CC BY
17
Раздел - лучевая диагностика
Магнитно-резонансная томография головного мозга в лечении больных с нейротуберкулезом и СПИДом
12 12 12 1 13
' Дроздов А.А., ' Черемисин В.М., ' Камышанская И.Г., Яковлев А.А., ' Мусатов
333
В.Б., 3Федуняк И.П., 3Федуняк О.И., 3Артемьева М.Н.
1 Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, Санкт-Петербург 199106, 21-я линия В О., 8а
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург 199014, Литейный пр., 56
СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», Санкт-Петербург 191024, ул. Миргородская, 3 Сведения об авторах
Дроздов Александр Андреевич - врач-рентгенолог, аспирант кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного Университета
Черемисин Владимир Максимович - д.м.н., профессор кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного Университета, заведующий отделом лучевой диагностики Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница»
Камышанская Ирина Григорьевна - к.м.н., доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного Университета
Яковлев Алексей Авенирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Санкт-Петербургского Государственного Университета
Мусатов Владимир Борисович - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Санкт-Петербургского Государственного Университета, заместитель главного врача по медицинской части Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»
Федуняк Иван Павлович - заместитель главного врача по медицинской части Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»
Федуняк Оксана Ивановна - инфекционист Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»
Артемьева Мария Николаевна - инфекционист Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» Контактное лицо
Дроздов Александр Андреевич, e-mail: a_a_drozdov@mail.ru Резюме
В статье представлены результаты исследования по сопоставлению данных МРТ головного мозга с клинико-лабораторными и патологоанатомическими данными у пациентов со СПИДом.
Цель исследования: представление, систематизация и выделение МРТ-форм нейротуберкулеза среди пациентов на стадии СПИДа для последующей их классификации.
Материалы и методы. Группу исследования составили 37 ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте 36,4±4,1 года, из них 22 (59.5%) - мужчины. У всех на момент обращения за медицинской помощью уровень CD4+ клеток крови составлял менее 200 кл/мкл. У каждого была подтверждена какая-либо форма туберкулеза, а также имели место неврологические симптомы, указывающие на вероятное поражение структур
головного мозга. Всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию головного мозга. В случае выявления поражений, предположительно, туберкулезного генеза, диагноз подтверждали, по меньшей мере, одним из следующих методов: посмертная аутопсия, прижизненная биопсия, люмбальная пункция, лекарственная тест-терапия.
Результаты. Были выявлены следующие виды туберкулез-ассоциированных поражений ЦНС: внутримозговые туберкулемы, менингеальные туберкул емы, внутримозговой абсцесс, васкулит, ОНМК по ишемическому типу, внутренняя гидроцефалия, эпидуральный абсцесс, лептоменингит, пахименингит, кортикальный церебрит.
Заключение. Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием является эффективным диагностическим инструментом, который позволяет выявлять нейротуберкулез, различать варианты его течения, оценивать результаты лечения в динамике.
Ключевые слова: ВИЧ, СПИД, МРТ, ЦНС, туберкулез, нейротуберкулез
Brain magnetic resonance imaging in treatment of patients with AIDS infected by tuberculosis
1 19 19 1 1 ^
'Drozdov A.A., 1,2Cheremisin V.M., 1,2Kamyshanskaya I.G., 'Yakovlev A.A., 1,3Musatov V.B., 3Fedunyak I.P., 3Fedunyak O.I., 3Artemjeva M.N.
'Saint Petersburg State University, Faculty of Medicine, Saint Petersburg 199106, 21 line VO, 8а
Saint Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "Mariinsky Hospital", Saint Petersburg 199014, Liteyniy ave, 56
"3
Saint Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "Clinical Infectious Disease Hospital named after S.P. Botkin", Saint Petersburg 191024, Mirgorodskaya str., 3
Authors
Drozdov A.A. - MD, PhD student at the Department of Oncology of the Saint Petersburg State University
Cheremisin V.M. - MD, professor of the Department of Oncology of the Saint Petersburg State University, head of the Department of Radiology of the Mariinsky Hospital Kamyshanskaya I.G. - PhD, associate professor of the Department of Oncology of the Saint Petersburg State University
Yakovlev A.A. - MD., professor of the Department of Infection Disease, Epidemiology and Dermatovenerology of the Saint Petersburg State University
Musatov V.B. - PhD, associate professor of the Department of Infection Disease, Epidemiology and Dermatovenerology of the Saint Petersburg State University, deputy chief physician of the Clinical Infectious Disease Hospital named after S.P. Botkin Fedunyak I.P. - deputy chief physician of the Clinical Infectious Disease Hospital named after S.P. Botkin
Fedunyak O.I. - infectologist of the Clinical Infectious Disease Hospital named after S.P. Botkin
Artemjeva M.N. - infectologist of the Clinical Infectious Disease Hospital named after S.P. Botkin
Summary
The study aimed to investigate the correlation of brain MRI studies with clinical, laboratory, and pathology data for patients with AIDS.
Purpose: to present systemized data on MRI forms of neurotuberculosis among patients with AIDS.
