CC BY
145
DOI: 10.26347/1607-2502202003-04023-027
СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ КАК ЭЛЕМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Цель исследования. Разработка стандартных операционных процедур для медицинских сестер гериатрического профиля.
Материалы и методы. В исследование включены 210 пациентов поликлиники, наблюдавшихся в условиях гериатрического патронажа, и 209 пациентов пансионов. Для исследования состояния пациентов использовались стандартизованные гериатрические шкалы, позволяющие оценить уровень возможных нарушений в баллах. Оценка проводилась предварительно обученными медицинскими сестрами. Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программ SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), MedCalc 11.5.00 (Medcalc Software, Oostende) и Microsoft Excel 2010.
Результаты. Оценка состояния пациентов, получавших патронажное обслуживание на дому, выявила наличие статистически значимых связей между снижением их функционального статуса и наличием тяжелых и умеренных когнитивных нарушений (ОШ 3,6; 95% ДИ 2,0—6,6; р < 0,05), мальнутриции и риска мальнутриции (ОШ 4,2; 95% ДИ 1,4—12,6; р < 0,05), риском падений и риском развития пролежней (ОШ 11,7; 95% ДИ 5,8—23,3; р < 0,05). Аналогичные данные были получены и для пациентов пансионов. Исходя из результатов исследования, разработаны стандартные операционные процедуры, направленные на выполнение важнейших задач гериатрического ухода: поддержание функционального и когнитивного статуса пожилых пациентов, контроль питания и физическую безопасность. Заключение. Внедрение разработанных стандартных операционных процедур в деятельность медицинских сестер по профилю «гериатрия» будет способствовать повышению качества сестринской гериатрической медицинской помощи.
Ключевые слова: гериатрический пациент, качество сестринского ухода, стандартная операционная процедура, функциональный статус
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Для цитирования: Консон К, Фролова Е.В. Стандартные операционные процедуры в работе медицинской сестры гериатрического профиля как элемент управления качеством медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 3-4: 23-27. DOI: 10.26347/1607-2502202003-04023-027.
К. Консон1' 2, Е.В. Фролова1
1 ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Россия
2 Отдел гериатрии Департамента Министерства здравоохранения
в Южном округе, Израиль
STANDARD OPERATING PROCEDURES IN GERIATRIC NURSES' ACTIVITIES AS A QUALITY MANAGEMENT ELEMENT OF MEDICAL CARE
Objective. To develop standard operating procedures for geriatric nurses. Methods. The study included 210 polyclinic patients who were observed under geriatric patronage, and 209 nursing home patients. To study the condition of patients, standardized geriatric scales were used. The assessment was performed by trained nurses. Statistical analysis of the data was carried out using SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), MedCalc 11.5.00 (Medcalc Software, Oostende) and Microsoft Excel 2010.
Results. The study of outpatient patients revealed a statistically significant association between a decrease in their functional status and the presence of severe and moderate cognitive impairment (OR 3.6 (95% CI) 2.0—6.6) р < 0,05, malnutrition and risk of malnutrition (OR (95% CI) 4.2 (1.4—12.6) р < 0,05, the risk of falls and the risk of bedsores (OR (95% CI) 11.7 (5.8—23.3) р < 0,05. Similar data were obtained for patients in nursing homes. Based on the results, the standard operating procedures were developed to perform the most important tasks of geriatric care: maintaining the functional and cognitive status of elderly patients, controlling nutrition and physical safety.
Konson C1' 2, Frolova E.V1
1 North- Western State Medical University named after Mechnikov, Russia
2 Geriatrics Division, Ministry of Health, Department in Southern District, Israel
Interpretation. The introduction of standard operating procedures in geriatric nurses' activities will help to improve the quality of nursing care.
Key words: geriatric patient, quality of nursing care, standard operating procedure, functional state Authors declare no competing interests.
