CC BY
24
СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ СОЧЕТАННОЙ БИЛИАРНОЙ И ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ОБСТРУКЦИИ
Давыдова С. В., Фёдоров А. Г., Климов А. Е. Российский университет дружбы народов
Давыдова
Светлана Викторовна
Davydova Svetlana V. dasvetvik@mail.ru
Давыдова С. В. — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии Фёдоров А. Г. — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Климов А. Е. — д.м.н., заведующий кафедрой факультетской хирургии
Davydova S. V. — Department of Faculty Surgery, Associate Professor, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences, Fedorov A. G. — Department of Faculty Surgery, Professor, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences, Klimov A. E. — Department of Faculty Surgery, Head of department, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences.
Резюме
Цель исследования: анализ результатов двойного стентирования у пациентов с сочетанной билиарной и пилоро-дуоденальной опухолевой обструкцией.
Материал и методы: Двойное эндопротезирование с использованием саморасширяющихся стентов осуществлено у 9 пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной области (8) или желудка (1). У 6 пациентов сочетанные стриктуры сформировались одновременно, у 3 — дуоденальный стеноз развился через 4-14 месяцев после первичного эндоскопического (2) или чрескожного (1) билиарного эндопротезирования. В 6 случаях выполнена одномоментная установка пилородуоденального стента в сочетании с билиарным стентированием эндоскопическим (первичная установка [4] или смена пластикового стента на саморасширяющийся [1]) или чрескожным путем (1), в 3 — стенты имплантировались последовательно.
Результаты: Стентирование успешно выполнено у всех пациентов. Отмечено 3 осложнения, обусловленных билиарным стентированием — острый холецистит (1), холангит (1) и гидроторакс после установки стента чрескожным доступом (1) без летальных исходов в стационаре. Отдалённый результат прослежен у всех пациентов, рецидива симптомов обструкции не отмечено, медиана продолжительности жизни составила 91,5 дней.
Заключение: По результатам анализа литературы и собственного опыта сделано заключение, что двойное стентирование является эффективным минимально инвазивным методом паллиативного лечения пациентов с сочетанной билиарной и пи-лородуоденальной опухолевой обструкцией, а мультидисциплинарный подход значительно расширяет его возможности.
Ключевые слова: билиарное стентирование, пилородуоденальное стентирование, двойное стентирование, эндопротезирование, саморасширяющийся стент, опухолевый стеноз
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 144 (8): 26-32
Aim: analysis of the results of double stenting in patients with combined biliary and pyloroduodenal malignant obstruction.
Material and methods: Double stenting with self-expandable metal stents (SEMS) was performed in 9 patients with biliopan-creatoduodenal (8) or gastric tumours. Simultaneous presentation of biliary and pyloroduodenal strictures was observed in 6 patients, while in 3 initial development of biliary obstruction was followed by later onset of duodenal stenosis — 4-14 months after first endoscopic (2) or percutaneous transhepatic (1) biliary stenting. In 6 cases single-stage double stenting was performed and endoscopic pyloroduodenal stent insertion was combined with biliary stenting through endoscopic (initial SEMS insertion [4] or replacement of plastic stent [1]) or percutaneous (1) route, in 3 — stents were implanted in two stages.
Results: Stenting was successfully carried out in all patients. Early complications were observed in 3 cases and included acute cholecystitis (1), cholangitis (1) and hydrothorax after percutaneous biliary stent insertion (1) with no in-hospital mortality. All patients were followed up until death without any evidence of recurrent obstruction. The median survival was 91,5 days.
Conclusion: According to both literature review and authors' experience, double stenting is an effective minimally invasive palliation of patients with combined biliary and pyloroduodenal malignant obstruction. Multidisciplinary approach is necessary for best results.
Key words: biliary stenting, duodenal stenting, double stenting, self-expanding metal stents, malignant stenosis
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 144 (8): 26-32
Summary
Введение
Сочетание билиарной и пилородуоденальной обструкции является одной из наиболее сложных клинических ситуаций и нередко наблюдается у пациентов со злокачественными первичными и метастатическими опухолями органов били-опанкреатодуоденальной области и желудка на поздних стадиях онкологического заболевания. При нерезектабельном панкреатобилиарном раке сочетание билиарного и дуоденального стеноза встречается в 20-40 % случаев [1-2], при этом частота осложнения возрастает у пациентов, получающих современное химиолучевое лечение, что во многом связано с увеличением продолжительности их жизни [3]. При раке желудка механическая желтуха может быть следствием метастатической лимфаденопатии гепатодуоденальной связки или прямой опухолевой инвазии в желчный проток [4].
