CC BY
55
СТАТИНЫ НА ЭКВАТОРЕ ДЕСЯТИЛЕТИЙ
40 ЛЕТ ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4S
Проблема атеросклероза является одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии являются для нашей страны особенно актуальными. Основным подходом в медикаментозной терапии атеросклероза является применение липидснижающих препаратов с наибольшей доказательной базой - статинов. Современное состояние проблемы липидснижающей терапии мы обсуждали с доктором медицинских
наук, ведущим научным сотрудником Лаборатории клинической липидологии отдела проблем атеросклероза Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации, членом EAS/IAS/NLA/HEART-UK/ACC/AHA//CGAB/IAS Lipid Guidelines Committee/WCCL Advisory Board Андреем Владимировичем Сусековым.
- Андрей Владимирович, мы назвали это интервью «Статины на экваторе десятилетий. 40 лет после исследования 4S». Расскажите, пожалуйста, о значимости этого исследования для повседневной практики.
- Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) являются ключевыми препаратами в первичной и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений (АСС/АНА 2013, ESC/EAS 2011, HYJF 2012). В период 1994-2011 гг. было запланировано и проведено несколько десятков рандомизированных клинических исследований со статинами, продемонстрировавших достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности (4S, CARE, LIPID, HPS, SHARP et al.). История лечения статинами уходит в начало 1970-х гг., когда в Японии профессор Акира Ямомото впервые использовал один из первых статинов - мевинолин для лечения девочки с семейной гипер-холестеринемией. Доказательная база статинов по «твердым» конечным точкам насчитывает более 20 лет.
Осенью 1994 г. на Научных сессиях Американской ассоциации сердца впервые в клинической практике были озвучены результаты эпохального исследования 4S. Уникальность этой работы заключается в том, что впервые в клинической практике в плацебо-контролируемом исследовании была показана возможность влияния терапии симвастатином 20-40 мг/сут на прогноз тяжелых больных с дислипидемией, которые уже перенесли инфаркт миокарда. В частности, по результатам 4S, у больных, принимавших симвастатин 5,4 года, было отмечено достоверное снижение количества инфарктов миокарда на 34%, смертности от ИБС на 42%, количества инсультов на 28% и снижение общей смертности на 30%. Но самое главное, в группе контроля за 5 лет наблюдения от повторных осложнений атеросклероза погибло 202 человека, а ведь они принимали плацебо. Сейчас даже представить такое невозможно.
С тех пор прошло много лет, рандомизированные исследования со статинами практически закончены. Результаты этих работ были опубликованы как в оригинальных публикациях и
вторичных анализах, так и в ключевых мета-анализах Cholesterol Treatment Trialists Collaborations (CTT) 2005, 2010, 2012 гг. В целом, по данным этих метаанализов, на 1% лечения ста-тинами может быть достигнуто снижение сердечно-сосудистой смертности на 0,8%.
- Можно ли подвести какие-либо промежуточные итоги большой работы, проведенной за прошедшие 20 лет в области
лечения атеросклероза и дислипидемий?
- Десять основных итогов прошедшего десятилетия следующие:
1) Наряду со снижением СС смертности во многих странах продолжается эпидемия метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета во всем мире. Эти проблемы наряду с курением табака определяют основу резидуаль-ных рисков СС заболеваний в большинстве стран мира, включая регион Юго-Восточной Азии, Китая, стран Ближнего Востока.
2) Закончена эра рандомизированных исследований со ста-тинами, где они использовались в монотерапии, определены основные популяции для лечения этими препаратами (1994-2011).
3) Результаты этих исследований подтвердили липидную гипотезу атеросклероза, снижение СС риска пропорционально снижению уровня ХС ЛНП.
4) В большинстве международных Рекомендаций по снижению липидов для больных очень высокого СС риска предлагается достижение и поддержание уровня ХС ЛНП не более 1,8 ммоль/л или 50%-ное снижение этого уровня от исходных значений. Вторая цель терапии - целевой уровень ХС неЛВП для больных очень высокого СС риска не более 2,6 моль/л.
5) С учетом негативных результатов исследований ILLUMINATE, HPS 2 THRIVE, ASSURE во многих международных Рекомендациях (ESC/EAS 2011, ACC/AHA 2013,
NLA 2014) терапия по повышению уровня ХС ЛВП в настоящее время не рекомендована.
