ в 90-100% случаев [34]. Судорожные приступы развиваются не только при первичных опухолях головного мозга, но также и при метастатическом поражении, причём существует зависимость между частотой развития эпилепсии и гистологическим типом метастаза. Так, при метастазах меланомы эпилепсия встречается в 67% случаев, при метастазах рака лёгкого и рака молочной железы - в 48 и 33% случаев соответственно [3, 35].
Для глиальных опухолей, составляющих 2/3 в структуре заболеваемости всеми первичными опухолями головного мозга, характерны инвазивный и ин-фильтративный рост, генетическая нестабильность и высокий риск рецидива при любом способе лечения [3, 36]. Развитие эпилептических приступов связывают как с прямым компрессионным воздействием на ткань головного мозга, так и с биохимическими и электролитными нарушениями в перитуморальной зоне, которые приводят к повышению возбудимости нейронов. Глиальные опухоли с инвазивным ростом вызывают стойкое повышение концентрации основного активирующего медиатора - глутамата, а также циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), ферментов фосфодиэстеразы и енолазы, что приводит к дисрегуляции естественных противоэпилептических механизмов [37-38]. Симптоматическая эпилепсия при опухолях головного мозга хорошо поддаётся контролю с помощью СРХ. Например, O. Schröttner сообщает о достижении результата Engel I—II в 4266% случаев при радиохирургическом лечении опухолей головного мозга [39]. В группе с опухолями мезиальных отделов височной доли в 57,9% случаев получен удовлетворительный контроль приступов (Engel I—II) после облучения [40]. Противоэпилеп-тический эффект был напрямую связан с объёмом здоровой ткани, получившей дозу в 10 Гр, и не был вызван изменением размеров опухоли [40-41].
Радиохирургическое лечение при гамартомах гипоталамуса
Гамартомы гипоталамуса (ГГ) представляют собой врождённую дистопию нейрональной и глиаль-ной тканей. Заболеваемость ГГ составляет 1-2 случая на 100 тыс. населения [42], проявляется ранним развитием фармакорезистентной эпилепсии, задержкой умственного развития, нарушением поведения и преждевременным половым созреванием. Для ГГ характерны приступы в виде насильственного смеха и лицевого спазма. При ирритации лобной или височной коры развиваются сложно-парциальные приступы с потерей сознания [43-44]. J.M. Valdueza и соавт. предложена классификация, разделяющая ГГ на 4 типа в зависимости направления роста: тип I -по средней линии, тип II - латеральные гамартомы, тип III - интравентрикулярные ГГ, тип IV - гигантские (>20 мм) [45].
J. Regis и соавт. предложена более детальная классификация ГГ, имеющая корреляцию с частотой возникновения судорог и вероятностью благоприятного исхода после операции: тип I - ГГ малых размеров
REVIEWS
с минимальным распространением в III желудочек, тип II - расположение гамартомы преимущественно в III желудочке. При III типе ГГ локализуется в области дна III желудочка, IV тип предполагает распространение ГГ в межножковую цистерну, V тип - ГГ, соединённая с гипоталамусом тонкой перемычкой, VI тип - гигантские ГГ [46]. Локализация гамарто-мы преимущественно в паренхиме гипоталамуса с возможным распространением интравентрикулярно или в межножковую цистерну создаёт значительные трудности при её хирургическом удалении [47-48], что предоставляет широкие возможности для СРХ, особенно для I и II типов по J. Regis. При ГГ III и
IV типа возможно микрохирургическое удаление;
V тип редко вызывают симптоматическую эпилепсию, а лечение ГГ VI типа требует комплексного подхода [46].
В литературе описаны несколько серий радиохирургического лечения пациентов с ГГ. Наибольшее число больных было в исследовании J. Regis и со-авт. (n = 27), с периодом наблюдения не менее 3 лет и с предписанными краевыми дозами облучения от 13 до 26 Гр (медиана - 17 Гр): у 10 больных (37%) отмечено полное исчезновение приступов (Engel I), 6 (22,2%) сообщили о существенном снижении частоты приступов (Engel II-III) [46]. Недостаточный противосудорожный эффект послужил причиной повторного облучения 5 пациентов (18,5%) со значительным улучшением (Engel III) у 2 больных [46]. Подобных результатов достигли P. Bourgeois и соавт.: из 7 пациентов у 5 (70%) отмечен результат Engel I [49].
Эффект радиохирургии в этом случае достигается за счёт снижения клеточной плотности в гамар-томе, реактивного глиоза, утолщения стенок капилляров и активизации микроглии, что, по-видимому, уменьшает спонтанную эпилептогенную активность дистопичной нервной ткани [50]. Как и при других формах эпилепсии, действие радиохирургии развивается в срок от 6 до 16 мес [5].