Варианты сочетанной обструкции могут различаться по анатомической локализации пилоро-дуоденального стеноза по отношению к большому сосочку двенадцатиперстной кишки [БСДК], а также по последовательности формирования стенозов. Согласно классификации, предложенной М. МиШдпаш с соавторами в 2007 г., дуоденальная стриктура может локализоваться проксимальнее БСДК (I тип), в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с вовлечением БСДК (II тип) или
дистальнее БСДК (III тип); при этом пилородуо-денальный стеноз развивается на фоне уже существующей (дренированной) обструкции желчного протока (наиболее часто, 56-72 %), одновременно с ней (22-25 %) или предшествует ей (6-19 %) [5-6].
Независимо от вида сочетанного стеноза, лечение для указанной группы пациентов является в подавляющем большинстве случаев паллиативным и направлено на восстановление желчеоттока и гастроинтестинальной проходимости. Традиционным подходом служит формирование двух обходных анастомозов - билиодигестивного и га-строэнтероанастомоза, однако внедрение в клиническую практику методики билиарного (в конце 1980-х гг.) [7-9] и пилородуоденального (во второй половине 1990-х гг.) [10] эндопротезирования с использованием саморасширяющихся стентов привело к постепенному изменению тактики лечения этих пациентов. В настоящее время предпочтительным паллиативным вмешательством в такой ситуации становится двойное билиарное и пилородуоденальное стентирование [11-13].
Целью настоящего исследования явился анализ ближайших и отдалённых результатов двойного стентирования у пациентов с сочетанной билиарной и пилородуоденальной опухолевой обструкцией.
Материал и методы
В период 2003-2016 гг. билиарное эндопротезиро-вание было осуществлено у 254 пациентов с опухолевой обструкцией желчных путей, при этом у 46 пациентов были имплантированы саморасширяющиеся нитиноловые стенты (52), из них у 39 пациентов стенты были установлены эндоскопическим путём, а у 7 - чрескожным чреспечёночным. В этот же период у 165 пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта было выполнено эзофагеальное (111) или гастроинтестинальное (54) эндопротезирование с установкой 176 саморасширяющихся стентов.
У 9 пациентов осуществлено двойное билиарное и пилородуоденальное стентирование. Из этих пациентов было 2 мужчины и 7 женщин в возрасте от 59 до 89 лет, медиана - 75 лет (интерквартильный размах [ИКР] от 74 до 83 лет). Причины сочетанного стеноза были следующие: опухоль поджелудочной железы (5), БСДК (1), желчного протока (рецидив через 5 месяцев после холецистэктомии с краевой резекцией печени по поводу аденокарциномы желчного пузыря - 1), рецидив опухоли в проекции гепатикоеюноанастомоза через 3,5 года после резекции желчного протока по поводу аденокар-циномы (1) и аденокарцинома антрального отдела желудка с прорастанием в гепатодуоденальную связку (1). У всех пациентов выявлена IV стадия онкологического заболевания.
У 8 пациентов отмечен стеноз I типа с локализацией пилородуоденальной стриктуры на уровне антрального отдела желудка, привратника, луковицы и проксимальной части нисходящего отдела
двенадцатиперстной кишки без вовлечения БСДК. В одном случае опухоли БСДК развился стеноз II типа.
У 6 пациентов билиарная и пилородуоденальная стриктуры сформировались одновременно, и при поступлении в стационар у них наблюдалась клиническая картина механической желтухи в сочетании с симптомами гастродуоденальной непроходимости. Уровень билирубинемии составил от 107 до 430,8 мкмоль/л, медиана - 173,3 мкмоль/л (ИКР 127,1-227,3 мкмоль/л). У пациентки с рецидивом опухоли в проекции гепатикоеюноанастомоза ввиду отсутствия эндоскопического доступа первым этапом была произведена эхоконтролируемая чре-скожная чреспечёночная пункция и дренирование правого долевого протока, а через 5 дней вторым этапом выполнено сочетанное вмешательство: эндоскопическая установка стента в двенадцатиперстную кишку и чрескожная установка билиарного стента. В одном случае опухоли головки поджелудочной железы первым этапом было осуществлено эндоскопическое билиарное эндопротезирование с установкой саморасширяющегося стента, затем через 12 дней вторым этапом - эндоскопическая установка пилородуоденального стента. У 4 пациентов (опухоль поджелудочной железы - 3, рак желудка - 1) эндоскопическая имплантация двух стентов (билиарного и пилородуоденального) была выполнена одномоментно (в одно вмешательство).
