CC BY
78ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
© Э.Г. Эйдемиллер, 2012 УДК 616.8-085.851
Для корреспонденции
Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России» Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41 Телефон: (812) 303-50-00 (доб. 2385) E-mail: eidemiller_mapo@mail.ru
Э.Г. Эйдемиллер
Становление психотерапии как специальности -становление психотерапевта как специалиста
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России», Санкт-Петербург I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg
В статье рассматривается взаимосвязь психотерапии с контекстом культуры России и всего мира. Психотерапия все еще находится в процессе обретения профессионального лица как специальности. Приведен перечень условий и правил, необходимых для концептуализации методов психотерапии и формирования личностно-профессиональных качеств психотерапевта. Разработаны и описаны принципы построения процедуры психотерапии «Трех А»: «Асептика. Антисептика. Анестезия». Ключевые слова: профессиональная идентичность, психотерапевт, психотерапия, правила и условия, принцип «Трех А»
На манеже цирка натянут трос, на нем стоит стакан с водой, на стакане лежит кинжал, на кинжале стоит на одной ножке стул. На стуле стоит на одной ноге циркач, а другой крутит обруч и при этом играет на скрипке. Зрители заворожены и молчат. В это время раздается возглас: «Марта, пошли отсюда, это не
Ойстрах!» Анекдот
Настоящий ученый должен быть художником в науке
и аналитиком в искусстве. Леонардо да Винчи
Если убрать из истории всю ложь, то это вовсе не означает, что останется одна только правда. Может вообще ничего не остаться!
Ежи Станислав Лец
Наука - это истина, помноженная на сомнения.
А.Б. Мигдал
84
The making of psychotherapy as a speciality - the making of a psychotherapist as a specialist
E.G. Eidemiller
The paper looks into the relationship between psychotherapy and the cultural context of Russia and the rest of the world. Psychotherapy is still groping for professional identity as a speciality. Requirements and rules necessary for the conceptualization of psychotherapeutic methods and the formation of personal and professional qualities of a psychotherapist are listed. The «Three A: Aseptics. Antiseptics. Anesthesia» principles of psychotherapy developed and described by E.G. Eidemiller are presented.
Key words: professional identity, psychotherapist, psychotherapy, requirements and rules, the «Three A» principle
Э.Г. Эйдемиллер
Этот анекдот и эти высказывания выбраны неслучайно, так как психотерапия является ареной, на которой сталкиваются/соединяются подлинность (аутентичность) и мнимость, способность к анализу сделанного и к интуитивному познанию, истинность и заблуждение, красота и утрата ее. Тема аутентичности волновала Э. Хемингуэя на протяжении всей его жизни. В романе «Фиеста» главный герой, очень похожий на автора, делил тореадоров на тех, кто шел на поединок с быком, подвергая себя возможной смерти, и тех, кто изображал опасность.
Знаменитый семейный психотерапевт Карл Витакер говорил, что настоящая психотерапия проста и красива, а техники в ней незаметны (цит. по [9]). Известный физик-теоретик Аркадий Бенедиктович Мигдал говорил на лекции, на которой довелось присутствовать автору этих строк, что завершенную красоту теория относительности приобретает, если воспринимать ее как следствие симметрии природы относительно поворотов в четырехмерном пространстве. Четвертая координата - это время.
В психотерапии можно совершать множество действий, подчас внешне зрелищных и даже завораживающих, но не приближающих участников к заявленным целям.
Иногда молчание психотерапевта, представляющее собой понимание другого, сопереживание и действие без слов, в правильно определенных ситуациях оказывается более эффективным, чем базисные техники аналитической психодрамы, гештальт-терапии, НЛП и др.
Мой многолетний опыт жизни и психотерапии позволил выдвинуть ряд основных условий, без которых нельзя работать в психотерапии.
Условие I. Как определить суть психотерапии? Что такое психотерапия? Этот вопрос не имеет однозначного и полного ответа. Многообразие ответов на этот вопрос может привести не только к многоаспектности толкования, но и к подмене тезисов и интерференции понятий.
В свое время мой учитель - известный подростковый психиатр А.Е. Личко - описал случай эффективной психотерапии подростка с гипер-тимной акцентуацией характера, который лежал в кровати со сломанной загипсованной ногой и очень скучал. Психиатры, осмотревшие подростка, ставили диагноз «депрессия» и предлагали лечение антидепрессантами.
