CC BY
148
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12004
Профилактика инсульта и статины
Статины в первичной и вторичной профилактике инсульта
^ О.А. Кисляк, Ю.Б. Червякова
Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В статье представлен анализ рекомендаций по коррекции дислипидемии в целях профилактики первичного и повторного инсульта. С современных позиций обосновано использование статинов у пациентов с разным сердечно-сосудистым риском с особым акцентом на розувастатин, имеющий обширную доказательную базу. Обсуждаются возможности оценки сердечно-сосудистого риска при помощи шкалы SCORE и таблиц по оценке сосудистого возраста. Предлагается дифференцированный подход к коррекции дислипидемии у пациентов с очень высоким, высоким и умеренным риском. Приводятся результаты исследования ROSU-PATH c препаратом Роксера по оценке эффективности и безопасности титрования дозировки розувастатина в терапии пациентов с гиперлипидемией.
Ключевые слова: дислипидемия, инсульт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистый риск, сосудистый возраст.
Инсульт остается одной из важнейших медицинских проблем и причин смертности населения во всем мире. В опубликованном в 2017 г. сборнике по европейской статистике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приводятся актуальные данные о причинах смерти мужчин и женщин в Европе [1]. По этим данным, доля смертей от инсульта у мужчин составляет 9% (при смертности от ССЗ 40%), а у женщин — 14% (при смертности от ССЗ 49%). С 2012 по 2017 г. отмечается небольшая положительная динамика в виде снижения доли смертей от ССЗ у мужчин на 2%, а у женщин на 3%; при этом снижение доли смертей от инсульта и у мужчин, и у женщин составляет 1%. В целом итоги за 5 лет по снижению смертности от ССЗ в Европе оказались впечатляющими. Однако эти успехи наблюдаются в основном за счет стран, в которых доля смертей от инсульта у мужчин составляет 7%, а у женщин — 12%.
Контактная информация: Кисляк Оксана Андреевна, kisliakoa@mail.ru
Причиной столь значительного снижения смертности от ССЗ и инсульта в Европейском союзе помимо внедрения высокотехнологичных методик считается интенсивная коррекция при помощи антигипертен-зивных и гиполипидемических препаратов таких важнейших факторов риска ССЗ, как артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия (ДЛП). Так, в последние годы во многих странах Европейского союза отмечено увеличение назначений антигипертензив-ных препаратов по показателю установленной суточной дозы на 1000 пациентов в день в 2—2,5 раза, а гиполипидемических препаратов — от 2 до 7 раз [1].
Что касается факторов риска ССЗ, в том числе инсульта, то они остались прежними (таблица). Наряду с АГ и ДЛП к ним, безусловно, относятся курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, неправильное питание [1]. Все эти факторы определяют риск как первичного, так и повторного инсульта.
Вклад факторов риска в смертность от ССЗ (в %)
Территория/страна Диетические факторы Высокое АД Высокий уровень Высокий уровень глюкозы натощак о Низкая ИМТ™ физическая Курение активность Употребление алкоголя
ЕС
мужчины 50,4 54,3 28,0 14,8 16,8 7,4 13,6 -0,7
женщины 41,5 52,8 26,4 12,6 13,7 7,3 7,7 -1,3
Европа
мужчины 56,2 57,6 30,5 15,8 19,3 6,9 91,2 1,9
женщины 48,3 55,6 30,4 14,3 17,7 6,4 5,0 3,1
РФ
мужчины 59,8 60,0 33,6 17,6 22,0 6,2 27,5 6,1
женщины 52,3 57,0 34,4 16,4 21,6 5,4 6,9 8,9
Обозначения: АД - артериальное давление, ИМТ - индекс массы тела, ОХС - общий холестерин.
Максимальный вклад в сердечно-сосудистую смертность вносят такие факторы риска, как высокое артериальное давление (АД), высокий уровень общего холестерина (ОХС) и неправильное питание. В то же время, когда обсуждаются факторы риска именно инсульта, то дополнительно указывают фибрилляцию предсердий и стенозы сонных артерий.