У 3 пациентов стенозы формировались последовательно с первоначальным развитием обструктив-ной желтухи. Двум пациентам (опухоль головки
поджелудочной железы - 1, желчного протока - 1) в экстренном порядке была выполнена эндоскопическая транспапиллярная установка пластикового стента, при этом в одном случае эндопротез через 7 дней был заменён на саморасширяющийся. В третьем случае при опухоли БСДК саморасширяющийся стент был имплантирован чрескожным чреспечёночным путём. Развитие дуоденального стеноза у этих пациентов отмечено через 4 месяца, 6,5 месяцев и через 1 год и 2 месяца после первичного эндопротезирования желчного протока при отсутствии признаков рецидива билиарной окклюзии. Всем пациентам выполнена установка дуоденального стента, в одном случае после предварительной эндоскопической смены пластикового стента на саморасширяющийся, во втором - после санации желчного протока и ранее установленного саморасширяющегося стента от билиарного сладжа с помощью баллонного экстрактора.
Таким образом, одномоментное двойное стен-тирование саморасширяющимися стентами было выполнено у 6 пациентов: эндоскопическая установка пилородуоденального стента произведена одновременно с первичным билиарным эндоскопическим транспапиллярным стентированием (4), с эндоскопической сменой ранее установленного пластикового эндопротеза на саморасширяющийся (1) или с чрескожной установкой билиарного стента (1).
Одномоментное двойное эндоскопическое стентирование осуществляли в условиях рентгеноэн-доскопической операционной или рентгенологического кабинета под эндотрахеальным наркозом, внутривенной седацией или после стандартной премедикации (наркотический анальгетик, М-холиноблокатор, антигистаминный препарат
и диазепам) с использованием ширококанального дуоденоскопа (TJF-150, TJF-160VR [Olympus], FD-34V [Pentax]). Вначале дуоденоскоп проводили через пилородуоденальный стеноз к области БСДК и выполняли билиарный этап вмешательства. Для преодоления стенозированного участка использовали различные технические приёмы, включая заведение нитинолового проводника по катетеру за область сужения с последующим проведением по нему дуоденоскопа под строгим рентгенологическим контролем на всех этапах. В двух случаях выполнена баллонная дилатация стриктуры. После имплантации билиарного стента осуществляли пилородуоденальное эндопротезирование. Проводник заводили за связку Трейца, эндоскоп выводили в желудок, по струне через инструментальный канал эндоскопа устройство доставки пилородуоденального стента проводили к опухолевой стриктуре. Раскрытие стента осуществляли под двойным, рентгенологическим и эндоскопическим, контролем путём стягивания наружной оболочки при фиксации рукоятки доставочного устройства. Маркировку опухолевой стриктуры не производили, так как рентгенологическим ориентиром служил установленный билиарный стент. Рентгенологический контроль раскрытия стентов выполняли на 3-4 сутки.
Во всех случаях были установлены нитиноловые эндопротезы HANAROSTENT (M.I. Tech, Южная Корея): билиарные стенты диаметром 8-10 мм (покрытые - 7, непокрытые - 2), пилородуоденальные стенты диаметром 18-20 мм (у 5 пациентов - непокрытые, у 3 - частично покрытые с двумя непокрытыми краями, в одном случае установлено сразу два стента - сначала непокрытый, затем в его просвет эндопротез с покрытием по типу «стент-в-стент»).
Результаты
Двойное билиарное и пилородуоденальное эндопротезирование удалось осуществить у всех девяти пациентов с хорошим функциональным результатом в виде разрешения механической желтухи и восстановления энтерального питания.
Осложнения отмечены у 3 пациентов, во всех случаях они были обусловлены билиарным стен-тированием.