Радиохирургическое лечение симптоматической эпилепсии при каверномах
По разным оценкам, 23-79% больных с каверно-мами головного мозга страдают СЭ, у 40% из них развивается фармакорезистентная форма эпилепсии [51-52]. При эпилепсии, связанной с внутримозго-выми каверномами, очаг хорошо идентифицируется, однако ирритацию нейронов вызывают по большей части продукты распада гемоглобина. В этом случае для эффективного лечения СЭ чаще всего требуется открытое нейрохирургическое удаление - частота благоприятных клинических исходов достигает 84% [53]. Противосудорожная эффективность стереотак-сической радиохирургии, по некоторым данным, составляет около 50% [54, 55]. Радиохирургическое лечение в большинстве случаев остаётся единственным приемлемым методом для кавернозных мальформаций, расположенных в функционально значимых зонах головного мозга или в глубинных структурах. Механизм противоэпилептического дей-
ОБЗОРЫ
ствия в этом случае неясен и связан, по-видимому, с уплотнением стенок каверномы и снижением количества микрокровоизлияний [4, 54]. Новые исследования показывают связь облитерации каверномы с секрецией эндотелиального фактора роста VEGF [55]. Эффективная краевая доза, как в случае других причин СЭ, составляет 15-25 Гр. Дозы менее 15 Гр не влияют ни на риск повторного разрыва, ни на проявления СЭ [56]. В мультицентровом исследовании (п = 298) пациентов с кавернозными мальформаци-ями различных отделов головного мозга получены данные о снижении ежегодного риска повторного разрыва каверном до 3% по истечении первых 2 лет после облучения. Однако авторы отмечают, что СРХ для контроля СЭ эффективна только в случае повторяющихся перифокальных кровоизлияний малого объёма, но не при пропитывании вещества головного мозга продуктами распада гемоглобина [56].
Радиохирургическое лечение эпилепсии при склерозе гиппокампа
В структуре заболеваемости всеми формами СЭ височная эпилепсия составляет 21% [1, 57] и служит основным показанием для выполнения нейрохирургических вмешательств (от 50 до 73%) [1]. При височной эпилепсии эпилептогенная зона в 90% случаев включает в себя амигдалогиппокампальный комплекс [58]. Эффективность хирургического лечения при выявленном склерозе гиппокампа может достигать 90% [59-60]. Большинство современных подходов в хирургии височной эпилепсии включают в себя различные варианты амигдалогиппокампэктомии с резекцией неокортекса, а также более селективные операции при изолированном склерозе гиппокампа. Все операции предполагают резекцию парагиппо-кампальной извилины (рис. 1-4, см. 2-ю полосу обложки) [61]. Облучение всего объёма, предполагаемого при хирургической резекции, в радиохирургии не применяется из-за большого риска осложнений, поэтому показанием для СРХ следует считать изолированные поражения медиальных отделов височной доли без вовлечения её неокортикальных отделов.
Мишенью для радиохирургического воздействия является базолатеральная часть миндалевидного тела, передняя половина гиппокампа и передняя часть парагиппокампальной извилины (рис. 5, см. 3-ю пол. обл.). Совокупный объём этих структур составляет 5-7 см3, что уже значительно для подведения некротизирующей дозы 24 Гр и выше [11, 13, 62]. При использовании дозы менее 18 Гр облучение становится неэффективным, хотя показано, что в некоторых случаях краевая доза 18 Гр может приводить к некротическим изменениям [63-65]. Согласно парадигме радиохирургии, вся доза подаётся за 1 сеанс, что является необходимым условием для успешного лечения эпилепсии. Сопоставление СРХ с дистанционной лучевой терапией показало, что деление дозы на фракции не приводит к исчезновению эпилептических приступов [66].
Существует несколько механизмов, приводящих к снижению частоты эпилептических приступов после
облучения. Так, в многочисленных экспериментах на животных показано, что при подведении дозы вплоть до 60 Гр не формируется острый некроз вещества головного мозга. Через 4 мес после облучения отмечается снижение клеточной плотности нейронов в CA 3-4 гиппокампа у всех животных и более чем у половины в СА 1-2 (рис. 6). Отсутствие наблюдаемого некроза авторы объяснили как неаблативное действие облучения в лечении эпилепсии [9, 67]. При более длительном наблюдении за животными выявлено, что при дозе в 35 Гр в срок от 9 до 17 мес всё же выявляют характерные признаки разрушения нервной ткани - выраженный отёк, формирование некротических полостей, атрофия мозолистого тела и снижение толщины коры соматосенсорной зоны [68-70].
Аблативный механизм СРХ подтверждён и при магнитно-резонансной спектроскопии гиппокампа, выполненной через 12 мес после облучения, определяется снижение основного метаболита нормальной нейрональной активности - N-ацетиласпартата (NAA), а также появление маркера анаэробного метаболизма - липид-лактатного комплекса (Llac) [71].
Существует несколько теорий возникновения противосудорожного эффекта после радиохирургии [11-12, 68].
1. Субнекротические дозы облучения вызывают гиалиновый некроз стенок капилляров, гибель глиальных клеток и активацию соответствующих ферментов, приводящих к выработке тормозных нейромедиаторов.
2. Ишемические изменения в гиппокампе приводят к снижению реципрокного возбуждения между различными цитоархитектоническими полями (см. рис. 6).
3. Снижение количества специфических нейронов гиппокампа - кальбиндин-содержащих интернейронов (активирующие) и GAD67 + интернейронов (тормозные).
