CC BY
8
Стандарты протоколов МРТ в диагностике рассеянного склероза
Водянова О.В., Александрович А£., Мазуро И.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск Юродская детская инфекционная клиническая больница, Минск, Беларусь
Vodyanova O.V., Aleksandrovich A.S., Mazuro I.A.
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk Republican Clinical Medical Center of the Office of the President of the Republic of Belarus, Minsk City Children's Clinical Infectious Diseases Hospital, Minsk, Belarus
Standards for MRI protocols in the diagnosis of multiple sclerosis
Резюме. Основной инструментальный метод диагностики неврологических заболеваний - магнитно-резонансная томография (МРТ). С целью минимизации ошибок и стандартизации протоколов исследования определены алгоритмы выбора последовательностей МРТ на основании рекомендаций исследовательской группы для пациентов с рассеянным склерозом (РС). Это позволит улучшить использование МРТ для диагностики, прогноза и мониторинга пациентов с РС. Эти рекомендации основаны на всестороннем обзоре литературы и содержат подробную информацию о ключевых вопросах по диагностике РС. Стандартизация протоколов МРТ головного и спинного мозга (ГМ и СМ), зрительного нерва необходима для воспроизводимости данных МРТ, которые выполнены в разных медицинских учреждениях.
Ключевые слова.: рассеянный склероз, диагностика, протоколы МРТ.
Медицинские новости. — 2023. — №4. — С. 21—27. Summary. The main instrumental method for diagnosing of neurological diseases is magnetic resonance imaging (MRI). In order to minimize errors and to standardize study protocols algorithms for selecting MRI sequences were defined, based on the recommendations of the research group for patients wtth multiple sclerosis (MS). This will improve the use of MRI for the diagnosis, prognosis and monitoring of patients wtth MS. These recommendations are based on a comprehensive literature review and provide detailed information on key issues in the diagnosis of MS. The standardization of MRI-protocols of the brain and spinal cord, optic nerve is necessary for the reproducibility of MRI data, which are performed in different medical institutions. Keywords: multiple sclerosis, diagnostics, MRI protocols. Meditsinskie novosti. - 2023. - N4. - P. 21-27.
Демиелинизирующие заболевания представляют собой подгруппу заболеваний нервной системы, характеризующихся разрушением или повреждением миелиновой оболочки нейронов. Причины могут быть воспалительными, инфекционными, ишемически-ми или токсическими по происхождению [8, 10, 12, 20].
Рассеянный склероз (РС) представляет собой наиболее часто встречающееся хронически прогрессирующее воспалительное демиелинизирующее поражение ЦНС. Патогенез РС до сих пор остается не совсем ясным. В типичных случаях РС начинается в возрасте от 16 до 45 лет, как и многие другие аутоиммунные заболевания [12, 18]. Чаще всего (в 85% случаев) начинается с клинически изолированного синдрома (КИС). КИС относится к единичной клинической атаке ЦНС с воспалительными демие-линизирующими симптомами, которые могут быть монофокальными или муль-тифокальными и обычно вовлекают зрительный нерв, ствол мозга, мозжечок, СМ или полушария ГМ. Чтобы соответствовать КИС, эпизод должен длиться не менее 24 часов и должен происходить при отсутствии лихорадки или инфекции и без клинических при-
знаков энцефалопатии [16]. Течение РС после КИС вариабельно: через 15-20 лет у трети пациентов наблюдается доброкачественное течение с минимальной инвалидизацией или без нее, а у половины развивается вторично-прогрессирующий РС с нарастанием инвалидизации.
РС имеет различные варианты течения: первично-прогрессирующий (ППРС), возвратно-ремиттирующий (ВРРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), доброкачественный [13]. ВРРС встречается в 85% случаев, чаще у женщин и характеризуется рецидивами со стойкой неврологической инвалидностью между эпизодами, и в 65% случаев переходит во ВПРС. ППРС встречается в 10-15% случаев как у мужчин, так и у женщин с приблизительно одинаковой частотой, с неуклонным ухудшением неврологической симптоматики.
