CC BY
74Комплексная лучевая диагностика полного синдрома Градениго у ребенка 4 лет
Е.А.Степановаи, М.В.Вишнякова, В.И.Самбулов, Д.В.Подрез
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 estepanova-moniki@mail.ru
Представлено клиническое наблюдение - редко встречаемый синдром Градениго у ребенка 4 лет. Приведены результаты комплексной лучевой диагностики пациента (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), которые позволили провести дифференциальную диагностику с опухолевым процессом и определить тактику лечения пациента.
Ключевые слова: синдром Градениго, апикальный петрозит, средний отит, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. Для цитирования: Степанова Е.А., Вишнякова М.В., Самбулов В.И., Подрез Д.В. Комплексная лучевая диагностика полного синдрома Градениго у ребенка 4 лет. ConsiliumMedicum. 2017; 19 (3): 36-39.
Case reports
Complex radiology of complete Gradenigo's syndrome in 4-year-old child
E.A.Stepanova^, M.V.Vishnyakova, V.I. Sambulov, D.V.Podrez
M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute. 129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2 estepanova-moniki@mail.ru
Abstract
We showed the clinical observation of rarely seen Gradenigo's syndrome in 4-year-old child. The results of complex radiologic imaging findings of diseases of each patient (multislice computed tomography, magnetic resonance imaging) were showed in the observation and these results allowed to make differential diagnosis with neoplasms and to determine the therapeutic approach.
Key words: Gradenigo syndrome, apical petrositis, otitis media, magnetic resonance imaging, computed tomography.
For citation: Stepanova E.A., Vishnyakova M.V., Sambulov V.I., Podrez D.V. Complex radiology of complete Gradenigo's syndrome in 4-year-old child. Consilium Medicum. 2017; 19 (3): 36-39.
Ребенок С. 4 лет находился на стационарном лечении в ЛОР-отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» с 01.06.2016 по 01.07.2016. Из анамнеза известно, что в начале апреля 2016 г. перенес левосторонний острый катаральный средний отит, который был купирован при помощи закапывания ушных капель на основе раствора натрия тиосульфата, этанола и глицерола, без последующего динамического наблюдения оториноларингологом.
Через 3 нед, т.е. 23.04.2016 у ребенка отмечен подъем температуры тела до 37,3°С с кашлем и «насморком», симптомы которого оценены педиатром как острая респираторная вирусная инфекция, когда были назначены: противовирусный, нестероидный противовоспалительный препарат, сосудосуживающие капли в нос. Однако 09.05.16 у ребенка вновь повышается температура тела до 38-39°С со слизистыми выделениями из носа и высыпаниями на мягком небе с явлениями стоматита. Назначается антибактериальная терапия пенициллинового ряда, местные антисептики для полоскания рта. 24.05.2016 - удален верхний резец. На следующий день у ребенка вновь повышение температуры до 38°С, появляется парез взора слева и вынужденное положение головы с наклоном к левому плечу, отиатрическая картина не отслежена. Через день ребенок госпитализирован в детское хирургическое отделение центральной районной больницы по месту жительства с подозрением на внутричерепную патологию, и далее в срочном порядке переведен в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского».
При поступлении: состояние ребенка средней степени тяжести, активен, контактен, сознание ясное. Отмечается вынужденное положение головы с наклоном влево, косоглазие, спонтанного нистагма нет. Открывание рта - полное. Кожные покровы шеи и конфигурация ее не изменены. По передней поверхности шеи пальпируются плотные лимфоузлы, слабоболезненные, подвижные до 0,7 см и задние слева - «плотные» до 1,0 см в диаметре. При фиброринофарин-
голарингоскопии - в своде носоглотки аденоидные вегетации 3-й степени, асимметрия левых боковых отделов носоглотки и ротоглотки, ротация гортани вправо, при неизмененной слизистой оболочки последних. Заушная область слева не изменена, пальпация области сосцевидного отростка умеренно болезненна. Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена, содержит скудное слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка серая, инфильтрирована, выбухает в задневерхнем квадранте, визуализировать перфорацию последней не представляется возможным. При импедансометрии - тимпанометрическая кривая типа «В», разговорная речь - 1,5 м. В анализах крови и мочи значимых изменений не выявлено.
При рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) височных костей и основания черепа: выраженные деструктивные изменения верхушки пирамиды височной кости, распространяющиеся на скат основной и затылочной кости слева, по ходу каменистой части канала внутренней сонной артерии, на область рваного отверстия, вдоль пе-реднелевых отделов задней черепной ямки, на область луковицы яремной вены. На уровне наружного основания черепа инфильтративные изменения распространяются по ходу ретрофарингеального пространства, медиальных отделов сосудистого пространства. Вдоль длинной мышцы головы слева в толще инфильтративных изменений ретро-фарингеального пространства имеется жидкостное образование неправильной формы, размерами около 15x7 мм, с накапливающими контрастный препарат толстыми стенками. Ниже определяется увеличенный лимфатический узел, размерами 15x20 мм. Также на шее с обеих сторон визуализируется большое количество лимфатических узлов во всех группах их локализации. Глоточная миндалина резко увеличена в объеме, больше слева; на уровне мягких тканей основания черепа (под скатом) имеется еще одно небольшое жидкостное образование, размерами 5,4x3 мм (рис. 1).
Рис. 1. РКТ височной кости и основания черепа, аксиальные сканы: а - костное окно, определяются выраженные деструктивные изменения верхушки пирамиды левой височной кости с распространением на канал внутренней сонной артерии, луковицу яремной вены; имеется изменение кортикального слоя прилежащих отделов большого крыла основной кости (указано стрелкой); б - постконтрастное исследование мягкотканного окна, венозная фаза - определяется накопление контрастного препарата вдоль измененных отделов ската, верхушки пирамиды слева (указано стрелками); в - мягкотканное окно, постконтрастное исследование, венозная фаза - определяется жидкостная структура вдоль измененной длинной мышцы головы слева (указано стрелкой).
Рис. 2. МРТ височной кости и основания черепа, аксиальные сканы: а, б - Т2ВИ; в - Т1ВИ (после контрастирования). Имеются инфильт-ративные изменения в области основания черепа, слева, занимающие объем верхушки пирамиды левой височной кости; МР-сигнал от верхушки пирамиды, ската, длинной мышцы головы, мыщелкового отростка слева - изменен. Кпереди от измененной мышцы определяется жидкостная структура неправильной формы без четких контуров (б, указано стрелкой). На постконтрастных Т1ВИ (в) - повышение МР-сигна-ла от измененных отделов пирамиды височной кости.
Заключение: РКТ-картина деструктивно-инфильтратив-ных изменений основания черепа слева может быть обусловлена апикальным петрозитом, но наличие воспалительных изменений на фоне опухолевого процесса (саркома) не исключается. Изменения ретрофарингеального пространства - абсцесс, деструктивный лимфаденит? Выраженная шейная лимфаденопатия. Острый средний отит. Данных за внутримозговой абсцесс и оболочечную эмпиему, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки не получено.
При дополнительно проведенной магнитно-резонанс-нойтомографии (МРТ) достоверных признаков наличия опухолевых масс на уровне основания черепа слева не выявлено. Отмечается изменение МР-сигнала от левой височной кости, в том числе на уровне верхушки пирамиды, ската основной и затылочной кости. Имеется небольшой участок измененного МР-сигнала от длинной мышцы головы слева, и жидкостное образование - отмечается уменьшение его размеров по сравнению с предыдущим РКТ-исследованием. На контрастно-усиленных Т1ВИ область изменений ограничена анатомическими границами соответствующих костей (рис. 2).
На основании данных комплексного лучевого исследования было дано заключение о наличии у ребенка признаков левостороннего среднего отита, воспалительной деструкции верхушки пирамиды левой височной кости с
формированием глубокого абсцесса шеи. Окончательный клинический диагноз: левосторонний острый средний отит. Петрозит. Парез отводящего нерва слева.
Ребенку произведена расширенная антромастоидото-мия, при которой в клетках сосцевидного отростка пневматического строения обнаружено слизисто-гнойное отделяемое, в отдельных клетках «организованное», утолщенная слизистая оболочка; обнаженные сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка средней черепной ямки - не изменены. Деструктивный процесс визуально не распространялся на верхушку пирамиды височной кости. Произведена ревизия окологлоточного и паравертеб-рального пространств до уровня С - III позвонка. Установлен титановый шунт в барабанную перепонку. Гистологическое исследование слизистой оболочки антрома-стоидальной полости - слизистая оболочка с изменениями, свидетельствующими о текущем воспалительном процессе.
Ребенку проведено комплексное лечение, включая антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, препаратами, регулирующими внутричерепное давление, ангиопротекторы.
При выписке ребенка из клиники через 1 мес - значительно уменьшилось вынужденное положение головы, косоглазие - умеренное. Барабанная перепонка серая, с при-
знаками опознавательных знаков, шепотная речь - около 3 м. Инструментальное исследование слуха провести не удалось из-за негативного поведения ребенка.
Через 2 мес ребенок с практически восстановленным взором, без кривошеи и отсутствием жалоб со стороны левого уха был вновь госпитализирован в клинику для санации носоглотки (аденоидные вегетации 3-й степени) с целью профилактики отиатрических проблем и динамического лучевого обследования. При повторном РКТ - отмечалась выраженная положительная динамика изменений (рис. 3).