For citation: Sanson C, Frolova EV. Standard Operating Procedures in Geriatric Nurses' Activities as a Quality Management Element Of Medical Care. Health Care Standardization Problems. 2020; 3-4: 23-27. DOI: 10.26347/1607-2502202003-04023-027.
В гериатрических учреждениях, к которым относятся учреждения социальной защиты и учреждения здравоохранения, медицинская помощь обеспечивается главным образом силами среднего медперсонала.
Квалификационные требования и должностные инструкции российских медицинских сестер, в том числе медико-социального профиля, обычно ограничиваются описанием общего круга обязанностей без детализации пошаговых действий при исполнении конкретной процедуры. В отличие от этих документов, стандартная операционная процедура (СОП) [1] позволяет обеспечить согласованные действия медсестер на основе общих правил ухода за пожилыми пациентами и достижение, таким образом, оптимального качества предоставления сестринской медицинской помощи.
Законодательство Российской Федерации не содержит обязательных требований разработки СОПов для большинства медицинских процессов. Тем не менее на целесообразность разработки в медицинских организациях стандартных процедур и алгоритмов указывают «Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2019 г. № 381н.
Цель исследования — разработка стандартных операционных процедур для медицинских сестер гериатрического профиля.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в гериатрическом медико-социальном отделении поликлиники № 115 Санкт-Петербурга и в двух частных организациях Московской области (пансионы ООО «Социальная служба Помощник» и ООО «Сениор Груп Малаховка»), предоставляющих медико-социальную помощь пожилым людям. В исследовании участвовали 17 медицинских сестер поликлиники и 35 медицинских сестер пансионов, предварительно обученных мето-
дикам проведения оценки состояния пожилых пациентов с помощью стандартизованных гериатрических шкал. Из 300 пациентов поликлиники, получавших помощь на дому в виде гериатрического патронажа, в исследовании приняли участие 210 человек (к началу исследования 45 пациентов переехали в другие районы, 30 — отказались от участия, 15 — умерли), а из 220 пациентов пансионов — 209 человек (к началу исследования 2 человека госпитализированы, 14 — умерли, 5 — поступили вновь).
Выполнен анализ собранной медицинскими сестрами информации о состоянии пациентов, содержащей сведения об их физическом, функциональном и когнитивном статусах. Эти данные использовались для установления основных задач в работе медицинских сестер гериатрического профиля и разработки соответствующих стандартных процедур их исполнения. Для исследования состояния пациентов использовались стандартизованные гериатрические шкалы, позволяющие оценить уровень возможных нарушений в баллах [2].
Исследование функционального статуса пациентов проводилось с помощью шкалы оценки базовой активности в повседневной жизни (англ. Activities of Daily Living, ADL) Бартел. Шкала оценивает способность выполнять базовые действия по уходу за собой (личная гигиена, способность перемещаться, самостоятельность в туалете и т.п.) в баллах от 0 (максимальная зависимость) до 100 (независимость от посторонней помощи).
Для исследования когнитивного статуса пациентов использовалась Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE), которая устанавливает уровень когнитивных нарушений на основе исследования памяти, речи, способности ориентирования во времени и месте, концентрации внимания в баллах от 0 (тяжелые нарушения) до 30 (отсутствие когнитивных нарушений).
Для исследования статуса питания пациентов использовалась Краткая шкала оценки питания (англ. Mini-Nutritional Assessment, MNA), выявляющая уровень нарушений питания на основе данных о недавнем снижении массы тела, подвижности и психоэмоциональном состоянии пациента. Статус питания оценивался в баллах от 0 (максимальный уровень нарушений) до 30 (нормальный статус питания).
Исследование рисков падений осуществлялось с помощью шкалы Морса, предусматривающей учет истории предшествовавших падений, мобильности, сопутствующих заболеваний. Риски падений оценивались в баллах от 0 (отсутствие рисков) до 45 и более (высокий риск)
Риски образования пролежней оценивались по шкале Нортон, учитывающей степень мобильности, психическое состояние, наличие недержания. Риски развития пролежней оценивались в баллах от 0 (высокий риск) до 14 и более (нет риска).