Методика МРТ
В настоящее время для диагностики РС применяются стандартные протоколы, которые оптимизируют процедуру первичного и повторного исследований. Диагностику следует проводить на высо-копольных МР томографах (с величиной магнитной индукции, равной или более
1,5 тесла (Т)). Трехмерные (3D) изображения (особенно для FLAIR (FLAIR - fluid attenuated inversion recovery - последовательность с подавлением сигнала от свободной жидкости и Т1-взвешенной последовательности) теперь предпочтительнее двумерных (2D), так как 3D-методы улучшают как обнаружение поражений ГМ, так и анатомическую ориентацию, необходимую для обнаружения новых очагов при сравнении в динамике [11]. Благодаря высокой чувствительности сагиттальная 3D FLAIR последовательность считается основной для диагностики и мониторинга РС. При использовании этой последовательности контраст между белым и серым веществом выше на 30%, обнулен сигнал свободной жидкости, вблизи ликворосодержащих пространств очаги видны лучше, однако хуже видны очаги в стволе и мозжечке, большая длительность сбора данных, больше артефактов от пульсации кровеносных сосудов и ликворных путей, хуже видны очаги в СМ. Для диагностики и мониторинга FLAIR в сагиттальной и аксиальной плоскости вместе с аксиальным Т2-взвешенным изображением (Т2ВИ) являются основными последовательностями. Постконтрастное акси-
Таблица 1 | Критерии McDonald в пересмотре от 2017 года
Клинические атаки Объективные клинические признаки Дополнительные исследования
>2 >2 Не требуются
>2 1 (а также явная атака в анамнезе с наличием поражения определенной локализации) Не требуются
>2 1 ДП на основании еще одной клинической атаки с другой локализацией или на МРТ
1 >2 ДВ на основании еще одной клинической атаки с другой локализацией или на МРТ или + анализ ЦСЖ на олигоклональные антитела
1 1 ДП на основании еще одной клинической атаки с другой локализацией или на МРТ и ДВ на основании еще одной клинической атаки с другой локализацией или на МРТ на или + анализ ЦСЖ на олигоклональные антитела
Примечание: ЦСЖ - цереброспинальная жидкость.
альное Т1ВИ - рекомендуемая базовая последовательность для диагностики. Диффузионно-взвешенная последовательность (DWI - Diffusion weighted imaging) в основном используется для дифференциальной диагностики, но она является основной при мониторинге безопасности РС (прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ)). При невозможности получения качественных изображений 3D FLAIR, 2D импульсные последовательности высокого качества (то есть адекватное соотношение сигнал/шум, толщина среза <3 мм и отсутствие межсрезового промежутка) могут быть приемлемой альтернативой. Продолжительность исследования должна составлять не более 25-30 минут.
Общепринятые нейровизуализаци-онные МРТ критерии
Постановка диагноза РС требует сочетания клинических и радиологических признаков. МРТ может продемонстрировать множественность очагов (диссеминацию в пространстве, ДП), выявить новые поражения при последующем сканировании (диссеминацию во времени, ДВ) гораздо раньше, чем появятся новые клинические симптомы. Усилия по разработке диагностических критериев РС были начаты более 50 лет назад и постоянно подвергаются ревизии. Пересмотр общепринятых нейровизуализационных МРТ критериев McDonald [23] в 2017 году способствует ранней диагностике без существенного риска постановки неверного диагноза и более раннему началу соответствующей терапии. Эти критерии высокоспецифичны,
поэтому для их использования важна первоначальная клиническая оценка врачом- неврологом, а направление на МРТ должно содержать исчерпывающую информацию о показаниях к исследованию с обязательным указанием: подозрение на РС, базовое сканирование при установленном диагнозе РС или исследование в динамике. Подробная сравнительная характеристика последнего пересмотра диагностических критериев представлена в таблице 1 [22].
МРТ критерии диссеминации
во времени
1. Одновременное наличие накапливающих и не накапливающих контрастное вещество очагов на Т2ВИ вне зависимости от времени исследования.
2. Появление новых очагов на Т2ВИ или накапливающих контрастное вещество очагов при повторных исследованиях вне зависимости от времени проведения первого исследования.
МРТ критерии диссеминации
процесса в пространстве
Наличие >1 Т2-гиперинтенсивного очага (>3 мм по длинной оси), симптоматических и/или бессимптомных, типичных для РС, в >2 из следующих локализаций:
- перивентрикулярно (>1 очага, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов);
- кортикально или юкстакортикально (>1 очага);
- инфратенториально (>1 очага);
- спинной мозг (>1 очага).