Materials and methods. 37 HIV-positive patients 36,4±4,1 years old (22 males, 59.5%) were included in the study. All patients had CD4+ level < 200 /^l, neurological symptoms
suggesting probable CNS lesions and confirmed tuberculosis. All patients underwent brain MRI. In case of detection of lesions, presumably of tuberculosis origin, the diagnosis was confirmed by at least one of the following methods: post-mortem autopsy, intravital biopsy, lumbar puncture, drug test therapy.
Results. The following types of tuberculosis-associated CNS lesions were identified: intracerebral tuberculomas, meningeal tuberculomas, intracerebral abscess, vasculitis, ischemic ONMC, internal hydrocephalus, epidural abscess, leptomeningitis, pachymeningitis, cortical cerebritis.
Conclusion. Magnetic resonance imaging with intravenous contrast is an effective diagnostic tool that allows to identify tuberculosis-associated CNS lesions, differentiate between forms and perform follow-ups to evaluate the effectiveness of the therapy. Key words: HIV, AIDS, MRI, CNS, tuberculosis, neurotuberculosis
Список сокращений:
ВААРТ- высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита
ЦНС - центральная нервная система
Введение
Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к значительному росту заболеваемости туберкулезом во всем мире [1]. Это объясняется тем, что вероятность заболевания туберкулезом удваивается сразу после стадии ВИЧ-сероконверсии и далее продолжает расти пропорционально снижению титра СБ4+ [2, 3]. По данным ВОЗ, вероятность развития активного туберкулеза у человека с ВИЧ в среднем выше в 26-31 раз, в сравнении с ВИЧ-отрицательным статусом [4].
Сложности своевременной диагностики и лечения пациентов ко-инфицированных ВИЧ и туберкулезом привели к тому, что туберкулез на протяжении многих лет остается ведущей причиной смертности пациентов с ВИЧ [5]. Среди систем организма человека нервная система является второй после иммунной по частоте поражения у пациентов с ВИЧ [6]. В ходе исследования, которое, как и наша работа, проводилось на территории Санкт-Петербурга, среди ВИЧ-инфицированных пациентов со средним уровнем СБ4+ клеток 275/мкл, туберкулез оказался вторым по распространенности сопутствующим заболеванием после герпес-вирусных инфекций и был подтвержден у 19% исследуемых [7]. Ситуация осложнятся тем, что по данным анализа посмертных аутопсий поражения ЦНС диагностируются прижизненно лишь у небольшой части пациентов [8].
Несмотря на драматическую эпидемиологическую ситуацию в отношении туберкулеза, в источниках литературы представлены разрозненные и ограниченные сведения о вариабельности и распространенности магнитно-резонансных признаков туберкулезного поражения головного мозга. Цель исследования
Целью данного исследования является представление, систематизация и выделение МРТ-форм нейротуберкулеза среди пациентов на стадии СПИДа для последующей их классификации.
Материалы и методы
Исследование основано на ретроспективном анализе медицинской документации и данных радиологических исследований двух лечебных учреждений: СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница" и СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина». Критериями включения в исследование были: положительный ВИЧ-статус с титром CD4+ < 200 кл/мкл и наличие туберкулез-ассоциированного поражения ЦНС, выявленного при МРТ и подтвержденное лабораторными, морфологическими методами или ответом на лечебную терапию. Критериям включения в исследование удовлетворяли 37 пациентов.
Каждому из пациентов при поступлении в стационар для подтверждения туберкулезной инфекции проводили: забор мокроты, мочи и кала на микроскопию не менее трех раз, полученный материал оценивали на наличие кислотоустойчивых бактерий, исследовали методом ПЦР мокроту для выявления ДНК M. tuberculosis (GeneXpert), проводили однократный посев мокроты на жидкие среды, двукратный посев мокроты на плотные среды, рентгенографию, а части пациентов спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и, при отсутствии противопоказаний, анализ ликвора, в том числе, посев (BACTEC 460) и микроскопию на наличие кислотоустойчивых бактерий. В ряде случаев выполнялась бронхоскопия.
МРТ исследование головного мозга проводили на аппарате с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла. Программа исследования включала: получение Т2 FLAIR в аксиальной проекции (TE=8000, TR=98, TI=2370), Т1 взвешенные изображения (ВИ) в 3-х проекциях (TR=493, TE=9,7), ДВИ (b = 50, 500, 1000) с построением ИКД, Т2* ВИ в аксиальной проекции, затем вводили гадолиний-содержащее полумолярное контрастное вещество (из расчета 0,1 ммоль/кг веса) и получали ранние постконтрастные Т1ВИ в 3-х проекциях, Т2ВИ в 3-х проекциях (TR=4880, TE=93), T1
GRE (TR=544, TE=4,76, Flip angle=70) c насыщением жира в аксиальной проекции. Методика включала также получение поздних постконтрастных Т1ВИ в аксиальной проекции. Для ряда пациентов МРТ головного мозга проводили неоднократно для оценки динамики процесса на фоне лечения. В случае выявления поражений головного мозга, предположительно, туберкулезного генеза, диагноз подтверждали по меньшей мере одним из следующих методов: посмертная аутопсия, прижизненная биопсия, люмбальная пункция, лекарственная тест-терапия. Результаты исследования
Средний возраст пациентов составил 36,4±4,1 года. Доля мужчин в группе больных нейротуберкулезом составила 59,5% (22); доля женщин - 40,5% (15). Сведения о неврологической симптоматике обследованных пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Сведения о частоте клинических проявлений у обследованных пациентов с нейротуберкулезом
Клинический симптом Распространенность симптома
Абс. число %
Головная боль 18 48,6
Судороги 14 37,8
Очаговый неврологический дефицит 24 64,8
Нарушение координации 25 67,6
Тошнота/рвота 20 54,1
Эпизоды потери сознания 9 24,3
Затруднение речи 17 45,9
Раздражение мозговых оболочек 15 40,6
Лихорадка 19 51,3
Из представленной таблицы следует, что клиническая симптоматика при
туберкулезных поражениях ЦНС отличается высоким разнообразием. Типичным является сочетание нескольких клинических симптомов.
