CC BY
4левой методики в непрямой пробе Кумбса. Во время беременности скрининговое обследование женщин на наличие антиэритроцитарных антител не проводилось.
В обоих случаях результаты исследования крови новорожденных и их матерей подтвердили наличие у детей гемолитической болезни новорожденных по М антигену системы MNS. Женщинам на случай проведения им трансфузионной терапии эритроцитсодер-жащих компонентов крови даны необходимые рекомендации.
Выводы. В практике встречаются случаи гемолитической болезни новорожденных не только по системам АВО или Резус, но и по другим клинически значимым системам групп крови. Поэтому иммуногематологическое исследование крови беременных женщин (скрининг антиэритроцитарных антител) должен быть вне зависимости от резус-принадлежности крови. Это необходимо для своевременного полного обследования крови беременной женщины, направления ее для родоразрешения в специализированную клинику, поиска донорской крови для заменного переливания новорожденным детям (при необходимости), что позволит, в свою очередь, снизить тяжесть течения гемолитической болезни. При необходимости проведения трансфузионной терапии, включающей эритроцитсодержащие компоненты крови, беременной женщине (родильнице), имеющей антиэритро-цитарные антитела, следует проводить индивидуальный подбор эритроцитарной массы с учетом особенностей крови женщины.
© Белопухов в.М., якупов и.Ф., хуснутдинова и.в., 2013 удК 616.127-005.8:31
Литература
1. Донское, С.И. Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости: руководство для иммуносерологов и трансфузиологов / С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Ду-бинкин. — М., 2008.
2. Донсков, С.И. Группы крови человека: руководство по имму-носерологии / С.И. Донсков, В.А. Мороков. — М., 2011.
3. Минеева, Н.В. Группы крови человека. Основы иммуноге-матологии / Н.В. Минеева. — СПб., 2004.
4. О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных: метод. письмо, утв. Минздравсоцразвития России 10.10.2008.
5. Прокоп, О. Группы крови человека / О. Прокоп, В. Геллер. — М.: Медицина, 1991.
6. Рагимое, А.А. Трансфузионная иммунология / А.А. Рагимов, Н.Г. Дашкова. — М., 2004.
7. РТ. М-во здравоохранения. О совершенствовании прекон-цепционной, пренатальной и постнатальной профилактики иммуноконфликтной беременности в Республике Татарстан: приказ МЗ РТ от 27.04.2004 № 691.
8. РТ. М-во здравоохранения. Об установлении региональных стандартов технологий исследования органов и тканей с использованием специальных процедур: приказ МЗ РТ от 15.07.2010 № 908.
9. Теплоеа, С.Н. Антигенные системы эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов / С.Н. Теплова. — Челябинск, 2000.
10. Техническое руководство американской ассоциации банков крови.—12-е изд. — 1996.
11. Трансфузиология: нац. руководство.—М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
12. Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ: метод. указания № 2001/109. — СПб., 2002.
статистика динамики случаев наружных разрывов миокарда = в неотложной кардиологии
Валерий Матвеевич Белопухов, зав. кафедрой анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России [bvm12345@mail.ru]
Искандер Файрузович Якупов, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии—реаниматологии и трансфузиологии
ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Казань [isyakup2000@mail.ru]
Инесса Вазиховна Хуснутдинова, начальник отдела клинической экспертизы и стандартизации, врач-терапевт-кардиолог
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань [husn@bk.ru]
Реферат. Приведены данные ретроспективного исследования историй болезни пациентов с инфарктом миокарда, проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации. Проанализирована динамика случаев разрывов миокарда по годам, видам инфаркта миокарда, в зависимости от оперативной активности, рассмотрено соотношение числа умерших от разрыва миокарда и доли разрывов в разных возрастных группах, а также время от поступления в стационар до развития разрыва. Выявлено, что за анализируемый период снизилось количество разрывов миокарда в 2008— 2009 гг. как в абсолютных цифрах (общее количество), так и относительных (процент от числа всех пациентов с инфарктом миокарда), что, вероятно, объясняется увеличением доли случаев реваскуляризации. Наиболее часто разрывы миокарда происходят в срок до 1 сут госпитализации («ранние разрывы») и в течение 3—7 сут («поздние разрывы»). Наиболее часто разрывы случаются в возрастной категории старше 70 лет, в группе пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, чаще случаются при переднем инфаркте миокарда. Принадлежность к женскому полу — дополнительный фактор риска развития разрыва. Разрывы, как правило, случаются на фоне умеренно сниженной/сохранной функции левого желудочка.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, наружный разрыв сердца, разрыв свободной стенки левого желудочка, летальность при инфаркте миокарда.