Аспекты клинического применения СРХ при эпилепсии, связанной со склерозом гиппокампа, освещены в 2 рандомизированных мультицентровых исследованиях. Их результаты показали эффективность в 59-77% при наблюдении в течение 2 лет и при условии использования высоких доз (>24 Гр) [11, 13]. N.M. Barbara и соавт. показали, что при применении более низких доз эффективность лечения снижается и составляет порядка 59% при том же сроке наблюдения [13]. Эти исследования можно критиковать за малую выборку (максимальное количество пациентов в группе - 30), а также за короткий срок наблюдения. Z. Vojtech и соавт. при ретроспективном анализе 14 наблюдений с беспрецедентным временем наблюдения, достигающим 16 лет, сообщают, что ни у одного пациента из этой группы не было достигнуто полное отсутствие приступов (Engel I) через 39 мес после радиохирургического лечения. Некоторое улучшение (Engel II-III) достигнуто у 8 больных [62]. В группе F. Bartolomei у 9 из 15 (60%) пациентов отмечен результат Engel IA по истечении 5 лет [14]. Риск осложнений, типичных для эпилепсии, включая внезапную смерть, после облучения
REVIEWS
Рис. 6. Алгоритм отбора больных с симптоматической фармакорезистентной эпилепсией для радиохирургического лечения.
Fig. 6. The algorithm of selection of patients with symptomatic pharmacoresistent epilepsy for radiosurgical treatment.
ОБЗОРЫ
остаётся на прежнем уровне вплоть до развития выраженного противосудорожного эффекта [14].
Учитывая преобладание отсроченных эффектов радиоактивного облучения, невозможно говорить о радиохирургии высоких доз в отрыве от последующих эффектов лучевой токсичности, либо протекающих бессимптомно и выявляемых только при МРТ головного мозга, либо вызывающих определённую неврологическую симптоматику [5, 12, 62]. Нейрорадиологические эффекты облучения:
• появление зон накопления контраста в области облучения. Свидетельствует о нарушении ГЭБ и формировании очага асептического воспаления. Сохраняется длительное время после операции (в некоторых случаях более 10 лет) [62];
• отёк головного мозга. Может быть локальным или распространяться за пределы височной доли и вызывать латеральную дислокацию. Начало формирования через 9-12 мес после облучения. В некоторых наблюдениях потребовалось выполнение внутренней декомпрессии - резекции височной доли;
• отсроченная ишемия височной доли;
• формирование псевдокист;
• распространяющаяся за пределы облученного очага зона глиоза.
Наиболее часто встречающиеся симптомы лучевой токсичности после СРХ гиппокампальной области:
1. Очаговые неврологические симптомы:
• гемианопсия;
• сенсорная афазия;
• учащение приступов в виде ауры через 912 мес после радиохирургии.
2. Общемозговая симптоматика:
• головная боль. Возникает в 14-70% случаев и зачастую связана с наличием отёка головного мозга, для купирования которого наиболее часто применяются глюкокортикоиды;
• тошнота и рвота. В отдалённом периоде могут свидетельствовать о нарастающей дислокации головного мозга.
При сравнении СРХ с другими наиболее распространёнными методами лечения эпилепсии при склерозе гиппокампа обращает на себя внимание, что эффективность радиохирургии и вероятность развития осложнений сопоставимы с таковыми при микрохирургической амигдалогиппокампэктомии при гораздо более низкой конечной стоимости для системы здравоохранения [5, 72-79] (табл. 2).
СРХ после амигдалогиппокампэктомии
После микрохирургической резекции амигдало-гиппокампального комплекса у 4-18% пациентов сохраняются эпилептические приступы, снижающие качество жизни [80-82]. Основные причины неэффективных операций [83]: недостаточно точное определение эпилептогенной зоны; ограниченная возможность резекции эпилептогенного очага; расширение эпилептогенной зоны после операции; неполное удаление эпилептогенного очага.
Повторные операции приводят к хорошему кли-
ническому результату лишь в 20-60% [80, 84]. При сохранении эпилептогенного очага возможно рассмотреть использование СРХ, особенно в случаях высокого риска повреждения функционально значимых зон. Существует только одно исследование, оценивающее эффективность стереотаксического облучения резидуальных фрагментов эпилептоген-ной зоны после резекции височной доли. По данным E.M. Lee и соавт. из 12 пациентов у 6 (50%) отмечено исчезновение приступов (Engel IA), ещё у 3 (25%) удалось достичь значимого снижения частоты приступов (Engel II-III) при сроке наблюдения не менее 4 лет [85]. Можно предположить следующие преимущества СРХ:
1. Изменение нормальных топографо-анатомиче-ских взаимоотношений после резекции височной доли не усложняет выполнение радиохирургической операции.
2. Риск возникновения злокачественного отёка и височно-тенториальной дислокации в отдалённом периоде после СРХ может быть гораздо ниже из-за наличия дефекта височной доли - элемента внутренней декомпрессии.
3. Быстрое возвращение пациента к обычной активности.
4. Более чем в 2 раза ниже стоимость для системы здравоохранения (табл. 2).
Клинический пример
Пациентка Б., 25 лет. В возрасте 7 лет начались сложные парциальные приступы в виде адвер-сии головы и глаз влево, оральных автоматизмов, клонических подергиваний в левой ноге и дисталь-ной установки левой руки. После кратковременных приступов отмечалась длительная постиктальная спутанность сознания с последующей амнезией. Назначались различные противоэпилептические препараты в различных комбинациях (карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат, ламотриджин, ок-скарбазепин, леветирацетам) без стойкого положительного эффекта. При МРТ головного мозга выявлен склероз левого гиппокампа (см. рис. 2).
Учитывая наличие фармакорезистентной симптоматической эпилепсии, принято решение о выполнении микрохирургической резекции левой височной доли с амигдалогиппокампэктомией. Выполнено картирование сенсорной речевой зоны методом функциональной BOLD-МРТ, что позволило определить локализацию центра Вернике в задних отделах левой височной доли. По данным суточного скальпового видео-ЭЭГ мониторинга, у пациентки зарегистрировано 3 сложно-парциальных приступа в виде «замирания»; зоной начала приступов являются передние отделы левой височной доли. На фоне покоя в проекции левой височной доли регистрируется медленно-волновая активность.
