CC BY
23
Организационные вопросы
Комлева М.О.1, Смолягин А.И.1, Комлева Н.В.2
1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ «Областная детская клиническая больница», Оренбург
Для корреспонденции
Смолягин Александр Иванович -доктор медицинских наук, профессор, заведующий проблемной лабораторией по изучению механизмов естественного иммунитета ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6 Телефон: (3532) 77-71-72 Е-таИ: [email protected]
Статистика заболеваемости, иммунного и гормонального статуса девочек-подростков, проживающих на различных территориях Оренбургской области
В работе представлены результаты обследования 266 пациенток в возрасте 15-17 лет с нарушением ритма менструаций, проживающих в регионах Оренбургской области с различной антропогенной нагрузкой. По данным обращаемости, более чем у 70% девочек-подростков выявлены расстройства менструаций (РМ), в основном по типу олиго-менореи и вторичной аменореи, особенно в экологически неблагоприятной восточной зоне. Отклонения от нормативных показателей физического развития обнаружены почти у половины обследованных в западной области, наблюдались у 1/3 девушек с РМ в центральной и восточной областях. Наибольшее количество изменений иммунологических показателей выявлено у пациенток на востоке области, что выразилось в снижении относительного содержания Сй3+, Сй4+ и Сй8+-лимфоцитов, фагоцитарного показателя, 1дА, эстрадиола, прогестерона при повышенном уровне тестостерона, ЛГ, 17-ОН-прогесте-рона и кортизола. Полученные результаты свидетельствуют о значимости отрицательного влиянии антропогенной нагрузки на гинекологическую заболеваемость девушек. Ключевые слова: девочки-подростки, менструальный цикл, морфотип, иммунный статус, гормональный профиль
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 4-5. С. 14-21.
Статья поступила в редакцию: 01.06.2017. Принята в печать: 20.06.2017.
Komleva M.O.1, Smolyagin A.I.1, Komleva N.V.2
1 Orenburg State Medical University
2 Regional Children's Clinical Hospital, Orenburg
Evaluation of the menstrual cycle violations of adolescents living in the Orenburg region
In the study 266 girls aged 15-17 years with menstrual cycle irregularities were included, living in the Orenburg region with different anthropogenic load. According to the history data, more than 70% of girls had menstrual irregularities, among which oligomenorrhea and secondary amenorrhea prevailed. Oligomenorrhea was highly revealed in the environmentally unfriendly Eastern area. In one third of patients deviations from the normative physical development were found (center of the region and east of the region) and almost among half of the patients with menstrual cycle irregularities (west of the region). The greatest number of changes of immunological parameters was also found in patients living in the east of the region, it was expressed by low levels of CD3+, CD4+ and CD8+ lymphocytes, decrease in phagocytic index, IgA, estradiol, progesterone; and high levels of testosterone, luteinizing hormone, 17-OH-progesterone and cortisol. The results of the study prove that anthropogenic load impact the gynecological diseases incidence.
Keywords: adolescent girls, menstrual cycle, morphotype, Immune status, hormonal panel
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (4-5): 14-21.
Received: 01.06.2017. Accepted: 20.06.2017.
В рамках концепции демографической политики РФ до 2025 г обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков обозначено одним из наиболее значимых перспективных вкладов в репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и нравственный резерв общества. В последние десятилетия усилился интерес к состоянию репродуктивного здоровья подростков, поскольку именно с подростками обоего пола связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений. Все большее внимание уделяют медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья и потенциала девочек как будущих матерей. Известно, что заболеваемость -одна из официально регистрируемых реакций организма на вредное воздействие окружающей среды, которая отражает длительное действие загрязнителей. Увеличение антропогенной нагрузки может приводить к ряду патологических процессов в организме. Вместе с тем тесная связь социально-экономических и экологических воздействий, участвующих в нарушении функций репродуктивной системы, делает затруднительной оценку роли каждого из них как возможного фактора риска. Состояние
репродуктивной системы можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного экологического воздействия на организм девушек-подростков. В структуре общей заболеваемости увеличился удельный вес болезней мочеполовой системы во многом за счет гинекологических заболеваний. В этой связи признается, что характер менструального цикла является тонким индикатором ранних проявлений повреждающего воздействия экологических и производственных факторов на репродуктивную систему женщин [1]. Вместе с тем гинекологическая патология тесно связана с заболеваниями эндокринной и иммунной систем [2] и зависит от территории проживания.