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программ SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), MedCalc 11.5.00 (Medcalc Software, Oostende) и Microsoft Excel 2010. Средние значения (М) и стандартное отклонение (SD) рассчитаны для переменных с нормальным распределением. Медиана (Ме), интерквартильный размах (ИКР) — для переменных, имеющих распределение, отличное от нормального. Для оценки межгрупповых различий применялись тест Манна-Уитни, хи-квадрат и многофакторный анализ (простая и множественная логистическая и линейная регрессии), диагностический тест сравнения пропорций. Вычисление отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) проводилось с помощью таблиц сопряженности 2*2. Критической границей достоверности была принята величина р, равная 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациентов гериатрического патронажа поликлиники составил 78,4 ± 10,5 лет, пациентов пансионов — 81,5 ± 9,4 лет (р < 0,05).
Исследование состояния амбулаторных пациентов выявило наличие статистически значимой связи между снижением их функционального статуса до выраженной и полной зависимости и наличием тяжелых и умеренных когнитивных нарушений, при уровне ADL 0—60 баллов оценка по КШОПС от 0 до 19 встречалась чаще: ОШ 3,6 (95% ДИ 2,0—6,6; р < 0,05) (рис. 1).
Подробный анализ факторов и синдромов, характеризующих состояние пациентов, наблюдаемых амбулаторно, и их распределение по уровням активности в повседневных действиях показали, что тяжелыми и умеренными когнитивными нарушениями (КШОПС 0—19) характеризовались 54,5% пациентов, имевших полную и выраженную зависимость. Обнаружена статистически значимая связь функциональных нарушений с показателями недостаточности питания (мальнут-риции и риска мальнутриции). Так, при ADL от 0
120 100 80 60 40 20 0
Баллы ADL (0-полная и выраженная зависимость
Баллы ADL (61-90) частичная зависимость
Баллы ADL (91-100) независимость
когнитивные нарушения (баллы т 19) риск мальнутриции (баллы т 23,5) риск падений (баллы I 25) риск пролежней (баллы т 14)
Рис. 1. Распределение характеристик состояния пациентов поликлиники в соответствии с уровнем их зависимости от помощи в повседневных действиях
до 60 недостаточность питания (ММА 0—23,5) встречалась достоверно чаще: ОШ 4,2 (95% ДИ
I,4—12,6; р < 0,05). Недостаточность питания была выявлена у 94,8% пациентов, имевших полную и выраженную зависимость. Уровень зависимости от посторонней помощи был также связан с риском падений: высокий и умеренный риск падений имели все 100% пациентов с полной и выраженной зависимостью (рис. 1).
Уровень функциональных нарушений был связан с риском развития пролежней. Так, при уровне зависимости от 0 до 60 баллов по ADL риск развития пролежней по шкале Нортон равный 14 и меньше выявлялся гораздо чаще: ОШ
II,7 (95% ДИ 5,8—23,3; р < 0,05). Высокий и умеренный риск развития пролежней имели 80,5% пациентов с полной и выраженной зависимостью (рис. 1).
Аналогичное исследование проводилось среди пациентов пансионов. Среди участников с полной и выраженной зависимостью было 73,4% пациентов с тяжелыми и умеренными когнитивными нарушениями (рис. 2).
При этом было обнаружено наличие статистически значимой связи между снижением функционального статуса до выраженной и полной зависимости (ADL 0—60) и наличием когнитивных нарушений от умеренных до тяжелых (КШОПС 0—19): ОШ 2,3 (95% ДИ 1,2—4,4; р < 0,05).
