CC BY
19
2. Тюков Я.Ю. Медико-социальные аспекты заболеваемости, эпидемиологии и раннего выявления злокачественных новообразований мочеполовой системы: дисс. ... к.м.н. - Уфа, 2009. - 173 c.-
3. Crespy B.R. Samers K. Positive selection in the evolution of cancer // Biol Rev Camb Philos Soc.
- 2008. - №9. - P.1-18.
4. Арзыкулов Ж.А. Онкологическая помощь населению Республики Казахстан. Современная ситуация и перспективы // Онкология и радиология Казахстана. - 2008. - №1. - С.5-6.
5. Barber H.R.K., Dorset B.H. The immune system in gynecologic malignancies // Mt. Sinai J. Medcine. - 1999. - Vol. 47. - P.377-379.
6. Di Daia P.J. Immunologic aspects of gynecological cancer // Obstetrices. Gynecology Surviver.
- 1995. - Vol. 40. - P.111-119
7. Kripke M.I. Immunoregulation and carcinogenesis: past, present and future // J. Natl. Cancer Institute. - 1998. - Vol.80. - P.722-730.
8. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки // Вопросы онкологии. - 2003. - №1. - С.51-54.
9. Танатова З.А. Особенности и повышение эффективности лечения злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин в регионе Семипалатинского ядерного полигона: дисс. докт. - Астана, 2007. - 257 с.
Иммундык жуйенщ гуморалды буыныньщ жагдайы мен жатыр мойыньщ iciriHih
таралу дэрежес
Кенбаева Д. К.
Жатыр куысы ¡апнщ эртYPлi клиникальщ жагдайында иммунды жYЙенщ гуморалды буыныньщ езгеру дэрежеане карай зерттеу етюзтдк Аныкталган зацдылыктар IgG децгейшщ ткелей катысыныц барын жэне жатыр куысыныц катерлi урдюнщ таралуы арткандагы АИК-тщ концентрациясын растайды.
Status of humoral immune system and the extent of cervical cancer
Kenbaeva D.K.
A study was conducted according to the degree of changes in humoral immune system of cervical cancer at different clinical stages. Identified patterns indicate a direct relationship between the level of IgG and the concentration of CIC with increasing prevalence of cervix malignancy.
УДК 616-089.8:616.366-089.87
СТЕРЕОМЕТРИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ ЕДИНОГО ДОСТУПА
Оспанов О.Б.(1), Дильдабеков Ж.Б.(2) 1. АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана 2. Южно-Казахстанская областная клиническая больница г. Шымкент
Современная тенденция усовершенствования многопортовой лапароскопической холе-цистэктомии привела к использованию вместо четырех портов - трех, а затем и двух портов [1, 2]. Логично, что использование единственного разреза для единого лапароскопического доступа (ЕЛД), особенно через естественный рубец-пупок, обеспечивает более высокий косметический результат.
В настоящее время различают два основных типа трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии: из одного порта - One Port Umbilical Surgery Laparoscopic Cholecystectomy
(OPUS-LC) [3] и из нескольких портов, но введенных через единый умбиликальный разрез - Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy (TUMP-LC) [4].
К сожалению, лапароскопическое выполнение холецистэктомии из ЕЛД усложняет задачу хирурга, возникают внутренние и внешние «конфликты инструментов» и хирурги в ряде случаев вынуждены использовать дополнительный порт для завершения основного этапа операции или использовать чрескожные швы [5] или другие технические приспособления, например внутрибрюшные крючки и магниты [6].
Продолжаются попытки улучшения условий для оперирования путем повышения эрго-номичности рабочих инструментов для однопортовой хирургии за счет выполнения их изогнутыми в различных плоскостях. В данной ситуации становится актуальным использование гибкой оптики. Все эти меры в свою очередь приводят к появлению новых технических проблем и значительному удорожанию стоимости операции. Поэтому предпринимаются попытки адаптации относительно дешевых стандартных лапароскопических инструментов для однопортовой хирургии [7]. Несмотря на многочисленные публикации по единому лапароскопическому доступу в ведущих специализированных журналах отсутствует информация, которая бы включала четкие объективные критерии оценки сложности и сравнения удобства различных лапароскопических доступов.
Целью нашего исследования была стереометрическая и клиническая оценка степени сложности холецистэктомии из единого умбиликального разреза по сравнению со стандартной многопортовой холецистэктомией.