Пациентке транссильвиевым доступом была выполнена резекция базальных отделов левой височной доли с амигдалогиппокампэктомией. При гистологическом исследовании удалённой ткани височной доли определяются элементы нейрональной ге-
REVIEWS
Таблица 2
Сравнение эффективности и побочных эффектов различных методов лечения височной эпилепсии
....................................................... Аблативные методы лечения Неаблативные методы лечения
......................................................... СРХ микрохирургическая вагус-стимуля- DBS
МеЧО. (а амигдалогиппокампэктомия ция
Исчезновение приступов, %
Уменьшение частоты приступов, %
Развитие эффекта
Осложнения, %
Примерная стоимость лечения за рубежом
Общее количество оперированных пациентов с момента изобретения метода
0-60 59-77
От 9 до 12 мес
Головная боль (14-70), отёк головного мозга (до 70), частичная гемианопсия (15), формирование радионекроза (65)
12 500 евро (Германия)
Не более 1000
62-91 3-8 Нет данных
до 100 50 50-69
Сразу От 3 мес Сразу
Перманентный гемипарез (2), Хриплость Парестезии
острая кровопотеря (2,3), инфи- голоса (37-62), (18), боль
цирование (0,8), психиатрические кашель (7-21), на стороне
нарушения (10-15), нарушение вер- боль (6-17), операции (11),
бальной памяти (30-40), частичная инфицирование инфицирование
гемианопсия (2,9-93), повреждение (4-6) (9), миграция
глазодвигательных нервов (1,5-3) электродов (8)
20 722 евро 40 тыс. долла- 130 тыс. долла-
(Франция) ров (Канада) ров (США)
Более 300 000 Более 100 000 Около 1000
Table 2
The comparison of efficacy and side effects of different treatment strategies of temporal epilepsy
...................................................... Ablative treatment strategies Non-Ablative treatment strategies
Method's characteristics СРХ Microsurgical Amygdalohippocampectomy Vagus nerve stimulation DBS
Seizures free, % 0-60 62-91 3-8 No data available
Seizures amount decrease, % 59-77 go 100 50 50-69
Efficacy appearance In 9-12 months At once In 3 months At once
Complications, % Headache (1470), brain edema (до 70), partial hemianopsia (15), radionecrosis (65) Permanent hemiparesis (2), acute blood loss/ haemorrhage (2,3), contamination (0,8), psychic/ mental disorders (10-15), verbal memory loss (30-40), partial hemianopsia (2,9-93), oculomotor nerve damage (1,5-3) Hoarseness (37-62), cough (7-21), pain (6-17), contamination (4-6) Paraesthesia (18), pain on surgery side (11), contamination (9), electrodes migration (8)
Surgery cost 12 500 Euro (Germany) 20 722 Euro (France) 40 000 dollars (Canada) 130 000 dollars (USA)
Total amount of operated patients since method invention Not more than 1000 more 300 000 More100 000 About 1000
теротопии, а также нарушение цитоархитектоники. В ткани гиппокампа обнаружены очаги выпадения нейронального компонента. В послеоперационном периоде по истечении 1-го года сохранялись приступы, преимущественно в виде «замирания». Результат лечения оценен нами как Engel class IIIA. Сама больная оценивает своё состояние так: «до операции я выходила гулять с ребенком и постоянно падала. После операции я не падаю, хотя и продолжаю замечать, что оказываюсь в незнакомых местах и не помню, как я туда попала». Выполненная в послеоперационном периоде магнитно-резонансная томография на аппарате с индукцией магнитного поля 3 Тл позволила выявить наличие остаточных ме-зиальных структур: кортикомедиальная и базола-
теральная части миндалевидного тела, задние 2/3 гиппокампа и гиппокампальной извилины (рис. 3). Эпилептогенная активность указанных структур подтверждена при использовании 64-канальной скальповой ЭЭГ с локализацией дипольного момента на аппарате Neuroscan MicroMaglink (рис. 4).
Нами выполнено стереотаксическое облучение этих структур объемом 4,44 см3 с предписанной краевой дозой 20 Гр по 55% изодозе на аппарате Leksell Gamma Knife Perfexion (см. рис. 5) Максимальная предписанная доза была ограничена радиочувствительностью левого зрительного тракта. В настоящее время срок наблюдения составляет 6 мес, частота эпилептических приступов снизилась на 50% с сохранением дооперационной структуры приступа.
ОБЗОРЫ
Нарастания неврологической симптоматики не выявлено.
Заключение
Результаты СРХ при лечении эпилепсии выглядят достаточно оптимистично, однако последние исследования на эту тему показывают большую частоту поздних лучевых реакций. К сожалению, отсроченные эффекты радиохирургического лечения часто непредсказуемы и могут служить причиной для экстренной нейрохирургической операции - микрохирургического удаления очага радионекроза - более чем через 10 лет после облучения, что требует регулярного и длительного наблюдения за пациентами. Хотя индивидуальные различия в радиочувствительности и реактивности тканей головного мозга генетически детерминированы, в настоящее время не существует методов выявления больных, склонных к развитию более выраженных поздних лучевых реакций.