А.Е. Личко предложил родителям подтянуть телефон к постели больного, чтобы тот мог общаться со сверстниками. Подросток повеселел, и предполагаемый диагноз депрессии был снят. В.К. Мягер -основоположник семейной психотерапии в СССР -усомнилась в том, что это была психотерапия и сказала: «Скорее всего, это пример успешной социальной работы».
Определение психотерапии, которое сформулировано мною, звучит так: «Психотерапия - это пси-
хологическое взаимодействие двух живых открытых систем, одна из которых пациент/клиент, семья или группа, а другая - психотерапевт/психотерапевты, в целях оптимизации психологического, социального и биологического функционирования пациентов/клиентов, обратившихся за помощью. Психотерапевт/психотерапевты обогащают свой жизненный и профессиональный опыт за счет общения с лицами, обратившимися за психологической помощью».
Карл Витакер говорил, что основные его учителя в жизни и профессии - это пациенты.
По моему мнению, психотерапия представляет собой синтез искусства, ремесла и науки в рамках специальности, поэтому здесь вполне уместно привести определение термина «специальность». Это отдельная отрасль науки, техники, мастерства или искусства [3]. Специализация присутствует как в науке, так и в искусстве, что предполагает их обособленность и интеграцию. С этой точки зрения понятно, почему я взял в качестве эпиграфа высказывание Леонардо да Винчи. На мой взгляд, психотерапия является новой и одновременно древней интегративной духовной практикой, основанной на естественно-научной и гуманитарной парадигмах. Что означает термин «духовная практика»?
Духовная практика - это формулирование и выдвижение идей, реализация которых способствует благополучию каждого отдельного человека и всего человечества в целом. Особенность таких идей заключается в том, что их трудно отнести либо к науке, либо к искусству. Духовная практика -своеобразный компромисс искусства и науки. Психотерапия как духовная практика включает в себя различные духовные практики, которые возникали в разные периоды развития человечества. Перечислю их.
1. Медицина (психотерапия). По мнению Ф. Александера и Ш. Селесника, первой медицинской специальностью была психиатрия, но, по моему мнению, психотерапия [1]. Почему так? Дело в том, что шаманы и жрецы обладали способностью наводить трансы на своих клиентов и самим погружаться в транс. Таким образом, методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении, были первыми. Кроме того, они оказывали физическую помощь - лечили переломы, делали операции, составляли рецептуру отваров трав и т.д. Именно в древние времена была открыта помогающими специалистами - шаманами и жрецами -«мимикрическая» или «гомеопатическая эмпатия». Помогающий специалист принимал позу больного, синхронизировал дыхание, впадал в транс и осуществлял его психологическое сопровождение.
Сопровождение врачами, священниками и родственниками больных, переживающих кризис в течении тяжелой болезни, зачастую способствовало выздоровлению.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
85
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
г
ф
Известный детский нейрохирург Александр Сергеевич Иова сказал: «Представьте себе, в палате находятся несколько детей в коме. Одних обслуживают только медицинские сестры, а с другими находятся матери. Лечение у этих детей было одинаковым. Выход из комы детей, с которыми матери разговаривали, прикасались к ним, происходил раньше».
2. Религия и этика. Функции психотерапевтов и священников близки, но есть принципиальные отличия: священник оказывает помощь, руководствуясь предписаниями Бога и религиозной традиции, а психотерапевт работает исходя из запроса пациента/клиента. Церковь способна как возвеличить человека, т.е. причислить к лику святых, так и сурово наказать. Вспомним, что Русская православная церковь предала анафеме Л.Н. Толстого и не сняла ее по сей день.
Психотерапевт не пользуется оценочными суждениями и не рассматривает пациента/клиента как «хорошего» или «плохого». Именно поэтому я называю психотерапию аморальной духовной практикой, так как в обыденной жизни люди отказываются от повествований о своей жизни, интересах, пристрастиях, ценностях и пользуются оценками: «хороший-плохой», «умный-дурак», «красивый-урод»,т.е. пользуются морализаторскими оценками.
В бытовом общении психиатры, когда переживают раздражение, зачастую оценивают себя и своих коллег, пользуясь диагностическими терминами: «алкоголик», «психопат», «параноик», «олигофрен» и т.д.