Обсуждение
Петрозит (в том числе апикальный) - воспаление каменистой части височной кости - редкое заболевание, встречающееся в основном у взрослых и в доантибактериаль-ную эпоху приводящее, как привило, к летальному исходу в связи с развитием гнойного менингита, абсцесса головного мозга, тромбоза венозных синусов. Еще в 1904 г. итальянский оториноларинголог G.Gradenigo описал случай лептоменингита ушного происхождения в виде триады симптомов, характерных для данной патологии: паралич отводящего нерва, средний отит, невралгия тройничного нерва [1].
В этиологии петрозита главную роль играют пневмококк и гемолитический стрептококк.
Начальным фокусом инфекции является барабанная полость или сосцевидный отросток, откуда инфекция гема-тогенно или по межклеточным щелям проникает в группы ячеек сосцевидного отростка, окружающих лабиринт.
Выделяют две формы петрозита:
• передние петрозиты, которые индуцируют очаги воспаления в переднем надлабиринтном, подлабиринт-ном и прекохлеарном пространствах;
• задние петрозиты, исходящие из антрума (пещеры) и формирующие очаги - транслабиринтные, задние над-лабиринтные и задние подлабиринтные.
Классическая триада симптомов при апикальном петро-зите:
1. Паралич ипсилатерального отводящего нерва (субъективно - двоение в глазах, объективно - ограничение подвижности глазного яблока кнаружи в результате его воспаления или защемления в канале Дорелла).
2. Острый средний отит с гноетечением.
3. Невралгия тройничного нерва, сопровождающаяся сильными болями в области виска или темени, ирра-диирующими в нижнюю челюсть и в глубину глазницы, вплоть до тризма жевательной мускулатуры, которые обусловлены отеком веток указанного нерва и гассерового узла, а также: параличом прямой наружной мышцы глаза, приводящей к косоглазию, вследствие поражения VI ветви тройничного нерва. При этом может наблюдаться симптом Бруннера (понижение чувствительности роговицы на стороне поражения). Также поражения двигательной части тройничного нерва - тризм или смещение нижней челюсти в сторону [2].
Эта триада симптомов объединена в синдром Градениго. Полное развитие симптомов с поражением глазодвитель-ного нерва наблюдается не так часто [3]. Значительно реже наблюдается поражение других черепно-мозговых нервов (VIII, IX, Х пары). Переход гнойного процесса из пирамиды может вызвать ряд дальнейших внутричерепных осложнений, таких как гнойный менингит, тромбоз венозных синусов и абсцесс мозга, со стороны нижней поверхности - заглоточный абсцесс и глубокий абсцесс шеи [4].
В последнее время в литературе стали появляться сообщения о разнообразных проявлениях синдрома Граде-ниго, например, при одиночной костной плазмоцитоме верхушки височной кости [5], после ветряной оспы [6],
Рис. 3. РКТ височной кости и основания черепа в динамике, аксиальные сканы: а - костное окно, определяется восстановление костной ткани на уровне имеющегося дефекта в области верхушки пирамиды левой височной кости (указано стрелкой); б - постконтрастное исследование, мягкотканное окно, венозная фаза -отсутствует визуализация полости абсцесса на уровне наружного основания черепа слева.
Рис. 4. РКТ височной кости и основания черепа, аксиальные сканы: а - костное окно, определяется большая зона деструкции основания черепа справа, распространяющаяся на пирамиду височной кости, скат, большое крыло основной кости (обозначено стрелкой); б - постконтрастное исследование, окно визуализации мозговых структур, венозная фаза - определяется патологическая инфильтрация, распространяющаяся за пределы контуров деструированных костей, активно накапливающая контрастный препарат (обозначено стрелкой). Гистологически - рабдомиосар-кома.
после радикальной мастоидэктомии [7], при эмбриональной рабдомиосаркоме [8]. Эти случаи описаны с различными вариантами хирургического лечения: от расширенной мастоидотомии и шунтирования барабанной полости или же только внутривенным введением антибактериальных препаратов и антикоагулянтов. Однако решающим фактором перед выбором тактики лечения данной патологии, в том числе и объема хирургического вмешательства, является лучевая диагностика - РКТ и МРТ головного мозга и височных костей. Первичным методом диагностики является РКТ, которая позволяет визуализировать детали костной структуры пирамиды и обеспечивает важную информацию о потенциальных хирургических вмешательствах. При МРТ более четко прослеживаются изменения, определяются отсутствие опухолевых изменений, дифференцируются мягкотканный либо жидкостный компоненты инфильтрации на уровне верхушки пирамиды. Сочетание МРТ и РКТ позволяет максимально эффективно определить объем и характер изменений и сформулировать корректное заключение.