Материал и методы. В наше исследование с января 2010 по март 2011 года включено 71 пациентов с подтвержденной желчекаменной болезнью без признаков холедохоли-тиаза и без плотного перивезикального инфильтрата, которым была показана лапароскопическая холецистэктомия. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, и их индекс массы тела (ИМТ) составлял от 20 до 44 кг / м 2. Пациенты были оперированы в хирургическом отделении Национального научного медицинского центра в г. Астане и в хирургическом отделении Южно-казахстанской областной клинической больнице в г. Шымкент.
В первую группу было включено 27 пациентов, у которых лапароскопическая трансумби-ликальная холецистэктомия была запланирована из единого доступа, но с введением через один околопупочный разрез трех обычных лапароскопических троакаров (группа TUMP-LC). Вторая группа включала 14 пациентов, у которых операция запланирована с выполнением лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа с применением устройств X-CONE Karl Storz (Германия) и ППП (Россия, г.Казань) (группа OPUS-LC). Третья группа включала 30 пациентов, которые имели стандартную многопортовую лапароскопическую холецистэктомию с тремя или четырьмя троакарами - Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy (группа SM-LC).
Для TUMP-LC выполняли умбиликальный разрез длинной 3-4см, а при OPUS-LC типе достаточно было разреза не более 3 см.
Выполненные операции оценивали по результатам стереометрического анализа, показателю удобства доступа, длительности операции и частоте осложнений. Результаты в трех группах сопоставлены с помощью дисперсионного анализа и критерия Стьюдента при сравнении двух групп. При анализе результатов операций данные пациентов, выбывших из групп сравнения не учитывались, за исключением расчета обобщенного показателя удобства лапароскопического доступа.
Показатель удобства лапароскопического доступа (ПУЛД) - (Index of Convenience of Laparoscopic Access - ICLA) оценивали по собственной методике, которая представлена в таблице 1.
При этом, одному критерию оценки соответствовало только одно значение от 0 до 2-х баллов, которое отмечали в таблице знаком +.
Таблица-1. Расчет показателя удобства лапароскопического доступа в баллах
Критерий оценки Баллы/выбранное отметить знаком (+)
0 баллов 1 балл 2 балл
Триангуляция на передней брюшной стенке Нет. (все инструменты введены через один кожный и мышечный и/или апоневротический разрез) Неполная (малый треугольник) (все инструменты введены через один кожный разрез, но через разные мышечно-апоневротические проколы) Полноценная (большой треугольник) (все инструменты введены через разные кожные и мышечно-апоневроти-ческие проколы)
Расстояние между точками доступа минимальное (<2 см) среднее (>2-5 см) оптимальное (близкое к длинне равной половине длинны лапароскопического инструмента)
Частота случайных конфликтов инструментов часто (>10 раз) среднее число (<10 раз) редкое (2-3 раза)
Свобода тракции и контртракции оперируемого органа ограниченное (продольное смещение) частично ограниченное (продольное и/или поперечное) свободное (круговое)
Использование дополнительных портов да использование чрескожных нитей, магнитов, крючков нет
Необходимость работы изогнутыми инструментами (Псевдотриангуляция) да одним из инструментов нет
Необходимость использования скрещенных перекрестных инструментов (Кросс-триангуляция) да нет
Удлинение продолжительности операции да, значительное (Более чем на 100% от времени стандартной операции) да, незначительное (Удлинение на менее 50% времени стандартной операции) нет (среднестатистическое время стандартной операции - ЛХЭ)
Конверсия в открытую операцию SILS в стандартную лапароскопическую операцию нет
Показатель удобства лапароскопического доступа Максимально лучший показатель = 18, максимально возможный худший показатель = 0 баллов.
Нами так же выполнен стереометрический анализ различных лапароскопических досту-НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
пов для выполнения холецистэктомии (рисунок 1).
Обоснование техники ЕЛД с учетом пространственной геометрической ориентации (стереометрии)
На рисунке 1 показаны основные стереометрические показатели двух типов трансумби-ликального лапароскопического доступа и стандартного многопортового лапароскопического доступа. Продемонстрированы базовые линии: (а) - указывающая на белую линию живота и (Ь)-линию, перпендикулярную линии (с) лапароскопа и проходящую через центр пупка, таким образом отражающую фронтальную плоскость.