3. Педагогика. Кредо великого чешского просветителя эпохи Ренессанса Яна Амоса Каменского было: «Вначале полюби, потом научи». Известный хирург академик Ф.Г. Углов говорил: «Хирург может успешно оперировать больного, только любя его». Это изречение является фундаментом деятельности любого помогающего специалиста, в том числе и психотерапевтов. Любовь к себе и другим способствует формированию здоровья и благополучия личности/организма и человеческих сообществ.
4. Философия. Нет смысла раскрывать значение философии для объяснения происходящего в мире, но мы знаем, что психология выросла из философии. Например, отделение психологии философского факультета ЛГУ в 1966 г. было преобразовано в факультет.
5. Психология. Практически все современные методы психотерапии основаны на психологических теориях личности и групп.
6. Политика. По мнению Дж. Эфран, Р. Льюкенс, М. Льюкенс [10], психотерапевт должен придерживаться правила древнегреческих аристократов: «Сознавать силу и мощь своей власти и уметь контролировать и сдерживать ее». Психотерапевтическое вмешательство может быть правильным по содер-
жанию, но губительным в силу несвоевременности и недооценки сил клиента/пациента. Психотерапевт подобен хирургу, но, в отличие от последнего, в меньшей степени ориентируется в происходящем.
Политика - это умение оказывать влияние на людей. Психотерапевт, обладающий большими знаниями, но не умеющий оказывать влияние, всегда будет неэффективным. Сказанное выше перекликается с содержанием п. 2 «Религия и этика».
На развитие психотерапии как специальности колоссальное влияние оказывали и оказывают контекст культуры, ценности ее эпох [9]. Для того чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России и мира, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще и в России в частности.
В развитии культуры выделяют четыре эпохи [9]: премодерн, модерн, постмодерн и эксплозив.
В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения.
Для эпохи модерна, которая условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать (или приписывать) причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом в познании психики становятся психоанализ З. Фрейда, в основе которого лежат наблюдение и интроспекция, и теория условных рефлексов И.П. Павлова с основанными на ней методами поведенческой психотерапии.
Следует остановиться на методологических понятиях, которые вызывают дискуссии в современной психотерапии: метод, направление, школа и техники.
Метод - это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Применительно к психотерапии можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси - мировоззрение и метод психотерапии. Метод - это технологическое воплощение определенных идей.
Модель (согласно «Толковому словарю русского языка» под ред. С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [3]) -образец. Можно предложить новое технологическое воплощение уже существующих теорий. Примером служит модель аналитико-системной семейной психотерапии, основанной на идеях психоанализа, системного и нарративного подходов.
Направление - это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий, в теории, имеющих сходство и различие в практическом, т.е. техническом воплощении этих теорий.
Школа - это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследова-
86
Э.Г. Эйдемиллер
ния эффективности и т.д.). Например, психоанализ З. Фрейда, аналитическая психодрама Д.Л. Морено, гештальт-терапия Ф. Перлса, патогенетическая психотерапия неврозов В. Н. Мясищева.
Техники - это конкретные приемы в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода.
Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. Например, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии, а психоскульптурирование используется как в аналитической психодраме, так и в семейной психотерапии [7, 8].
Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки.
Принцип ризомы (Делез Ж., Гваттари Р., цит. по [9]) предполагает новый способ структурирования в отношении как знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходят понятия «контекста переживаний, взаимодействия», «семейного контекста», которые пришли из семейной психотерапии [9]. Контекст бытия - это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности.
Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем центр. В аналитической психодраме (я занимаюсь ей много лет и считаю одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых) маленькие детали, например, уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах в психодраме протагониста, имеют подчас большее значение для достижения им инсайта и катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы.
Семейные психотерапевты настаивают на том, чтобы на сеансы психотерапии приходили все члены семьи, поскольку какой-то нюанс поведения одного из них способен прояснить суть конфликтных взаимоотношений.
S. МтисМп [11] описывает случай, когда на сеанс психотерапии пришла семья: мать, отец и двое детей - подросток и младенец, лежащий в коляске. Мать долго и со страданием говорила, что ее муж черствый человек, игнорирующий интересы семьи, что он равнодушен к детям. В это время младенец заплакал, мать продолжала свои жалобы, сидя на стуле, и только отец встал и начал катать коляску, чтобы успокоить ребенка.
Ризома пришла на смену структуре.
Время становления эпохи постмодерна - весьма подвижная граница, охватывающая конец 20-х гг. XX в. и наши дни.
Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основанного на догмате измерения. Помимо измерений в современной психологии наиболее важным стало вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Диктатура рационального объяснения, действия, последействия и следствия уступила место созданию и воссозданию контекста множественной интерсубъективности.
На сеансе индивидуальной психотерапии в случае явлений переноса и противопереноса происходит взаимное выстраивание образов друг друга психотерапевтом и клиентом.
В начальной фазе психотерапии психотерапевт (имеющий собственный жизненный опыт, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я») демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, веру и надежду, что психотерапевт ему поможет, проявляет тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования.
В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими являются восприятие, взаимная акцептация личного материала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт (и в этом его сила и профессионализм) усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более оформленными и проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта.
В заключительной фазе психотерапии клиент завершает встраивание в себя того материала, который образовался в процессе взаимоотношений/взаимодействий с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имевшегося опыта и вновь приобретенного. Это полностью самостоятельная аутентичность, уже не зависимая от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт переживаний, который был у него ранее. Если психотерапевт - профессионал высокого класса, он всегда оказывается в выигрыше, выстраивая собственную личность. В случае непрофессионализма психотерапевта противопереносы разрушают его личность.
Несколько иначе выглядит ситуация взаимодействия клиентов и психотерапевта в процессе семейной психотерапии.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
87
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
г
ф
В первых 2 фазах семейный психотерапевт устанавливает контакт со всеми вместе и с каждым в отдельности, выстраивая уровни интеграции и общности семьи.
В заключительной фазе члены семьи, благодаря инвентаризации и утилизации личностных и семейного ресурсов, симптоматического поведения и взаимодействий, устанавливают ту конфигурацию семейной общности, при которой семья оказывается способной реализовать свой потенциал роста, изменений и самоактуализации. Психотерапевт занимает свое место за пределами данной семьи и готовится к встрече с новой.
В эпохе постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения, ее судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко самодовлеющим и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины.
Преобладающими теориями в философии и психотерапии становится теория социального конструктивизма и нарративный (повествовательный) подход [2, 9, 10]. Благодаря работам чилийских биологов Умберто Матурана и Франсиско Варела, стало ясно, что так называемые очевидные факты в биологии не всегда являются таковыми. Очень трудно отнести тот или иной вид животных, организмов на определенные позиции классификаций. Например, большую панду одно время относили к медведям, потом к енотам, потом снова к медведям, причем оказалось, что и еноты, и медведи являются представителями одной большой семьи.
Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить. «Язык - это самое главное, без него невозможны были бы такие сложные согласования действий в социальном сообществе, и именно поэтому конструктивисты настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивистская психотерапия в фигуральном смысле представляет собой особую форму «разговора» [9].
Основное допущение конструктивистских и нарративных психотерапевтов заключается в следующем: все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на наше понимание чего-либо каким-то определенным образом, поэтому все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если что-то вырвать из контекста, оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Наглядный пример этого - так называемые исторические фильмы, в которых актеры - носители психологии человека XX в. с их раскрытой манерой поведения, своеобразным этикетом, привыч-
кой одеваться - изображают героев прошлых эпох. То же самое происходит и в научных дискуссиях: каждый оппонент доказывает свои тезисы, находясь в рамках своего контекста мыслей и переживаний, в то же время те, кто наблюдают за дискуссией, склоняются то в одну, то в другую сторону не вследствие рациональных причин, а вследствие иррациональных убеждений и установок. Трагедия людей XX в. - внеконтекстуальное существование и общение.
Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. «Стол - это то, что наиболее часто обозначается этим словом» -это утверждение справедливо лишь тогда, когда общающиеся договорились о границах контекста взаимоотношений и способах проверки качества понимания. При нарушении этих условий «стол» в нашем понимании может трансформироваться в «стул». Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов - «практичность» вместо «истинности». Ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности. Речь идет об ответственном самоформировании. Наверное, из всех сфер социального функционирования общение в семье и общение в ситуации психотерапии имеют больше всего причин называться «понимающим общением».
Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает, помимо всего прочего, отказ от завоевания и расширения в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России говорит об обратном: все понимают необходимость объединении, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Тема, которая волнует всех, но о которой никто не говорит вслух, - это власть и деньги. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации, кто будет иметь большее влияние - это тот не явный в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России.
Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины (в частности так называемой научной психотерапии) с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью, причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная отвечает ей игнорированием. Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то все-таки должны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение
88
Э.Г. Эйдемиллер
осуществлять присоединение, наводить трансы, стимулировать переносы, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности.
Наконец, в эпоху постмодерна актуализируются качества готической культуры с ее стремлением к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, как живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить панорама: есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность, ценная сама по себе, но ни в коем случае не выступающая в роли «младших братьев»; небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию.
В настоящее время [4] насчитывают от 500 до 700 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение их количества связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психотерапевта.
Для того чтобы сориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии, лучше воспользоваться предложением М.Н. Решетникова (2000) и выделить методы психотерапии, относящиеся к следующим направлениям [9]:
1) методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении;
2) поведенческая психотерапия;
3) когнитивная психотерапия;
4) психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия;
5) экзистенциальная (гуманистическая) психотерапия;
6) семейная психотерапия.
В современной России одни направления психотерапии развиты лучше (как, скажем, 1-е, 2-е, 4-е), а другие - хуже (например, 6-е).
Условие II. Соблюдение принципа «Трех А»: «Асептика. Антисептика. Анестезия».
Об асептике и антисептике уместно говорить, поскольку тема инфицирования актуальна не только для соматической медицины, но и для психологии и психотерапии. В психотерапии специфическое психологическое инфицирование как специалистов, так и клиентов/пациентов осуществляется в результате обмена посланиями - деструктивными переносами и противопереносами.
Известно, что своими успехами хирургия обязана не только новейшим методам диагностики и хирургического лечения болезней, но и соблюдению классического принципа «Трех А».
Сказанное справедливо и для психотерапии. Расшифруем значение «Трех А» для помогающего специалиста.
«Асептика» - создание чистой среды для проведения сеансов психотерапии - отдельные оборудованные кабинеты, отключение телефонов, надежная звукоизоляция, соблюдение медицинской тайны всеми сотрудниками ЛПУ и Центров психологического консультирования, предотвращение ятро- и эгротогений, утечки информации о больных.
Психотерапевт готовится к встрече с каждым клиентом/пациентом. Многие женщины-психотерапевты и некоторые мужчины смотрятся в зеркало, поправляют прическу, косметику, пьют чай, беседуют на бытовые темы.
Психотерапевты, как правило, осуществляют определенный ритуал, который я называю инвентаризация собственного психологического пространства. Во время этой процедуры помогающий специалист настраивается на прием информации от клиента/пациента и освобождается от посторонних мыслей.
«Антисептика» - способность психотерапевтов концептуализировать свою профессиональную деятельность, осознавать и конструктивно контролировать переносы и противопереносы, возникающие у пациентов и психотерапевтов во время их профессионального взаимодействия, а также определять объемы и последовательность психотерапевтических вмешательств.
«Анестезия» - создание условий для минимизации переживания боли при конфронтации личности больного с неосознаваемым психотравмирующим опытом и необходимость осознавания и коррекции его.
Для меня психотерапия - это хирургия без ланцета, разрезов покровов и органов, кровотечения. В психотерапии вскрывается «душа» и течет невидимая «кровь».
Не вступают ли мысли о необходимости обезболивания в психотерапии в противоречие с известным высказыванием В.М. Бехтерева: «Если пациенту не становится легче после беседы с врачом, то это был плохой врач». С моей точки зрения, нет.
Степень выраженности боли, соответствующая физическим и психическим возможностям клиента/ пациента, сопровождаемая открывшимся интересом к аутоэксплорации и эксплорации, подтверждает факт необходимости анестезии.
Условие III. Понимание психо- и патогенеза соматических и психических расстройств возможно при соблюдении четырех принципов, сформулированных известным семейным психотерапевтом М. Сельвини-Палаццоли [5]:
1. Выдвижение терапевтических гипотез.
2. Циркулярная причинность.
3. Нейтральная позиция помогающего специалиста.
4. Позитивная коннотация симптома.
Позволю себе не раскрывать значение этих принципов, так как они подробно изложены в монографии Мары Сельвини-Палаццоли и соавт.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
89
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
г
ф
Условие IV. Ложь (заблуждение) и правда в работе психотерапевта. Известная русская поговорка «Чужая душа - потемки» наиболее полно выражает суть дела. Реконструктивные и аккомодирующие вмешательства (интервенции) психотерапевта позволяют клиенту/пациенту, заглянув в себя, познать и скорректировать собственные неосознаваемые мысли и чувства.
