CC BY
153
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTHCARE SYSTEM DEVELOPMENT
https://doi.org/10.17816/mechnikov201810449-54
■ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ГЕРИАТРИИ
К. Консон12, Е.В. ФроловаО.М. Костюкович3
1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 Отдел гериатрии Южного департамента Министерства здравоохранения Израиля, Беэр-Шева, Израиль;
3 Сеть частных пансионов для пожилых Senior Group, Гериатрический центр «Малаховка», Москва
Для цитирования: Консон К., Фролова Е.В., Костюкович О.М. Мультидисциплинарный подход в гериатрии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2018. - Т. 10. - № 4. -С. 49-54. https://doi.org/10.17816/mechnikov201810449-54
Поступила: 20.09.2018 Одобрена: 14.11.2018 Принята: 07.12.2018
♦ Статья посвящена вопросам современного системного подхода к решению сложных проблем реабилитации и сестринского ухода за гериатрическими пациентами. Мультидисциплинарный подход в рамках кейс-менеджмента оказывает положительное воздействие на процесс и результат восстановления функционального и психического статуса пациента за счет скоординированной работы разных специалистов медицинской и немедицинской квалификации в зависимости от конкретных проблем гериатрического пациента.
♦ Ключевые слова: гериатрический пациент; хронические состояния; мультидисциплинарная команда; скоординированный подход.
■ MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN GERIATRICS
C. Konson1,2, E.V. Frolova1, O.M. Kostyukovich3
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia;
2 Geriatric Division, Southern District of Israeli Health Ministry, Beer-Sheva, Israel;
3 Geriatric Center "Malakhovka", Private Boarding House Network for Elderly Citizens "Senior Group", Moscow, Russia
For citation: Konson C, Frolova EV, Kostyukovich OM. Multidisciplinary approach in geriatrics. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2018;10(4):49-54. https://doi.org/10.17816/mechnikov201810449-54
Received: September 20, 2018 Revised: November 14, 2018 Accepted: December 7, 2018
♦ The article considers the issues of modern systematic approach for solving complex rehabilitation and nursing care problems of geriatric patients. The multidisciplinary approach in the frame of case management has a positive impact on the process and the result of patient' functional and mental status restoration due to coordinated work of different medical and non-medical specialists depending on the specific problems of a geriatric patient.
♦ Keywords: geriatric patient; chronic conditions; multidisciplinary team; coordinated approach.
У пожилых людей высока распространенность хронических неинфекционных заболеваний, которые наслаиваются на функциональные нарушения, обусловливающие развитие гериатрических синдромов (старческая астения, частые падения, проблемы с памятью), кроме того, у пожилых людей чаще развиваются побочные
эффекты от используемых лекарственных препаратов. Все это в итоге оказывает воздействие на различные аспекты жизни пожилого человека, включая психологические, эмоциональные и социальные, совокупность которых может переноситься более тяжело, чем физические нарушения. 49
HEALTHCAR
Медицинская помощь, необходимая пожилым людям, в отличие от традиционной, ориентированной на диагностику и лечение, должна быть комплексной, направленной на поддержание здоровья и функционирования в долгосрочной перспективе. При этом следует учитывать влияние на состояние пожилого пациента, отягощенного большим количеством различных хронических заболеваний и гериатрических синдромов, психологических и социальных факторов. Такой подход к оказанию медицинской помощи получил название биопсихосоциального. В рамках этого подхода улучшение состояния здоровья рассматривается не как конечный результат, а как процесс, включающий оптимизацию физического и функционального статуса, развитие адаптации к появляющимся изменениям, связанным с возрастом, и усвоение навыков их преодоления, а также стремление к полному выявлению личностных возможностей пациента, что в целом определяет качество жизни пожилого человека.
Биопсихосоциальный подход, называемый также пациент-ориентированным или холистическим, по существу, возвращает нас на современном витке развития медицинской науки и практики к принципу, который изначально был заложен в основу русской клинической школы — «лечить больного, а не болезнь».
