CC BY
126
УДК 616.711.18-007.271:617.559:001.4
Полищук Н.Е.1, Педаченко Ю.Е.12, Красиленко Е.П.2
1 Кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, Украина
2 Отделение малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела. Терминологическая путаница или непонимание проблемы? (обзор литературы и собственные наблюдения)
Стеноз позвоночного канала (ПК) является весьма распространенным заболеванием, достаточно широко освещенным в научных публикациях. Однако, несмотря на несомненный интерес, в мировой литературе возникла терминологическая путаница, различное понимание проблемы нейрохирургами, ортопедами-травматологами и рентгенологами.
Нами проанализирован собственный опыт, доступная отечественная и зарубежная литература и выделены дискуссионные положения в диагностике заболевания.
В диагностике заболевания используют различные современные методы, при этом чувствительность ни одного из них не достигает 100%. Наличие клинических симптомов при отсутствии соответствующих данных МРТ или КТ не дает права однозначно исключить диагноз заболевания.
Ключевые слова: стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, компьютерная томография, магниторезонансная томография.
Стеноз ПК является хроническим заболеванием, диагноз которого устанавливают на основании сочетания двух компонентов — клинического (наличие соответствующих клинических симптомов) и рентгенологического — сужение ПК по данным компьютерной (КТ) и/или магниторезонансной (МРТ) томографии и спондилографии [1, 2].
В период с 1998 по 2011 г. в клинике оперированы 560 пациентов по поводу стеноза ПК, у которых отмечено сочетание клинических и рентгенологических составляющих заболевания. Особый интерес представляют наблюдения, в которых выявлено несовпадение данных клинических и рентгенографических исследований. Условно возможные варианты можно представить следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Возможные варианты сочетания клинических симптомов и данных обследования с применением методов лучевой диагностики
То есть, у некоторых больных обнаружено несоответствие — наличие характерных клинических симптомов при отсутствии сужения ПК по данным рентгенологического исследования, либо наличие выраженного сужения ПК при отсутствии каких-либо клинических симптомов. По данным литературы [3], почти у 20% лиц пожилого и старческого возраста имеется асимптомное сужение ПК, о чем свидетельствуют данные нейровизуализирующих методов исследования. У таких пациентов не устанавливают диагноз «стеноз ПК», им не показано нейрохирур-
гическое вмешательство, они составляют группу риска, требующую динамического наблюдения. У 15 больных диагноз стеноза ПК обоснован клинически при отсутствии четких данных сужения просвета ПК по данным КТ и/или МРТ.
Если при сочетании выявляемого по данным рентгенологического исследования сужения просвета ПК и клинических симптомов диагноз не вызывает каких-либо трудностей, при других вариантах возникает целый ряд вопросов, которые обусловливают терминологическую путаницу, ошибки в диагностике и, соответственно, лечении.
Одной из причин возникновения соответствующих клинических симптомов при кажущемся отсутствии рентгенологических признаков стеноза ПК является неадекватный алгоритм обследования больного без учета чувствительности диагностических методов при оценке состояния различных морфологических образований позвоночного столба.
Так, спондилография и КТ дают возможность визуализировать только костные структуры. В то же время, сужение просвета ПК может быть обусловлено мягкотканным компонентом (протрузия дисков, гипертрофия задней продольной и желтой связок). Поэтому в таких ситуациях по данным КТ и, тем более, спондилографии при наличии клинических симптомов стеноза ПК выявляют его нормальный объем, что, по логике вещей и существующим подходам, исключает диагноз «стеноз ПК». Приводим наблюдение.
Больной И., 58 лет, направлен на консультацию по поводу жалоб на периодически возникающие боль и онемение по задне-боковой поверхности обеих нижних конечностей во время ходьбы на расстояние более 70 м. Интенсивность боли уменьшалась после отдыха в положении сидя или при сгибании позвоночника в поясничном отделе. Неврологические изменения при осмотре в покое не выявлены. В то же время, после нагрузки ходьбой обнаружены
Клинико-нейровизуализирующие сопоставления Клинические симптомы
есть нет
Сужение ПК по данным обследования с применением методов лучевой диагностики есть + +/-
нет +/- -
© Полищук Н.Е., Педаченко Ю.Е., Красиленко Е.П.