STATiSTicS oF DYNAMicS oF ExTERNAL BREAKS iNFARCTioN iN EMERGENcY cARDioLoGY
V.M. BEL0PUKH0V, I.F. YAKUP0V, I.V. KHUSNUTDINOVA
Abstract. A retrospective study of patients with myocardial infarction treated in coronary care unit (CCU) was performed. Analysis of myocardial ruptures by year, type of heart attack, according to the operational activity, the ratio of deaths from myocardial ruptures and the proportion of ruptures in the different age groups, time of admission to the development rupture eve studied.
The study found that number of myocardial ruptures in 2008—2009 was reduced, both in absolute terms (total) and relative terms (percentage of all patients with myocardial infarction), which is probably due to the increase share revascularization. Often myocardial ruptures occur up to one day of hospitalization («early breaks») and in 3—7 days («late breaks»). Often myocardial ruptures occur in the age of over 70, in the group of myocardial infarction with ST-segment elevation, and happen in the anterior myocardial infarction. Female is an additional risk factor for rupture. Myocardial ruptures tend to occur on the background of moderately reduced / preserved left ventricular function.
Key words: myocardial infarction, external cardiac rupture, free wall ruptures of the left ventricle in myocardial infarction, the mortality in myocardial infarction.
За 2011 г. в Республике Татарстан умерло 47 072 человека. В общей структуре причин смертности 1-е место занимают болезни системы кровообращения (59,8%), 2-е — новообразования (14,4%), 3-е — внешние причины (10,4%). Смертность от болезней системы кровообращения составила 738,3 случая на 100 000 населения, что на 12,9% ниже значения 2010 г (847,6).
Одним из самых тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы является инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. В ряде случаев причиной смерти пациентов с инфарктом миокарда является разрыв миокарда.
Разрывы свободной стенки левого желудочка (наружные) входят в число самых тяжелых осложнений инфаркта миокарда, приводящих к быстрой смерти, в течение нескольких минут. По данным различных авторов, разрыв свободной стенки левого желудочка является причиной смерти в 0,8—16% случаев всех смертей от инфаркта миокарда [2]. Наиболее часто разрывы свободной стенки происходят в первые дни инфаркта миокарда, однако максимальный риск этого осложнения отмечается не только в течение первых, но и на третьи—пятые сутки.
В патогенезе наружных разрывов решающую роль играет некроз миокарда и, как следствие, разрушение его целостности, которое при сохраняющейся нагрузке на него приводит к механическому повреждению — разрыву. По механизмам развития ранний разрыв происходит в результате миомаляции миокарда до появления отложений коллагена (до 1—2 сут). Поздний разрыв связан с ремоделированием левого желудочка и растяжением поврежденного сегмента (4—7-е сут).
В клинике разрывов миокарда различают предраз-рывный период (от нескольких секунд до нескольких часов). В это время наблюдаются следующие симптомы:
• интенсивная боль в сердце, часто отдающая в область между лопатками, не купирующаяся после приема нитратов и даже после внутривенного введения наркотических анальгетиков (морфина);
• быстро нарастают симптомы шока, которые вызваны тампонадой сердца (падение артериального давления, потеря сознания, слабый пульс, больной покрывается холодным липким потом);
• на ЭКГ (электрокардиограмме) регистрируются характерные изменения (подъем интервала S—T и появление или углубление патологического зубца QS в двух и более отведениях), говорящие о расширении зоны инфаркта и предстоящем разрыве сердца.