Как показали практический опыт и анализ литературы, МР-проявления нейротуберкулеза достаточно многолики. Несмотря на многообразие описанных в разных источниках особенностей и разновидностей заболевания, нам не удалось встретить обобщающую публикацию, в которая бы укладывались все, встречающиеся в ходе нашей работы варианты проявления данной инфекции. В связи с этим, анализируя
собственный опыт, мы предприняли попытку описать и продемонстрировать на клиническом материале десять форм туберкулезного поражения головного мозга, каждая из которых обладает специфической МР-картиной. Сведения о туберкулез-ассоциированных поражениях головного мозга, выявленных в ходе исследования, представлены в таблице 2.
Таблица 1. Сведения о видах туберкулез-ассоциированных поражений
Вид туберкулез-ассоциированного поражения Распространенность формы
Абс. значение %
Внутримозговые туберкулемы 24 64,8
Менингеальные туберкулемы 3 8,1
Внутримозговой туберкулезный абсцесс 2 5,4
Васкулит 4 10,8
ОНМК 3 8,1
Внутренняя гидроцефалия 5 13,1
Эпидуральный абсцесс 1 2,7
Лептоменингит 2 5,4
Пахименингит 1 2,7
Кортикальный церебрит 1 2,7
Из представленной таблицы следует, что внутримозговые туберкулемы оказались
наиболее распространенной формой туберкулезного поражения и выявлены в 64,8% случаев, причем у ряда пациентов сочеталось несколько форм внутримозговых туберкулем. Остальные формы могут быть охарактеризованы как значительно более редкие, однако их совокупная доля составила 59% случаев, то есть они были выявлены более чем у половины пациентов с нейротуберкулезом.
Туберкулемы представляли собой очаговые поражения с вариабельными характеристиками сигнала на Т2ВИ, гипоинтенсивные на Т1ВИ, с перифокальным отеком, которые равномерно накапливали контрастное вещество (по узловому типу) (Рис. 1) или по кольцу (в периферических отделах) (Рис. 2).
Рис. 1. Больной Н. 32 г. Жалобы на лихорадку, тошноту и слабость в правых конечностях. МРТ с внутривенным контрастным усилением. Все изображения в аксиальной проекции. (A) T2 FLAIR, в области базальных ганглиев слева участок повышенного МР-сигнала 10 х 8 мм2. (Б) Постконтрастные Т1ВИ, в той же области участок накопления контрастного вещества по узловому типу диаметром 4 мм. Изменения соответствуют внутримозговой туберкулеме с узловым типом накопления контрастного вещества.
Туберкулемы с узловым типом контрастирования относятся к структурам меньшего размер (до 4 мм) и не имеют достаточной для визуализации зоны казеозного некроза; туберкулемы с накоплением контрастного вещества по кольцу формируются в результате развития патологического процесса, содержат зону казеозного некроза, где накопление контрастного вещества не происходит. Зона казеозного некроза подвержена трансформации от твердого казеозного некроза, который гипоинтенсивен на Т2ВИ, к жидкому, более зрелому казеозу, который гиперинтенсивен на Т2ВИ. В дальнейшем происходит трансформация туберкулемы с жидким казеозом в туберкулезный абсцесс, МР-картина которого будет рассмотрена ниже.
Рис. 2. Больная С. 34 г. Жалобы на рвоту и головную боль. МРТ с внутривенным контрастным усилением Все изображения в аксиальной проекции. (A) T2 FLAIR, в области левого таламуса участок очагового поражения, который гипоинтенсивен в сравнении с корковым веществом, с перифокальным отеком. (Б) Т1ВИ, патологический очаг гипоинтенсивен. (В) Постконтрастные Т1ВИ, патологическая структура накапливает контрастный препарат по кольцу равномерной ширины. (Г) ДВИ (b 1000), без признаков рестрикции диффузии. Изображения соответствуют внутримозговой туберкулеме с твердым казеозом.