Наиболее значимые изменения,
внесенные в пересмотр 2017 года:
Р ранняя диагностика РС возможна у пациентов с клинически изолирован-
ным синдромом при наличии диссеми-нации в пространстве, наличии олиго-клональных специфических антител и не требует демонстрации диссеминации во времени;
P симптоматические и/или асимпто-матические МР-очаги, за исключением Т2-гиперинтенсивных очагов в зрительном нерве, могут рассматриваться с позиции диссеминации в пространстве и во времени.
Первично прогрессирующий РС может быть диагностирован у пациентов с прогрессированием от начала заболевания более 1 года, которое может определяться проспективно или ретроспективно, независимо от клинического рецидива. Плюс необходимо наличие двух из трех следующих признаков:
- >1 Т2-гиперинтенсивного очага (характерных для РС) в одной или нескольких областях (перивентрикулярной, кортикальной, юкстакортикальной или инфратенториально);
- >2 Т2-гиперинтенсивных очагов в спинном мозге;
- наличие олигоклональных антител в ЦСЖ.
Применение критериев McDonald в пересмотре от 2017 года у пациентов с нетипичными клиническими проявлениями. Радиологически изолированный синдром (РИС) встречается крайне редко (0,1% в популяции). С ростом доступности и использования МРТ возросло случайное обнаружение гиперинтенсивных очагов на Т2ВИ. При наличии таких очагов, характерных для РС с типичной локализацией и без клинической симптоматики, эти пациенты имеют РИС и подлежат наблюдению. Для рентгенологически и клинически изолированных синдромов, не соответствующих критериям РС, последующая визуализация должна включать МРТ ГМ каждые 6-12 месяцев с идентичными параметрами визуализации.
МРТ головного мозга при РС
Стандартизированные протоколы МРТ ГМ при РС в соответствии с рекомендациями MAGNIMS от 2021 года представлены в таблице 2 [14].
Преимущественно очаги при РС локализуются в белом веществе ГМ, в 15% они могут быть смешанными, т.е. затрагивать и белое и серое вещество - корковые очаги 1-го типа, 2% чисто корковый очаг. В результате нарушения белково-липидного бислоя, уменьшения количества липидов и
Примечание: T - тесла; 3D - трехмерный; 2D - двухмерный; Ах - аксиальный; Sag - сагиттальный; TSE - турбо-спин эхо, FSE - быстрое спиновое эхо, FLAIR - инверсионное восстановление с затуханием жидкости; DIR - двойная инверсия восстановление; PSIR - фазозависимое инверсионное восстановление. SWI - взвешенные по магнитной восприимчивости изображения; PD - изображения, взвешенные по протонной плотности (TSE/FSE).
Стандартизированные протоколы МРТ ГМ при РС
Напряженность магнитного поля >1,5 Т (предпочтительней 3Т)
Пространственное разрешение <1 мм х 1 мм
Получение данных 3D предпочтительней 2D
Ориентация сканов Ориентация аксиального скана параллельно колену и валику мозолистого тела (для 2D) или реформат (для 3D) аксиальные косые сканы
Зона обследования ГМ, включая как можно больше шейного отдела позвоночника
Толщина среза Для 3D: изотропный 1 мм; 2D: толщина среза <3 мм с отсутствием межсрезовых промежутков (кроме DWI, где толщина среза должна быть <5 мм)
Рекомендуемый базовый протокол для диагностики РС Ах Т2ВИ (TSE или FSE), PD могут рассматриваться как альтернатива Т2ВИ Sag T2FLAIR (предпочтительней 3D, подавление жира опционально) Ax T2FLAIR (если сагиттальный 3D FLAIR с многоплоскостной аксиальной реконструкцией, отдельный скан не требуется, подавление жира опционально) Постконтрастная Ах (или 3D сагиттальное) Т1ВИ (стандартная доза 0,1 ммоль/кг с отсрочкой не менее 5-10 минут)
Рекомендуемый базовый протокол для оценки в динамике Sag T2FLAIR (предпочтительнее 3D, подавление жира опционально) Ax T2FLAIR (если сагиттальный 3D FLAIR с многоплоскостной аксиальной реконструкцией отдельный скан не требуется, подавление жира опционально) Ax Т2ВИ (TSE или FSE), изображения, взвешенные по протонной плотности могут рассматриваться как альтернатива Т2ВИ