гипестезия в дерматомах LV, St с обеих сторон, оживление ахилловых рефлексов. Симптомы ней-рогенной перемежающейся хромоты не коррелировали с данными КТ, при которой сужение ПК не выявлено. По данным МРТ отмечено значительное утолщение задней продольной связки на уровне LIV—LV. Произведена декомпрессия ПК с иссечением фрагмента связки. Достигнут полный регресс клинических симптомов.
Некоторые авторы указывают на несомненные преимущества МРТ в диагностике стеноза ПК в начальных стадиях остеохондроза позвоночника. При этом обращают внимание на то, что в сагиттальных проекциях при МРТ пояснично-крестцового отдела величина ПК на уровне середины тел позвонков и межпозвонковых дисков неодинакова [4]. Дегенеративно-дистрофические изменения при остеохондрозе начинаются в студенистом ядре межпозвонкового диска. Формирующаяся протрузия диска в просвет ПК вначале не сопровождается сдавлением расположенных в нем нервных структур. В то же время, она, естественно уменьшает его объем, и при длительном существовании формируются патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение клинических симптомов. При этом по данным КТ и спондилографии размеры ПК еще в пределах нормы, что не дает основания установить диагноз «стеноз ПК» [5].
МРТ считают «золотым стандартом» в определении мягкотканного компонента, она незаменима в определении интратекальной анатомии (структуры спинного мозга, его конуса, нервных корешков), а также отека нервного корешка, кровоизлияния, наличия кист, аномалий связочного аппарата, эпидурального или периневрального фиброза, воспалительных изменений и др. [6-8]. При этом чувствительность МРТ в диагностике спондилеза, определении остеофитов и костных разрастаний вследствие артроза дугоот-ростчатых суставов меньше, чем КТ [9].
МРТ более чувствительна при оценке мягкот-канных структур, КТ — предпочтительна [6, 10-13] в выявлении дегенеративных и деструктивных изменений в телах позвонков и дугоотростчатых суставах, а также оссификации связочного аппарата и грыж межпозвонковых дисков; определении ориентации суставных поверхностей. Противопоказаниями к про-
ведению КТ являются беременность и предыдущая чрезмерная лучевая нагрузка.
Одним из этиологических факторов стеноза ПК является нестабильность позвоночника с сопутствующим спондилолистезом и без такового. В современных отечественных классификациях эту патологию называют динамическим стенозом. Его особенностью является возникновение во время ходьбы и верти-кализации. В положении стоя у больного вследствие нестабильности и смещения костных структур кзади объем ПК уменьшается, возникает сдавление сосудисто-нервных образований, что обусловливает появление соответствующих симптомов. В положении больного лежа эти симптомы исчезают, поскольку объем ПК восстанавливается. При экспериментальном моделировании динамического стеноза поясничного отдела позвоночника доказано уменьшение размеров ПК в положении разгибания, существенно отличающееся от нормы [14] (табл. 2).
При динамическом стенозе, возникающем на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, стандартные методы нейровизуализации (КТ, МРТ), проводимые в положении больного лежа на спине, неинформативны. Выявить нарушения возможно с помощью спондилографии и функциональных проб. Приводим наблюдение.
Больная Б., 38 лет. Жалуется на боль в поясничной области, возникающую в момент подъема из положения сидя и при длительной ходьбе, которая иррадиирует в обе нижние конечности по задне-боковым поверхностям. Облегчение боли — при ношении полужесткого корсета. В неврологическом статусе — оживление ахилловых рефлексов. По данным КТ и МРТ патологические изменения не выявлены, при функциональной спондилографии отмечена нестабильность на уровне L^-Ly Выполнена операция: установлена система транспеди-кулярной стабилизации на уровне L^-Ly Осмотр через 1 мес: боль в поясничной области и нижних конечностях не беспокоит.