Представление об оптимальном качестве жизни большинство пожилых людей связывает не столько с отсутствием болезней, сколько с возможностью жить активной, полноценной, максимально продуктивной и независимой жизнью, благодаря успешной адаптации как к неизбежным изменениям в организме, связанным со старением, так и к проявлениям заболеваний. От работников здравоохранения в свою очередь требуется своевременное выявление многочисленных проблем пожилых пациентов и их потенциальных взаимодействий, оценка имеющихся ресурсов, определение приоритетов в лечении, разработка и реализация плана непрерывного и долгосрочного ухода.
Такой путь представляет собой пример современного системного подхода к решению сложных проблем — так называемый кейс-менеджмент (case management), или управление случаем [1]. Кейс-менеджмент используется сегодня в самых разных областях деятельности (в армии, на производстве, при решении научных проблем или в бизнесе) и, коротко говоря, представляет собой процесс решения поставленной общей задачи специально созданной группой различных специалистов.
Применительно к клинической практике суть кейс-менеджмента состоит в следующем:
• с пациентом постоянно работает один специалист (например, лечащий врач или медицинская сестра), который устанавливает с ним устойчивые отношения, нацеливая его на преодоление возникших проблем и достижение максимально возможного качества жизни;
• проводится комплексная оценка состояния пациента, на основе которой выявляются проблемы, подлежащие решению;
• в соответствии с выявленными проблемами составляется план помощи пациенту, направленный на достижение цели, заключающейся в решении проблем пациента и стабилизации его состояния;
• для реализации плана помощи образуется мультидисциплинарная команда (МДК) из числа специалистов, в чьих медицинских, социальных или психологических услугах нуждается пациент;
• постоянно контактирующий с пациентом специалист является координатором (кейс-менеджером) команды;
• помощь пациенту оказывается согласно плану, после чего проводится оценка ее эффективности и, в случае необходимости, изыскиваются дополнительные возможности.
Кейс-менеджмент на основе мультидис-циплинарного подхода широко применяется в зарубежной медицинской практике [2], достаточно заметить, что сегодня использование в работе командного подхода является одним из критериев при оценке качества работы медицинской организации [3] наиболее авторитетной в мире Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).
В российской системе здравоохранения командный подход применяется в ряде областей, например, при оказании экстренной и неотложной помощи, проведении хирургических операций, реабилитации пациентов [4-6], но организация работы по типу мультидисциплинарной команды в области гериатрии пока не получила широкого распространения.
Следует заметить, что не все пожилые люди нуждаются в командной помощи. Во многих случаях достаточно помощи врача-гериатра или семейного врача. Однако если пациенты имеют сложные медицинские, психологические и социальные проблемы, то наилучшим образом
эти проблемы могут решаться целой командой специалистов, каждый из которых является профессионалом в своей области. Например, пациент, у которого диагностирован диабет, требует скоординированной помощи эндокринолога, врача первичной медико-санитарной помощи, медсестер, диетологов и реабилитоло-гов для решения вопросов дозировки лекарств, диеты и толерантности к физической активности. В случае отсутствия регулярного обмена информацией между перечисленными специалистами клинический результат может быть отрицательным, а лабораторные анализы могут неоправданно дублироваться, что увеличит стоимость лечения.
Относительный вклад, роль и усилия каждого специалиста в процесс оказания помощи могут варьировать в зависимости от уникальных проблем и целей пожилого пациента. В этой связи важно проводить своеобразную стратификацию пациентов и выявлять наиболее уязвимых и нуждающихся в мультидисцип-линарном подходе (рис. 1), по возможности не допуская перехода пациента на более высокие и более затратные уровни помощи.
Исторически сложилось так, что практика многих медицинских работников часто характеризуется монодисциплинарным мышлением: индивидуалистическое, а иногда и конкурент-
ное поведение подчеркивает роли и границы каждой дисциплины. Узость профессионального мышления во многих случаях непроизвольно усугубляется руководствами по лечению, которые, как правило, ориентированы только на одно заболевание. Однако забота о пожилых людях со сложными медицинскими, социальными и функциональными потребностями наиболее эффективна, когда знания и навыки специалистов различных медицинских дисциплин интегрируются.