При кольцевидном типе накопления контрастного вещества туберкулемами и туберкулезными абсцессами форма «кольца» является важной семиотической особенностью, которую следует учитывать при дифференциальной диагностике с другими оппортунистическими поражениями головного мозга. Периферическая зона накопления контрастного вещества («кольцо») при туберкулемах и туберкулезных абсцессах имеет равномерную ширину, в отличие от таковой при симптоме «эксцентричной мишени», характерной для токсоплазмоза. Она больше схожа с капсулой при бактериальных абсцессах, чем с зоной накопления контрастного вещества
при токсоплазмозе, лимфоме ЦНС или глиальных образованиях. Туберкулемы могут быть как едничными, так и множественными (Рис. 3).
Рис. 3. Больной З. 39 лет с жалобами на лихорадку, судорожные эпизоды и нарушение походки. МРТ с внутривенным контрастным усилением. Все изображения постконтрастные Т1ВИ в аксиальной проекции, выполненные на разных уровнях. В суб- и супратенториальных отделах множественные очаговые поражения преимущественно с узловым типом накопления КВ (узкие стрелки), на изображении Г, в правой лобной доле очаговое поражение с накоплением контрастного вещества по кольцу (широкая стрелка). Изменения обусловлены множественными внутримозговыми туберкулемами.
Интересной особенностью туберкулем, замеченной нами, является то, что в ответ на назначение антитуберкулезной терапии в раннем периоде может формироваться картина отрицательной динамики процесса. Также возможно формирование туберкулем de novo на фоне противотуберкулезной терапии, направленной, к примеру, на лечение туберкулезного менингита. Схожий случай представлен на Рис. 4. В
литературе описано подобное поведение туберкулем на фоне противотуберкулезной терапии, причем оно характерно как для ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных пациентов. Период отрицательной динамики даже при корректно подобранной противотуберкулезной лекарственной терапии может продолжаться до двух месяцев [9, 10].
Рис. 4. Больной Т. 32 г. Проходил лечение по поводу диссеминированного туберкулеза, представлены две МРТ с контрастным усилением в интервале 5 недель. Первое исследование (A, Б) было выполнено из-за нарушения координации и затруднения речи; показанием к повторному МР-исследованию (В, Г) стало появление слабости в правых верхних конечностях. Все изображения в аксиальной проекции. При первом исследовании на T2 FLAIR (А) и постконтрастных Т1ВИ (Б) патологические изменения не выявлены. Из-за тяжести общего состояния регулярно получал этиотропную терапию в виде внутривенных инфузий. При повторном исследовании на фоне противотуберкулезной терапии в левой лобной доле дополнительная объемная структура с перифокальным отеком, размером 25 х 22 мм , неоднородно гипоинтенсивная на Т2 FLAIR (В), накапливает контрастное вещество по кольцу равномерной ширины на постконтрастном Т1ВИ (Г), - внутримозговая туберкулема. Картина соответствует появлению туберкулемы de novo на фоне противотуберкулезной терапии.
Важно учитывать, что появление новых туберкулем или нарастание реактивных изменений в отношении ранее выявленных возможно и после назначения/изменения режима ВААРТ, что является признаком синдрома иммунной реконституции [11]. В связи с этим обстоятельства приема пациентом ВААРТ должны быть учтены при интерпретации результатов МР-исследований.
Степень выраженности перифокального отека вариабельна: у пациентов, не получающих противотуберкулезную терапию, как правило, туберкулемы окружены выраженным перифокальным отеком. После назначения противотуберкулезной терапии, при положительной динамике течения процесса, происходит резкое снижение выраженности отека.
Таким образом, внутримозговые туберкулемы являются распространенной формой нейротуберкулеза, проявляются очаговыми поражениями различных размеров, окружены перифокальным отеком, накапливают контрастное вещество по узловому типу или по кольцу, сигнал от центральных отделов на Т2ВИ варьирует от гипоинтенсивного до гиперинтенсивного. В дальнейшем внутримозговые туберкулемы либо уменьшаются в размерах и разрешаются с формированием небольшой зоны глиоза, либо трансформируются в туберкулезный абсцесс.
Внутримозговой туберкулезный абсцесс, значительно более редкая форма туберкулеза ЦНС, был зафиксирован в 5,4% случаев. По внешнему виду абсцесс схож с туберкулемой с жидким казеозом: на Т2 ВИ сигнал от центральной части неоднородно гиперинтенсивен в сравнении с кортикальным веществом, на Т1ВИ вся структура гипоинтенсивна, а после введения контрастного вещества накапливает его по кольцу равномерной ширины. На МР-изображениях абсцесс отличается от туберкулем с жидким казеозом наличием рестрикции диффузии по данным диффузионно-взвешенных изображений и ИКД. Критерий размера патологической структуры не является ключевым для дифференциальной диагностики этих состояний (Рис. 5).
Рис. 3. Больной Ю. 32 г. В состоянии сопора, с лихорадкой выше 38 °С. Магнитно-резонансная томография. Все изображения в аксиальной проекции. (А, Б) - Т2ВИ, (В, Г) - соответствующие им ДВИ (Ь 1000). В левой гемисфере определяются две крупные патологические структуры, которые неоднородно гиперинтенсивны на Т2ВИ, с повышенным сигналом на ДВИ, что соответствует абсцессам (тонкие стрелки). При этом сигнал от наиболее крупной структуры в правой лобно-теменной области неоднородно гиперинтенсивен на Т2ВИ, но лишь частично повышен на ДВИ, что характерно для переходной формы туберкулемы с признаками трансформации в абсцесс (широкая стрелка).