Рисунок 1 - Стереометрия различных лапароскопических доступов для холецистэктомии. А-Т11МР-1_С. Б - ОР11Б-1_С. В - БМ-1_С (для трех троакаров).
Линии (а) и (b) пересекаются между собой в точке О, что соответствует пупку. При геометрическом сопоставлении видно, что при OPUS доступе линии лапароскопа (с), правого инструмента (d) и левого инструмента (е) при прохождении до объекта оперативного воздействия перекрещиваются в точке (О), при этом степень перекреста зависит от диаметра отверстия и формы инструмента. Кроме того видно, что при TUMP доступе расстояние L1 и L2 между инструментами и лапароскопом значительно больше и лучше выполняется правило треугольника. Углы между точками ввода лапароскопа (А), правым троакаром (B) и левым троакаром (С) образуют треугольник, снижающий вероятность конфликта инструментов. Как видно по рисунку, при
SM-LС треугольник между рабочими портами наибольший и соответственно расстояния L1 и L2 между инструментами наиболее оптимальное для хирурга, но пациенту выполняются несколько отдельных разрезов для каждого порта.
На рисунке 2 и 3 показаны два умбиликальных доступа.
Рис. 2 Демонстрация лапароскопического трансумбиликального доступа с использованием трех обычных троакаров и стандартного 10 мм лапароскопа 300.
Как видно на рисунке 2, при TUMP-LC лапароскопический трансумбиликальный доступ выполняется с использованием трех обычных троакаров и стандартного 10 мм 30градусного лапароскопа. Расстояние между рабочими портами позволяет работать прямыми лапароскопическими инструментами.
Рис. 3 Лапароскопический трансумбиликальный доступ с использованием устройства X-CONE Karl Storz (Германия) и удлиненного 5 мм лапароскопа.
По рисунку 3 можно видеть, что выполнение операции невозможно без использования удлиненного 5 мм лапароскопа и специально изогнутого лапароскопического инструмента.
Результаты: Интра- и послеоперационных осложнений в трех группах мы не наблюдали. Лапароскопическая холецистэктомия из единого лапароскопического доступа была выполнена у 25 пациентов из 27 пациентов в первой группе (выбыло из-за конверсии OPUS -LC в стандартную многопортовую холецистэктомии 2 пациента) и у 11 пациентов из 14 пациентов второй группы (конверсия TUMP-LC в стандартную многопортовую холецистэктомии была у 3 пациентов). Конверсий в открытую операцию в третьей группе не было. Дополнительный порт использовался в первой группе в 2-х(8%) из 25 случаев и в 4-х (36,4 %) из 11 случаев во второй группе.
Длительность операции была 54,96± 12,2 минут в первой группе (n=25), 69,7± 11,3 минут во второй группе (n=11) и 39,4 ± 9,1 минуты в третьей группе (n=30). Разница между первой и второй группами была статистически значима (ДИ 95% для разности от -23,55 до -5,98; t = -3.42; P = 0.002). При сравнении времени операции холецистэктомий через трансумбиликаль-ные доступы со стандартной многопортовой холецистэктомией с использованием дисперсионного анализа выявлена так же значительная статистическая разница F = 35,9; P <0.0001.
По продолжительности стационарного пребывания не было значительной разницы между тремя группами (3,9±0,8, 4,3±0,76, 4,6±0,9 соответственно; Р>0,05).
Обобщенный по группам показатель удобства лапароскопического доступа показал следующие значения.
В первой группе он составил 3,68±0,86, во второй 11,7±0,47 баллов и в третьей 17,37±0,85 (F=2139,1; P< 0,0001) (рис.4).
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №1 (20) 2011 Рисунок 4 - Показатель удобства лапароскопического доступа
□ ПУЛД _
ч hi 1
14-'
я В И
OPUS-LC TUMP-LC SMP-LC
Обсуждение: Стереометрия различных лапароскопических доступов для холецистэкто-мии наглядно показала, что в первой группе (TUMP-LC) были более лучшие условия ЕЛД для хирургических манипуляций по сравнению с условиями во второй группе (OPUS-LC). Близкие к идеальным, эталонным были условия для хирурга в третьей группе (SM-LQ. В данной группе полностью выполнялись основное требование эндохирургического доступа: соблюдение правила триангуляции портов. Но пациентам в данной группе выполнялись несколько отдельных разрезов для каждого порта, что снижало косметический эффект.