6) Наряду с высокой эффективностью статинов, отмечены их off-target побочные эффекты (новые случаи сахарного диабета, когнитивные расстройства, миопатии). Частота этих побочных эффектов низка.
7) Большинство исследований по комбинированной гиполипи-демической терапии по резидуальному риску с ниацином, фибратами и ингибиторами белка, переносящего эфиры холестерина (ингибиторами CETP), потерпели поражение (метаанализ BMJ 2014;349:g4379doi:10.1136/bmj.g4379).
8) Эти негативные результаты не означают, что те или иные лекарства (фибраты и ниацин) не имеют клинических перспектив, поскольку дизайны этих исследований (FIELD, ACCORD, HPS 2 THRIVE, IMPROVE-IT) далеко не безупречны и не позволяют проверить основные гипотезы.
9) Появились новые классы препаратов для лечения дисли-пидемий - ингибиторы PSCK9 (алирокумаб, эволокумаб, бокоцизумаб), ингибиторы микросомального белка (лометапид), новые омега-3 ПНЖК (амарил, эпанова), которые прошли или проходят регистрацию FDA и скоро появятся в клинической практике.
10) Отмечается ренессанс в отношении диагностики и лечения моногенных дислипидемий (семейная гиперхолесте-ринемия, семейная гиперхиломиконемия), начато формирование национальных и международных регистров под эгидой Международных научных организаций (IAS, EAS, NLA, FH Foundation, International Federation for Familial Hypercholesterolemia).
К середине текущего десятилетия во многих странах (США, Финляндии, Чехии, Великобритании, Польше и ряде других, включая западный берег реки Иордан) было достигнуто снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К осени 2014 г. было опубликовано полтора десятка Рекомендаций по липидам, а именно: Рекомендации Европейского общества атеросклероза (2011 г.), Консенсус EAS для больных с семейной гиперхолестеринемией (2013) Американские рекомендации ACC (Американской коллегии по кардиологии/Американской ассоциации сердца 2013 г.), новые Британские рекомендации Joint British Society Guidelines 2014 г. (26 марта 2014 г.). Во второй половине 2014 г. вышел Консенсус экспертов EAS для больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией и Консенсус для диагностики и лечения пациентов с полигенной гипертриглицери-демией (август 2014 г.), английские Рекомендации NICE Lipid Guidelines (конец июля 2014 г.), а также Рекомендации Национальной липидной ассоциации (NLA) США (15 сент. 2014 г). Весь этот материал, включающий сотни страниц доказательной липидологии, требует широкого обсуждения и внедрения в российскую клиническую практику.
К октябрю 2011 г. эра монотерапии статинами в контексте клинических исследований фактически была закончена. В исследовании SATURN был получен паритет в сравнительной эффективности двух наиболее сильных статинов - атор-вастатина и розувастатина - в высших суточных дозах (80 мг
и 40 мг соответственно). Как указано ранее, ряд исследований по изучению снижения резидуального риска потерпели поражение - AIM-HIGH, HPS2 THRIVE с никотиновой кислотой, а также ряд исследований с CETP-ингибиторами (ILLUMINATE, ILLUSTRATE). В ряде рекомендаций появилась двойная цель терапии - достижение целевого уровня холестерина неЛВП. Этот показатель, на мой взгляд, является весьма интересным в плане последующего внедрения в клиническую практику, поскольку он учитывает весь атероген-ный профиль пациентов и не требует 12-часового голодания для взятия анализа на липиды. Целевой уровень ХС неЛВП для первичной профилактики < 3,4 ммоль/л, для вторичной профилактики - < 2,6 ммоль/л.
Что касается медикаментозной терапии дислипидемий и атеросклероза, серия метаанализов 2010 и 2012 г. показала свою эффективность и безопасность высоких доз статинов, в т. ч. и у больных низкого СС риска, что отражено в вышеуказанных рекомендациях.
- Андрей Владимирович, Вы сказали о том, что существует несколько новых липидных рекомендаций. Можно ли выделить наиболее значимые из них? В чем их особенности?
- Как я уже говорил, в 2013 г. вышли Американские рекомендации, вызвавшие большую волну дискуссий во всем мире, продолжающихся до настоящего времени. Основная тема для дискуссий - отмена целевых уровней холестерина ЛНП.