Современные представления о роли коррекции ДЛП в профилактике первичного и повторного инсульта сводятся к тому, что ДЛП в виде повышения уровня как ОХС, так и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) связана с повышенным риском ишемического инсульта (ИИ), который составляет примерно 80% всех инсультов, но не связана с риском фатального инсульта [2, 3]. Что касается повышенного уровня триглицеридов (ТГ) и сниженного уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), то убедительных данных о том, что эти виды ДЛП ассоциированы с повышенным риском ИИ, нет [2, 3]. Согласно данным метаанализа 68 проспективных исследований (302 430 человек), в отличие от риска ишемической болезни сердца риск ИИ не был связан ни с ЛПВП, ни с ТГ [4].
Однако следует отметить, что современные американские и европейские рекомен-
дации по коррекции ДЛП ориентируют нас исключительно на определение и оценку в динамике уровня ЛПНП, что вполне соответствует тем задачам, которые стоят при снижении риска инсульта [5, 6]. В европейских рекомендациях по коррекции ДЛП 2016 г. указано, что при оценке ДЛП и решении вопроса о назначении гиполипиде-мических препаратов в качестве основной цели терапии следует использовать уровень ЛПНП, а уровень ОХС может использоваться только в том случае, если определение других параметров невозможно [6]. Тем не менее уровень холестерина, не связанного с ЛПВП, рассматривается в качестве вторичной цели терапии.
Абсолютно коррелируют с современными рекомендациями данные по эффективности терапии статинами в отношении снижения риска ИИ. В современных руководствах для достижения целевых показателей рекомендуется назначение статинов вплоть до максимально рекомендованной или максимально переносимой дозировки. В случае непереносимости статинов рекомендуется применять эзетимиб, секвестранты желчных кислот или их комбинацию, а в случае недостижения целевого уровня липидов при терапии статинами необходимо назначение комбинации статина с ингибиторами
Профилактика инсульта и статины
абсорбции холестерина [6]. Фактически, статины сегодня не имеют конкурентов среди гиполипидемических препаратов и являются препаратами выбора.
В отношении инсульта такой вывод был сделан значительно раньше. Так, еще в 2003 г. было установлено, что все гиполипи-демические препараты достоверно снижают риск инсульта (на 17%; р < 0,001). Однако если оценить риск инсульта при приеме пациентами любых гиполипидемических препаратов, кроме статинов, то окажется, что в этом случае снижение риска является недостоверным (на 7%), в то время как терапия статинами снижает риск с высокой достоверностью (на 24%; р < 0,001) [7]. В той же публикации приводятся данные об отсутствии повышения риска геморрагического инсульта при приеме статинов.
Особое место в оценке эффективности и безопасности применения статинов для профилактики инсульта занимает мета-анализ нескольких десятков клинических исследований, включавших в общей сложности 121 тыс. пациентов [8]. В метаанализе было установлено, что терапия статинами приводит к снижению частоты сердечнососудистой смерти (относительный риск (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,74—0,90), негеморрагических це-реброваскулярных событий (ОР 0,81; 95% ДИ 0,69—0,94) при отсутствии снижения числа фатальных инсультов (ОР 0,94; 95% ДИ 0,68—1,30) и увеличения числа геморрагических инсультов (ОР 0,99; 95% ДИ 0,80-1,21).