В некоторых ситуациях динамический стеноз возникает при отсутствии рентгенологических признаков нестабильности и обусловлен баллотирующей грыжей межпозвонкового диска. Для подтверждения диагноза используют специальный метод, уже применяющийся за рубежом, но не распространенный
Таблица 2. Изменения средних значений и стандартное отклонение сагиттальных размеров слепков ПК в опытах с моделированием динамического стеноза и без такового [14]
Опыт Сегмент Сагиттальные размеры ПК, iwi^Mim) Относительное изменение размеров ПК
нейтральная позиция сгибание разгибание
срединный параме-дианный срединный параме-дианный срединный параме-дианный срединный параме-дианный
Без моделирования динамического стеноза Liii-Liv 12,9±0,9 10,5±0,8 13,5±0,3 11,5±0,9 8,3±0,5 7,5±0,8 35,2±2,4 33,2±8,1
Liv-LV 12,8±0,5 9,3±0,5 13,5±0,6 10,0±0,8 8,5±0,6 6,3±0,9 37,2±3,6 37,2±9,2
Lv-SI 13,0±0,8 7,8±0,5 13,3±1,2 9,3±0,9 8,7±1,5 5,6±0,9 33,3±4,0 25,6±9,6
С моделированием динамического стеноза в сегментах LIV—LV и Ц^! Liii-Liv 13,0±0,8 10,5±0,6 13,8±0,9 11,0±0,8 7,8±0,9 6,5±0,3 40,5±4,4 37,5±15,1
LIV-LV 12,3±0,5 9,0±0,8 13,5±0,6 10,5±0,3 6,3±0,5 4,0±0,8 50,0±5,0 54,7±13,0
LV-SI 12,0±0,8 7,8±0,9 12,0±0,6 8,8±0,5 5,3±0,5 3,8±0,9 58,1±7,0 58,1±15,9
в Украине — функциональную МРТ. В клинике успешно оперированы 12 больных, всесторонне обследованных с использованием традиционных методов (МРТ, КТ, функциональная спондилография), у которых подтвержден диагноз баллотирующей грыжи межпозвонкового диска. Приводим наблюдение.
Больной Н, 32 лет, обратился в клинику с жалобами на боль в спине, иррадиирующую по передней поверхности левого бедра до колена, возникающую в момент перехода в вертикальное положение и усиливающуюся через 20—30 мин ходьбы. Болеет в течение 2,5 мес, после падения с высоты собственного роста. Объективно: активные и пассивные движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, щадящая хромота на левую конечность. Изменения неврологического статуса — анизорефлексия (S>D) коленных рефлексов, гиперестезия в дерматоме LIV слева, — выявлены только после нагрузки ходьбой. По данным функциональной спондилографии и КТ, стабильная и фиксированная дислокация позвонков не выявлена; размеры центральной и латеральной зон ПК в пределах нормы; отмечено незначительное уменьшение высоты межпозвонкового промежутка L —L V По данным МРТ, изменения интраканаль-ных мягкотканных структур не выявлены; на уровне LIIJ—LIV обнаружена циркулярная протрузия межпозвонкового диска до 1,5 мм. Учитывая наличие нейрокомпрессионных симптомов с уровня LIIJ—LIV слева, возникающих при длительной ходьбе, а также протрузии и уменьшения вертикального размера соответствующего межпозвонкового промежутка, предположено усугубление пролабирова-ния диска Ln—LIV парамедианно слева при переходе пациента в вертикальное положение. Произведена микродискэктомия, установлен U-имплант фирмы "Coflex" на уровне L —L ^. После операции достигнут полный регресс неврологических симптомов и люмбалгического синдрома, что подтвердило правильность интерпретации данных клинических и нейровизуализационных исследований.