Рекомендуемый базовый протокол для оценки мониторинга безопасности лечения Sag T2FLAIR (предпочтительнее 3D, подавление жира опционально) Ax T2FLAIR (если сагиттальный 3D FLAIR с многоплоскостной аксиальной реконструкцией отдельный скан не требуется, подавление жира опционально) Ax Т2ВИ (TSE или FSE), изображения, взвешенные по протонной плотности могут рассматриваться как альтернатива Т2ВИ DWI
Опциональные последовательности DIR или PSIR (оценка кортикальных поражений) SWI (оценка центральной вены и парамагнитного ободка) Высокоразрешающее 3D Т1ВИ (количественная оценка объема ГМ)
увеличения содержания воды очаги демиелинизации выявляются как участки повышенной интенсивности сигнала на Т2ВИ и как участки пониженной интенсивности МР-сигнала на Т1ВИ [2]. Следует отметить, что типичной локализацией очагов при РС является перивентрикулярное белое вещество, включая мозолистое тело, юкстакортикальное белое вещество и инфратенториальную область (рис. 1, 2). Типичной локализацией инфратен-ториальных очагов при РС являются дно IV желудочка, средние ножки мозжечка и поверхностные отделы моста мозга, чаще субпиальная локализация (рис. 3). Очаги множественные, чаще мелкие, округлой или овальной формы (в сагиттальной плоскости кажутся вытянутыми в виде так называемых «пальцев Доусона» (рис. 4), что, вероятно, связано с воспалительным отеком
вещества мозга по ходу медуллярных венул), очаги повышенной интенсивности на Т2ВИ [24].
Может отмечаться диффузное об-лаковидное незначительное повышение сигнала белого вещества на Т2ВИ. Термин «грязное белое вещество» был введен для таких неясных поражений, проявляющихся преимущественно в глубоких и перивентрикулярных отделах белого вещества, которые иногда бывает трудно отличить от индивидуальных особенностей мие-линизации белого вещества [1]. Около 10-20% гиперинтенсивных на Т2ВИ очагов выглядят гипоинтенсивными по сравнению с окружающим белым веществом на Т1ВИ. В фазу активного воспаления гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1ВИ обусловлен выраженным отеком и может исчезнуть по мере разрешения воспалительного
процесса («острые черные дыры») [22]. Хронические воспалительные очаги, также получившие название «хронические черные дыры», соответствуют областям с более выраженным повреждением аксонов [23]. Следует отметить, что по данным литературы сохранение «черных дыр» на Т1ВИ коррелирует с объемом повреждения и используется в качестве одного из вторичных показателей при проведении клинических исследований [4]. Крупные очаги демиелинизации чаще выглядят гипоинтенсивными в режиме Т1 как в фазе активного воспаления, так и вне обострения. Инфратенториально наблюдаемые изменения МР-сигнала при РС более диффузные и менее яркие, образование так называемых «черных дыр» менее характерно для этой области мозга [2].
Помимо наличия очагов демиели-низации, существует еще один признак РС - атрофия вещества ГМ. Атрофия при РС обычно проявляется викарным увеличением желудочков и уменьшением размеров мозолистого тела, обнаруживается при всех формах РС [1]. Процент атрофии вещества мозга при РС более высок, чем в естественно стареющем мозге [7]. Полуколичественная визуальная оценка атрофии мозговой паренхимы выполняется на основе шкалы глобальной кортикальной атрофии [9]. Оценивается атрофия в 13 областях ГМ и для каждой области оценка может варьировать от 0 до 3 баллов в соответствии со следующими критериями: 0 - нет кортикальной атрофии; 1 - легкая атрофия: открытие борозд / минимальное увеличение желудочков;
2 - умеренная атрофия: потеря объема извилин / умеренное увеличение желудочков; 3 - выраженная атрофии: «лезвие ножа» / выраженное расширение желудочков.
Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) могут быть использованы в качестве инструмента для проведения дифференциальной диагностики очагов РС с инсультом. Однако опубликованные исследования показывают, в некоторых активных очагах демиели-низации в ранней стадии их эволюции (первые несколько часов или дней) возможно краткосрочное ограничение диффузии (гиперинтенсивность на ДВИ и гипоинтенсивность на картах ИКД, аналогично, как и при остром ишемическом инсульте), что может быть связано с локальным воспалительным
_I МР-изображение ГМ (собственное наблюдение) юкстакортикальные
очаги демиелинизации: а - аксиальная плоскость в режиме FLAIR; б -корональная плоскость в режиме Т2ВИ; г - аксиальная плоскость в режиме Т2ВИ и FLAIR; в, д - аксиальная плоскость в режиме Т2ВИ (в) и FLAIR (д) суб- и юкстакортикальные, перивентрикулярные очаги
X -г
V Г - \
w 1
процессом или локальными гипокси-чески-ишемическими изменениями, которые сопровождаются развитием цитотоксического и вазогенного отеков [3]. В связи с тем, что снижение диффузии не является специфическим для активных очагов РС, ДВИ не может заменить постконтрастные Т1ВИ для дифференциальной диагностики между острыми и хроническими изменениями при РС. Большую роль ДВИ имеет в проведении дифференциальной диагностики активных очагов демиелинизации от ПМЛ, развитие которой возможно в рамках осложнений применения некоторых препаратов, изменяющих течение РС.
Применение контрастных веществ (КВ) при РС
Введение КВ при выполнении МРТ исследования выполняется при постановке диагноза; первичной оценке при установленном диагнозе; повышает его значимость определяя степень активности заболевания, которая имеет прогностическое значение, а также важна для планирования терапии [21]; для свидетельства диссеминации очагов во времени (одновременное наличие как активных, накапливающих КВ очагов, так и неактивных, ненакапливающих его) [14]. Паттерны накопления могут быть разными: гомогенным, краевым, неоднородным, кольцевидным. При наличии очага, накапливающего КВ, ему всегда должен соответствовать очаг на Т2ВИ. При отсутствии очагов на Т2ВИ применять КВ нецелесообразно.
В соответствии с рекомендациями MAGNIMS от 2021 года применение КВ (гадолиний) в стандартной дозе (0,1 ммоль/кг) должно включать как минимум 5-минутную задержку, а более оптимально 10-минутную задержку. Несмотря на предыдущие публикации о том, что двойная доза (то есть 0,2 ммоль/кг массы тела) и тройная доза (то есть 0,3 ммоль/кг массы тела) КВ повышают чувствительность по сравнению с однократной дозой (то есть 0,1 ммоль/кг массы тела) [19] сегодня эти высокие дозы не применяются в клинической практике из-за опасений накопления гадолиния в тканях ГМ. Практичным и экономичным подходом, является внутривенное введение КВ перед получением Т2 и FLAIR-последовательностей (это не мешает их визуальной оценке) и выполнить постконтрастную Т1-взвешенную по-
3 МРТ протокол для зрительного нерва
Напряженность магнитного поля >1,5 Т
Пространственное разрешение <1мм х 1мм
Получение данных 3D или 2D
Зона обследования Зрительный нерв и область зрительного перекреста
Толщина среза <2-3 мм без зазора
Ориентация сканов Ориентация аксиального скана параллельно ходу зрительного нерва и зрительного перекреста
Опциональные последовательности Ах и Cor Т2ВИ с подавлением жира или STIR Постконтрастные Ах и Cor Т1ВИ с подавлением жира
Примечание: T - тесла, 3D - трехмерный, 2D - двухмерный, Ах - аксиальный Cor - корональный, STIR - инверсия-восстановление спинового эха.
следовательность в конце протокола [25]. Для достоверной оценки накопления КВ в очаге поражения рекомендовано выполнение МР субтракции (вычитание из постконтрастной серии данных доконтрастной серии).
При мониторинге заболевания МРТ с КВ выполняют: в первый год наблюдения, если через 3-6 месяцев после начала лечения МРТ не выполнялось; при необходимости выявить или подтвердить клиническую активность заболевания, а давность МРТ пре-
вышает 3-6 месяцев после начала или лечения лекарственной терапии; у пациентов с диффузными и сливными хроническими очагами РС; для оценки и мониторинга ПМЛ.