Именно во взаимоотношении психотерапевта и клиента/пациента соединяются/сталкиваются ложь и правда. Граница между ними весьма неопределенная.
Известный английский семейный психотерапевт Аллан Куклин, который проводил семинар в Санкт-Петербурге в 1995 г., доказал справедливость вышесказанного. Он разделил слушателей на 4 команды «журналистов», в центре каре поставил пару - мужчину и женщину, которые смыкали руки на спинах друг друга. Вначале все «журналисты» закрыли глаза, а потом А. Куклин сказал: «Откройте глаза. Пусть каждая команда «журналистов» расскажет о том, что видят. Последними выскажутся те, к кому пара стоит лицом». Многие «журналисты» говорили: «Они обнимаются... может она хочет уйти, а он ее удерживает». Зато те «журналисты», которые смотрели паре в лицо, увидели: «Боже мой, да у него же в руке нож, и он приставил его к животу женщины!»
Уместно будет привести цитату из статьи Людмилы Улицкой [6]: «Если стараться быть честными, говоря о лжи, то мы вынуждены будем признать, что находимся в плену ложных представлений о мире, откуда бы мы их ни почерпнули: из Библии, из «Капитала» Маркса, из учений Платона, Аристотеля, Дарвина или самого Альберта Эйнштейна. То, что мы считали истиной вчера, сегодня обращается в свою противоположность. Правда и ложь оказались пластичны и взаимопроницаемы. Эта тесно переплетенная своими корнями пара - ложный антоним, поскольку противоположностью лжи не является правда, тем более ее высшая форма, истина. Антиподом лживости скорее является честность, которая не исключает ни заблуждений, ни ошибок».
Правила психотерапии, способствующие поиску истины:
Правило 1. Управление психотерапевтическим процессом с позиции «следование за.» (tracking, по S. Minuchin, 1974) [10]. Лучше всего эту позицию озвучила Грете Лейтц в 1994 г. на семинаре по аналитической психодраме в Санкт-Петербурге: «Только протагонист знает, куда ему идти, а я у него за спиной, отступив на полшага».
Следование по путям познания и разрешения психологических проблем известно клиентам/пациентам, психотерапевтическим группам и семьям (они об этом догадываются).
Правило 2. Установление интерсубъективных отношений между психотерапевтом и лицом, обра-
тившимся за помощью. Взаимопроникающая эмпа-тия или «теле», по Джейкобу Леви Морено, помогает установить эти отношения.
Правило 3. Понимание, а не объяснение. Беседа, направленная на обмен информацией между несколькими лицами, учитывающая ситуацию и мотивы поведения, является пониманием. Объяснение носит формальный характер и преследует цель констатировать причинность всего происходящего.
Уместно вспомнить слова известного детского психиатра С.С. Минухина: «Понимание возникает тогда, когда мысли прочувствованы, а чувства осмысленны».
Условие V. Концептуализация, т.е. знание психотерапевта о том, в рамках какой теории он осуществляет свою деятельность. Насколько сделанное им на сеансе и на протяжении всей психотерапии соответствует заявленной им теории.
Условие VI. Качества, которые помогают психотерапевту эффективно работать:
1. Любовь. «Любить и быть любимым» - мое жизненное и профессиональное кредо. Любовь в психотерапии представляет собой взаимную акцептацию психотерапевтами и их клиентами/пациентами друг друга такими, какие они есть.
2. Эмпатия. Значение этого термина раскрывать нет необходимости.
3. Терпение. Тот психотерапевт, у кого есть терпение, благополучно сопровождает пациента на всем пути следования по маршруту решения заявленных проблем. Нетерпеливый психотерапевт, которому хочется достигнуть терапевтического результата как можно быстрее, зачастую может переживать усталость и раздражение. Свое раздражение и усталость он будет камуфлировать либо употреблением жестких интерпретаций, либо различными цветистыми техниками. Еще раз вспомним высказывание К. Витакера, который говорил, что настоящая психотерапия незаметна. Техники незаметно сменяют друг друга, и складывается впечатление, что 2 или несколько человек просто беседуют. Однако в результате таких бесед обратившийся за психотерапевтической помощью благополучно следует по маршруту исследования раннее неосознаваемых своих проблем. С проблемой неподлинности складывающихся отношений между психотерапевтом и пациентом/клиентом сталкивается каждый помогающий специалист. Если это произошло, то наиболее опытные из них анализируют сложившуюся ситуацию, задав вопрос (клиенту, группе, семье): «Что сейчас происходит?».