Распространенной является ситуация, когда, по данным лучевой диагностики, обнаруживают сужение ПК при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Более того, стеноз ПК часто является случайной диагностической находкой. Лиц, у которых выявляют такое сужение, разделяют на две большие группы. Для первой группы характерно выявление стеноза ПК в молодом возрасте, для второй — в пожилом. Обнаружение сужения ПК у лиц молодого возраста характерно для его врожденного стеноза. Здесь мы вновь сталкиваемся с одним из противоречий. С одной стороны, стеноз ПК является заболеванием, которому, как и любому другому, должны быть присущи соответствующие клинические симптомы [15]. В то же время, стеноз ПК является также рентгенологическим диагнозом,
который устанавливают лишь при наличии конкретных структурных изменений и рентгенометрических показателей. При этом, хотя термин «врожденный стеноз ПК» имеется во всех классификациях заболевания, симптомы самого заболевания никогда не выявляют в детском возрасте. Лишь провоцирующий фактор в виде грыжевого выпячивания, искривления (сколиоз) и т.д. обусловливает значительное ухудшение самочувствия. Также у пациентов пожилого возраста, которые не жалуются на боль в поясничной области, у 20% (по данным Boden) обнаруживают сужение ПК. В отличие от лиц молодого возраста, у них сужение обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами в межпозвонковых суставах, костными разрастаниями и др.
И снова практикующий врач сталкивается с терминологической путаницей. С одной стороны, диагностировать заболевание при отсутствии клинических симптомов не принято. В то же время, нельзя не учитывать сужение ПК, выявленное по данным дополнительных методов исследования. Малейший провоцирующий фактор в таких ситуациях обусловливает значительное ухудшение самочувствия. В связи с этим, у таких пациентов устанавливают диагноз «стеноз ПК в стадии компенсации».
Кроме указанных несоответствий и терминологической неразберихи, не существует общепринятых количественных показателей граничных размеров ПК. Наиболее часто в литературе стенозом ПК считают уменьшение его переднезаднего размера до 11 мм и менее (относительный стеноз), до 9 мм и менее (абсолютный). Эти критерии установлены статьям H. Verbiest, который впервые описал заболевание. Такой подход не выдерживает критики, поскольку размеры ПК на разных уровнях неодинаковы (больше в верхнепоясничном отделе, меньше — в нижнепоясничном), а также различаются при измерении против середины тела позвонка и межпозвонкового диска (табл. 3, 4).
Как видно из приведенных данных, несоответствие существует и в определении нижних пределов и средних показателей нормы.
В большинстве сообщений, посвященных стенозу ПК, авторы уделяют внимание лишь абсолютным размерам ПК, которые устанавливают путем прямого
Таблица 3. Переднезадний размер ПК в норме [16]
Уровень Размер ПК, мм (M±m)
Диапазон у мужчин у женщин
L, 16,0±2,70 22,2±3,1 21,3±2,3
L„ 16,4±2,70 22,3±2,7 21,2±2,1
17,0±2,60 21,7±2,4 21,3±2,1
17,0±2,60 21,8±2,4 21,3±1,9
L 16,0±2,70 22,6±2,7 20,4±2,4
Таблица 4. Переднезадний размер ПК в норме*, см [4]
Размер L. L,-L„ L,, ln lin lii, liii liv liv liv lv lv lv-si
Средний 1,41 1,56 1,32 1,51 1,26 1,38 1,24 1,29 1,24 1,16
Наибольший 1,89 2,32 1,76 2,43 1,75 2,38 1,76 2,09 1,79 1,78
Наименьший 0,93 0,80 0,88 0,58 0,77 0,38 0,72 0,50 0,69 0,55
Стандартное отклонение 0,48 0,76 0,44 0,92 0,49 1,00 0,52 0,80 0,55 0,61
Примечание. * — на основании анализа 2166 наблюдений.
измерения его костных границ на уровне середины тел позвонков [4, 16] и/или определения различных относительных показателей (рентгенометрического индекса — канально-телового Jones - Thompson, индекс Robertson, Weber, Rouleau - Juillaume, Vouge и др.).