Несмотря на наличие отсроченных эффектов, СРХ по эффективности как минимум не уступает прочим методам неинвазивного и мини-инвазивного лечения СЭ, а в некоторых исследованиях может конкурировать с резективной нейрохирургией. При лечении эпилепсии, обусловленной гамартомами гипоталамуса, радиохирургический метод имеет объективные преимущества, особенно при гамартомах гипоталамуса I, II и IV типа по классификации J. Regis.
СРХ при СЭ, вызванной каверномами, артериове-нозными мальформациями или новообразованиями головного мозга, может применяться при условии высокого риска микрохирургического удаления, например при локализации очага в функционально значимых зонах головного мозга или при тяжёлом соматическом состоянии больного.
Принимая во внимание такие характеристики нейрохирургических операций, как быстрый эффект, предсказуемость возможных осложнений, отсутствие необходимости в длительном наблюдении, а также широкие возможности интраоперационной электрокортикографии с определением эпилепто-генной зоны в реальном времени, в большинстве случаев следует предпочесть микрохирургическое удаление очага как первоочередной метод лечения при фармакорезистентной СЭ. Для симптоматической височной эпилепсии СРХ является методом выбора при наличии таких противопоказаний, как тяжёлое соматическое состояние больного, нарушения в системе гемостаза, декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-сосудистая, дыхательная или почечная недостаточность, а также при выборе метода лечения непосредственно больным. Вопрос об эффективности СРХ после безуспешной амигдалогиппокампэктомии остаётся открытым. В единственном проведённом нерандомизированном исследовании получены результаты, сходные с данными повторных резективных операций.
На основании вышеперечисленного может быть предложен следующий алгоритм отбора больных с симптоматической фармакорезистентной эпилепси-
ей для радиохирургического лечения (см. рис. 6).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Aвтoры заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РAТ У РA (ПП. 1-14, 16-81, 83-85 CМ. REFERENCES)
15. Крылов B.B., ред. Хирургия аневризм головного мозга. М.; 2012: т. 3: 172-3.
82. Крылов B.B., Гехт A£., Трифонов RC., Лебедева A.B., Кай-мовский И.Л., CHrn™ М.Б. и др. Исходы хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 116(9-2): 13-8.
REFERENCES
1. Shorvon S.D. The causes of epilepsy: Changing concepts of etiology of epilepsy over the past 150 years. Epilepsia. 2011; 52(6): 1033-44.
2. Téllez-Zenteno J.F., Hernández-Ronquillo L. A review of the epidemiology of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012; 2012: 630853.
3. Maschio M. Brain tumor-related epilepsy. Curr. Neuropharma-col. 2012; 10(2): 124-33.
4. Yang I., Barbaro N.M. Advances in the radiosurgical treatment of epilepsy. Epilepsy Curr. 2007; 7(2): 31-5.
5. Englot D.J., Birk H., Chang E.F. Seizure outcomes in nonresec-tive epilepsy surgery: an update. Neurosurg. Rev. 2017; 40(2): 181-94.
6. Trinka E., Dubeau F., Andermann F., Hui A., Bastos A., Li L.M. et al. Successful epilepsy surgery in catastrophic postencephalitic epilepsy. Neurology. 2000; 54(11): 2170-73.
7. Trinka E., Dubeau F., Andermann F., Bastos A., Hui A., Li L.M. et al. Clinical findings, imaging characteristics and outcome in catastrophic post-encephalitic epilepsy. Epileptic Disord. 2000; 2(3): 153-62.
8. Sutcliffe J.C., Forster D.M., Walton L., Dias P.S., Kemeny A.A. Untoward clinical effects after stereotactic radiosurgery for in-tracranial arteriovenous malformations. Br. J. Neurosurg. 1992; 6(3): 177-85.
9. Mori Y., Kondziolka D., Balzer J., Fellows W., Flickinger J.C., Lunsford L.D. et al. Effects of stereotactic radiosurgery on an animal model of hippocampal epilepsy. Neurosurgery. 2000; 46(1): 157-65.
10. Chen Z.F., Kamiryo T., Henson S.L., Yamamoto H., Bertram E.H., Schottler F. et al. Anticonvulsant effects of gamma surgery in a model of chronic spontaneous limbic epilepsy in rats. J. Neurosurg. 2001; 94(2): 270-80.
11. Régis J., Rey M., Bartolomei F., Vladyka V., Liscak R., Schröttner O. et al. Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study. Epilepsia. 2004; 45(5): 504-15.
12. Quigg M., Rolston J., Barbaro N.M. Radiosurgery for epilepsy: clinical experience and potential antiepileptic mechanisms. Epilepsia. 2012; 53(1): 7-15.
13. Barbaro N.M., Quigg M., Broshek D.K., Ward M.M., Lamborn K.R., Laxer K.D. et al. A multicenter, prospective pilot study of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: seizure response, adverse events, and verbal memory. Ann. Neurol. 2009; 65(2): 167-75.
14. Bartolomei F., Hayashi M., Tamura M., Rey M., Fischer C., Chauvel P. et al. Long-term efficacy of gamma knife radiosurgery in mesial temporal lobe epilepsy. Neurology. 2008; 70(19): 1658-63.
15. Krylov VV., ed. Surgery of cerebral aneurysms. [Khirurgiya an-evrizm golovnogo mozga]. Moscow; 2012; 3: 172-3. (in Russian)
16. Rothbart D., Awad I.A., Lee J., Kim J., Harbaugh R., Criscuolo G.R. Expression of angiogenic factors and structural proteins in central nervous system vascular malformations. Neurosurgery. 1996; 38(5): 915-24.