Дифференциальный диагноз выявленных лучевых изменений у ребенка такого возраста прежде всего должен проводится с рабдомиосаркомой (рис. 4).
Представленное нами наблюдение следует рассматривать как интересный случай развития полного симптомоком-плекса изменений, характерного для достаточно редко встречаемого синдрома Градениго, осложненного формированием глубокого шейного абсцесса в области наружного основания черепа. Ребенку было проведено комплексное
лучевое исследование, включающее РКТ и МРТ с контрастированием, которое позволило дифференцировать выявленные изменения. Динамика клинических проявлений и лучевой картины свидетельствует о постановке правильного диагноза и корректно выбранной тактике лечения.
Литература/References
1. Homer JJ, Johnson IJ, Jones NS. Middle ear infection and sixth nerve palsy. J Laryngol Otol 1996; 110 (9): 872-4.
2. Flint PW, Haughey BH, Robbins KT et al. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery 6th Edition Elsevier 2015: 2154-54.
3. Choi KY, Park S-K. Petrositis With Bilateral Abducens Nerve Palsies complicated by Acute Otitis Media. Clin Exp Otorhinolaryngol 2014 Mar; 7 (1): 59-62. DOI: 0.3342/ceo.2014.7.1.59
4. Heshin-Bekenstein M, Megged O, Peleg U et al. Gradenigo's syndrome: is fusobacterium different? Two cases and review of the literature. In J Pediatric Otorhinolaryngology 2014; 78 (1): 166-9. DOI: 10.1016/j.ijporl.2013.11.004
5. Khalatbari MR, Hamidi M, Moharamzad Y. Gradenigo's syndrome as first presentation of solitary osseous plasmacytoma of the petrous apex. Arch Iran Med 2014; 17 (7): 526-8. DOI: 0141707/AIM.0016
6. Богомильский M.P., Полунин M.M., Зеликович Е.И и др. Апикальный петрозит, остеомиелит костей основания черепа и первого шейного позвонка у ребенка 5 лет после ветряной оспы. Вестн. оториноларингологии. 2016; 1: 61-3. DOI: 10.17116/oto-rino201681161 -63 / Bogomil'skii M.R., Polunin M.M., Zelikovich E.I i dr. Apikal'nyi petrozit, osteomielit kostei osnovaniia cherepa i pervogo sheinogo pozvonka u rebenka 5 let posle vetrianoi ospy. Vestn. otorinolaringologii. 2016; 1: 61-3. DOI: 10.17116/otori no201681161-63 [in Russian]
7. Plodpai Y, Hirunpat S, Kiddee W. Gradenigo's syndrome secondary to chronic otitis media on a background of previous radical mastoidectomy: a case report. J Med Case Rep 2014. 8: 217. Published online 2014 Jun 23. DOI: 10.1186/17521947-8-217
8. Ricks RG, Hollis L. Embryonic rhabdomyosarcoma presenting as Gradenigo's syndrome. BM J Case Reports 2012. DOI: 10.1136/bcr.08.2011.4723
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Степанова Елена Александровна - канд. мед. наук, врач-рентгенолог отд-ния РКТ и MPT ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». E-mail: stepanova-moniki@mail.ru Вишнякова Мария Валентиновна - д-р мед. наук, рук. рентгенологического отд-ния ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». E-mail: cherridra@list.ru
Самбулов Вячеслав Иванович - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ЛОР-отделения, проф. каф. оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф.Владимирского». E-mail: sambulov1@rambler.ru Подрез Дмитрий Васильевич - мл. науч. сотр. рентгенологического отд-ния ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». E-mail: podrez_dima@mail.ru
Образование Врача - через всю жизнь!
11лаи школ и конференций для врачей
б - Современнее проопены диггностичк н фйрмак&Йфапии мбогее^ний ЖКТ (Москва; Новый Арба 1 36) 11 " дгагностжа к .течение двмиелимзирующих зяслвваний нвриний chtiewwk нейромнфвш^й Новь^ Арбат 36) 20 - V Шкапа пс энзокэиисломи (Москва, Hosl л 36; 25 - Актуальные вэпрссы аплергалсии и имчучйпо"ии (Москва. Наоый 4р6ат 36) Май
17 - Современная р^чешир/ргня (Мопква. пер.Сиеи^ян Взаад^, Июнь
8 - VI Шкслп гдан^окрш-алогии (Москву Новый Арбгл 36) 14 - Созэйу енные зэпрссы педиатрии (Москва Ноэый Лр^эт 361