Таким образом, внутримозговые туберкулезные абсцессы представляют собой дополнительные объемные структуры с масс-эффектом, окруженные перифокальным отеком, которые гиперинтенсивны на Т2ВИ, гипоинтенсивны на Т1ВИ, накапливают контрастное вещество по кольцу, с признаками рестрикции диффузии на ДВИ Туберкулезный абсцесс по МР-картине схож с бактериальными абсцессами.
Менингеальные туберкулемы были выявлены значительно реже внутримозговых (8,1%). Предположительно, развиваются в результате прогрессирования «фокусов
Риха» (ранней гранулемы без казеоза) в оболочках головного мозга. Принято считать, что такие фокусы раскрываются с выходом микобактерий в субарахноидальное пространство, вызывая менингит [12]. Реже они увеличиваются в размерах без разрыва, формируя менингеальные туберкулемы, достаточного размера для МР-визуализации. Преимущественное течение по пути менингита, обусловлено формой арахноидальной оболочки, а именно ее малой толщиной. Возможно, что течение по пути формирования менингеальных туберкулем связано с предшествующими процессами, в ходе которых толщина оболочек увеличивается.
По МР-характеристикам менингеальные туберкулемы представляют собой множественные мелкие (до 5 мм) патологические структуры, накапливающие контрастное вещество по кольцевидному типу, которые кучно расположены на границе менингеальных оболочек и коркового мозгового вещества. Нередко менингеальные туберкулемы контактно распространяются на кортикальный слой (Рис. 6).
Рис. 4. Больной К. 36 лет. В анамнезе неоднократные госпитализации по поводу эпизодов потери сознания, судорог, неоднократных ОНМК. Сравнение данных МРТ с внутривенным контрастным усилением и материалами аутопсии. (А) Постконтрастные аксиальные Т1ВИ. В проекции кортикального отдела правой височной области множественные мелкие, кучно расположенные патологические структуры с накоплением контрастного вещества по кольцевидному типу, которые соответствуют менингеальным туберкулемам. Перивазально левой средней мозговой артерии накопления контрастного вещества, характерное для туберкулезного васкулита. (Б) Фотография, выполненная в ходе аутопсии. Фрагмент извилины правой височной доли на поверхности которой определяются туберкулемы. Согласно патанатомическому
заключнию, туберкулемы первично локализованы на оболочке и контактно распространяются на кортикальный слой.
Таким образом, менингеальные туберкулемы относятся к редким формам нейротуберкулеза, локально поражают оболочки головного мозга и прилежащие отделы кортикального вещества, типично мелкие, множественные, преимущественно гиперинтерсивны на Т2ВИ, накапливают контрастное вещество по кольцу.
Туберкулезный васкулит выявлен у 10,4% обследованных. Несмотря на то, что туберкулезный васкулит не является редкой находкой при патанатомических вскрытиях, состояние нечасто дифференцируется по данным МРТ, вследствие отсутствия специфических МР-проявлений на ранних этапах течения процесса. Наиболее распространенным проявлением данного состояние являются ОНМК [13]. В ходе исследования ОНМК по ишемическому типу были выявлены у восьми пациентов с туберкулезом. Из них у трех удалось подтвердить туберкулезный васкулит на основании других более специфических МР признаков и выделением микобактерий из ликвора. Еще у пятерых пациентов с ОНМК были иные сопутствующие состояния, которые также могли быть ассоциированы с ОНМК, а микобактерии в ликворе выявлены не были, в связи с чем представляется затруднительным однозначно ассоциировать выявленные изменения с туберкулезом.
К более специфичным МР-признакам туберкулезного васкулита относятся наличие периваскулярного накопления контрастного препарата на постконтрастных Т1ВИ и асимметрия кровотока в сравнении с контралатеральным сосудом на изображениях времяпролетной ангиографии. Также в некоторых случаях удается выявить участки сужения и расширения просвета сосудов (Рис. 7, 8).
Специфический признак в виде периваскулярного накопления контрастного вещества объясняется тем, что по данным аутопсии воспалительные изменения в сосудах локализуются в первую очередь в адвентициальном слое [14].
Рис. 5. Больной К. 36 лет. В анамнезе неоднократные госпитализации по поводу эпизодов потери сознания, судорог, неоднократных ОНМК. МРТ с контрастным усилением и МР-ангиография. При время пролетной ангиографии (А) определяется асимметрия сигнала от тока крови по средним мозговым артериям с двух сторон, участки сужения левой средней мозговой артерии (СМА). На постконтрастных Т1ВИ в аксиальной проекции на разных уровнях (Б, В, Г), периваскулярно левой СМА накопление контрастного вещества. Картина туберкулезного васкулита.