У пациентки 74 лет с опухолью головки поджелудочной железы и последовательным формированием стенозов с отсутствием признаков дуоденальной непроходимости на момент билиарного дренирования на 6 сутки после смены пластикового билиарного стента на покрытый саморасширяющийся развился острый холецистит, что потребовало выполнения эхоконтролируемой чрескожной холецистостомии. После нормализации клинической и ультразвуковой картины дренаж из полости желчного пузыря был удалён, что привело, однако, к рецидиву симптомов острого холецистита и потребовало повторного эхоконтролируемого дренирования. На 58 сутки после установки билиарного саморасширяющегося стента при повторной госпитализации пациентке была выполнена холецистэктомия. После
пилородуоденального стентирования через 4 месяца осложнений не отмечено.
Во втором случае у пациентки 75 лет с опухолью головки поджелудочной железы с сочетанным стенозом и последовательной установкой стентов на 2 сутки после имплантации покрытого саморасширяющегося билиарного стента развилась клиническая картина холангита с нарастанием уровня билирубинемии вследствие неполного раскрытия стента и окклюзии его пищей, что потребовало повторного экстренного вмешательства с выполнением баллонной дилатации и санации эндопротеза. Через 12 дней после билиарного эндопротезирования вторым этапом после предварительной дополнительной санации стента выполнено пилородуоденальное стентирование без осложнений.
В качестве комментария к описанной ситуации следует отметить, что в условиях плотной стриктуры и неполного раскрытия стента (диаметр наиболее узкого участка не более 2-4 мм) наличие покрытия у стента может дополнительно препятствовать оттоку желчи, создавая благоприятные условия для развития холангита. Об этом необходимо помнить, оценивая степень раскрытия стента к моменту окончания вмешательства по его имплантации,
Рисунок 1.
Двойное эндоскопическое билиарное и пилородуоденальное стентирование
Рисунок. 2.
Сочетанное чрескожное чре-спечёночное стентирование гепатикоеюноанастомоза и эндоскопическое стенти-рование двенадцатиперстной кишки
Рисунок 3.
Продолжительность жизни пациентов после вмешательств по поводу сочетанного стеноза (метод Каплана-Мейера, все наблюдения являются завершёнными)
и при отсутствии дополнительного дренирования (гепатикостомы или функционирующей холеци-стостомы) рассмотреть вопрос о целесообразности выполнения баллонной дилатации стента. Вместе с тем, при установке непокрытого стента риск развития холангита в такой ситуации минимальный.
В третьем случае осложнение развилось у пациентки 86 лет с сочетанной стриктурой гепати-коеюноанастомоза и двенадцатиперстной кишки вследствие прогрессирования онкологического заболевания через 3,5 года после резекции желчного протока. После антеградной установки билиарного непокрытого саморасширяющегося стента был выявлен правосторонний гидроторакс, при плевральной пункции эвакуировано 1500 мл асцитической жидкости. На 7 сутки после стентирования произведено удаление гепатикостомы, повторная плевральная пункция, после чего отмечена положительная динамика по данным контрольного ультразвукового исследования и рентгенографии, что позволило выписать пациентку из стационара на
9 сутки после двойного стентирования. В данном случае осложнение было связано с чрескожным доступом и обусловлено тем, что пункционный канал прошёл через плевральный синус. При первичном вмешательстве, заключавшемся в создании доступа в желчные протоки и гепатикостомии, прохождение через плевральный синус не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями, однако при повторном вмешательстве проведение по каналу доставки саморасширяющегося стента привело к попаданию в плевральную полость ас-цитической жидкости.
Летальных исходов в стационаре не отмечено.
Отдалённый результат прослежен у всех пациентов до момента смерти. Рецидива симптомов билиарной или пилородуоденальной обструкции ни в одном случае не произошло. Смерть наступила в сроки от 32 до 580 дней после вмешательства по поводу сочетанного стеноза, медиана продолжительности жизни составила 91,5 дней (ИКР 51,5— 145,3 дней).
Обсуждение и заключение
Двойное эндоскопическое стентирование (транспапиллярная установка саморасширяющегося стента в желчный проток с последующей имплантацией дуоденального стента) является на сегодняшний день методом выбора в паллиативном лечении пациентов с сочетанной билиарной и пилородуоденальной обструкцией, однако вмешательство может представлять значительные технические трудности, что во многом обусловлено клинической ситуацией и зависит как от типа дуоденальной стриктуры, так и от последовательности развития стенозов, а также наличия в анамнезе хирургических операций.