При назначении статинов для первичной профилактики инсульта обычно используют системы оценки сердечно-сосудистого риска. Считается, что если у пациента нет ССЗ, то при решении вопроса о назначении статинов следует использовать такие категории риска, как очень высокий риск (сахарный диабет (СД) с поражением органов-мишеней или в сочетании со значительным фактором риска, таким как курение, АГ или ДЛП, хроническая болезнь почек ГУ—У стадии (скорость клубочковой фильт-
рации <30 мл/мин/1,73 м2), риск смерти от ССЗ по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка коронарного риска) >10% в течение 10 лет), высокий риск (существенно повышенные значения одного из факторов риска, в частности ОХС >8 ммоль/л (например, при семейной гиперхолестеринемии), АД >180/110 мм рт. ст., большинство случаев СД, не относящихся к категории очень высокого риска, хроническая болезнь почек III стадии (скорость клубочковой фильтрации 30—59 мл/мин/1,73 м2), риск смерти от ССЗ по шкале SCORE >5 и <10% в течение 10 лет) и умеренный риск (риск смерти от ССЗ по шкале SCORE >1 и <5% в течение 10 лет). У пациентов с очень высоким риском целевое значение ЛПНП должно составлять <1,8 ммоль/л или уровень ЛПНП должен быть снижен как минимум на 50% от исходного, если исходные значения составляли от 1,8 до 3,5 ммоль/л; у пациентов с высоким риском целевое значение ЛПНП должно составлять <2,6 ммоль/л или уровень ЛПНП должен быть снижен как минимум на 50% от исходного, если исходные значения составляли от 2,6 до 5,2 ммоль/л; у пациентов с низким или умеренным риском целевое значение ЛПНП должно составлять <3,0 ммоль/л [6].
Во многих случаях при проведении первичной профилактики решение о назначении статинов принимается на основании шкалы SCORE (рис. 1) [9]. При этом если врач обладает знаниями, позволяющими интерпретировать результаты оценки риска по этой шкале, то для пациента они в большинстве случаев непонятны. Значительным вкладом в систему первичной профилактики можно считать введение категории "сосудистый возраст". Определение сосудистого возраста и сравнение его с фактическим возрастом можно считать, с одной стороны, эквивалентом определения риска ССЗ, а с другой — инструментом для повышения приверженности пациентов к лечению, в том числе статинами, так как психологическое влияние оценки пациен-
ЖЕНЩИНЫ
Некурящие
Курящие
САД, мм рт. ст.
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
Возраст, годы
>65
МУЖЧИНЫ
Некурящие
Курящие
САД, мм рт. ст.
>180
160-179
140-159
120-139
Возраст, годы
>65
САД, мм рт. ст.
60-64
55-59
8 9 10 11 13 >180 9 11 13 15 18
5 6 7 8 9 160-179 6 7 9 10 12
3 4 5 5 6 140-159 4 5 6 7 9
2 3 3 4 4 120-139 3 3 4 5 6
4 5 5 6 7 >180 6 7 8 10 12
3 3 4 4 5 160-179 4 5 6 7 8
2 2 2 3 3 140-159 3 3 4 5 6
1 1 2 2 2 120-139 2 2 3 3 4
60-64
55-59
50-54
>180 0 0 0 0 0
160-179 0 0 0 0 0
140-159 0 0 0 0 0
120-139 0 0 0 0 0
40-49
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
50-54
4 5 6 7 8
Холестерин, ммоль/л
4 5 6 7 8
Холестерин, ммоль/л
18 21 24 28 33 >180
12 14 17 20 24 160-179
8 10 12 14 17 140-159
6 7 8 10 12 120-139
12 13 16 19 22 >180
8 9 11 13 16 160-179
5 6 8 9 11 140-159
4 4 5 6 8 120-139
7 8 10 12 14 >180
5 6 7 8 10 160-179
3 4 5 6 7 140-159
2 3 3 4 5 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
Холестерин, ммоль/л
Холестерин, ммоль/л
Риск развития ССЗ со смертельным исходом в ближайшие 10 лет □ <1% Щ1% Щ2% П3-4% П5-9% □ 10-14% ■ >15%
Рис. 1. Шкала SCORE для оценки риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. САД - систолическое АД.
том своего сосудистого возраста оказывается мощным фактором, стимулирующим к лечению. В некоторых исследованиях выявлена выраженная и достоверная корреляционная связь процентного показателя риска сердечно-сосудистых осложнений с расчетным показателем сосудистого возраста [10, 11].
Методика расчета сосудистого возраста проста. За основу берется возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (холестерин, глюкоза крови, систолическое АД (САД)), с таким же риском сердечно-сосудистых осложнений, как у реального пациента, который, однако, за-
Профилактика инсульта и статины
САД, мм рт. ст.
ЖЕНЩИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
САД, мм рт. ст.
МУЖЧИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
САД, мм рт. ст.