В то же время, стеноз ПК — это такое уменьшение его объема, которое обусловливает сдавление расположенных в нем структур и возникновение неврологических нарушений [17]. С этой точки зрения, стеноз ПК возможен даже при его «нормальных» размерах (превышающих 12-13 мм), если объем расположенных в нем образований увеличивается вследствие врожденных или приобретенных изменений, например, при варикозном поражении вен эпидурального пространства, гипертрофии желтой связки и др. Это также необходимо учитывать при диагностике заболевания [18].
Выводы
1. Для диагностики стеноза ПК используют КТ, МРТ, спондилографию и функциональные пробы. Каждый из этих методов имеет самостоятельное значение, но ни один из них не достигает чувствительности 100%.
2. Наличие у больного клинических симптомов стеноза ПК при отсутствии соответствующих данных МРТ или КТ не дает права однозначно исключить заболевание. Кроме данных функциональной рентгенографии, необходимо учитывать возможность уменьшения объема ПК вследствие гипертрофии его мягкотканного компонента (задней продольной и желтой связок), а также динамического стенози-рования ПК баллотирующими грыжами.
3. При наличии у пациента характерных симптомов заболевания, но отсутствии убедительных данных диагностических методов, необходимо одновременное применение таких высокоразрешающих методов диагностики, как спиральная КТ и МРТ, а также функциональная спондилография.
Список литературы
1. Epstein N.E. Lumbar spine stenosis / N.E. Epstein // Neurological Surgery; ed. by R.Winn. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. — Ch.294. — P.4521-4539.
2. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала / Л.Э. Анти-пко. — Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. — 229 с.
3. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic patients: A prospective investigation / S.D. Boden, D.O. Davis, T.S. Dina [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. — 1990. — V.72. — P.403-408.
4. Chatha D.S. MRI criteria of developmental lumbar spinal stenosis revisited / D.S. Chatha, M.E. Schweitzer // Bul. NYU Hospital for Joint Diseases. — 2011. — V.69, N4. — P.303-307.
5. Fortin J.D. Imaging in lumbar spinal stenosis / J.D. Fortin,
M.T. Wheeler // Pain Phys. — 2004. — V.7. — P.133-139.
6. Maravilla K.R. Imaging decisions in degenerative spinal disease: a practical approach / K.R. Maravilla, R.P. Hartling // MRI Decis. — 1989. — V.2. — P.2-13.
7. Gradient-echo MR imaging of the cervical spine: evaluation of extradural disease / C. VanDyke, J.S. Ross, J. Tkach [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 1989. — V.153. — P.393-398.
8. Differentiation of intramedullary neoplasms and cysts by MR / A.L. Williams, V.M. Haughton, K.W. Pojunas [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 1987. — V.149. — P.159-164.
9. Isthmic spondylosis of the lumbar spine: MR imaging at 1.5 T / N. Grenier, H.Y. Kressel, M.L. Schiebler [et al.] // Radiology. — 1989. — V.170. — P.489-493.
10. Lancourt J.E. Multiplanar computerized tomography in the normal spine and in the diagnosis of spinal stenosis: a gross anatomic-computerized correlation / J.E. Lancourt, W.V.Jr. Glenn, L.L. Wiltse // Spine. — 1979. — V.4. — P.379-390.
11. Computed tomography in degenerative spinal stenosis / P.C. McAfee, C.G. Ullrich, H.A. Yuan [et al.] // Clin. Orthop. Rel. Res. — 1981. — V.161. — P.221-234.
12. Comparison of MRI to contrast CT in the diagnosis of spinal stenosis / B. Schnebel, S. Kingston, R. Watkins [et al.] // Spine. — 1989. — V.14. — P.332-337.
13. Gunzburg R. The value of computerized tomography in determining lumbar facet joint orientation / R. Gunzburg, A. Sandhu, R.D. Fraser // Spinal Dis. — 1989. — V.2.
— P.170-175.
14. Динамический поясничный спинальный стеноз (кли-нико-рентгенологическое и экспериментальное исследование) / А.И. Продан, В.А. Радченко, О.А. Перепечай,
A.Л. Исаенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. — №3. — С.21-26.
15. Продан А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника / А.И. Продан, В.А. Радченко, Н.А. Корж. — Т.1: Семиотика. Классификация. Диагностика. — Х.: Контраст, 2007. — 272 с.