■ В серии метаанализов 2010 и 2012 г. была
показана эффективность и безопасность высоких доз статинов при медикаментозной терапии дислипидемий и атеросклероза, в т. ч. у больных низкого СС риска
Что касается эволюции липидных Рекомендаций, во всем мире с 1988 г. приоритет в формировании и по внедрению в практику целевых уровней ЛНП принадлежит именно американским ученым. Еще в 1988 г. эксперты NCEP ATP США зафиксировали целевые уровни холестерина ЛНП < 2,6 ммоль/л. Эволюция Американских рекомендаций с выходом новых версий NCEP ATP в 1993 г., 2001 г., 2004 г., когда впервые (2004 г.) были зафиксированы жесткие целевые уровни <1,8 ммоль/л, по сути стимулировала формирование национальных рекомендаций по липидам во всем мире, в Европе и РФ. Они отражают взвешенный и приближенный к повседневной клинической практике подход, представленный в Рекомендациях EAS/ESC 2011 г. При формировании Европейских рекомендаций всегда использовалась вся доказательная база, в т. ч. и неконтролируемые и нерандомизированные клинические исследования. Эволюция Европейских рекомендаций по липидам, начиная с выхода версии 1994 г. (ESC/EAS/ESH Task Force), также постепенно привела к снижению целевых уровней липидов в 2011 г. Общие положения (совпадение точек зрения) европейских (EAS/ESC 2011) и американских реко-
мендаций (ACC/AHA 2013) следующие (Ray K.K., Kastelein J. et al. European Heart Journal, 2014, 35: 960-968):
■ холестерин ЛНП является самым важным фактором риска атеросклероза;
■ систематическая оценка научных доказательств;
■ немедикаментозная профилактика атеросклероза, вовлечение пациента в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
- В чем состоят основные отличия Американских и Европейских рекомендаций? Какие из них наиболее близки российской действительности?
- Основные отличительные особенности Американских и Европейских рекомендаций следующие:
■ Американские рекомендации ACC/AHA 2013:
• Подход «fire and forget», не нужно мониторировать уровень липидов для оценки комплаентности и эффективности.
• Рекомендуют использовать только те дозы статинов, которые изучались в рандомизированных исследованиях, давление («push») на использование высоких доз статинов для 50%-ного снижения уровня ЛНП (аторвастатин 40/80 мг и розувастатин 20-40 мг).
• Двусмысленная (неясная) трактовка комбинированной липидснижающей терапии, несмотря на то, что пациенты уже достигли 50%-ного снижения уровня ЛНП.
■ Европейские рекомендации ESC/EAS 2011 (The European Atherosclerosis Society):
• Наличие 4 категорий риска и соответствующих им целевых уровней ЛНП.
• Оценка целевых уровней холестерина ЛНП и других липидных параметров для мониторинга эффективности/ комплаентности.
На мой взгляд, ближе всего к российской действительности Европейские рекомендации EAS/ESC 2011 г., именно они и легли в основу Российских рекомендаций НОА/РКО/РосОКР 2012 г.
- Возымело ли эффект внедрение этих рекомендаций в международную и российскую повседневную клиническую практику? Насколько липидснижающая терапия в настоящее время эффективна?
- Сложно сказать определенно; данные, полученные в фармакоэпидемиологических исследованиях типа EUROASPIRE-III, LTAP-II, серии исследований DYSIS I, II, быстро стареют. Однако одно могу сказать точно: достижение целевых уровней ХС ЛНП <1,8 ммоль/л для больных очень высокого СС риска во всем мире примерно 30%. Ситуация в разных странах сильно варьирует. Так, по данным исследования DYSIS, 2010-2014 гг., недостижение целевого уровня холестерина ЛНП для больных очень высокого СС риска < 1,8 ммоль/л в различных странах следующее: Канада - 37%, Ирландия - 30%, Австрия - 52%, Бельгия - 56%, Португалия - 63%, Латвия, Литва и Эстония - 81%, Россия - 87%, Арабские Эмираты, Саудовская Аравия, Ливан, Иордания (DYSIS Middle-East) - 83%,
Мексика - 66%, ЮАР - 50%, Китай - 39%, Южная Корея -51%, Филиппины - 64%.