>180 76 78 80 81 83 85 86 88 90 93 >180 80 83 86 89 93 92 96 99 103107 >180
160-179 72 73 75 77 79 >65 80 81 83 85 87 160-179 74 76 79 82 86 >65 85 88 91 95 99 160-179
140-159 68 69 71 72 74 75 76 78 80 82 140-159 68 70 73 76 79 78 81 84 88 91 140-159
120-139 64 65 67 68 70 70 72 74 76 78 120-139 63 65 68 70 73 72 75 78 81 85 120-139
>180 70 72 73 75 77 78 79 81 83 85 >180 73 76 79 82 85 85 88 91 95 98 >180
160-179 66 67 69 71 72 60-64 73 75 76 78 80 160-179 68 70 73 76 79 60-64 78 81 84 87 91 160-179
140-159 62 64 65 67 68 69 70 72 74 76 140-159 63 65 67 70 73 72 75 78 81 84 140-159
120-139 59 60 61 63 65 65 66 68 70 71 120-139 58 60 62 65 68 67 69 72 75 78 120-139
>18« 64 65 67 68 70 71 72 74 76 78 >180 67 69 72 75 78 77 80 83 86 90 >180
160-179 |60 62 63 64 66 55-59 67 68 70 71 73 160-179 62 64 67 69 72 55-59 71 74 77 80 83 160-179
140-159! 57 58 60 61 62 63 64 66 67 69 140-159 57 59 62 64 67 66 68 71 74 77 140-159
120-13Я 54 55 56 58 59 М 59 61 62 64 65 120-139 53 55 57 59 62 61 63 66 68 71 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
50-54
40-49
4 5 6 7 8
Холестерин, ммоль/л
>180 60 62 65 67 70 69 72 75 78 81 >180
160-179 56 58 60 63 65 50-54 64 66 69 72 75 160-179
140-159 52 54 56 58 61 59 62 64 67 70 140-159
120-139 48 50 52 54 56 55 57 60 62 65 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
Холестерин, ммоль/л
Холестерин, ммоль/л
Холестерин, ммоль/л
Риск
| | Низкий Q Умеренный Q Высокий Q Очень i
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента _
Рис. 2. Алгоритм определения сосудистого возраста.
висит у него лишь от немодифицируемых факторов (возраст и пол) [10]. В качестве примера можно привести определение сосудистого возраста у курящего российского мужчины 50 лет с САД 145 мм рт. ст. и уровнем ОХС 6,0 ммоль/л. По данным SCORE для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (Россия относится к этой категории), у такого пациента риск смерти
от ССЗ в течение 10 лет составляет 5—9% (см. рис. 1). Как правило, такая информация, даже если ее довели до сведения пациента, не воспринимается им как реальная угроза. Если же определить его сосудистый возраст, то он окажется 64 года, что вызывает значительно более четкие ассоциации с угрозой фатального исхода и создает мотивацию к отказу от курения и к лечению
%
Результаты исследований
антигипертензивными и гиполипидеми-ческими препаратами (рис. 2). Более того, при расчете сосудистого возраста у этого пациента была установлена более высокая категория риска (очень высокий), что обусловливает необходимость более жестких рекомендаций по коррекции ДЛП (целевое значение ЛПНП <1,8 ммоль/л). Однако если пациент откажется от курения, снизит САД <140 мм рт. ст. и ОХС до 5 ммоль/л, то, во-первых, его сосудистый возраст вернется к фактическому, а во-вторых, его категория риска будет изменена с очень высокого на умеренный риск, с менее жесткими целевыми значениями ЛПНП (<3,0 ммоль/л) (см. рис. 2).
При назначении статинов для вторичной профилактики инсульта следует учитывать, что все пациенты с атеросклеротическими ССЗ, подтвержденными клинически или по данным лучевых методов диагностики (перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, операция реваску-ляризации, инсульт или транзиторная ише-мическая атака (ТИА), хроническая ишемия нижних конечностей), относятся к категории очень высокого риска, с рекомендацией по достижению целевого значения ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижению уровня ЛПНП как минимум на 50% от исходного, если исходные значения составляют от 1,8 до 3,5 ммоль/л [6].