4. Интерес. Лучшим способом раскрыть суть переживаний клиента/пациента для него самого и для психотерапевта является интерес помогающего специалиста.
Я часто говорю своим ученикам: «Беседуйте с клиентом/пациентом так, словно Вы ничего
90
#
Э.Г. Эйдемиллер
не знаете о нем, но проявляете интерес к нему. В ответ у клиента/пациента появится интерес к себе и сформируется взаимопроникающая эмпа-тия, т.е. «теле» в понимании Дж. Леви Морено».
5. «Здоровый или излечившийся Сталкер». Герой знаменитого фильма А. Тарковского совершал путешествия в Зону - область планеты Земля, которая после посещения инопланетянами в силу неизвестных причин содержала в себе предметы, обладающие неожиданными, чудодейственными или приносящими опасность свойствами. Эти предметы Сталкеры доставляли из Зоны и называли хабаром. Путешественники сталкивались с зудой, ведьминым студнем, комариной плешью и др. Путешествия в Зону были не только увлекательными, но и опасными. Сталкер совершал путешествия как самостоятельно, так и сопровождая клиентов. Это вполне сопоставимо с аутопсихотерапией помогающих специалистов и психотерапией пациентов/ клиентов.
Одни психотерапевты полностью уподобляются Сталкеру в исполнении А. Кайдановского, т.е. честному, увлеченному специалисту, который беспокоится о своих клиентах, страдает от их агрессии, в результате чего болеет сам. Если в жизни психотерапевта был синдром эмоционального выгорания, то важно, чтобы он не столько лечился за счет пациента/клиента, а показывал, что тот, кто болел
или болен, лучше понимает больного и стимулирует последнего к излечению.
Другие психотерапевты, здоровые от природы и планомерно формирующие свое здоровье, или «спасенный спасатель», которые преодолели последствия полученных травм, страхуют себя от синдрома эмоционального выгорания с помощью классических процедур постижения специальности «психотерапия» - личной психотерапии, групп личностного роста, Балинтовских групп, супервизии и др.
Итак, в заключение позволю себе вернуться к началу статьи и задать вопрос:
Что же такое подлинность и мнимость в жизни и профессии?
Возможные ответы:
1. Борьба «хорошего» с «плохим». Этот ответ мне не нравится. Мне, как и многим моим коллегам, приходилось проводить сеансы психотерапии, результаты которых можно было оценивать по-разному.
2. Именно поэтому мне больше импонирует ответ: подлинность и мнимость представляют собой разные ипостаси сущего, взаимодействие которых дает импульс к развитию. Уместно вспомнить еще раз высказывание известного польского писателя Ежи Станислава Леца, приведенное в качестве эпиграфа, в свете чего подлинность является целью и способом развития живого.
Литература
1. Александер Ф, Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней. - М.: Прогресс; Культура; изд. агентства «Яхтсмен», 1995. - 608 с.
2. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. - СПб.: Питер, 2001. - С. 10.
3. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. - 4-е изд. - М.: Азбуковник, 1999. - 944 с.
4. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карва-сарского. - 3-е изд. - СПб.: Питер, 2006. - 944 с.
5. Сельвини Палаццоли М, Босколо Л, Чекин Дж. и др. Парадокс и контрпарадокс. - М.: Когито-Центр, 2002. - 204 с.
6. Улицкая Л. Исследование лжи // Новая газета. - № 95 от 26.12.11. - С. 10.
7. Эйдемиллер Э.Г. Аналитическая психодрама // Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. - С. 936-974.
8. Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В. Аналитико-сис-темная семейная психотерапия / Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. -С. 837-850.
9. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - 4-е изд. - СПб.: Питер, 2008. - 672 с.
10. Эфран Дж., Льюкенс Р., Льюкенс М. Конструктивизм: что он может дать Вам? К вопросу о том, когда следует отличать стол от дивана // Семейная психотерапия (сост. Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис). -СПб.: Речь, 2007. - С. 63-79.
11. Minuchin S. Families and Family Therapy. - Cambridge: Harvard University Press, 1974. - 268 p.