В связи с этим актуальное значение приобретает адекватная оценка влияния антропогенной нагрузки на состояние здоровья населения, в частности на нарушение ритма менструаций у подростков. Наиболее часто расстройства менструаций (РМ) у девушек проявляются в виде олигоменореи. Дефицит массы тела 17% и более от нормальной массы тела - один из факторов, способствующих возникновению подобного РМ [3]. Приоритетными являются данные о наличии у девочек-подростков с ожирением дифференцирован-
ной сопряженности дисфункции яичников с фенотипом жироотложения и степенью ожирения [4]. Учитывая высокую частоту РМ в подростковом возрасте за последние годы, представляет интерес анализ данных о физическом развитии девушек в возрасте 15-17 лет.
Оренбургская область по своему географическому положению условно разделяется на 3 примерно одинаковых региона: западная зона (Зз), центральная зона (Цз), восточная зона (Вз) и включает в себя 13 городских округов и 29 муниципальных районов. Показано, что антропогенная нагрузка наиболее выражена в некоторых городах Вз и обусловлена наличием крупных промышленных предприятий. Тесная связь между степенью накопления токсикантов и уровнем заболеваемости населения обусловлена зачастую комплексным воздействием на организм различных групп ксенобиотиков: тяжелых металлов, полициклических ароматических углеводородов, пестицидов и др. Одновременно выявлена повышенная заболеваемость как детей, так и взрослых лиц, проживающих в Вз [5-7]. Высокий уровень общей заболеваемости, пораженность органов дыхания и пищеварения у большого числа обследованных могут рассматриваться как проявление декомпенсации адаптационных механизмов на фоне хронического воздействия высокой техногенной нагрузки. Одной из причин развития болезней является снижение функций щитовидной железы. Интоксикация ксенобиотиками и гипотиреоз однонаправ-ленно действуют на иммунную систему, снижая ее резервные возможности, что является крайне неблагоприятным для ребенка [8].
Цель работы - оценка клинико-лабора-торных показателей у девушек в возрасте 15-17 лет с РМ по типу олигоменореи и/или аменореи, проживающих на территориях Оренбургской области с различной антропогенной нагрузкой.
Материал и методы
В материалы включены данные ежегодных отчетов гинекологов детского и юношеского возраста с территорий области, данные по обращаемости на прием к детскому гинекологу ГБУЗ «Областная детская клиническая больница». Кроме того, обследованы 266 пациенток в возрасте 15-17 полных лет с РМ по типу олигоменореи и вторичной аменореи, проживающих в различных районах Оренбургской области. Комплексное обследование всех 266 девушек включало клинические, гормональные и иммунологические исследования на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Исследование гормонального статуса заключалось в определении в сыворотке крови уровня тиреоид-ных и половых гормонов методом ИФА с использованием наборов фирмы «Алкор-Био». Были определены показатели клеточного иммунитета: CD3-, CD4-, CD8-, CD19-маркеры лимфоцитов, фагоцитарные показатели (ФП), и гуморального иммунитета: уровень иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Все лабораторные исследования выполнены в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургского государственного медицинского университета. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Stadia.
Результаты и обсуждение
Установлено, что особое место среди гинекологической патологии у девушек
Таблица 1. Морфотипы девушек-подростков с расстройствами менструаций, проживающих в различных регионах Оренбургской области
Расстройства менструаций Морфотип Зона Оренбуржья
западная центральная восточная
Олигоменорея Всего пациенток 29 60 32
Нормосомия, % 58,6 66,7 71,8
Лептосомия, % 17,2 13,3 12,5
Пахисомия, % 17,2 15,0 9,4
Гипосомия, % - 5,0 6,3
Гиперсомия, % 7,0 - -
Вторичная аменорея Всего пациенток 12 13 8
Нормосомия, % 41,7 76,9 62,5
Лептосомия, % 50,0 23,1 12,5
Пахисомия, % 8,3 - 12,5
Гипосомия, % - - -
Гиперсомия, % - - 12,5
на территориях Цз, Вз и Зз области занимают РМ, средний показатель которых, по данным отчетов с территорий Оренбургской области за 2012-2014 гг., составил 53,2%, т.е. проблема касается каждой второй девушки. Воспалительные заболевания гениталий на втором месте в структуре (38,5%), 3-е место - нарушения полового созревания (8,3%). Наиболее часто РМ проявлялись олигоменореей и вторичной аменореей. По данным обращаемости на прием к гинекологу детского и юношеского возраста ГБУЗ «Областная детская клиническая больница», РМ выявлены у 72,1% пациенток в 2012 г., у 65,8% - в 2013 г., у 83,3% - в 2014 г. Преобладала олигоменорея (75,2%), тогда как вторичная аменорея (14,5%) и маточные кровотечения (10,3%) встретились в 7 раз реже.