17. Josephson C.B., Bhattacharya J.J., Counsell C.E., Papanas-tassiou V., Ritchie V., Roberts R. et al. Seizure risk with AVM treatment or conservative management: prospective, population-based study. Neurology. 2012; 79(6): 500-7.
18. Josephson C.B., Bhattacharya J.J., Counsell C.E., Papanastassiou V., Ritchie V., Roberts R., Sellar R. et al. Seizure risk with AVM treatment or conservative management: prospective, population-based study. 2012 Aug 7; 79(6): 500-7. Повтор см. № 17
19. Murphy M.J. Long-term follow-up of seizures associated with cerebral arteriovenous malformations. Results of therapy. Arch. Neurol. 1985; 42(5): 477-9.
20. Ding D., Yen C.P., Xu Z., Starke R.M., Sheehan J.P. Radiosur-gery for patients with unruptured intracranial arteriovenous malformations. Clinical article. J. Neurosurg. 2013; 118(5): 958-66.
21. Chen C.J., Chivukula S., Ding D., Starke R.M., Lee C.C., Yen C.P. et al. Seizure outcomes following radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg. Focus. 2014; 37(3): E17.
22. Wolf H.K., Roos D., Blümcke I., Pietsch T., Wiestler O.D. Per-ilesional neurochemical changes in focal epilepsies. Acta Neuro-pathol. 1996; 91(4): 376-84.
23. Kraemer D.L., Awad I.A. Vascular malformations and epilepsy: clinical considerations and basic mechanisms. Epilepsia. 1994; 35(Suppl. 6): S30-43.
24. Hyun S.J., Kong D.S., Lee J.I., Kim J.S., Hong S.C. Cerebral arteriovenous malformations and seizures: differential impact on the time to seizure-free state according to the treatment modalities. Acta Neurochir. (Wien). 2012; 154(6): 1003-10.
25. Engel J.Jr. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Engel J.Jr. (eds.) Surgical treatment of the Epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press; 1993.
26. Schäuble B., Cascino G.D., Pollock B.E., Gorman D.A., Weigand S., Cohen-Gadol A.A. et al. Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. Neurology. 2004; 63(4): 683-7.
27. Ditty B.J., Omar N.B., Foreman P.M., Miller J.H., Kicielinski K.P., Fisher W.S. 3rd. et al. Seizure outcomes after stereotactic ra-diosurgery for the treatment of cerebral arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 2017; 126(3): 845-51.
28. Ding D., Quigg M., Starke R.M., Yen C.P., Przybylowski C.J., Dodson B.K. et al. Cerebral arteriovenous malformations and epilepsy, Part 2: Predictors of seizure outcomes following radio-surgery. World Neurosurg. 2015; 84(3): 653-62.
29. Kurita H., Kawamoto S., Suzuki I., Sasaki T., Tago M., Terahara A. et al. Control of epilepsy associated with cerebral arteriovenous malformations after radiosurgery. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 65(5): 648-55.
30. Ding D., Quigg M., Starke R.M., Xu Z., Yen C.P., Przybylowski C.J. et al. Radiosurgery for temporal lobe arteriovenous malformations: effect of temporal location on seizure outcomes. J. Neurosurg. 2015; 123(4): 924-34.
31. Bowden G., Kano H., Tonetti D., Niranjan A., Flickinger J., Arai Y. et al. Stereotactic radiosurgery for sylvian fissure arteriove-nous malformations with emphasis on hemorrhage risks and seizure outcomes. J. Neurosurg. 2014; 121(3): 637-44.
32. Przybylowski C.J., Ding D., Starke R.M., Yen C.P., Quigg M. et al. Seizure and anticonvulsant outcomes following stereotac-tic radiosurgery for intracranial arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 2015; 122(6): 1299-305.
33. Batjer H.H., Devous M.D. Sr., Seibert G.B., Purdy P.D., Ajmani A.K., Delarosa M. et al. Intracranial arteriovenous malformation: contralateral steal phenomena. Neurol. Med. Chir.(Tokyo). 1989; 29(5): 401-6.
34. Prayson R.A. Diagnostic challenges in the evaluation of chronic epilepsy-related surgical neuropathology. Am. J. Surg. Pathol. 2010; 34(5): e1-13.
REVIEWS
35. Ewend M.G., Elbabaa S., Carey L.A. Current treatment paradigms for the management of patients with brain metastases. Neurosurgery. 2005; 57(5, Suppl.): S66-77.
36. Klein M., Engelberts N.H., van der Ploeg H.M., Kasteleijn-Nolst Trenité D.G., Aaronson N.K., Taphoorn M.J. et al. Epilepsy in low-grade gliomas: the impact on cognitive function and quality of life. Ann. Neurol. 2003; 54(4): 514-20.
37. Pellerino A., Soffietti R., Ruda R. Epilepsy in Patients with Gliomas: New Insights and Future Directions. WorldFederat. Neuro-Oncol. Soc. Mag. 2016; 1(2): 44-52.
38. Kargiotis O., Markoula S., Kyritsis A.P. Epilepsy in the cancer patient. Cancer Chemother. Pharmacol. 2011; 67(3): 489-501.
39. Schröttner O., Eder H.G., Unger F., Feichtinger K., Pendl G. Ra-diosurgery in lesional epilepsy: brain tumors. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1998; 70(Suppl. 1): 50-6.