В некоторых случаях следует включать визуализацию спинного мозга и зрительного нерва. Например, визуализация СМ важна для диагностики и прогноза, визуализация зрительного нерва (рис. 5) - для дифференциальной диагностики и выявления новых визуальных симп-
томов. Дифференциальный диагноз КИС проводится с атипичным изолированным невритом зрительного нерва; рецидивирующим изолированным невритом зрительного нерва; хронической рецидивирующей воспалительной нейропатией зрительного нерва; с другими заболеваниями или факторами, влияющими на зрительный нерв (например, спектр заболеваний оптиконейромиелита, инфекционные заболевания, вакцинация, саркоидоз, опухоли и др.).
_| МР-изображение СМ (собственное наблюдение) очаги
демиелинизации: а - сагиттальная плоскость в режиме STIR; б - сагиттальная плоскость в режиме Т1ВИ с контрастным усилением; в - сагиттальная плоскость в режиме Т2ВИ; г, д - аксиальная плоскость в режиме Т2ВИ
«А ^ I
, - л . 1И
tfv У
Протокол МРТ зрительного нерва представлен в таблице 3 [14].
Поражение спинного мозга при РС
Доля поражения СМ при установленном диагнозе РС довольно высока и составляет около 74-85%, что зависит от метода визуализации и группы пациентов. Если суммировать очаговые и диффузные изменения в СМ, то поражения его встречаются более чем у 90% пациентов [1]. Также следует помнить, что от 5 до 24% пациентов
с РС могут иметь изолированное поражение См, и наиболее часто интра-медуллярные очаги локализуются на уровне шейного отдела позвоночника, преимущественно в его средних отделах. Очаги демиелинизации в СМ при РС выглядят так же, как и в ГМ, за исключением отсутствия так называемых «черных дыр» [1] (рис. 6). На сагиттальных изображениях они имеют цилиндрическую форму, чаще занимают боковые и задние столбы, большинство спинальных
очагов расположены эксцентрично [15]. Спинальные очаги при РС занимают менее 50% поперечного сечения и редко распространяются более чем на 2 сегмента СМ. В активной стадии при возникновении новых очагов может быть утолщение СМ, вследствие отека, что может потребовать дифференциальной диагностики с новообразованием (если поражение единичное). Однако поражение СМ может быть диффузным, особенно при прогрессирующих формах и связано с плохим прогнозом. При острых поражениях СМ накопление КВ, как правило, узловое и в 20% случаев может иметь форму кольца.
Следует учитывать, что Т2ВИ при визуализации СМ недостаточно из-за ее ограниченной чувствительности, поэтому необходима вторая последовательность (взвешенная по протонной плотности либо БТИЗ), комбинация которых позволяет подтвердить наличие очагов и исключить артефакты [5, 17]. Протоколы МРТ СМ в соответствии с рекомендациями МАй^МБ от 2021 года представлены в таблице 5 [14].
Показания для МРТ спинного мозга
При клинически изолированном синдроме (КИС) для выявления в СМ симптомных и немых очагов.
КИС при неясной МРТ ГМ (нет диссе-минации в пространстве) для выявления немых очагов, увеличения специфичности и чувствительности.