При стриктуре I типа для выполнения билиарного этапа вмешательства дуоденоскоп должен быть проведён через пилородуоденальный стеноз,
локализующийся в большинстве случаев на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки и верхнего дуоденального изгиба. Для преодоления непроходимой для эндоскопа стриктуры предложены различные технические приёмы. Наиболее часто применяется дилатация стенозированного участка баллонами диаметром 15-18-20 мм. Если, несмотря на дилатацию, дуоденоскоп не удаётся провести к области БСДК, М. Юкиуаша с соавторами предложили проводить крупнокалиберный баллонный дилататор (20 мм) в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки и после заполнения баллона до максимального диаметра использовать его в качестве «якоря» и проводника для дуодено-скопа [14]. Другим вариантом в случае неэффективности баллонной дилатации стриктуры является
установка дуоденального стента с последующим проведением дуоденоскопа через его просвет в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. При этом важным моментом является позиционирование стента таким образом, чтобы его дистальный край, по возможности, не перекрыл область БСДК. Если после имплантации степень раскрытия дуоденального стента не позволяет провести через его просвет дуоденоскоп, можно осуществить баллонную дилатацию стента или отложить повторное вмешательство на 48-72 часа, необходимые для полного расправления стента [15-16].
Стриктуры II типа являются наиболее трудными для эндоскопического транспапиллярного били-арного дренирования, так как из-за вовлечения БСДК в опухолевый процесс могут возникнуть сложности при его идентификации в инфильтрированных тканях (за исключением тех случаев, когда билиарный стент уже был установлен ранее, до развития дуоденального стеноза), а также вследствие того, что суженный просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки не позволяет совершать необходимые маневры дуоденоскопом. Тем не менее, предпочтительной тактикой является первоначальная попытка установки билиарного саморасширяющегося стента, за которой следует имплантация непокрытого дуоденального стента. К сожалению, при таком подходе дуоденальный стент будет существенно затруднять в последующем эндоскопический доступ в желчный проток. Для того, чтобы облегчить доступ к билиарному стенту в будущем (например, в случае его окклюзии), некоторые авторы рекомендуют следующую технику: вначале выполняется установка мелкокалиберного пластикового билиарного эндопротеза, затем непокрытый саморасширяющийся дуоденальный стент, после чего пластиковый стент удаляется, а через ячейку дуоденального имплантируется саморасширяющийся билиарный стент [17].
Литература
1. Van Heek N. T., De Castro S. M., van Eijck C. H., et al. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer // Ann. Surg. 2003; 238: 894-905.
2. MaireF., HammelP., Ponsot P., et al. Long-term outcome of biliary and duodenal stents in palliative treatment of patients with unresectable adenocarcinoma of the head of pancreas // Am.J. Gastroenterol. 2006; 101 (4): 735-42.
3. Shah A., Fehmi A., Savides T. J. Increased rates of duodenal obstruction in pancreatic cancer patients receiving modern medical management // Dis. Dis. Sci. 2014; 59: 2294-2298.
4. Lee B. H., Chin S. Y., Kim S. A., et al. Obstructive jaundice in gastric carcinoma: cause, site, and relationship to the primary lesion // Abdom. Imaging 1995; 20 (94): 307-311.
5. Mutignani M., Tringali A., Shah S. G., et al. Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction // Endoscopy 2007; 39: 440-447.
6. Maetani I. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstruction // Ann. Palliat. Med. 2014; 3 (2): 54-64.
7. Coons H. G. Self-expanding stainless steel biliary stents // Radiology 1989; 170: 979-983.
Стриктуры III типа встречаются наиболее редко, эндоскопический доступ к БСДК в этом случае не нарушен, однако следует помнить, что наличие дистального дуоденального стеноза повышает риск дуоденобилиарного рефлюкса, что в свою очередь может приводить к ранней окклюзии билиарного стента и рецидивирующему холангиту. Причём из-за нарушения нормальной перистальтики подобная ситуация может наблюдаться даже после установки дуоденального стента, в связи с чем актуальным вопросом для таких ситуаций является разработка новых антирефлюксных билиарных стентов [18-19].