40. Schröttner O., Unger F., Eder H.G., Feichtinger M., Pendl G. Gamma-Knife radiosurgery of mesiotemporal tumour epilepsy observations and long-term results. Acta Neurochir. 2002; 84(Suppl.): 49-55.
41. Ganz J.C., ed. Gamma knife neurosurgery. Wien, New York: Springer; 2011: 335-6.
42. Régis J., Bartolomei F., de Toffol B., Genton P., Kobayashi T., Mori Y. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypotha-lamic hamartomas. Neurosurgery. 2000; 47(6): 1343-51.
43. Berkovic S.F., Arzimanoglou A., Kuzniecky R., Harvey A.S., Palmini A., Andermann F. Hypothalamic hamartoma and seizures: a treatable epileptic encephalopathy. Epilepsia. 2003; 44(7): 969-73.
44. Lüders H.O., ed. Textbook of epilepsy surgery. Informa Medical; 2008: 354-6.
45. Valdueza J.M., Cristante L., Dammann O., Bentele K., Vortmey-er A., Saeger W. et al. Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery. 1994; 34(6): 949-58.
46. Régis J., Scavarda D., Tamura M., Villeneuve N., Bartolomei F., Brue T. et al. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypo-thalamic hamartomas. Semin. Pediatr. Neurol. 2007; 14(2): 73-9.
47. Palmini A., Chandler C., Andermann F., Costa Da Costa J., Pa-glioli-Neto E., Polkey C. et al. Resection of the lesion in patients with hypothalamic hamartomas and catastrophic epilepsy. Neurology. 2002; 58(9): 1338-47.
48. Feiz-Erfan I., Horn E.M., Rekate H.L., Spetzler R.F., Ng Y.T., Rosenfeld J.V. et al. Surgical strategies for approaching hypotha-lamic hamartomas causing gelastic seizures in the pediatric population: transventricular compared with skull base approaches. J. Neurosurg. 2005; 103(4, Suppl.): 325-32.
49. Bourgeois P., Mathieu D., Duval J., Deacon C. Gamma knife surgery in hypothalamic hamartoma: An effective treatment of refractory epilepsy with good outcome on quality of life and cognition. Clin. Neurophys. 2013. 124(6): e1-e2.
50. Kerrigan J.F., Parsons A., Rice S.G., Simeone K., Shetter A.G., Abla A.A. et al. Hypothalamic hamartomas: neuropathological features with and without prior gamma knife radiosurgery. Ste-reotact. Funct. Neurosurg. 2013; 91(1): 45-55.
51. Chang E.F., Gabriel R.A., Potts M.B., Garcia P.A., Barbaro N.M., Lawton M.T. Seizure characteristics and control after mi-crosurgical resection of supratentorial cerebral cavernous malformations. Neurosurgery. 2009; 65(1): 31-7.
52. Kondziolka D., Lunsford L.D., Kestle J.R. The natural history of cerebral cavernous malformations. J. Neurosurg. 1995; 83(5): 820-4.
53. von der Brelie C., Malter M.P., Niehusmann P., Elger C.E., von Lehe M., Schramm J. Surgical management and long-term seizure outcome after epilepsy surgery for different types of epilepsy associated with cerebral cavernous malformations. Epilepsia. 2013; 54(9): 1699-706.
54. Régis J., Bartolomei F., Kida Y., Kobayashi T., Vladyka V., Lis-càk R. et al. Radiosurgery for epilepsy associated with cavernous malformation: retrospective study in 49 patients. Neurosurgery. 2000; 47(5): 1091-7.
ОБЗОРЫ
55. Park S.J., Park S.H. Systemic expression of vascular endothelial growth factor in patients with cerebral cavernous malformation treated by stereotactic radiosurgery. J. Korean Neurosurg. Soc. 2016; 59(5): 442-8.
56. Kida Y., Hasegawa T., Iwai Y., Shuto T., Satoh M., Kondoh T. et al. Radiosurgery for symptomatic cavernous malformations: A multi-institutional retrospective study in Japan. Surg. Neurol. Int. 2015; 6 (Suppl. 5): S249-57.
57. Manford M., Hart Y.M., Sander J.W., Shorvon S.D. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population. Arch. Neurol. 1992; 49(8): 801-8.
58. O'Brien T.J., So E.L., Mullan B.P., Hauser M.F., Brinkmann B.H., Bohnen N.I. et al. Extent of resection of the ictal subtraction SPECT focus is an important determinant of epilepsy surgery outcome. Epilepsia. 1996; 37 (Suppl. 5): S182.
59. Cambier D.M., Cascino G.D., So E.L., Marsh W.R. Video-EEG monitoring in patients with hippocampal atrophy. Acta Neurol. Scand. 2001; 103(4): 231-7.
60. Englot D.J., Chang E.F. Rates and predictors of seizure freedom in resective epilepsy surgery: an update. Neurosurg. Rev. 2014; 37(3): 389-404.
61. Lüders H.O., ed. Textbook of epilepsy surgery. Informa Medical; 2008: 1083-90.
62. Vojtech Z., Malikova H., Syrucek M., Kramska L., Sroubek J., Vladyka V. et al. Morphological changes after radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy. Acta Neurochir. (Wien). 2015; 157(10): 1783-91.