При анализе заболеваемости девушек установлено, что РМ у пациенток в Вз составили 642%о, в Цз - 558%о, в Зз - 489%.
Была проведена оценка телосложения и антропометрии, что позволило определить особенности течения периода полового созревания [3]. Полученные данные были распределены согласно классифи-
кации морфотипов [9]. В результате проведенного анализа физического развития девушек-подростков с РМ во всех регионах было установлено преобладание у них нормосомии (табл. 1). У 26,8% пациенток с РМ, проживающих в Зз, выявлена лептосомия. Таким образом, отклонения от нормативных показателей физического развития обнаружены почти у половины обследованных Зз и у 1/3 пациенток Цз и Вз.
У пациенток с олигоменореей во всех зонах преобладала нормосомия. Примерно одинаково были выявлены лепто-сомия и пахисомия (с частотой 9,417,2%). У девушек со вторичной аменореей в Цз (76,9%) и Вз (62,5%) в физическом развитии преобладала нормо-сомия, тогда как в Зз этот морфотип выявлен только у 41,7% обследованных подростков с РМ. Обращает внимание увеличение частоты лептосомии среди пациенток, проживающих в Зз (50,0%). Встречаемость морфотипа лептосомии повышена, а нормосомии - понижена в Зз, по сравнению с Цз и Вз, что совпадает со среднемноголетними данными о заболеваемости мочеполовой системы по Оренбургской области. Таким образом, первичная заболеваемость РМ чаще
встретилась у девушек, проживающих в экологически неблагоприятной Вз по сравнению с Зз.
На следующем этапе проведен анализ показателей иммунного статуса у девочек-подростков с РМ, проживающих в различных регионах Оренбургской области по сравнению с региональными нормативами (табл. 2). Выявлены однонаправленные отклонения иммунологических показателей у пациенток с РМ, проживающих в Оренбуржье. Установлена сходная тенденция к снижению относительного содержания С03+- и С04+-лимфоцитов, фагоцитарного показателя, и напротив, к увеличению относительного и абсолютного количества суммарных лимфоцитов, уровня 1дМ у пациенток всех групп. Вместе с тем частотный анализ показал, что чаще всего наблюдались нижеследующие изменения показателей иммунного статуса у пациенток, проживающих в регионах Оренбургской области.
В частности выявлено заниженное относительное содержание С03+-лимфоцитов у 63,6%, С04+-клеток - у 69,7%, С08+-лимфоцитов у 54,5%, ФП - у 63,6%, 1дА -у 66,7% девушек с РМ, проживающих в Вз,, и напротив, наибольшее повышение уровня суммарных лимфоцитов у 84,6%, ЦИК -у 76,9%, 1дМ - у 69,2% девушек, проживающих в Зз. Таким образом, более выраженные изменения параметров иммунного статуса отмечались у пациенток с РМ, проживающих в Вз Оренбургской области.