Как видно, в большинстве стран мира, несмотря на жесткие рекомендации, целевые уровни липидов не достигаются. Наиболее благоприятная ситуация в Канаде, где еще в 2009 г. вышли радикальные национальные Рекомендации, и в Ирландии. Менее оптимистичная ситуация в большинстве европейских стран, Мексике, ЮАР, Азиатско-Тихоокеанском регионе. А наиболее сложная ситуация по этому вопросу в прибалтийских странах, России и государствах Ближнего Востока, где, помимо высокого распространения дислипиде-мии, большая доля пациентов имеет ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа.
■ Разрабатываются новые препараты для гиполипидемической терапии. Например, новый CETP-ингибитор (ингибитор белка, переносящий эфиры холестерина) с лабораторной кодировкой TA 895. Из препаратов, снижающих уровень триглицеридов, можно отметить новые перспективные омега-3 ПНЖК амарин и эпанова. В стадии клинических исследований находится еще один перспективный ингибитор PCSK9, Бокозикумаб (RN316)
Действительно, существуют значительные барьеры между существующими рекомендациями и достижением целевых уровней липидов в повседневной практике. По данным некоторых российских исследований (данные представлены профессором М.Г. Бубновой), средние уровни холестерина ЛНП остаются высокими с тенденцией к небольшому понижению. В ряде последних исследований («ПОРА» и «ПЕРСПЕКТИВА») значения этого уровня колеблются в диапазоне 3,6-4,2 ммоль/л. Основная проблема в России - по прежнему врачи в основном назначают низкие дозы статинов, а высокодозо-вой терапии статинами в нашей стране (по крайней мере, по данным IMS 2013 г.) просто нет (1,6%).
- Есть ли какие-либо новые направления в совершенствовании липидснижающей терапии?
- Большинство пленарных и стендовых докладов на симпозиумах ESC, EAS, проходивших в последнее время, были посвящены новым классам липидснижающих препаратов. Это ингибиторы PCSK9-продуктазы, новые CETP-ингибиторы, новые омега-3 ПНЖК и др.
В частности, на сессиях Европейского конгресса кардиологов 2014 г. в рамках семинара PACE SNAPSHOT SESSIONS большой интерес у экспертов вызвала информация о новом CETP-ингибиторе (ингибиторе белка, переносящего эфиры холестерина) с лабораторной кодировкой TA 895. Предварительные данные клинических исследований продемонстрировали, что этот препарат в дозе от 1 до 10 мг способен существенно повышать уровень «хорошего» холестерина (на 76, 122, 161 и 180% при применении в дозировках 1, 2,5, 5
и 10 мг соответственно). Средний уровень повышения холестерина ЛВП у пациентов, принимавших розувастатин 10 мг/ сут + новый CETP-ингибитор, составил 160%. Эти данные пока предварительные, и исследования этого нового перспективного препарата продолжаются. В прошлом году на сессиях Американской ассоциации сердца 2013 г. были интересные доклады по первому опыту применения новых препаратов -нового фибрата K-877 и ингибитора апо С-III. В частности, у 750 пациентов с гипертриглицеридемией лечение новым фибратом в суточных дозах 0,1-0,4 мг/день приводило к безопасному снижению этого показателя на 45-52%, лечение переносилось хорошо. Скоро этот новый фибрат появится в клинических исследованиях II—III фазы в России. Большие надежды специалисты связывают с появлением нового класса препаратов для лечения выраженной гипертриглице-ридемии - ингибиторов апо С-III. Апо С-III - гликопротеин, состоит из 79 аминокислот, синтезируется в печени. Этот гликопротеин связан с апо В-содержащими ЛП и холестерином ЛВП, играет ключевую роль в регуляции уровня ТГ. Апо С-III - мощный ингибитор липолиза Тг-богатых липопротеи-нов, апосредованного липопротеиновой липазой (ЛПЛ), ингибирует активность гепатической липазы (важная роль ЛОНП - ЛПП), ингибирует рецептор-опосредованный захват ремнантов в печени. На сессиях Американского колледжа кардиологов - 2014 были представлены первые результаты по эффективности ингибитора апо С-III (ISIS Pharmaceuticals, Veronica Alexander et al., ACC Scientific Sessions), применяемого в инъекциях 200 и 300 мг/сут у больных с выраженной гипертриглицеридемией, исследование продолжалось 176 дней. В комбинации с фибратами среднее снижение уровня ТГ составило около 70% (с 450 мг/дл до 150 мг/дл). Профиль безопасности был хорошим. В 2015 г. планируется провести клинические исследования III фазы ингибиторов апо С-III в России. Кроме того, в РФ накоплен достаточный опыт лечения больных ингибиторами PSCK9. В таблице 1 представлены результаты исследований 2-й фазы с ингибитором PSCK9 эволоку-маба в исследованиях 2-й фазы MENDEL-I, LAPLAS-1, GAUSS-1 и RUTHERFORD-1. Как видно из таблицы 1, снижение уровня атерогенных липопротеинов может достигать (ХС неЛВП) от
34 до 61%, Лп(а) от 16 до 32%, лечение этим препаратом переносилось хорошо.