Для снижение недостатка триангуляции при ЕЛД предложены два основных метода. Первый - это использование специально изогнутых инструментов и второй метод - это применение кросс-триангуляции [8]. Которая подразумевает использование скрещивающихся в процессе оперирования изогнутых на конце лапароскопических инструментов. При этом, правой рукой управляют инструментом, подходящим слева к объекту оперирования и наоборот - левой рукой манипулируют инструментом, который находится справа от объекта. Такой метод требует длительного переучивания и не удобен.
Мы считаем, что минимизация операционной травмы и повышение косметического эффекта всегда будет востребовано. И поэтому, чем проще и удобнее будут условия для применения ЕЛД тем более охотно они будут восприняты хирургами для практического применения. Исходя из этого, нами предложен объективный обобщающий показатель удобности лапароскопического доступа, расчеты которого показали, что эталонным для хирурга является стандартный многопортовый лапароскопический доступ.
Результаты расчета ПУЛД показали, что из трансумбиликальных методик, наиболее удобным оказался единый лапароскопический трансумбиликальный доступ с использованием обычных трех троакаров по сравнению с таким же доступом, но с использованием про-мышленно выпускаемого однопортового устройства. Возможность использования прямого инструмента значительно упрощает и удешевляет единый лапароскопический доступ. Более длинный умбиликальный разрез при TUMP-LC (>3см) чем при OPUS-LC типе (<3 см) легко скрывается в складке кожи пупка [3, 4, 5, 6].
Выводы: лапароскопическая холецистэктомия с использованием устройств для однопортового и многопортового единого трансумбиликального доступа является осуществимой и безопасной. Стереометрический анализ и показатель удобства лапароскопического доступа указывают на худшие условия оперирования при OPUS чем при TUMP. При этом оба этих трансумбиликальных метода, по сравнению со стандартной многопортовой лапароскопической холецистэктомией, являются более сложными и более продолжительными. Операции
из единого лапароскопического доступа могут проводится без использования специальных дорогостоящих инструментов.
Главным преимуществом операций из единого лапароскопического доступа является более высокий косметический результат.
Литература
1. Trichak S. 3 port v/s 4 port cholecystectomy. Surg Endosc 2003,Vol.17, No 9.- P.1434-1436.
2. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the "Twin-Port" system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001, Vol.8, No1.-P.76-80.
3. Prashanth P. Rao, Sonali M. Bhagwat, Abhay Rane, and Pradeep P. Rao The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases HPB (Oxford). 2008,Vol. 10, No 5.-P. 336-340.
4. Prabal Roy, Anushtup De. Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy (TUMP-LC): A Prospective Analysis of 50 Initial Patients Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. April 2010, Vol. 20, No. 3.-P.211-217.
5. Al-Dowais A.: First Totally Transumbilical Laparoscopic Cholecystectomy in the Middle East with Alokhdood's Technique. The Internet Journal of Surgery. 2009, Vol. 22 No 1.
6. Dominguez G, Durand L, De Rosa J, Danguise E, Arozamena C, Ferraina PA (2009) Retraction and triangulation with neodymium magnetic forceps for single-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc Vol.23.-P.1660-1666.
7. Александров К.Р., Буря Р.А., Илларионов И.Ю., Филаткина Н.В. Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов. Материалы XIV Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва 16-18 февраля 2011г. с 124.
8. Prashanth P Rao, Pradeep P Rao, Sonali Bhagwat Single-incision laparoscopic surgery - Current status and controversies Journal of Minimal Access Surgery, Vol. 7, No. 1, January-March, 2011,P. 6-16.
Стереометрическая и клиническая оценка лапароскопической трансумбиликальной
холецистэктомии из единого доступа
Оспанов О.Б.(1), Дильдабеков Ж.Б.(2)
Авторами представлены результаты сравнения лапароскопической холецистэктомии с использованием различных доступов. В первую группу было включено 27 пациентов, у которых лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия была запланирована из единого доступа, но с введением через один околопупочный разрез трех обычных лапароскопических троакаров (группа TUMP-LC). Вторая группа включала 14 пациентов, у которых операция запланирована с выполнением лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа с применением устройств X-CONE Karl Storz (Германия) и ППП (Россия, г.Казань) (группа OPUS-LC). Третья группа включала 30 пациентов, которые имели стандартную многопортовую лапароскопическую холецистэктомию с тремя или четырьмя троакарами - Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy (группа SM-LC).