63. Cmelak A.J., Abou-Khalil B., Konrad P.E., Duggan D., Maciunas R.J. Low-dose stereotactic radiosurgery is inadequate for medically intractable mesial temporal lobe epilepsy: a case report. Seizure. 2001; 10(6): 442-6.
64. Srikijvilaikul T., Najm I., Foldvary-Schaefer N., Lineweaver T., Suh J.H., Bingaman W.E. Failure of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: report of five cases. Neurosurgery. 2004; 54(6): 1395-402.
65. Kawai K., Suzuki I., Kurita H., Shin M., Arai N., Kirino T. Failure of low-dose radiosurgery to control temporal lobe epilepsy. J. Neurosurg. 2001; 9(5): 883-7.
66. Grabenbauer G.G., Reinhold Ch., Kerling F., Müller R.G., Lambrecht U., Pauli E. et al. Fractionated stereotactically guided radiotherapy of pharmacoresistant temporal lobe epilepsy. Acta Neurochir. 2002; 84(Suppl.): 65-70.
67. Sun B., DeSalles A.A., Medin PM., Solberg T.D., Hoebel B., Felder-Allen M. et al. Reduction of hippocampalkindled seizure activity in rats by stereotactic radiosurgery. Exp. Neurol. 1998; 154(2): 691-5.
68. Herynek V., Burian M., Jirak D., Liscak R., Namestkova K., Hajek M. et al. Metabolite and diffusion changes in the rat brain after Leksell Gamma Knife irradiation. Magn. Reson. Med. 2004; 52(2): 397-402.
69. Liscak R., Vladyka V., Novotny J.Jr, Brozek G., Namestkova K., Mares V. et al. Leksell gamma knife lesioning of the rat hippocampus: the relationship between radiation dose and functional and structural damage. J. Neurosurg. 2002; 97(5, Suppl.): 66673.
70. Kamiryo T., Kassell N.F., Thai Q.A., Lopes M.B., Lee K.S., Steiner L. Histological changes in the normal rat brain after gam-
ma irradiation. Acta Neurochir. (Wien). 1996; 138(4): 451-9.
71. Chang E.F., Quigg M., Oh M.C., Dillon W.P., Ward M.M., Laxer K.D. et al. Predictors of efficacy after stereotactic radiosurgery for medial temporal lobe epilepsy. Neurology. 2010; 74(2): 16572.
72. Ben-Menachem E., Manon-Espaillat R., Ristanovic R., Wilder B.J., Stefan H., Mirza W. et al. Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 1. A controlled study of effect on seizures. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia. 1994; 35(3): 616-26.
73. DeGiorgio C.M., Schachter S.C., Handforth A., Salinsky M., Thompson J., Uthman B. et al. Prospective long-term study of vagus nerve stimulation for the treatment of refractory seizures. Epilepsia. 2000; 41(9): 1195-200.
74. Fisher R., Salanova V., Witt T., Worth R., Henry T., Gross R. et al. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia. 2010; 51 (5): 899908.
75. Lüders H.O., ed. Textbook of epilepsy surgery. Informa Medical; 2008: 1254-61.
76. Hayashi M., Bartolomei F., Rey M., Farnarier P., Chauvel P., Regis J. MR changes after gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: evidence for the efficacy of subnecrotic doses. In: Kondziolka D., ed. Radiosurgery. Basel: Karger; 2002: 192-202.
77. Chambers A., Bowen J.M. Electrical stimulation for drug-resistant epilepsy: an evidence-based analysis. Ont. Health Technol. Assess. Ser. 2013; 13(18): 1-37.
78. Picot M.C., Neveu D., Kahane P., Crespel A., Gelisse P., Hirsch E. et al. Cost-effectiveness of epilepsy surgery in a cohort of patients with medically intractable partial epilepsy-preliminary results. Rev. Neurol. (Paris). 2004; 160(Spec No 1): 5S354-67.
79. Pietzsch J.B., Garner A.M., Marks W.J. Jr. Cost-Effectiveness of Deep Brain Stimulation for Advanced Parkinson's Disease in the United States. Neuromodulation. 2016; 19(7): 689-97.
80. Siegel A.M., Cascino G.D., Meyer F.B., McClelland R.L., So E.L., Marsh W.R. et al. Resective reoperation for failed epilepsy surgery: seizure outcome in 64 patients. Neurology. 2004; 63(12): 2298-302.
81. Salanova V., Markand O., Worth R. Temporal lobe epilepsy: analysis of failures and the role of reoperation. Acta Neurol. Scand. 2005; 111(2): 126-33.
82. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S., Lebedeva A.V., Kay-movskiy I.L., Sinkin M.V. et al.: Outcomes of surgical treatment of patients with pharmacoresistant epilepsy. [Iskhody khirur-gicheskogo lecheniya patsientov s farmakorezistentnymi formami epilepsii] Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2016; 116(9-2): 13-8. (in Russian)
83. Lüders H.O., eds. Textbook of epilepsy surgery. Informa Medical; 2008: 1425-31.
84. Schwartz T.H., Spencer D.D. Strategies for reoperation after comprehensive epilepsy surgery. J. Neurosurg. 2001; 95(4): 615-23.
85. Lee E.M., Kang J.K., Kim S.J., Hong S.H., Ko T.S., Lee S.A. et al. Gamma Knife radiosurgery for recurrent or residual seizures after anterior temporal lobectomy in mesial temporal lobe epilepsy patients with hippocampal sclerosis: long-term follow-up results of more than 4 years. J. Neurosurg. 2015; 123(6): 1375-82.