Важным является вопрос о степени такой интеграции. В англоязычной литературе [7-11] предлагается различать по отношению к командам термины «мультидисциплинар-ная» (multidisciplinary) и «междисциплинарная» (interdisciplinary). В этой связи, говоря о мультидисциплинарной команде, подразумевают команду, члены которой работают с пациентом одновременно, но отдельно друг от друга — каждый по своему плану. При этом каждый специалист фокусируется только на своей профессиональной области (врач уделяет внимание только медицинским вопросам, физиотерапевт — только функциональному восстановлению пациента и т. п.), а весь спектр проблем пациента обсуждается на регулярных встречах всех членов команды. В междисциплинарных командах подра-
/
Пациенты со сложными потребностями:
• множественные хронические состояния, отягощенные гериатрическими синдромами и старческой астенией
• высокая частота экстренных госпитализаций
• активное использование кейс-менеджмента (индивидуального медико-социального сопровождения) УРовень 3 Patients with complex needs
Level 3 • multiple chronic conditions with geriatric syndromes and frailty hith frequency of emergency hospitalizations
• active use of case management (individual medical and social support)
Уровень 2 Level 2
Уровень 1 Level 1
Пациенты повышенного риска:
• состояние нестабильно, присутствуют гериатрические синдромы регулярный мониторинг и структурированная поддержка специалистов мультидисциплинарных команд: вмешательства на основе клинически доказанных стандартных методик
Hith-risk patients
• the state is unstable; there are geriatric syndromes
• regular monitoring and structured multidisciplinare support: evidence-based standard interventions
Относительно низкие потребности в медико-социальной помощи — 70-80 % пациентов: ■ хроническое заболевание находится под контролем • поддержка предоставляется работниками первичной медицинской помощи
Relatively low requirements for medical and social assistance — 70-80% of patients • chronic disease is under control • support is provided by primary health care workers
Рис. 1. Пирамида помощи пожилым пациентам. Различные подходы к оказанию помощи разным группам пациентов. Адаптировано из: Drennan V, Goodman C. Nurse-led case management for older people with long-term conditions. British Journal of Community Nursing. 2005;9(12):527-33
Fig. 1. The care pyramid. Different care approaches for different sectors of population. Adapted from: Drennan V, Goodman C. Nurse-led case management for older people with long-term conditions. British Journal of Community Nursing. 2005;9(12):527-33
51
HEALTHCAR
Рис. 2. Мультидисциплинарная команда (а); междисциплинарная команда (b) Fig. 2. Multidisciplinary team (а); interdisciplinary team (b)
зумевается более высокая степень интеграции и сотрудничества между членами команды, они активно работают вместе, оперативно обмениваясь информацией и вырабатывая совместный план ведения пациента (рис. 2). Для характеристики команды с наиболее высокой степенью интеграции, когда члены команды не только владеют своими специальностями, но и, благодаря перекрестному обучению и слаженной командной работе, хорошо осведомлены и по другим необходимым специальностям, предлагается термин «трансдисциплинарная ^гаш^арИпагу) команда».
В российской медицинской практике нет четкого разделения терминов [4, 5], хотя чаще используют термин «мультидисциплинарная», обычно при этом подразумевается «командный подход» вообще [6]. Это можно объяснить тем очевидным обстоятельством, что перечисленные модели являются эволюционным продолжением друг друга, поэтому степень интеграции членов команды в конечном счете определяется их умениями и опытом командной работы, а также стоящими перед командой задачами.
Гериатрические МДК могут работать в разных учреждениях, предоставляющих помощь пожилым людям. Это могут быть как долгосрочные стационары или амбулаторные учреждения, так и социальные учреждения долговременного пребывания (дома престарелых) или учреждения, предоставляющие паллиативную помощь (хосписы). В зависимости от характера работы гериатрические команды могут иметь разный состав, численность и порядок взаимодействия их членов. Кроме того, в команде
должен быть руководитель, достаточно компетентный в вопросах ведения пожилых пациентов, традиционно это медицинский специалист (врач или медсестра). В некоторых случаях врач может осуществлять только клиническое руководство, то есть решать, какие вмешательства других членов команды целесообразны и допустимы при данном медицинском статусе пациента, при этом действия членов команды должны быть согласованы с врачебными назначениями.
Вопросы, связанные с организацией работы команды, в частности с обсуждением общего состояния пациентов, планируемых вмешательств и наличия прогресса, обычно решает координатор МДК, в роли которого чаще всего выступает гериатрическая медсестра. Медсестра знает каждого пациента (и его родственников) лучше всех, поскольку наблюдает его постоянно и наиболее компетентна в части его потребностей.