Как видно из данных табл. 3, в обследованных группах чаще всего выявлялись однонаправленные изменения уровня гормонов. Хотя анализ средних значений ряда гормонов не выявил достоверных отличий по сравнению с региональной нормой, преимущественная тенденция к сниженному содержанию гормонов в плазме крови отмечалась у девушек Зз и Вз. Обращает на себя внимание увели-
Таблица 2. Иммунологические показатели девушек-подростков с расстройствами менструаций, проживающих в различных регионах Оренбургской области
Иммунологические показатели Зона Оренбуржья Региональные нормы
западная (п=44) центральная (п=54) восточная (п=33)
Лейкоциты, х109/л 6,52±0,26* 6,08±0,20* 5,86±0,30* 6,22±0,19
Лимфоциты, % 46,57±2,03* 45,88±1,80* 47,24±2,07* 35,33±0,62
Лимфоциты, х109/л 3,0±0,16* 2,74±0,13* 2,79±0,20* 2,20±0,07
CD3, % 55,15±1,85* 57,42±1,21* 57,0±1,78* 62,61±0,74
CD3, х109/л 1,70±0,10* 1,57±0,08* 1,57±0,12* 1,40±0,05
CD4, % 37,57±2,06 38,07±1,19* 36,60±1,46* 42,12±0,71
CD4, х109/л 0,69±0,13* 0,82±0,13* 0,12±0,05* 0,92±0,04
CD8, % 22,61 ±1,51* 23,12±0,68* 22,72±0,80* 24,24±0,43
CD8, х109/л 0,37±0,07* 0,39±0,05* 0,37±0,05* 0,54±0,02
CD19, % 14,42±1,20 13,57±0,53* 13,74±0,65* 14,22±0,46
CD19, х109/л 0,42±0,03* 0,36±0,02 0,39±0,03* 0,31±0,01
Фагоцитарный показатель, % 54,26±1,88* 56,90±1,34* 54,12±2,66* 59,45±1,17
Фагоцитарный индекс 3,75±0,14 3,91 ±0,12* 4,28±0,29* 3,67±0,08
ЦИК, ед. ОП 78,34±4,51 71,37±2,57* 68,54±4,36 67,96±1,16
1дД, г/л 1,76±0,15* 1,66±0,12* 1,73±0,17* 1,91 ±0,03
1дМ, г/л 1,96±0,13* 1,83±0,09* 2,06±0,18* 1,44±0,04
ДО, г/л 11,73±0,51* 12,15±0,56* 10,82±0,64* 12,80±0,42
* - р<0,05 по отношению к региональным нормам.
Таблица 3. Лабораторные показатели девушек-подростков с расстройствами менструаций, проживающих в различных регионах Оренбургской области
Гормональный показатель Зона Оренбуржья Региональные нормы
западная (п=58) центральная (п=96) восточная (п=65)
ТТГ, мкМЕ/л 2,78±0,45* 1,74±0,13 1,95±0,19 1,71 ±0,12
ЛГ, мМЕ/л 6,10±0,67* 7,47±0,56 8,67±1,28* 7,43±0,15
ФСГ, мМЕ/л 4,38±0,30* 5,96±0,34 5,85±0,35 6,58±0,64
Пролактин, мМЕ/л 383,18±32,65* 311,80±15,99* 360,77±36,84* 440,9±26,86
17-ОН прогестерон, нг/мл 1,565±0,20* 1,37±0,16* 0,96±0,09* 0,58±0,07
Тестостерон, нмоль/л 1,63±0,18* 2,0±0,25* 2,06±0,18* 1,07±0,07
Кортизол, нмоль/л 494,71 ±37,25 476,90±24,64 563,25±37,31 200-700
Эстрадиол, пг/мл 51,15±8,77* 65,63±9,10* 68,53±14,97* 97,28±7,42
Прогестерон, нмоль/л 9,27±2,78* 5,33±0,80* 5,11 ±1,39* 40,34±3,90
* - p<0,05 по отношению к региональным нормам.
ченное содержание 17-ОН-прогестерона (Зз), тестостерона (Вз) и, напротив, сниженный уровень ФСГ (Зз), эстрадиола (Зз), прогестерона (Вз) по сравнению с региональной нормой.
Значения ФСГ, ЛГ, тестостерона и 17-ОН-прогестерона, кортизола были завышены у подростков в Вз в сравнении с подростками Зз. Более высокие уровни кортизола могут свидетельствовать о напряженности адаптивных систем и возможности формирования в дальнейшем дисфункции или срыве регуля-торных механизмов [3]. Учитывая данные литературы [2], повышенный уровень кортизола, ЛГ, пролактина свидетельствует о влиянии неблагоприятной экологической ситуации на распространенность РМ.
Заключение
По данным обращаемости в ГБУЗ «Областная детская клиническая больница», у более чем 70% девушек выявлены РМ,
среди которых преобладали олигомено-рея и вторичная аменорея. Отклонения от нормативных показателей физического развития наблюдались у 1/3 пациенток (Цз и Вз) и почти у половины обследованных (Зз) девушек с РМ.
У пациенток с РМ, проживающих в Вз, выявлены наибольшие изменения иммунологических и гормональных параметров.
Полученные результаты свидетельствуют о влиянии антропогенной нагрузки на гинекологическую заболеваемость девушек. В подростковом возрасте имеет значение оценка показателей физического развития при гинекологических заболеваниях, что должно учитываться специалистами на профилактических осмотрах. Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет акушер-ско-гинекологической и педиатрической службам прогнозировать в данном конкретном регионе демографическую ситуацию, а также состояние здоровья будущих беременных.