Рис. 6. Больная А. 26 лет. Жалобы на приходящие эпизоды головной боли и очагового неврологического дефицита. МРТ с контрастным усилением. Все изображения в аксиальной проекции. (А) T2 FLAIR, в белом веществе лобных долей с двух сторон участки глиоза (больше справа). (Б) Постконтрастные Т1ВИ, перивакулярно правой СМА накопление контрастного вещества. Картина туберкулезного васкулита.
Таким образом, туберкулезный васкулит представляет собой микобактерии-ассоциированное поражение сосудов на уровне адвентициального слоя, которое проявляется периваскулярным накоплением контрастного вещества на постконтрастных Т1ВИ, сужением просвета сосудов, снижением интенсивности кровотока по нему, вследствие чего формируются зоны острых ишемических изменений.
Эпидуральный абсцесс выявлен у одного пациента (2,7%). Характеризуется скоплением патологического содержимого в эпидуральном пространстве. Картина может сопровождаться деструкцией костей черепа (остеомиелитом). Сигнал от содержимого абсцесса неоднородно гиперинтенсивен на Т2ВИ, повышен на ДВИ (Ь 1000) за счет гнойного содержимого При контрастном усилении происходит накопление препарата капсулой. В отличие от внутримозговых абсцессов, капсула содержит фиброзные перетяжки, которые также контрастируются (Рис. 9).
Рис. 7. Больной В. 38 лет. Жалобы на постоянную давящую боль в затылочной области. МРТ с контрастным усилением. (А, Б, В) Изображения в аксиальной проекции, в
области левой затылочной доли, эпидурально определяется патологическая объемная структура, оттесняющая твердую мозговую оболочку. Структура неоднородно гиперинтенсивна на T2 FLAIR (А), гипоинтенсивна на Т1ВИ (Б), с повышенным сигналом на ДВИ (b 1000), - эпидуральный абсцесс. (Г, Д, Е) Постконтрастные Т1ВИ в аксиальной (Г), корональной (Д) и сагиттальной (Е) проекциях. Определяется накопление контрастного вещества капсулой и перетяжками абсцесса. На изображениях Д и Е определяется дефект затылочной кости (узкие стрелки) с распространением патологического процесса в мягкие ткани задней поверхности шеи.
Туберкулезная этиология процесса в приведенном примере подтверждена пункцией патологического содержимого в мягких тканях шеи и выделением микобактерий в гнойном содержимом. Подобное течение туберкулеза встречается крайне редко; в литературе представлены лишь единичные наблюдения [14].
Таким образом, эпидуральный туберкулезный абсцесс, в отличие от внутримозгового, ограничен капсулой неравномерной ширины с наличием перетяжек. Капсула интенсивно накапливает контрастное вещество. Содержимое абсцесса гиперинтенсивно на Т2ВИ, гипоинтенсивно на Т1ВИ, с признаками ограничения диффузии на ДВИ. Данный патологический процесс может вызывать деструкцию костной ткани.
Туберкулезный лептоменингит является классической и, по данным литературы, распространенной формой нейротуберкулеза [13, 14]. В то же время в нашем исследовании он выявлен всего в 5,4% случаев. При МРТ состояние характеризуется интенсивным накоплением контрастного вещества оболочками головного мозга, преимущественно в области цистерн и ствола мозга. Несмотря на то, что данная форма описана как распространенная в том числе среди пациентов с ВИЧ [15], МР проявления зафиксированы всего у 2 пациентов из 26 с лабораторно подтвержденным туберкулезным менингитом При этом у одного пациента характерная картина при МРТ была получена лишь при повторном исследовании в динамике, после назначения ВААРТ (Рис. 10).
Рис. 10. Больной Ю. 38 лет. Лабораторно подтвержден туберкулезный менингит. Два МРТ с контрастным усилением в динамике. Все изображения постконтрастные Т1ВИ в аксиальной проекции. (А, Б) Первое исследование, убедительные данные за накопление контрастного вещества оболочками не получены. (В, Г) Повторное исследование через 5 недель после предыдущего, выраженное накопление контрастного вещества оболочками среднего мозга, борозд мозжечка, островка левой лобной доли. МР-картина туберкулезного лептоменингита.
Поскольку группу исследования составили только пациенты со СПИДом, характерная МР-картина туберкулезного лептоменингита у остальных пациентов предположительно оказалась маскирована глубоким иммунодефицитом.
Таким образом, для туберкулезного лептоменингита характерно интенсивное накоплением контрастного вещества оболочками мозга в области цистерн и ствола.
Вместе с тем на фоне СПИДа МР-проявления туберкулезного лептоменингита могут быть скрыты.
Туберкулезный пахименингит был выявлен в 2,7% случаев. Это значительно более редкая форма в сравнении с лептоменингитом, которая характеризуется неспецифичным для туберкулезной этиологии утолщением и накоплением контрастного препарата твердой мозговой оболочкой. На рисунке 11 пример МР-исследования пациента с подтвержденным туберкулезным пахименингитом. Картину следует дифференцировать с проявлениями внутричерепной гипотензии.
Рис. 8. Больная Р. 37 лет. Жалобы на головную боль, нарушение слуха, нарушение походки. МРТ с контрастным усилением. Все изображения в аксиальной проекции. (А) Т2ВИ, большие полушария окружены жидкостью в субдуральном пространстве. (Б) Постконтрастные Т1ВИ, твердая мозговая оболочка утолщена, интенсивно накапливает контрастное вещество. Картина соответствует пахименингиту.