Важнейшим вопросом является снижение риска повторного инсульта у пациентов, перенесших ИИ или ТИА. Современные данные свидетельствуют о том, что риск повторного инсульта у этих больных особенно высокий (в 9-15 раз выше, чем в популяции) и практически одинаковый. При ТИА абсолютный ежегодный риск инсульта составляет в течение 1-го года 12%, в первые 5 лет после события - 9%. У пациентов, перенесших ИИ, риск повторного инсульта составляет в течение 1-го года 10-16%, в первые 5 лет после события -4-8% [12]. Таким образом, оба этих состояния в равной мере относятся к категории очень высокого риска.
Интересно отметить, что установление целевых значений ЛПНП при наличии атеросклеротических ССЗ во многом было связано с результатами единственного специально проведенного исследования по изучению влияния статинов (аторвастати-на) на снижение риска цереброваскуляр-ных осложнений (повторного инсульта) у пациентов с инсультом/ТИА в анамнезе -БРАДСЪ [13]. В исследование был включен 4731 пациент с инсультом или ТИА в анамнезе, без ишемической болезни сердца, с уровнем ЛПНП >2,6 и <5,0 ммоль/л. В группе аторвастатина при достижении уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л уменьшение риска повторного инсульта достигло 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,59-0,89; р = 0,0018), а достоверное снижение риска повторного (фатального и нефатального) инсульта на 35% было достигнуто при снижении уровня ЛПНП на >50%. В исследовании было подтверждено, что даже при лечении пациентов высокими дозами статинов для достижения жестких целевых значений ЛПНП повышения риска геморрагического инсульта не наблюдалось (ОР 1,28; 95% ДИ 1,78-2,09; р = 0,33).
Учитывая то, что у пациентов с очень высоким и высоким риском требуется достижение довольно низкого уровня ЛПНП или снижение его как минимум на 50%, особое значение приобрели два представителя класса статинов - аторвастатин и розува-статин. По результатам многочисленных исследований, только эти препараты способны снизить уровень ЛПНП более чем на 50% [5]. Этот вид терапии представляет собой так называемую "высокоинтенсивную терапию статинами" и может осуществляться только с применением высоких доз аторвастатина (40-80 мг) или розувастати-на (20-40 мг) [14, 15].
В последние годы всё же именно розу-вастатин рассматривается как наиболее эффективный и безопасный препарат для профилактики ССЗ и сердечно-сосудистой смертности. Важным основанием для этого являются результаты исследо-
Профилактика инсульта и статины
вания JUPITER [16]. В этом исследовании критерием включения был уровень С-реактивного белка >2 мг/дл, что свидетельствует о тканевом воспалении и наряду с повышением уровня ЛПНП >70 мг/дл (1,8 ммоль/л) ассоциировано с повышенным риском ССЗ. В исследовании терапия розувастатином достоверно снижала риск сердечно-сосудистых событий (на 44%; p = 0,00001), инфаркта миокарда (на 54%; p = 0,0002), инсульта (на 48%; p = 0,002), причем уменьшение риска ССЗ было одинаковым как при снижении уровня С-реактивного белка <2 мг/дл, так и при снижении уровня ЛПНП <70 мг/дл [16]. Эти результаты, по крайней мере отчасти, объясняются подавлением активности ГМГ-КоА-редуктазы под влиянием ста-тинов, что ведет к уменьшению количества мевалоновой кислоты и способствует активации PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors - рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом), снижению продукции факторов тканевого воспаления, повышению продукции эндо-телина-1 и оксида азота. В этом же исследовании у пациентов, получавших розува-статин, снижалась и общая смертность, что косвенно свидетельствует о безопасности препарата.
В последующем было установлено, что розувастатин действительно обладает рядом свойств, делающих его наиболее безопасным представителем класса статинов. Это связано с тем, что метаболизм розува-статина осуществляется посредством изо-формы CYP2C ОАТР1В1 цитохрома Р450, в то время как другие статины, в том числе аторвастатин, а также многие другие препараты используют для катаболизма изо-форму CYP3A4, что повышает риск побочных реакций. Кроме того, розувастатин обладает максимальным среди статинов периодом полувыведения (19 ч), биодоступностью <25% (20%), низкой экскрецией через почки [17]. На фоне лечения розу-вастатином миопатия развивается крайне
редко (<0,1%), а случаев фатального рабдо-миолиза не зарегистрировано.