Период разрыва миокарда: может быть как внезапным, так и замедленным; в 90% случаев всех наружных разрывов сердца отмечается внезапность. В этот
момент быстро происходит тампонада сердца, прекращается кровообращение.
Разрыв проявляется следующими признаками, внезапная потеря сознания; резко выраженный цианоз (окрашивание кожи в серо-синий цвет) лица и верхней половины туловища; набухают шейные вены; исчезает артериальное давление и пульс; через 1 мин останавливается дыхание; расширяются зрачки; на ЭКГ регистрируется неправильный ритм «волны», переходящий в асистолию (ровную линию), означающую полную остановку сердца.
Как указывает Н.И. Белавина [1], наружные разрывы встречаются чаще в следующих случаях,
- обширный ИМ (достаточная зона некроза для возникновения разрыва);
- пациенты старше 65 лет (пожилой возраст определяет большую зону инфаркта на фоне, как правило, многососудистого поражения);
- страдающие АГ (увеличена постнагрузка на сердце);
- принадлежность к женскому полу (причина более высокой частоты разрывов неизвестна);
- у больных с первичным ИМ. (Это обусловлено тем, что разрыв происходит на границе здоровой и больной ткани. Разница в сократимости максимальна у пациентов, у которых не было перенесенного инфаркта в анамнезе.)
Однозначных данных о влиянии на частоту разрывов миокарда какой-либо фармакотерапии не получено. Однако R. Becker et al. [3] в фундаментальном анализе, основанном на национальном регистре США, включившем 35 000 пациентов, показали, что тромболитическая терапия не увеличивает, но парадоксально ускоряет появление этого смертельного осложнения. По данным регистра SHOCK [5], при использовании тромболитиков в 75% случаев разрывы развиваются в первые 47 ч развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). S. Polic et al. [4] приводят собственные данные о существенно более частых случаях разрывов миокарда у пациентов с ОИМ старше 70 лет при тромболизисе стрептокиназой в сравнении с теми, кому тромболизис не проводился.
Материал и методы. Нами проведен ретроспективный анализ 2 525 историй болезни пациентов с 2007 по 2010 г. с диагнозом инфаркта миокарда.
Исследовали динамику случаев разрывов миокарда по годам, виду инфаркта, в зависимости от оперативной активности, соотношению числа умерших от разрыва миокарда и доли разрывов в разных возрастных группах. Изучалось время от момента поступления в стационар до возникновения разрыва.
Результаты и их обсуждение. Динамика числа пролеченных больных представлена на рис. 1.
Нестабильная стенокардия и пр.
"ИМ без подъема сегмента вТ
"ИМ с подъемом сегмента вТ
2007
2008
2009
2010
Рис. 1. Динамика числа пролеченных больных с острым коронарным синдромом за 2007—2010 гг. в отделении анестезиологии и реанимации № 2 ГАУЗ МКДЦ
Благодаря внедрению современных технологий лечения инфаркта миокарда (чрескожные коронарные вмешательства, временная электрокардиостимуляция, внутриаортальная баллонная контрапульсация) удалось добиться значительного снижения госпитальной летальности (рис. 2).
С 2007 по 2010 г. от наружных разрывов при инфаркте миокарда скончалось 56 человек (подтверждено
данными аутопсии), что составляет 2% от числа больных с ИМ.
На рис. 3 представлена динамика количества разрывов миокарда по годам (в абсолютных значениях), а также их зависимость от вида ИМ. Видно, что практически все разрывы происходили у больных с ИМ с подъемом сегмента БТ, один случай разрыва при ИМ без подъема сегмента БТ был в 2007 г.
%
Рис. 2. Динамика летальности в зависимости от вида инфаркта миокарда за 2007—2010 гг. в отделении анестезиологии и реанимации № 2 ГАУЗ МКДЦ
25 20 15
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
□ Наружные разрывы при ИМ с подъемом БТ
□ Наружные разрывы при ИМ без подъема БТ
Рис. 3. Динамика случаев наружных разрывов при инфарктах миокарда и соотношение их количества с подъемом сегмента БТ и без подъема сегмента БТ (данные за 2007—2010 гг. по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
С учетом того, что разрывы происходят практически только в группе с ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМПST), далее представлен анализ данных именно в этой группе пациентов.