Из препаратов, снижающих уровень триглицеридов, я бы отметил новые перспективные омега-3 ПНЖК амарин и эпа-нова, которые обладают более высокой биодоступностью (и эффективностью), чем Омакор. В частности, в России успешно закончены клинические исследования препарата Эпанова EVOLVE-I, в декабре 2014 г. заканчивается исследование EVOLVE-II у больных с выраженной гипертриглицери-демией, получающих базовую терапию статинами. Окончательные выводы об эффективности и безопасности применения новых омега-3 ПНЖК будут сделаны после завершения многоцентровых исследований с «твердыми» конечными точками REDUCE-IT (амарин) и STRENGTH (эпанова) у больных высокого СС риска, которые будут принимать новые омега-3 ПНЖК в комбинации со статинами. Предполагается, что новые омега-3 ПНЖК будут зарегистрированы в РФ в 2016 г., а результаты исследований REDUCE-IT и STRENGTH будут опубликованы не ранее 2017-2018 гг.
В стадии клинических исследований находится еще один перспективный ингибитор PCSK9, бокозикумаб (RN316). На 63-х научных сессиях Американского колледжа кардиологов, проходивших в Вашингтоне в 2014 г. были анонсированы результаты клинического исследования 2в фазы этого препарата. Это было 24-недельное, рандомизированное плаце-бо-контролируемое, с повышением дозы исследование по изучению эффективности и безопасности нового ингибитора PCSK9 RN316 (бокозикумаба). Триста пятьдесят четыре пациента на терапии статинами с высоким уровнем холестерина были рандомизированы по группам, получающим подкожные инъекции разных доз бокозикумаба 50 мг, 100 мг или 150 мг два раза в месяц , или ежемесячно по 200 мг или 300 мг. Максимальное снижение уровня ХС-ЛНП на дозе бокозикумаба к 8-й неделе лечения 150 мг/дважды в месяц составило 66,9 мг/дл, у больных, получавших 300 мг/1 раз в месяц -54,9 мг/дл. Лечение бокозикумабом переносилось хорошо, ни в одной из исследуемых групп не было отмечено серьезных побочных эффектов, активность АСТ/АЛТ/КФК в исследуемых группах и в группе плацебо также не различалась.
Таблица 1. Программа исследований АМС 145 (эволокумаба) на липидные параметры. Q2W-инъекции препарата 2 раза в неделю, Q4W-инъекции 1 раз в месяц
Липидный профиль Исследования
MENDEL-11 Монотерапия LAPLACE-123 Комбинации GAUSS-14t Непереносимость статинов RUTHERFORD-15 Гетерозиготная ГЛП
140 mg Q2W n = 45 420 mg Q4W n = 45 140 mg Q2W n = 78 420 mg Q4W n = 80 420 mg Q4W n = 32 420 mg Q4W n = 56
Общий ХС -31% -35% -43% -33% -27% -40%
ХСЛОНП -36% -24% -44% -32% -2% -36%
ХС неЛВП -45% -47% -61% -48% -34% -54%
ХС ЛВП 10% 6% 8% 5% 9% 7%
Тг -12% -3% -34% -19% -9% -20%
ApoAl 11% 5% <1% 4% 9% 2%
ApoB -44% -43% -56% -42% -30% -46%
Лп(а) -29% -29% -31%* -23% -16% -32%
Третья фаза клинических исследований бокозикумаба будет посвящена изучению влияния этого препарата на «твердые» конечные точки у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, результаты этой программы будут известны через несколько лет.