Таким образом, при МРТ пахименингит характеризуются увеличением толщины оболочки с накоплением контрастного препарата. Патогенез данного состояния требует уточнения.
Туберкулезный кортикальный церебрит является крайне редкой формой туберкулезного поражения ЦНС, в группе исследования был выявлен только у одного пациента (2,7%). Состояние характеризуется поражением серого вещества; на МР-изображениях проявляется повышением сигнала на Т2ВИ от измененного участка коры, снижением четкости дифференцировки между серым и белым веществом, накоплением контрастного вещества в данной зоне. На Т1ВИ измененная зона изоинтенсивна. Пример подобного состояния представлен на рисунке 12.
Рис. 12. МРТ пациента Р 37 лет с туберкулезным кортикальным церебритом. Все изображения в аксиальной проекции. В правой лобно-височной области определяется слабоинтенсивное повышение МР сигнала на Т2 FLAIR от кортикального отдела некоторых извилин (А, Г; отмечено стрелкой), без изменения сигнала на Т1ВИ (Б, Д), с интенсивным накоплением контрастного вещества на постконтрастных Т1ВИ (В, Е).
Важно подчеркнуть сложность в подтверждении этиологического агента, вызывающего кортикальный церебрит. Этиология процесса чаще вирусная, а в случаях, когда церебрит вызван микобактериями, даже при биопсии или посмертной аутопсии,
подтверждение микроорганизма затруднено низкой плотностью их распространения в сером веществе. Вследствие этого в значительной части случаев удается выявить только неспецифические воспалительные изменения. В представленном клиническом наблюдении (рисунок 12) у пациента был выявлен генерализованный туберкулез, назначена лечебная терапия, и, впоследствии, при контрольном МРТ накопление контрастного вещества кортикальным отделом правой гемисферы более не определялось. Обсуждение результатов
В работе показано разнообразие вариантов поражения головного мозга нейротуберкулезом на фоне СПИДа. Первые предложения по систематизации туберкулезных поражений головного мозга по данным МРТ были сформулированы еще в 1995 году [15], авторы выделили пять основных форм: туберкулемы, туберкулезные абсцессы, лептоменингит, внутренняя гидроцефалия и ОНМК по ишемическому типу. В силу технических ограничений МР-сканеров авторам была недоступны диффузионно-взвешенные изображения, в связи с чем дифференциальная диагностика абсцессов и туберкулем проводилась в соответствии с критериями размера (диаметр абсцессов более 1 см) и интенсивностью сигнала от содержимого патологической структуры на Т2ВИ (для абсцесса характерен более интенсивный сигнал). Также исследование было ограничено небольшой выборкой пациентов в 25 человек. Более поздние исследование позволили выявить вариативность МР-картины внутримозговых туберкулем в зависимости от состава казеоза, а также возможность последовательной трансформации туберкулемы без казеоза в туберкулему с твердым казеозом, далее в туберкулему с жидким казеозом и далее в туберкулезный абсцесс [16]. Данные нашего исследования согласуются с представленным патогенезом. Важно отметить, что для характеризации очагового туберкулезного процесса ключевыми являются характеристики МР сигнала, в то время как размер патологических структур
второстепенен. В ходе исследования были выявлены как крупные туберкулемы ^>3,5 см), так и достаточно небольшие туберкулезные абсцессы ^<1см). В обобщенном виде ключевые особенности МР-сигнала очаговых туберкулезных поражений головного мозга представлены в таблице 3.
Таблица 3. Особенности МР-картины различных форм туберкулем и туберкулезного абсцесса
Вид паренхиматозного туберкулезного процесса Диаметр ^+КВ T2 ДВИ
Туберкулема без казеоза <5 мм Узловое накопление Гиперинетсивна или не дифференцируется на фоне отека Без рестрикции
Туберкулема с твердым казеозом 5 мм и более Накопление по кольцу Гипоинтенсивна Без рестрикции
Туберкулема с жидким казеозом 5 мм и более Накопление по кольцу Гиперинтенсивна Без рестрикции
Туберкулезный абсцесс 5 мм и более Накопление по кольцу Гиперинтенсивен Признаки рестрикции
Из представленной таблицы следует, что уникальная характеристика
туберкулемы без казеоза - узловой тип накопления контраста, уникальная характеристика туберкулезного абсцесса - рестрикция диффузии от содержимого, а туберкулемы с жидким и твердым казеозом различаются на основе Т2 сигнала.
В литературе представлены единичные публикации посвященные туберклезному пахименингиту [13], васкулиту [17], кортикальному церебриту [18]. Некоторые авторы в качестве отдельной формы выделяют туберкулезный ромбэнцефалит, форму при которой в первую очередь происходит поражение ствола мозга и гемисфер мозжечка [19]. Выделение отдельной формы, в первую очередь, обосновано клинической картинной в виде парезов черепных нервов или мозжечковой симптоматикой. По
нашему мнению, c точки зрения МР-диагностики, выделение формы в качестве отдельного вида туберкулез-ассоциированного процесса нецелесообразно, потому что состояние представляет собой частную форму лептоменингита или, в некоторых случаях, инфратенториально расположенной туберкулемы.