Из рис. 4 видно, что снижение доли разрывов с 2007 по 2009 г. совпадает с ростом количества чрес-кожных коронарных вмешательств (ЧКВ). (В скобках указан процент случаев разрывов и ЧКВ от общего количества пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.)
В 2010 г произошел рост абсолютного количества разрывов, что объясняется ростом процента вскрытий.
Наши данные подтверждают, что пожилой возраст является самым неблагоприятным в отношении разрыва миокарда (рис. 5). И если в абсолютных значениях количество разрывов миокарда наибольшее среди пациентов 71—80 лет, то доля разрывов среди пациен-
тов данной возрастной группы самая большая у больных 91—100 лет.
Мы провели анализ по времени возникновения разрывов миокарда и выявили, что количество разрывов наибольшее в первые и третьи—седьмые сутки (рис. 6).
Изучение локализации инфарктов показало, что чаще разрывы происходят при передней локализации инфаркта миокарда. Так, в 2008 и 2009 гг. были зафиксированы разрывы только при передних инфарктах миокарда, в 2007 г было 14 передних, 8 нижних инфарктов с разрывами, в 2010 г. — соответственно 10 передних и 5 нижних.
Исследования (с использованием х2) также показало, что частота разрывов у мужчин значимо отличается от частоты разрывов у женщин (р<0,01): у женщин (3,76%) в 3,36 раза больше таковой у мужчин (1,12%).
2007
2008
2009
2010
22 (4,6%)
i
11 (2,2%)
8(1,6%)
i
15(2,7%)
124(26%)
100
205 (40%)
477
270 (54%)
355 (64%)
511
499
200
300
400
500
554 600
■ Количество разрывов ■ Количество ЧКВ □ Всего пациентов с ИМПБТ
Рис. 4 Динамика случаев (доли) разрывов миокарда в зависимости от оперативной активности и количества ИМПST
(данные за 4 года по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
Абс. число 25
10
21
11
0,0
0,0
1 0,2 1~1-
0,6
2,0
15
4,4
8,2
11,1
21—30 31—40 41—50 51—60 61—70 71—80 81—90 91—100
□ Количество
разрывов миокарда
И Доля разрывов в соответствующей возрастной группе, %
Возраст, лет
Рис. 5. Соотношение числа умерших от разрыва миокарда и доли разрывов в разных возрастных группах за 4 года
(данные за 2007—2010 гг. по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
30 25 20 15 10 5
до 1 сут
1—2 сут
3—7 сут
0
Рис. 6. Разрывы миокарда в стационаре: время от поступления до возникновения разрыва (данные за 2007—2010 гг. по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
Анализ по годам подтверждает также преобладание женщин среди пациентов с разрывом миокарда (рис. 7).
На рис. 8 продемонстрирована зависимость между фракцией выброса левого желудочка и количеством разрывов миокарда у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента БТ. Доступны данные 28 пациентов (которым успели провести ЭХО-кардиоскопию при поступлении): в основном разрывы происходят в группе больных с умеренно сниженной/сохранной функцией левого желудочка. Это объясняется максимальным натяжением между здоровым и пораженным миокардом.
К л и н и ч е с к и й с л у ч а й
Пациентка Л., 68 лет, заболела 23.03.2011 в 18.30 — появились интенсивные жгучие боли за грудиной с ир-
радиацией в левое плечо, отхождением холодного пота. Была вынуждена вызвать бригаду скорой помощи. Выполнена ЭКГ, зафиксирован подъем сегмента ST по передней стенке левого желудочка до 3—5 мм (рис. 9). Л. доставлена в больницу после оказания первой медицинской помощи: трамадол 2,0 внутримышечно, аспирин 250 мг per os, изокет 1 под язык, эгитромб 300 мг per os.
В анамнезе: артериальная гипертензия в течение 20 лет, периодически подъемы АД до 240/120 мм рт.ст., адаптирована к АД 140/80. Кратковременные боли в области сердца беспокоят в течение 15 лет на фоне подъема АД, купировались приемом валидола, нитроспрея.