Обоснованное клиническое подозрение на РС, МРТ ГМ в норме для
ТЕШЕЙ Стандартизированные протоколы МРТ СМ при РС
Напряженность магнитного поля >1,5 Т
Пространственное разрешение <1мм X1мм
Получение данных 2D или 3D
Ориентация сканов Ориентация аксиального скана перпендикулярно сагиттальной оси СМ
Зона обследования Весь СМ (включая конский хвост)
Толщина среза В сагиттальной плоскости <3 мм с отсутствием межсрезовых промежутков В аксиальной плоскости <5 мм с отсутствием межсрезовых промежутков
Рекомендуемый базовый протокол для диагностики РС Не менее двух из: Sag Т2ВИ (TSE или FSE), PD (TSE или FSE) или STIR и Sag 3D Т1ВИ (PSIR или MPRAGE) опциональные последовательности для шейного отдела СМ, может заменить одну из Т2ВИ, PD или STIR Sag Т1ВИ (TSE или FSE) постконтрастное
Опциональные последовательности Ах Т2ВИ или T2* для подтверждения изменений, визуализируемых на сагиттальных сканах Sag 3D Т1ВИ (PSIR или MPRAGE) может заменить одну из рекомендуемых последовательностей для шейного отдела СМ Т2ВИ, PD или STIR Sag Т1ВИ (TSE или FSE) до контрастирования Ax Т1ВИ (TSE или FSE) после контрастирования
Примечание: T - тесла, 3D - трехмерный, 2D - двухмерный, Ах - аксиальный, Sag - сагиттальный, TSE - турбо-спин эхо, FSE - быстрое спиновое эхо, PSIR - фазозависимое инверсионное восстановление, MPRAGE - намагничивание, с быстрым получением градиентных эхо-сигналов, PD - изображения, взвешенные по протонной плотности (TSE/FSE), STIR - инверсия-восстановление спинового эха.
повышения чувствительности, выявление отсутствия спинальных очагов для исключения РС.
РМРТ ГМ неспецифична (перива-скулярные очаги, старение, случайные находки, связанные с мигренью / хронической головной болью) для повышения чувствительности, выявление наличия спинальных очагов для подтверждения РС.
РРадиологически изолированный синдром (РИС) для повышения специфичности, предсказать риск конверсии в РС.
Р Первично прогрессирующий РС (ППРС) для увеличения специфичности и чувствительности, исключить другие заболевания.
Динамика
Необходимость МРТ оценки в динамике определяет невролог например, при необходимости повторной оценки выраженности процесса, для коррекции лечения, при подозрении на другое заболевание, при неожиданном и неясном ухудшении и повторной оценке перед началом лечения, либо при смене режима терапии. В приказе МЗ РБ от 20.01.2020 г. №174 указано, что для оценки эффективности лечения достаточно проведение МРТ ГМ с захватом участка СМ на шейном уровне.
Экспертами от 2021 года
рекомендовано: повторить МРТ через 3-6 месяцев после начала лечения. Для выявления активности РС контрольная МРТ ГМ выполняется каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет, более длительные интервалы могут быть рассмотрены для клинически стабильных пациентов после первых лет лечения. МРТ следует использовать для мониторинга безопасности лекарств, например, при ПМЛ и криптококковом менингите. Для лекарств, которые вызывают высокий риск развития ПМЛ, перед переходом на следующий препарат следует выполнить МРТ головного мозга.
Радиологическое заключение
В своих описаниях необходимо указывать методику проведения МРТ (использованные импульсные последовательности с их пространственной ориентацией; наименование используемого контрастного препарата, его дозировка и время «задержки» перед постконтрастным сканированием) - эти данные необходимы для корректной оценки изменений в динамике.
Необходимо указывать количество и локализацию очагов (гиперинтенсивных в Т2ВИ и очагов, накапливающих КВ), выполнение МРТ-критериев диссеми-нации в пространстве и времени. Если количество очагов поражения не поддается подсчету, то вполне правомочно использовать формулировку - «выявляются множественные очаги, не поддающиеся подсчету».
При оценке динамики изменений необходимо использовать те же последовательности и ту же пространственную ориентацию сканирования, что и в предыдущем исследовании. Необходимо отмечать число «активных» очагов, появление новых Т2-гиперинтенсивных очагов, указывать увеличение размеров ранее определявшихся очагов.
Случайные и неожиданные находки, должны быть оценены с точки зрения клинической значимости, и, исходя из этого, внесены либо не внесены в заключение.
Формулировка заключения в виде «МР-картина демиелинизирующего заболевания ЦНС» не корректна, по причине того, что спектр заболеваний, относящихся к этой группе, обширен и имеет различные этиологические факторы. Врач-клиницист, который направил пациента на МРТ с подозрением на РС, должен получить ответ из радиологического заключения - имеются ли типичные признаки поражения ЦНС или нет. Если имеются признаки демиелизинирующего заболевания ЦНС, но МРТ-критерии диссеминации в пространстве и во времени выполнены «формально» и они не характерны для РС (характер изменений более подобен, например, паттерну церебральной микроангиопатии) или выявляются признаки недемиелинизирующего заболевания ЦНС, то врач лучевой диагностики должен отразить это в своем заключении с предполагаемым дифференциально-диагностическим рядом заболеваний, для которых описанные изменения могут быть характерны.