Для эффективного функционирования команда должна опираться на формализованный алгоритм, типовой вариант которого разработан в рамках нашего исследования. Алгоритм описывает порядок функционирования МДК и содержит следующие разделы:
1) цель и задачи;
2) формирование и состав МДК;
3) ведение документации;
4) оценка состояния пациента и планирование вмешательств;
5) регулярный обмен информацией;
6) связь с пациентом и его семьей;
7) критерии эффективности МДК.
ФОРМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА FORMAL STRUCTURE
РАБОТА МДК M DT OPERATING
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАЦИЕНТА IMPACT ON THE PATIENT
• общие цели и задачи • соответствующий персонал • четкое распределение ролей • наличие руководителя (координатора) • документирование результатов обсуждений -\ • оценка состояния пациента и планирование действий • регулярный обмен информацией (обсуждение планов и отчетов о результатах) • связь с пациентом и его семьей -\ • пациент в центре внимания профессионалов • повышение удовлетворенности оказываемой помощью • улучшение / сохранение физического и психоэмоционального статуса
• mutual goals and objectives • relevant staff • clear assignment of roles • presence of a leader (coordinator) • documenting results of discussions -/ • assessment of patient's condition and intervention planning • regular exchange of information (discussion of plans and reporting results) • "patient-family" communication -1/ • a patient is under attention of professionals • increased satisfaction with services • improvement / maintenance of physical, functional and psycho-emotional status
Рис. 3. Стандартная операционная процедура работы гериатрической мультидисциплинарной команды
чштштшшшшшшшшшшжшштшштштшшшш
Fig. 3. Standard operating procedure for geriatric MDT
Стандартная операционная процедура (СОП) работы гериатрической МДК может быть описана в виде схемы, представленной на рис. 3.
Мультидисциплинарный подход к реабилитации пожилых пациентов успешно опробован и применяется в практике работы гериатрического центра «Малаховка» (компания Senior Group, Москва). В качестве клинического примера можно привести случай пациента А., который был переведен в гериатрический центр из регионального дома престарелых. Страдающий тяжелым коксартрозом, пациент получил неадекватное лечение болевого синдрома и рекомендацию ограничить физическую активность. Недостаточный уход и отсутствие физической активности привели к развитию у пациента тяжелых последствий. У него были констатированы следующие нарушения:
• пролежни 2-3-й степеней (шкала Нортон — 14/20);
• нарушения функционального статуса (шкала FIM 54/126, шкала Бартел — 20/100);
• склонность к падениям (шкала Берг — 1/46-50);
• нарушения психологического состояния (тревожность, страх боли, сниженное настроение).
Состояние пациента (наличие трех врачебных диагнозов и ряда гериатрических синдромов) потребовало комплексного обследования командой специалистов, включавшей: врача-реабилитолога (клинический координатор), врача-хирурга (периодические консультации), врача-невролога, врача-психиатра, врача-эрго-терапевта (терапевта по социально-бытовой
адаптации), старшую гериатрическую медсестру (кейс-менеджер), психолога и инструктора-методиста по ЛФК. Был разработан и составлен индивидуальный план реабилитации, поставлены цели и определены мероприятия по коррекции соматического состояния.
Основная реабилитационная задача, стоявшая перед МДК, заключалась в коррекции боли, психокоррекции, укреплении мышц, активной реабилитационной позиции. Совокупность этих мер была направлена на активизацию пациента, восстановление двигательной функции, адаптацию к существованию в социуме. В результате пятимесячной реабилитации пациент вернулся к активной жизни, избавился от тревожности и эмоциональных нарушений, свободно передвигался по пансиону, выходил на прогулки. Положительному исходу способствовал комплексный индивидуальный подход к реабилитации. Благодаря работе МДК, оперативно реагировавшей на любые изменения в состоянии пациента, получен реальный прогресс в качестве жизни пожилого человека.