- Андрей Владимирович, какое достижение или новость в липидологии, на Ваш взгляд, является главной к концу 2014 г.?
- Безусловно большой интерес у специалистов кардиологов и липидологов вызвал выход объединенных английских рекомендаций 26 марта 2014 г. - JBS-III (от Joint British Societies' Consensus Recommendations for the prevention of cardiovascular desease - III). Обновленные английские рекомендации представляют собой значительный по объему документ на 302 страницах. Это законченный документ, посвященный полному обзору причинно-следственной роли липидов в возникновении атеросклероза и основным подходам в коррекции их уровня. В рамках этого издания была существенно доработана предыдущая версия рекомендаций.
Основные положения этих рекомендаций следующие:
■ Оценка уровня холестерина неЛПВП (ХС неЛВП = Общий ХС минус ХС ЛВП) может определяться ненатощак.
■ Рекомендации по проведению липидснижающей терапии:
• Пациентам с документированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, с сахарным диабетом 2-го типа, старше 40 лет, с ХПН III-V степени и семейной гиперхолестеринемией.
• Лицам с высоким 10-летним сердечно-сосудистым риском (NICE GUIDELINES 2014).
• Целевой уровень холестерина неЛВП <2,6 ммоль/л.
■ Лечение для повышения уровня холестерина ЛВП не рекомендовано.
Особое внимание я бы обратил на очень практичный калькулятор JBS-III (http://www.jbs3risk.com/pages/4.htm). Особенность этого калькулятора заключается в том, что он практичный, удобный и интерактивный. На этом калькуляторе вводят данные пациента по АД, уровню общего холестерина и хорошего холестерина и статус по курению, а также возраст, с которого начинается врачебное вмешательство. Например, у пациента 35-летнего возраста путем изменения тех или иных параметров (АД, холестерин и др.) можно посмотреть результаты вмешательств, снизив АД со 160 до 130 мм рт. ст., а уровень холестерина - с 7 до 4 ммоль/дл. Если такой пациент бросает курить, в среднем можно будет получить дополнительные 14 лет без инфаркта и инсульта. Английские рекомендации подробно будут обсуждаться в серии международных и российских симпозиумов в конце 2014 г. - начале 2015 г.
- Отражены ли в рекомендациях JBS-III нововведения в области диагностики и лечения атеросклероза и дислипи-демий?
- Да, в этих рекомендациях есть новые положения. В отношении идентификации и оценки СС риска можно выделить следующее.
Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене необходимо использовать систематические стратегии для обнаружения людей, которые относятся к категории высоких градаций сердечно-сосудистого риска. При выявлении этих пациентов приоритет должен быть отдан лицам с 10%-ным и более риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет. В английских рекомендациях отдается приоритет алгоритму QRISK 2, который применяется при первичной профилактике ССЗ для пациентов до 84 лет.
Нет необходимости оценивать СС риск у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин или альбуминурией, поскольку эти люди и так находятся в категории высокого СС риска.
■ В первичной профилактике показано назначение аторвастатина по 20 мг/сут лицам, имеющим минимум 10%-ный риск развития Ю в течение ближайших 10 лет. При вторичной профилактике у пациентов
с ССЗ терапию необходимо начинать с аторвастатина в дозировке 80 мг/сут
В отношении липидснижающей терапии в первичной и вторичной профилактике ССЗ в рекомендациях JBS-III также появились нововведения. Так, до того как начать липидснижа-ющую терапию в первичной практике, рекомендуется сделать по крайней мере один лабораторный анализ для оценки полного липидного профиля. Он включает ОХ, ХС ЛВП, ХС неЛВП и концентрацию триглицеридов. При этом впервые регламентируется, что нет необходимости делать этот анализ натощак.
В английских рекомендациях в первичной профилактике показано назначение аторвастатина по 20 мг/сут лицам, имеющим как минимум 10%-ный риск развития ССЗ в течение ближайших 10 лет. В рекомендациях 2014 г. для этого показано применять алгоритм QRISK 2, о котором мы упоминали выше.