Сведения об авторах
Комлева Мария Олеговна - студентка V курса, лечебный факультет ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Смолягин Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий проблемной лабораторией по изучению механизмов естественного иммунитета ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Комлева Наталия Владимировна - кандидат медицинских наук, врач-гинеколог детского и подросткового возраста ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (Оренбург)
E-mail: [email protected]
Литература
1. Есис Е.Л., Наумов И.А. Динамика состояния репродуктивного здоровья женщин-работниц химического производства // Современные проблемы гигиены, радиационной и экологической медицины : сб. науч. статей, посвященный памяти проф. М.С. Омельянчика. Гродно : ГрГМУ, 2013. С. 82-97.
2. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Охрана репродуктивного здоровья -важный раздел модернизации здравоохранения // Проблемы репродукции VI международный конгресс по репродуктивной медицине : сб. М., 2012. С. 5-10.
3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков : руководство для врачей. СПб. : Фолиант, 2000. 573 с.
4. Миняйлова Н.Н. Клинико-метаболические аспекты диагностики ожирения и его различных форм у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2012. 20 с.
5. Боев В.М. и др. Здоровье населения и среда обитания Оренбургской области, 2-е изд., перераб. и доп. Оренбург : Димур, 2013. 328 с.
References
1. Esis E.L., Naumov I.A. Dynamics of reproductive health of female workers in chemical production. In: Modern Problems of Hygiene, Radiation and Environmental Medicine: a collection of scientific articles dedicated to the memory of Professor M.S. Omelyanchika. Grodno: GrGMU, 2013: 82-97. (in Russian)
2. Sukhikh G. T., Adamyan L.V. Reproductive health care is an important part of modernizing health care. In: Problemy reproduktsii VI mezhdunarodnyy kongress po reproduktivnoy meditsine [Problems of Reproduction. The VI International Congress on Reproductive Medicine]. Moscow, 2012: 5-10. (in Russian)
3. Gurkin Yu.A. Gynecology of adolescents: Guidelines for physicians. Saint Petersburg: Foliant, 2000: 573 p. (in Russian)
6. Котляр Н.Н. Аспекты репродуктивного здоровья экспонируемого населения центра черной металлургии // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 2. С. 51-53.
7. Игнатьева И.Ю., Константинова О.Д. Характеристика кли-нико-лабораторных показателей у женщин в условиях крупного промышленного центра // Гиг. и сан. 2012. № 3. С. 31-32.
8. Студеникин М.Я. Экология и здоровье детей / под ред. М.Я. Студеникина, А.А. Ефимовой. М. : Медицина, 1998. 384 с.
9. Князев Ю.А., Картелишев И.В. Ожирение у детей. 2-е изд. М. : Медицина. 1993. 80 с.
10. Weller A., Weller L. Menstrual Irregularity and menstrual symptoms // Behav. Med. 2002. Vol. 27, N 4. P. 173-178.
11. Beackman J., Bretthauer J. Examining high risk children for learning problems in the health care seffing // Pediatrics. 1990. Vol. 86, N 3. P. 398-404.
4. Minyaylova N.N. Clinico-metabolic aspects of the diagnosis of obesity and its various forms in children and adolescents: autoabstract of diss. Tomsk, 2012: 20 p. (in Russian)
5. Boev V.M., et al. Health of the population and habitat of the Orenburg region. 2nd ed., revised and enlarged. Orenburg: Dimour, 2013: 328 p. (in Russian)
6. Kotlyar N.N. Aspects of reproductive health of the exposed population of the center of ferrous metallurgy. Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2008; (2): 51-3. (in Russian)
7. Ignatieva I.Yu., Konstantinova O.D. Characteristics of clinical and laboratory indicators in women in a large industrial center. Gigiena i sanitariya [Hygiene and Sanitation]. 2012; (3): 31-2. (in Russian)
8. Studenikina M.Ya. Ecology and Children's Health. M.Ya. Stu-denikina, A.A. Efimova (eds). Moscow: Meditsina, 1998: 384 p. (in Russian)
9. Knyazev Yu.A., Kartelishev I.V. Obesity in children. 2nd ed. Moscow: Meditsina, 1993: 80 p. (in Russian)
10. Weller A., Weller L. Menstrual irregularity and menstrual symptoms. Behav Med. 2002; 27 (4): 173-8.
11. Beackman J., Bretthauer J. Examining high risk children for learning problems in the health care seffing. Pediatrics. 1990; 86 (3): 398-404.