Заключение
Командный подход в гериатрии обеспечивает организацию и координацию помощи, предоставляемой пожилым людям. При этом функция координатора состоит в поддержании постоянного внимания членов команды на ситуации каждого конкретного пациента, в организации взаимодействия с врачами и другими специалистами, а также в предоставлении всей релевантной информации пациенту и его семье. Кроме того, работа МДК улучшает преемствен-
53
HEALTHCAR
ность помощи, поскольку состояние пациента в динамике меняется со временем и специалисты могут постоянно корректировать режим ухода, изменяя характер и интенсивность предоставляемой помощи по согласованию со всеми членами МДК.
Список литературы
1. Что такое кейс и зачем им нужно управлять. Электронный ресурс «Хабр». Дата публикации: июль 2013 г. Доступно по: https://habr.com/post/185858/. Ссылка активна на 10.06.2018. [Chto takoe keys i zachem im nuzhno upravlyat. Electronic resource Habr, published online July, 2013. The link was active at June 10, 2018. (In Russ.)]
2. de Stampa M, Vedel I, Trouvé H, et al. Multidisciplinary teams of case managers in the implementation of an innovative integrated services delivery for the elderly in France. BMC Health Serv Res. 2014;14:159. Published online 2014 Apr 7. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-159.
3. Drinka ThJK, Clark PG. Health Care Teamwork: Interdisciplinary Practice and Teaching. Published by Auburn House Paperback; 2000. 196 p. ISBN-10: 086569298X. ISBN-13: 9780865692985.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Доступно по: http://base. garant. ru/703 3 02 94/#friends. Ссылка активна на 01.03.2018. [O poryadke organizatsii meditsinskoy reabi-litatsii. The order of Russian Health Ministry from Dec. 29, 2012. The link was active at Mars 01, 2018. (In Russ.)]
5. Ширшова Е.В. Мультидисциплинарный подход при восстановительном лечении и реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 277 c. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/ multidistsiplinarnyi-podkhod-pri-vosstanovitelnom-
♦ Адрес автора для переписки (Information about the author)
Клаудия Консон / Claudia Konson E-mail: [email protected]
lechenii-i-reabilitatsii-patsientov-s-tser. Ссылка активна на 25.07.2017. [Shirshova EV. Mul'tidistsiplinarnyi pod-khod pri vosstanovitel'nom lechenii i reabilitatsii patsien-tov s tserebrovaskulyarnymi zabolevaniyami [dissertation]. Moscow; 2010. 277 p. The link was active at July 25, 2017. (In Russ.)]
6. Шубина Л.Б., Грибков Д.М., Буров А.И., и др. Тренинги командообразования // Тезисы докл. V съезда Российского общества симуляционного обучения в медицине / ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; УВК Mentor Medicus. - М.: РОСОМЕД, 2016. Доступно по: http://rosomed.ru/theses/294. Ссылка активна на 01.08.2018. [Shubina LB, Gribkov DM, Burov AI, et al. Treningi komandoobrazovaniya. Rep. thes. V Congress of Russian Society of Simulation Training in Medicine. (Conference proceedings) Sechenov University; UVK "Mentor Medicus". Moscow: ROSOMED; 2016. The link was active at 01.08.2018. (In Russ.)]
7. Grooh H. Providing Care Management with a Multi-disciplinary Team: Managing Quality. Journal of Aging Life Care. 2014. Available at: http://www.aginglifecarejournal. org/providing-care-management-with-a-multidisciplinary-team-managing-quality. Accessed August 1, 2017.
8. Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, et al. Ten principles of good interdisciplinary team work. Human Resources for Health. 2013;11:19. https://doi.org/10.1186/1478-4491-11-19.
9. Norrefalk J-R. How do we define multidisciplinary rehabilitation? Letter to the editor. Journal of Rehabilitation Medicine. 2003;35(2):100-101. https://doi. org/10.1080/16501970306118.
10. Stock P, Burton RF. Defining Terms for Integrated (Multi-Inter-Trans-Disciplinary) Sustainability Research. Sustain-ability. 2011;3(8):1090-1113. https://doi.org/10.3390/ su3081090.
11. Tsakitzidis G, Timmermans O, Callewaert N, et al. Outcome Indicators on Interprofessional Collaboration Interventions for Elderly. International Journal of Integrated Care. 2016;16(2):5. https://doi.org/10.5334/ijic.2017.