У пациентов с ССЗ терапию необходимо начинать с аторвастатина в дозировке 80 мг/сут. Меньшие дозы аторвастатина могут применяться у лиц с потенциальными лекарственными взаимодействиями, у лиц с высоким риском побочных эффектов и если это будет выбором пациента (новое 2014 г.).
Период повторных лабораторных анализов для измерения ОХ, ХС ЛВП и ХС неЛВП составляет 3 мес. Цель лечения - по крайней мере 40%-ное снижение уровня ХС неЛВП. Если достичь этого не удается, необходимо рассмотреть следующие моменты:
■ обсудить с пациентом его приверженность к терапии, применяемую дозировку и время приема препарата;
■ его приверженность к диете, немедикаментозной профилактике (снижение массы тела, отказ от курения и др.);
■ повышение дозы аторвастатина вплоть до 80 мг должно обсуждаться с осторожностью у пациентов с коморбидными
состояниями или другими опасными клиническими ситуациями, по мнению лечащего врача.
Полный список рекомендаций содержит 96 позиций (!) и его невозможно полностью охватить в рамках одного интервью. Новые английские рекомендации JBS-III и NICE LIPID GUIDELINES будут дополнительно обсуждаться на российских и зарубежных конференциях в 2015 г.
- Андрей Владимирович, подводя итог нашей беседе, скажите, пожалуйста, каковы, по Вашему мнению, перспективы совершенствования липидснижающей терапии в России и мире?
- Перспективы адекватного применения статинов в России зависят от многих причин, включая социальные и экономические факторы, будут ли введены программы компенсации лечения статинами от страховых компаний и т. д. Необходимо внесение ключевых статинов (аторва-статин и розувастатин) в стандарты ведения больных с ИБС и семейной гиперхолестеринемией, а также пациентам, перенесшим ишемический инсульт. По результатам исследования DYSIS-I, только 1 пациент из 10 достигает целевого уровня ХС ЛНП. Для оптимизации терапии стати-нами необходимо по крайней мере удвоить дозы статинов у российских пациентов. В РФ мало применяется комбинированная терапия с эзетемибом и фибратами. На сессиях Американской ассоциации сердца в 2014 г. были озвучены результаты исследования IMPROVE-IT, в котором проверялась гипотеза о влиянии комбинированной терапии симвастатин 40 мг/эзетемиб 10 мг в сутки у больных с ОКС на «твердые» конечные точки. Согласно результатам этого долгожданного исследования, разница по первичной конечной точке (все сердечно-сосудистые события) была достоверной и составила 6,4%. В группе активной терапии (симвастатин 40/эзетемиб 10) снижение риска
всех сердечных событий составило 14%, снижение риска ишемических инсультов - 21%. Лечение комбинированной терапией переносилось хорошо, не было отмечено возрастания риска неблагоприятных явлений (повышение АСТ/АЛТ), а также возрастания риска миопатий и онкологии. Результаты исследования IMPROVE-IT будут активно обсуждаться в 2015 г., не менее интересными будут и вторичные анализы этого важного трайла.
Промежуточные и окончательные (после 2018 г.) результаты исследования БОиШШК с эволокумабом позволят определить перспективы лечения ингибиторами Р8СК9 у больных очень высокого СС риска. В США накапливается опыт применения новых препаратов лометапида у больных с редкой тяжелой формой наследственной ГГЛП-гомозиготной ГЛА, однако стоимость такого лечения превышает 300 тыс. долл. США в год. После регистрации стоимость лечения ингибиторами РС8К9 тоже будет высокой - более 1000 долл. в месяц, вероятно, такое лечение в первую очередь будет показано больным с семейной гиперхолестеринемией. Для лечения больных с редкой формой гипертриглицеридемии и семейной гиперхиломикронемии зарегистрирован препарат Alipogene йрагтосес (ААУ1-ЬРЬ, Glybera ™), он одобрен ЕМЕА, однако стоимость курса лечения около 1,6 млн долл. Это радикальная терапия для пациентов с генетическим дефектом липопротеиновой липазы, посредством ретровируса им вводится ген, который отвечает за экспрессию этого фермента, и очень высокие уровни триглицеридов начинают снижаться. Однако для России основой основ остается адекватная терапия статинами в соответствии с международными и российскими рекомендациями. Концептуально нам очень нужна государственная программа по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений. Другого пути у нас нет. ^ ^^
Беседовал Илья ДЬЯКОВ