Авторы исследования отмечают, что лапароскопическая холецистэктомия с использованием устройств для однопортового и многопортового единого трансумбиликального доступа является осуществимой и безопасной. Стереометрический анализ и показатель удобства лапароскопического доступа указывают на худшие условия оперирования при OPUS чем при TUMP. При этом оба этих трансумбиликальных метода, по сравнению со стандартной многопортовой лапароскопической холецистэктомией, являются более сложными и более продолжительными.
Stereometric and clinical evaluation of laparoscopic transumbilicaly cholecystectomy from a single access
Ospanov O.B. (1), Dildabekov J.B. (2)
The authors presented the results of comparison of laparoscopic cholecystectomy using different approaches. The first group was included 27 patients in whom laparoscopic cholecystectomy was scheduled transumbilicaly from a single access, but with the introduction through one incision parumbilical three conventional laparoscopic trocars (group TUMP-LC). The second group included 14 patients in whom surgery is planned with the performance of laparoscopic cholecystectomy transumbilicaly from a single access device using X-CONE Karl Storz (Germany) and PPP (Russia, Kazan) (group OPUS-LC). The third group included 30 patients who had the standard multi-port laparoscopic cholecystectomy with three or four trocar - Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy (Group SM-LC).
The study authors note that laparoscopic cholecystectomy with the use of devices for singleport and multi-single transumbilicaly access is feasible and safe. Stereometric analysis and indicator convenience laparoscopic access point to the worst operating conditions for OPUS than TUMP. In this case, both transumbilicaly method, compared with a standard multi-port laparoscopic cholecystectomy are more complex and lengthy.
УДК 615.37.375
ОЦЕНКА ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯЦИИ В ГРУППЕ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ
Г.М. Тусупбекова РГП «Больница Управления Делами Президента Республики Казахстан», г. Астана
Введение. Большое значение в тактике лечения длительно и часто болеющих пациентов в последнее время отводиться иммунокоррекции. Для понимания патогенеза рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта большое внимание уделяется изучению местного иммунитета слизистой, особенно синтеза и секреции IgA.
Исследования последних лет показывают, что наиболее высеваемыми возбудителями являются S.pneumoniae (25-30%), M.catarrhalis 15-20%), S.pyogenes (2-5%), S.aureus (до 5%) и другие возбудители (до 20%).
Среди основных возбудителей рецидивирующих инфекций носоглотки занимают главные места стафилококки и стрептококки, резистентные к широко применяемым в амбулаторной практике антибиотикам, и условнопатогенная флора.
Цель исследования. Изучение характера иммунных нарушений и применение иммуно-модуляции в группе часто и длительно болеющих пациентов респираторными инфекциями.
Материалы и методы. Обследовано 17 пациентов из группы длительно и часто болеющих, наблюдение осуществлялось в условиях поликлиники Больницы УДП РК, из них 11 женщин и 5 мужчин различного возраста (8 пациентов в возрасте 27-35 лет, 4 пациента в возрасте 35-40 лет, 5 пациентов старше 40 лет). Клинически группа характеризовалась частыми рецидивами ОРВИ (более 4-5 раз в году), у большинства пациентов отмечались сопутствующие заболевания (хронический фарингит - у 5 пациентов, хронический тонзиллит - у 4 пациентов, хронический бронхит - у 8 пациентов), аллергическая реакция в анамнезе - у 9 пациентов. Для оценки тяжести частоты рецидивирования инфекций и длительности применен индекс тяжести обострений.
Иммунологическое обследование включало: Т- лимфоциты (CD3+-, CD4+-, CD8+-клетки), Т-киллеры (CD3+CD16+-клетки, В-лимфоциты (CD19+-клетки), естественные киллеры (CD3+CD16+-клетки). Субпопуляция лимфоцитов периферической крови определяли с помощью моноклональных антител прямым иммунофлюоросцентным методом. Сывороточные иммуноглобулины IgM, G, A, E определяли методом радиальной иммунодиффузии. Уровень IgA в слюне определяли иммуноферментным методом (ИФА), показатели хемилюминесцен-