Важным в диагностике туберкулезного менингита является наблюдение, что МР-проявления распространенной формы нейротуберкулеза - туберкулезного менингита у больных со СПИДом могут быть маскированы выраженной иммуносупрессией. Характерная МР-картина может формироваться в ответ на назначение ВААРТ.
Другим нетипичным свойством туберкулеза является возможность появление туберкулем de novo на фоне приема противотуберкулезной терапии, что в некоторых случаях не является показателем неэффективности назначенной лекарственной терапии или нарушения режима пациентом.
В заключение подчеркнем, что знание вариантов течения нейротуберкулеза необходимо врачу-радиологу для корректного и своевременного распознавания этиологии процесса. Список литературы
1. Chaisson R.E., Martinson N.A. Tuberculosis in Africa--combating an HIV-driven crisis. N Engl J Med. 2008. V. 358. No. 11. P. 1089-1092. doi: 10.1056/NEJMp0800809.
2. SonnenbergP., Glynn J.R., FieldingK., et al. How soon after infection with HIV does the risk of tuberculosis start to increase? A retrospective cohort study in South African gold miners. J Infect Dis. 2005. V. 191. No 2. P. 150-158. doi: 10.1086/426827.
3. Wood R., Maartens G., Lombard C.J. Risk factors for developing tuberculosis in HIV-1-infected adults from communities with a low or very high incidence of tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000. V. 23. No. 1. P. 75-80. doi: 10.1097/00126334-20000101000010.
4. ВОЗ. 10 фактов о туберкулезе. WHO. World Health Organization, 2017. URL: http://wwwwhoint/features/factfiles/tuberculosis/ru/ (дата обращениея: 22.11.2020).
5. ФБУНЦНИИЭ. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 30 июня 2020 г. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2020/07/Spravka-VICH-v-Rossii-1-polugodie-2020.pdf (дата обращения: 11.08.2020).
6. Шеломов А.С., СтепановаЕ.В., Леонова О.Н. и др. Клиническая и радиологическая характеристики поражений центральной нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. Общество с ограниченной ответственностью "Балтийский медицинский образовательный центр," 2017. Т. 9, № 1. С. 43-54.
7. Трофимова Т.Н., Бакулина Е.Г., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов. клинико-лабораторные и радиологические сопоставления. Медицинский академический журнал. 2015. Т. 15, № 4. С. 31-38.
8. Цинзерлинг В.А. ВИЧ-инфекция и туберкулез. проблемы клинико-морфологических сопоставлений. Медицинский академический журнал. 2013. Т. 13, № 4. С. 97-91.
9. Awada A., Daif A.K., PiraniM., et al. Evolution of brain tuberculomas under standard antituberculous treatment. J Neurol Sci. 1998. V. 156, No. 1. P. 47-52. doi: 10.1016/s0022-510x(98)00024-0.
10. Lees A.J., MacLeod A.F., Marshall J. Cerebral tuberculomas developing during treatment of tuberculous meningitis. Lancet. 1980. V. 1. No. 8180. P. 1208-1211. doi: 10.1016/s0140-6736(80)91676-1.
11. Трофимова Т.Н., Трофимова А.В. Нейровизуализация при ВИЧ-инфекции. Лучевая диагностика и терапия 2014. № 1. C. 17-24.
12. DonaldP.R., Schaaf H.S., Schoeman J.F. Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the Rich focus revisited. J Infect. 2005. V. 50. No. 3. P. 193-195. doi: 10.1016/j.jinf.2004.02.010.
13. Trivedi R., Saksena S., Gupta R.K. Magnetic resonance imaging in central nervous system tuberculosis. Indian J Radiol Imaging. 2009. V. 19. No. 4. P. 256-265.
14. Bomanji J.B., Gupta N., Gulati P., Das C.J. Imaging in tuberculosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015. V. 5. No. 6. Article ID a017814. doi: 10.1101/cshperspect.a017814.
15. Whiteman M., Espinoza L., Post M.J. et al. Central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1995. V. 16. No. 6. P. 1319-1327.
16. Burrill J., Williams C.J., Bain G., et al. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics. 2007. V. 27. No. 5. P. 1255-1273. doi: 10.1148/rg.275065176.
17. Аманбаева Г.Т. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике нейротуберкулеза. Лучевая диагностика и терапия. Общество с ограниченной ответственностью "Балтийский медицинский образовательный центр," 2015. Т 6. № 3. С. 24-34.
18. Jinkins J.R. Focal tuberculous cerebritis AJNR Am J Neuroradiol. 1988. V. 9. No. 1. P. 121124.
19. Khatri K., Krishnan V., AntilN., Saigal G. Magnetic resonance imaging spectrum of intracranial tubercular lesions: one disease, many faces. Polish journal of radiology. Pol J Radiol, 2018. V. 83. No. 83. P. e524-e535. doi: 10.5114/pjr.2018.81408.