Также 87,7% пациентов с полной и выраженной зависимостью характеризовались недоста-
100
полная и выраженная частичная независимость
зависимость зависимость
г77^ когнитивные нарушения (баллы ш 19) ¡йййЗ риск мальнутриции (баллы ш 23,5) £¿¿3 риск падений (баллы I 25) ЩЗ риск пролежней (баллы ш 14)
Рис. 2. Распределение характеристик состояния пациентов пансионов в соответствии с уровнем их зависимости от помощи в повседневных действиях
точностью питания, и эти нарушения были достоверно связаны: ОШ 7,7 (95% ДИ 3,4—17,4; р < 0,05). Была обнаружена статистически достоверная ассоциация между функциональной зависимостью и риском падений: ОШ 11,1 (95% ДИ 3,1—39,1; р < 0,05). Среди участников исследования с полной и выраженной зависимостью 83,0% имели высокий и умеренный риск падений (рис. 2).
Среди пациентов с полной и выраженной зависимостью 73,6% имели высокий и умеренный риск развития пролежней, и эти состояния также были статистически значимо связаны: ОШ 56,6 (95% ДИ 19,0—168,1; р < 0,05) (рис. 2).
Таким образом, результаты исследования показали, что функциональный статус является основным фактором, определяющим состояние
пожилого пациента. Утрата функционального статуса или его снижение приводят к развитию других тяжелых синдромов: нарушению питания, образованию пролежней. С другой стороны, когнитивные нарушения, недержание мочи/кала, развитие пролежней, склонность к падениям снижают функциональные способности пожилых людей. Следовательно, медицинская сестра в отделении гериатрического ухода должна владеть навыками оценки функционального статуса, когнитивных способностей, склонности к падениям и образованию пролежней, чтобы вовремя предвидеть развитие нарушений состояния пациентов.
По результатам проведенного исследования разработаны СОПы, направленные на выполнение важнейших задач гериатрического ухода: поддержание функционального и когнитивного статуса пожилых пациентов, контроль питания и физическую безопасность (таблица).
Дополнительно созданы СОПы, направленные на организацию действий медицинских сестер при паллиативном уходе и в случае смерти пациента: «Действия при уходе за терминальными пациентами (паллиативный уход)» и «Действия в случае смерти пациента».
При разработке СОПов принимались во внимание задачи медицинских сестер по исполнению следующих действий [3]:
— независимых действий по сестринскому обследованию, выявлению проблем пациента, необходимых сестринских вмешательств, оценке их эффективности и последующего наблюдения пациента;
— зависимых действий по выполнению вмешательств, назначенных врачом;
Задачи медсестер и соответствующие стандартные операционные процедуры
Задачи медсестер по поддержанию оптимального состояния пожилых пациентов Стандартные операционные процедуры, направленные на исполнение сестринских задач
Сестринское обследование и выявление проблем пациента Поддержание функционального статуса Поддержание когнитивного статуса Контроль статуса питания Контроль физической безопасности (склонности к падениям и пролежням) Обеспечение непрерывности, координации и интеграции оказания медико-социальной помощи Действия при приеме нового пациента Порядок проведения сестринского обследования пациента Выполнение врачебных назначений и регулярный мониторинг состояния пациентов Контроль лекарственной терапии пациентов Контроль психоэмоционального состояния пациентов и поддержание их социальной активности Поддержание связи с родственниками пациентов Контроль осуществления личной гигиены, питания и физиологических отправлений пациентов Поддержание клинической, инфекционной и физической безопасности пациентов Контроль поддержания надлежащих условий реабилитации пациентов (создание благоприятной и безопасной среды) Действия при передаче клинической ответственности за пациента
— взаимозависимых действий, связанных с выполнением обязанностей и ролей, которые медицинская сестра разделяет с другими членами мультидисциплинарной команды [4], принимающей участие в реабилитации пациента, в том числе — с осуществлением мероприятий, способствующих обеспечению непрерывности, координации и интеграции оказания медико-социальной помощи;
— правильного и своевременного заполнения сестринской документации.