Заключение
Знание современных общепринятых нейровизуализационных МРТ критериев РС обеспечит корректную оценку выявленных изменений, а использование стандартизированных протоколов сканирования позволит оптимизировать процедуру проведения первичного
и повторных исследований, обеспечит «преемственность» между врачами лучевой диагностики в разных медицинских учреждениях, что, в конечном итоге, будет способствовать ранней постановке правильного диагноза и корректной оценке динамики протекания заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова И.А. и др. // Медицинская визуализация. - 2014. - Т.2. - С.10-21.
2. Кротенкова М.В., Кугоев А.И., Коновалов Р.Н. и др. // Медицинская визуализация. - 2001. - Т.1. - С.62-66.
3. Balashov K., Lindzen E. // Multiple Sclerosis Journal. -
2012. - Vol.18, iss.12. - Р.1745-1753.
4. Barkhof F, Calabresi P.A., Miller D.H., et al. // Nat. Rev. Neurol. - 2009. - Vol.5. - P.256-266.
5. Bot J.C., Barkhof F, Lycklama G.J., et al. // Eur. Radiol. -2000. - Vol.10. - P.753-58.
6. Calabrese M., Favaretto, A., Martini V, et al. // Prion. -
2013. - Vol.7, iss.1. - P.20-27.
7. De Stefano N., Airas L., Grigoriadis N., et al. // CNS Drugs. - 2014. - Vol.28, iss.2. - Р.147-156.
8. Given C.A., Stevens B.S., Lee C. // AJR Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol.182, iss.1. - Р.195-199
9. Harper L., Barkhof F, Fox N.C., et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr - 2015. - Vol.86, iss.11. - Р.1225-1233.
10. Howard S.A., Barletta J.A., Klufas R.A., et al. // Radiographics. - 2009. - Vol.29, iss.3. - P.933-938.
11. Hu, XY Rajendran, L. Lapointe E., et al. // Mult. Scler. -
2019. - Vol.25, iss.13. - Р.1700-1709.
12. Love S. // J. Clin. Pathol. - 2006. - Vol.59, iss.11. -P.1151-1159.
13. Lublin FD. Reingolg S.C. Cohen J.A., et al. // Neurology -
2014. - Vol.15 - Vol.83, iss.3. - P.278-286.
14. MAGNIMS-CMSC-NAIMS 2021 MRI protocol and clinical guidelines for the diagnosis and follow-up of MS дата обращения 19.12.2022. Доступно по ссылке: https://www. mscare.org/page/MRI_protocol
15. Marrodan M., Gaitan M.I., Correale J. // Biomedicines. -
2020. - Vol.8, iss.5. - P.130-155.
16. Miller D.H., Chard DT, Ciccarelli O. // Lancet Neurol. -2012. - Vol.11. - P.157-169.
17. Philpott C., Brotchie C. // Eur. J. Radiol. - 2011. - Vol.80. -P.780-85.
18. Reich D.S., Lucchinetti C.F, Calabresi P.A. // N. Engl. J. Med. - 2018. - Vol.378, iss.2. - P.169-180.
19. Rovira A., Auger C., Huerga E., et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2017. - Vol.38. - Р.1486-1493.
20. Sarbu N., Shih RY, Jones R.V, et al. // Radiographics. -2016. - Vol.36, iss.5. - P.1426-1447.
21. Simon J.H. // J. Magn. Reson. Imaging. - 1997. - Vol.7., iss.1. - P.29-37.
22. Solomon A.J., Corboy J.R. // Nat. Rev. Neurol. - 2019. -Vol.25. - P.611-635
23. Thompson A.J., Banwell B.L., Barkhof F, et al. // Lancet Neurol. - 2018. - Vol.17. - P.162-173.
24. Trip S.A., Miller D.H. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2005. - Vol.76, iss.3. - P.11-18.
24. Wattjes M.I? Ciccarelli O., Reich D.S., et al. // Lancet Neurol. - 2021. - Vol.20, iss.8. - P.653-670.
Поступила 14.12.2022 г.