Таким образом, самые сложные ситуации для эндоскопического билиарного стентирования при сочетанном стенозе возникают при стриктурах второго и первого типа, а при наличии уже имплантированного дуоденального стента в проекции БДСК эффективность канюляции желчного протока не превышает 35 % [20]. В случаях, когда транспапиллярный доступ оказывается невозможным, как вследствие вышеописанных технических причин, так и в результате изменённой анатомии после перенесённых хирургических резекций, би-лиарное дренирование может быть осуществлено чрескожным чреспечёночным путём (антеградное билиарное стентирование), а также методами интервенционной эндосонографии (эхоконтролиру-емая гепатикогастростомия или холедоходуоде-ностомия) [21-23].
В целом, по результатам анализа литературы и нашего собственного относительно небольшого опыта можно заключить, что двойное стентирование является весьма эффективным минимально инвазивным методом паллиативного лечения крайне тяжёлой группы пациентов с сочетанной билиарной и пилородуоденальной опухолевой обструкцией, а мультидисциплинарный подход значительно расширяет его возможности.
8. Huibregtse K., Cheng J., Coene P. P., et al. Endoscopic placement of expandable metal stents for biliary strictures - a preliminary report on experience with 33 patients // Endoscopy 1989; 21: 280-282.
9. Neuhaus H., Hagenmüller F., Classen M. Self-expanding biliary stents: preliminary clinical experience // Endoscopy 1989; 21: 225-228.
10. Maetani I., Ogawa S., Hoshi H., et al. Self-expanding metal stents for palliative treatment of malignant biliary and duodenal stenoses // Endoscopy 1994; 26: 701-704.
11. Kim K. O., Kim T. N., Lee H. C. Effectiveness of combined biliary and duodenal stenting in patients with malignant biliary and duodenal obstruction // Scand. J. Gastroenterol. 2012; 47 (8-9): 962-967.
12. Canena J., Coimbra J., Carvalho D., et al. Endoscopic bilio-duodenal bypass: outcomes of primary and revision efficacy of combined metallic stents in malignant duodenal and biliary obstructions // Dig. Dis. Sci. 2014; 59 (11): 2779-2789.
13. Хрусталёва М. В., Годжелло Э. А., Юсупова Х. И., Галлингер Ю. И. Коррекция дуоденального стеноза с использованием металлических саморасправляющихся стентов у пациентов с опухолями
панкреатобилиарной зоны // Вестник хирургической гастроэнтерологии 2011; 3: 18-24.
14. Kikuyama M., Itoi T., Sasada Y., et al. Large-balloon technique for one-step endoscopic biliary stenting in patients with an inaccessible major papilla owing to difficult duodenal stricture // Gastrointest. Endosc. 2009; 70 (3): 568-572.
15. Baron T. H. Management of simultaneous biliary and duodenal obstruction: the endoscopic perspective // Gut Liver 2010; 4 (Suppl. 1): S 50-56.
16. Маринова Л. А., Бачурин А. Н., Чевокин А. Ю. Двойное билиарное и дуоденальное протезирование при сте-нозирующей опухоли поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии 2014; 19 (3): 127-131.
17. Nakai Y., Hamada T., Isayama H., et al. Endoscopic management of combined malignant biliary and gastric outlet obstruction // Dig. Endosc. 2017; 29: 16-25.
18. Hamada T., Nakai Y., Isayama H., et al. Duodenal metal stent placement is a risk factor for biliary metal stent dysfunction: an analysis using a time-dependent covariate // Surg. Endosc. 2013; 27 (4): 1243-1248.
19. Hamada T., Isayama H., Nakai Y., et al. Antireflux metal stent as a first-line metal stent for distal malignant biliary obstruction: a pilot study // Gut and Liver 2017; 11 (1): 142-148.
20. Khashab A. M., Valeshabad A. K., Leung W, et al. Multicenter experience with performance of ERCP in patients with an indwelling duodenal stent // Endoscopy 2014; 46: 252-255.
21. Lee E., Gwon D. I., Ko G. Y., et al. Percutaneous biliary covered stent insertion in patients with malignant du-odenobiliary obstruction // Acta Radiol. 2015; 56 (2): 166-173.
22. Moon J. H., Choi H. J. Endoscopic double-metallic stenting for malignant biliary and duodenal obstructions // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011; 46: 252-255.
23. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A., et al. Endoscopic ultrasound-guided double stenting for biliary and duodenal obstruction // J Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011; 18: 664-672.