Детализация перечисленных задач позволила представить описания сестринских действий в СОПах, которые служат направлению деятельности медицинских сестер на самостоятельное решение значительной части проблем пожилых пациентов [5]. Особое внимание в СОПах уделяется требованиям к ведению сестринской документации, предполагающей регистрацию результатов сестринского ухода и получение информации о том, кем, когда и какого рода уход был обеспечен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СОПы для медицинских сестер по профилю «гериатрия» должны быть направлены на выполнение важнейших задач гериатрического ухода: поддержание функционального и когнитивного статуса пожилых пациентов, контроль питания и физическую безопасность. СОПы должны ориентировать деятельность медицинских сестер не только на исполнение врачебных назначений, но и на самостоятельные действия по уходу за пожилыми пациентами в пределах своей компетенции. Наличие подобных регламентов в организации и их соблюдение медицинскими сестра-
ми во многом определяют качество сестринской деятельности.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Шестопалова Т.Н., Гололобова Т.В. Использование стандартных операционных процедур как одно из направлений обеспечения безопасности медицинской деятельности. Анализ риска здоровью. 2018; 2: 129—137. DOI: 10.21668/health.risk/2018.2.15. Shestopalova TN, Gololobova TV. [Standard operating procedures as trend in ensuring healthcare safety]. Health Risk Analysis. 2018; 2: 129—137. DOI: 10.21668/health.risk/2018.2.15. Russian.
2. Гериатрия. Национальное руководство под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. ISBN 978-5-9704-5093-2 КГО. [Geriatrics. National guidelines]. Tkacheva ON, Frolova EV, Yakhno NN, editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. Russian.
3. Nursing sensitive outcomes: the state of the science. Doran D, editor. Jones & BartlettPublishers. Canada, 2003. 13 p. ISBN: 0-7637-2287-1, 13. [cited 09.01.2020]. Available from: https://books.google.co.il/books?id=CxPP9jaT-TIC&print-sec=frontcover&hl=ru&source=gbs_ge_summary_r&cad =0#v=onepage&q&f = false.
4. Консон К., Фролова Е.В., Костюкович О.М. Мульти-дисциплинарный подход в гериатрии. Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2018; 10 (4): 49—54. DOI: 10.17816/mechnikov201810449-54. Konson K, Frolova EV, Kostyukovich OM. [Multidisciplinary approach in geriatrics]. Herald of North-Western State Medical University named after Mechnikov. 2018; 10 (4): 49—54.
5. Методические рекомендации «Сестринская помощь в гериатрии», сост. Консон К., Фролова Е.В. Из-во: Вестник Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова. Санкт-Петербург, 2019. [Methodological recommendations «Nursing care in geriatrics»]. comp. Konson K, Frolova EV.]. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. St. Petersburg, 2019.
Поступила / Received: 26.12.2019 Принята к опубликованию / Accepted: 19.02.2020
Сведения об авторах:
Консон Клаудия — бакалавр сестринского дела, магистр в области медицинского менеджмента, прикрепленный исследователь кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; супервизор отдела гериатрии по сестринскому уходу Южного департамента Минздрава Израиля. ORCID ID 0000-0002-8451-6180. E-mail: claudia.konson@gmail.com. Тел.: +972 50 666 81 21.
Фролова Елена Владимировна — д-р мед. наук, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 193015 Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41. E-mail: efrolovamd@yandex.ru. Тел. +7 (812) 303-50-00. ORCID iD: 0000-0002-5569-5175
About the authors:
Claudia konson — Bachelor of Science in Nursing, Master of Medical Management, attached researcher, Department of Family Medicine, North-Western State Medical University. I.I. Mechnikova, Ministry of Health of the Russian Federation; Supervisor of the Department of Geriatrics for Nursing, Southern Department of the Ministry of Health of Israel. E-mail. claudia.konson@gmail.com. Tel. +972 50 666 81 21. ORCID ID 0000-0002-8451-6180
Prof. Elena V. Frolova — Ph. D. in Medicine, Department of Family Medicine, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Ministry of Health of the Russian Federation. 193015 St. Petersburg, Kirochnaya Str., 41. E-mail. efrolovamd@yandex.ru. Tel.: +7 (812) 303 50 00. ORCID iD: 0000-0002-5569-5175