Хотя прямых сравнений аторвастати-на и розувастатина не проводилось, их сравнение было выполнено при помощи компьютерной модели АгсЫшеё [18]. Эта модель представляет собой симуляцию на индивидуальной основе патофизиологии, поведенческих реакций, видов лечения пациентов. Она используется для создания виртуальных исследований и демонстрирует высокий уровень точности. Несмотря на имеющиеся ограничения при использовании этой модели, результаты выполненных на ее базе исследований представляют определенный интерес. В одном из таких виртуальных исследований на фоне лечения розувастатином наблюдалось более выраженное, чем при лечении аторваста-тином, снижение частоты крупных сердечно-сосудистых событий через 5 и 20 лет при всех используемых дозах (ОР 0,897; 0,888 и 0,930 через 5 лет для 20 мг розувастатина уз 40 мг аторвастатина; 40 мг розувастатина уз 80 мг аторвастатина и 20 мг розувастатина уз 80 мг аторвастатина соответственно; р < 0,05).
В другом виртуальном исследовании исходы были лучше у пациентов, которым назначался розувастатин, по сравнению с пациентами, которым назначался аторва-статин (ОР крупных сердечно-сосудистых событий через 5 лет 0,918; р < 0,001). Наконец, в третьем виртуальном исследовании риск крупных сердечно-сосудистых событий был достоверно выше у пациентов, которых переводили с розувастатина на аторвастатин, чем у тех, кто продолжал получать розувастатин (ОР через 5 лет 1,109; р < 0,001).
Розувастатин продемонстрировал способность снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не только у пациентов с очень высоким и высоким риском, но и у пациентов с умеренным риском. В недавно завершившемся исследовании НОРЕ-3 назначение пациентам с умеренным риском розувастатина в
Пациенты Пациенты Пациенты Пациенты
с умеренным риском с высоким риском с очень высоким риском с очень высоким (ЛПНП <3,0 ммоль/л) (ЛПНП <2,5 ммоль/л) (ЛПНП <1,8 ммоль/л) риском*
Рис. 3. Достижение целевых уровней ЛПНП в исследовании КО8и-РАТН [20]. * Пациенты, у которых целевые уровни <1,8 ммоль/л достигнуты не были, но уровень ЛПНП снизился на >50%.
дозе 10 мг уз плацебо приводило к снижению частоты первой первичной конечной точки - сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт (3,7 уз 4,8%; ОР 0,76; 95% ДИ 0,64-0,91; р = 0,002) и второй первичной конечной точки - сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт/внезапная смерть/сердечная недо-статочность/реваскуляризация (4,4 уз 5,7%; ОР 0,75; 95% ДИ 0,64-0,88; р < 0,001) [19]. В отношении вторичных конечных точек розувастатин также был эффективен: наблюдалось снижение частоты ишемиче-ской болезни сердца (1,7 уз 2,2%; р = 0,02) и госпитализаций (4,4 уз 5,8%; р < 0,001). У пациентов, получавших розувастатин, не отмечалось увеличения частоты побочных эффектов и случаев развития СД (3,9 уз 3,8%; р = 0,82), что особенно важно для пациентов с метаболическим синдромом и свидетельствует о благоприятном профиле безопасности розувастатина.
Как уже указывалось, успехи в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности связаны с увеличением частоты назначения статинов всем категориям пациентов, которые в этом нуждаются. С учетом современных рекомендаций и результатов клинических исследований, необходимость в назначении статинов по-
сле определения категории сердечно-сосудистого риска имеется у большого числа пациентов не только с ССЗ, но и с СД, факторами риска, поражениями органов-мишеней [6].