16. Педаченко Е.Г. Особенности современной лучевой диагностики стеноза позвоночного канала / Е.Г. Педаченко,
B.А. Рогожин // Укр. нейрохiрург. журн. — 2002. — №3.
— С.62-65
17. Продан А.И. Ортопедические аспекты хирургического лечения стеноза позвоночного канала / А.И. Продан // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005.
— №1. — С.93-98.
18. Абдуллаев Р.Я. Новые аспекты диагностики стеноза позвоночного канала / Р.Я. Абдуллаев, С.А. Пономаренко // Лучевая диагностика. Междунар. мед. журн. — 2005.
— №3. — С.106-109.
Поступила в редакцию 29.07.12 Принята к публикации 12.10.12
Адрес для переписки:
Педаченко Юрий Евгеньевич 04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины отделение малоинвазивной и лазерной спинальной
нейрохирургии e-mail: [email protected]
Полщук М.С.1, Педаченко Ю.С.1-2, Красиленко О.П.2
1 Кафедра нейрохiрургii, Нацюнальна медична академiя тслядипломно! освiти iменi П.Л. Шупика МОЗ Укра!ни, Ки!в, Укра!на
2 Вщдшення малошвазивно! i лазерно! спшально! нейрохiрургil, 1нститут нейрохiрургil 1м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, Ки!в, Укра!на
Стеноз хребтового каналу на рiвнi поперекового вiддiлу. Термiнологiчна плутанина або нерозумшня проблеми? (огляд лггератури та власнi спостереження)
Стеноз хребтового каналу е досить поширеним захворюванням, якому присвячеш численш науков1 публшацп. Проте, незважаючи на велику зацшав-лешсть медично! сшльноти, виникла термшолопчна плутанина, р1зне розумшня проблеми нейрох1рур-гами, ортопедами-травматологами та рентгенологами.
Нами проанал1зований власний досв1д, а також вггчизняна та заруб1жна лггература, видалеш дис-кусшш моменти в д1агностиц1 захворювання.
Для д1агностики захворювання використовують р1зн1 сучасш методи, при цьому чутлив1сть жодного з них не становить 100%. Наявшсть клШчних симпто-м1в за в1дсутност1 в1дпов1дних даних МРТ або КТ не дае можливосл виключити д1агноз захворювання.
Ключовi слова: стеноз хребтового каналу, нейрогенна nеремiжна кульгавкть, комп'ютерна томографiя, магтторезонансна томографiя.
Надшшла до редакцгг 29.07.12 Прийнята до публтацИ 12.10.12
Адреса для листування:
Педаченко Юрш Свгеншович 04050, Кигв, вул. Платона Майбороди, 32 1нститут нейрохiрургiг iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни вiддiлення малотвазивног та лазерног стнальног
нейрохiрургiг e-mail: [email protected]
Polishchuk M.E.1, Pedachenko Yu.E.1-2, Krasilenko O.P.2
1 Department of Neurosurgery, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Miniinvasive and Laser Spinal Neurosurgery; Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Lumbar spine stenosis. Terminological mess or problem misunderstanding? (review of the literature and our own observations)
Lumbar spine stenosis is rather widespread disease and a lot of scientific publications are dedicated to it. However inspite of undoubted interest of medical public to this problem, there is a terminological mess, different understanding of the problem by neurosurgeons, orthopaedists-traumatologists and roentgenologists.
We analyzed our own experience, domestic and foreign literature and distinguished debatable moment in disease diagnostics.
Different modern methods are used for diagnostics of the disease, but any of them reaches MRI or CT does not let to exclude the diagnosis.
Key words: lumbar spine stenosis, neurogenic alternating lameness, CT, MRI.
Received July 29, 2012 Accepted October 12, 2012
Address for correspondence:
Yuriy Pedachenko 04050, 32 Platon Maiboroda st, Kiev, Ukraine Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of
Ukraine,
Department of Miniinvasive and Laser Spinal
Neurosurgery e-mail: [email protected]