Проведена коронароангиография.
10
13
=я
Мужчины □ Женщины
2007
2008
2009
2010 Годы
Рис. 7. Соотношение количества мужчин и женщин с разрывом миокарда в группе ИМПST (данные за 2007—2010 гг. по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
9
9
8
7
6
5
2
0
15
15
10
/-^
^-71
П Количество пациентов
<30%
30—40%
40—50%
>50%
Рис. 8. Зависимость между фракцией выброса левого желудочка и количеством разрывов миокарда у пациентов с ИМПБТ, абс. значения (данные за 2007—2010 гг по ОАИР № 2 ГАУЗ МКДЦ)
Рис. 9. Изменения на ЭКГ пациентки Л. в грудных отведениях
Заключение: тип коронарного кровообращения — правый; стеноз ствола левой коронарной артерии 70%; артерии истончены; окклюзия передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте. Правая коронарная артерия: множественные стенозы в проксимальном и среднем сегментах до 60%, стеноз в дистальном сегменте 90%.
С учетом многососудистого характера поражения, наличия стеноза ствола левой коронарной артерии от ЧКВ решено воздержаться из-за крайне высокого риска оперативного вмешательства.
Динамика состояния. Резкое ухудшение состояния в 03.02 24.03.2011 — потеря сознания, остановка дыхания, по монитору — редкий идиовентрикулярный ритм, элекрическая активность без пульса, асистолия.
Реанимационные мероприятия проведены в полном объеме, но безуспешно. Время пребывания в отделении 5 ч 25 мин.
Данные аутопсии приведены на рис. 10.
Выводы:
1. За период 2008—2009 гг. снизилось количество случаев разрывов миокарда как в абсолютных цифрах (общее количество), так и относительных (% от всех пациентов с ОИМ), что, вероятно, объясняется увеличением доли случаев реваскуляризации.
2. В 2008 и 2009 гг. не наблюдалось разрывов при нижнем инфаркте миокарда (по сравнению с данными 2007 и 2010 гг.).
3. Наиболее часто разрывы миокарда происходят в срок до 1 сут госпитализации («ранние разрывы») и в течение 3—7 сут («поздние разрывы»).
4. По данным анализа 4-летнего наблюдения (2007— 2010), отмечен рост количества случаев разрывов миокарда в связи с возрастом; наиболее часто разрывы случаются у пациентов старше 70 лет. В пожилом возрасте
определяется большая зона инфаркта (многососудистое поражение), что приводит к разрыву миокарда.
5. Разрывы миокарда происходят практически только в группе больных ИМ с подъемом сегмента ST. В группе с ИМ без подъема сегмента ST — один случай за 4 года наблюдений.
6. Разрывы чаще случаются при переднем ИМ.
7. Принадлежность к женскому полу — дополнительный фактор риска развития разрыва (доля женщин в числе пациентов с разрывом миокарда — 69%).
8. Разрывы, как правило, случаются на фоне умеренно сниженной/сохранной функции левого желудочка (более 40%). Данный факт можно объяснить большей механической нагрузкой на пораженный участок миокарда.
Литература
1. Белавина, Н.И. Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.И. Белавина. — М., 2009.
2. Ишемическая болезнь сердца / О.П. Шевченко, О.Д. Миш-нев, А.О. Шевченко [и др.]. — М., 2005.
3. Becker, R. A composite view of cardiac rupture in United States National Registry of myocardial infarction / R. Becker, J. Gore, C. Labrew // J. Am. Coll. Cardiol. — 1996. — Vol. 27. — P.1321—1326.
4. Polic, S. Mechanisms of death in elderly patients with acute myocardial infarction exposed to fibrinolytic therapy / S. Polic, Z. Rumboldt, K. Novak // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27. — P.246—248.
5. Slater, J. SHOCK Investigators. Cardiogenic Shock Due to Cardiac Free-wall Rupture or Tamponade After Acute Myocardial Infarction: A Report from the SHOCK Trial Registry / J. Slater, R.J. Brown, T.A. Antonelli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — P.1117—1122.