Неоднократно отмечалось, что решение этого вопроса возможно только при широком использовании эффективных генерических статинов. Среди компаний, производящих генерические препараты, особое место занимает КРКА (Словения), которая регулярно проводит клинические исследования выпускаемых препаратов, имеет европейские патенты на их производство. Препарат Роксера - розувастатин компании КРКА - доказал свою эффективность и безопасность в крупном международном рандомизированном открытом многоцентровом сравнительном исследовании по оценке эффективности и безопасности титрования дозировки розувастатина в терапии пациентов с гиперлипидемией (ЯОБи-РАТН). Пациенты получали розувастатин (Роксера, КРКА) в дозировках от 10 до 40 мг/сут. В случае если у пациента не достигался целевой уровень ЛПНП через 4 и/или 8 нед терапии, дозировка препарата увеличивалась. Схема титрования дозировки препарата соответствовала группе терапии: для группы стандартного титро-
Профилактика инсульта и статины
вания — 10—20—40 мг, для группы альтернативного титрования — 15—30—40 мг. Клиническая эффективность препарата была оценена как отличная, очень хорошая и хорошая у 95% пациентов. Переносимость терапии в группах стандартного и альтернативного титрования была сопоставимой. Частота возникновения побочных явлений на последнем визите составила 1,5%; побочные явления были легкими и умеренными. В исследовании не отмечалось случаев возникновения тяжелых побочных реакций.
Предварительными результатами исследования стало достижение целевых уровней ЛПНП (для пациентов с очень высоким риском <1,8 ммоль/л, для пациентов с высоким риском <2,6 ммоль/л, для пациентов с умеренным риском <3,0 ммоль/л) у 83,4% пациентов с умеренным риском, у 66,7% пациентов с высоким риском и у 33,0% пациентов с очень высоким риском (рис. 3). У 22,7% пациентов с очень высоким риском целевые уровни <1,8 ммоль/л достигнуты не были, но уровень ЛПНП снизился на >50% [20]. Средняя доза Роксеры для пациентов с умеренным риском составила 18,7 мг, с высоким риском — 21,8 мг, с очень высоким риском — 25,3 мг, что подтверждает высокую эффективность Роксеры и возможность использования этого препарата у разных категорий пациентов.
В исследовании ЯОБи-РАТН также была продемонстрирована эффективность Роксеры как в первичной, так и во вторичной профилактике ССЗ (рис. 4) [20]. Некоторые результаты исследования, касающиеся оценки целевого уровня ЛПНП
I 4
С X
д
|=!
§ 1 £
2,43
2,16
Исходно Через 12нед
Исходно Через 12нед
Первичная Вторичная
профилактика профилактика
Рис. 4. Влияние Роксеры на уровень ЛПНП при первичной (снижение на 47%) и вторичной (снижение на 50%) профилактике ССЗ в исследовании ЯО8и-РАТН (р < 0,0001) [20].
у пациентов с различным сердечно-сосудистым риском, были доложены на конгрессе Европейского общества кардиологов в 2016 г. [21]. Последнее исследование ЕиЯОАБРЖЕ IV показало трудность в достижении целевых значений ЛПНП у пациентов с высоким риском, поэтому результаты исследования ЯОБи-РАТН можно считать убедительным доказательством того, что препарат Роксера является обоснованным выбором для профилактики ССЗ у пациентов с различным сердечнососудистым риском. С учетом имеющихся данных об эффективности розувастатина в первичной и вторичной профилактике инсульта, препарат Роксера может использоваться и в этих целях.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Statins for Primary and Secondary Prevention of Stroke O.A. Kislyak and Yu.B. Chervyakova
The article presents the guidelines for the management of dyslipidemia for primary and secondary prevention of stroke. The reasons for using statins in patients with different cardiovascukar risk are given with special emphasis on rosuvastatin that has extensive evidence base. The authors discuss the assessment of cardiovascular risk using SCORE risk charts and tables for evaluation of vascular age. Differentiated approach for the management of dyslipidemia in patients with very high, high and moderate risk is provided. The article contains the results of ROSU-PATH trial on the efficacy and safety of dose titration of rosuvastatin (Roxera) for the treatment of patients with hyperlipidemia. Key words: dyslipidemia, stroke, transient ischemic attack, cardiovascular risk, vascular age.
