CC BY
42
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
удК 616.24-002
СТАНДАРТНОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
случая пневмонии у взрослых
В. И. Сергевнин, И. А. Баландина, П. С. Гусманова, Р. В. Хохряков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Изучена частота клинико-лабораторных признаков заболевания в двух группах пациентов. В первую группу вошли пациенты (151 чел.), у которых на основании коллегиального решения был установлен диагноз «пневмония». Вторую группу составили пациенты (158 чел.) с диагнозом «острое респираторное заболевание». По результатам расчета показателей чувствительности и специфичности каждого из симптомов определены ведущие проявления пневмонии у взрослых. Сформулировано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии у взрослых пациентов.
Ключевые слова: взрослые, пневмония, стандартный эпидемиологический случай.
Введение
В клинической практике последних лет острые пневмонии встречаются часто. В конце хх века, согласно выборочным данным, заболеваемость пневмонией в нашей стране составила 14 на 1000 человек [3]. При этом полагают, что этот показатель существенно занижен, поскольку доля «пропущенных» пневмоний достигает 10—18%.
Неполная диагностика пневмонии обусловлена, во-первых, тем, что существуют так называемые малые формы пневмонии, когда воспалительный очаг в легком имеет небольшие размеры и недоступен для визуализации классическим рентгенологическим методом исследования, а клиническая картина похожа на иные заболевания. Во-вторых, в России отсутствует общепринятое стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии взрослых, т. е. такая система сформулированных в виде алгоритма клинических и лабораторных критериев, которая бы позволила определить, имеется ли у конкретного индивидуума данное заболевание, и тем самым обеспечить сопоставимость показате-120
лей заболеваемости, выявленных в разных наблюдениях [5].
Эпидемиологическое определение случая пневмонии взрослых, разработанное Centers for Disease Control (СшА, 1987) [1], в условиях российских стационаров в полном объеме не применяется ввиду того, что рекомендуемый указанным документом лабораторно-инструментальный комплекс диагностических мероприятий (бактериологическое исследование крови, серологические пробы, прижизненное гистопатологи-ческое исследование) не предусмотрен медико-экономическими стандартами в лечении и диагностике пневмонии на территории Российской Федерации. Помимо этого американский стандарт предлагает определение случая не только «рентгенположительной», но и «рентгенотрицательной» пневмонии, которое базируется на выявлении влажных хрипов и/или притупленного перкуторного звука как неких аналогов рентгенологических изменений в легком.
По нашему мнению, определение случая пневмонии на основе клинических признаков инфильтрации в легких нецелесообраз-
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
но, так как, с одной стороны, даже в случае отсутствия характерных инфильтративных полей в легком при рентгенологическом обследовании больного с пневмонией все же выявляется усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных интерстициальных уплотнений; с другой стороны, хрипы и притупление перкуторного звука встречаются при многих заболеваниях легких (бронхо-эктатическая болезнь, муковисцидоз, туберкулез, опухоль и т. д.).
Цель работы — разработка стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии у взрослых.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности клинического течения пневмонии для определения эпидемиологического стандарта этой патологии у взрослых изучены с помощью аналитического приема «случай-контроль». Работа проведена на базе пульмонологического и поликлинического отделений одной из клинических больниц г. Перми по данным медицинских карт стационарного больного (ф. № 003/у) и амбулаторных карт (ф. № 025/у). Наблюдения проведены в двух группах. В первую группу вошел 151 пациент, у которых на основании коллегиального решения был установлен диагноз типичной пневмонии. При этом в нее вошли те больные, у которых на рентгенограмме грудной клетки были зафиксированы воспалительные инфильтраты в легких или усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных интерстици-альных уплотнений при отсутствии каких-либо заболеваний, которые могли бы, кроме пневмонии, вызвать эти изменения. В качестве группы сравнения было взято 158 пациентов с диагнозом острого респираторного заболевания (ОРз), основным кли-
ническим проявлением которого были катаральные явления со стороны носоглотки.
Первоначально были изучены все клинические проявления и отобраны те из них, которые среди пациентов с типичной пневмонией встречались достоверно чаще, чем в группе больных с ОРз. затем были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности каждого симптома и их сочетаний [4]. чувствительность симптома (сочетаний симптомов) определяли как долю пациентов среди больных пневмонией, у которых наблюдались эти симптомы, специфичность — как долю пациентов среди больных ОРз, у которых анализируемые клинические проявления отсутствовали.
для расчета чувствительности и специфичности полученных данных использовали стандартную таблицу оценки результатов теста [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ обсуждение
Сравнительная оценка частоты симптомов у больных с пневмонией и ОРз показала, что из 16 изученных симптомов (за исключением результатов рентгенограммы) 11 симптомов у больных с пневмонией встречались достоверно чаще. Такими симптомами оказались: влажный кашель, одышка, боль в грудной клетке, фебрильная температура, слизи-сто-гнойная мокрота, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные хрипы, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Сухой кашель, сухие хрипы встречались одинаково часто как у пациентов с пневмонией, так и с ОРз. Катаральные явления, субфебрильная температура, жесткое дыхание достоверно чаще наблюдались у пациентов с ОРз (см. табл.).
Таблица
Частота отдельных клинических симптомов заболевания у взрослых пациентов,
больных пневмонией и ОРЗ
Симптомы Взрослые пациенты с диагнозом «пневмония» (П=151) Взрослые пациенты с диагнозом «ОРЗ» (П=158) P
абс. %±m абс. %±m
Катаральные явления 6 4±1,6 140 88,6±2,5 <0,05
Влажный кашель 68 45±4 18 11,4±2,5 <0,05
сухой кашель 38 25,1±3,5 54 34,2±3,8 >0,05
Одышка 132 87,4±2,7 42 26,6±3,5 <0,05
Боль в грудной клетке 123 81,5±3,2 66 41,8±3,9 <0,05
субфебрильная температура 33 28,9±3,7 90 57±3,9 <0,05
Фебрильная температура 117 77,5±3,4 30 19±3,1 <0,05
слизисто-гнойная мокрота 126 83,4±3 24 15,2±2,9 <0,05
Отставание грудной клетки в акте дыхания 60 39,7±2,3 30 19±3,1 <0,05
Притупление перкуторного звука над пораженным участком 132 87,4±2,7 18 11,4±2,5 <0,05
Ослабленное дыхание 104 68,9±3,8 30 19±3,1 <0,05
Жесткое дыхание 69 45,7±4,1 144 72,2±3,6 <0,05
сухие хрипы 42 27,8±3,6 24 15,2±2,9 >0,05
Влажные хрипы 60 39,7±2,3 18 11,4±2,5 <0,05
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево 123 81,5±3,2 54 34,2±3,8 <0,05
Увеличение сОЭ 151 100 102 64,6±3,8 <0,05
Расчет показателей чувствительности и специфичности клинических проявлений, которые встречались среди пациентов с пневмонией достоверно чаще, чем в группе больных с ОРз, показал, что такие симптомы, как влажный кашель, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания, ослабленное дыхание, влажные хрипы, несмотря на высокую специфичность (81—88,6%), обладали низкой чувствительностью (39,7— 68,9%). Боль в грудной клетке, лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, напротив, при 81,5—100%-ной чувствительности имели низкую специфичность (35,4—65,8%). В то же время показатели чувствительности и специфичности одышки, фебрильной температуры, слизи-сто-гнойной мокроты, притупления перкуторного звука превышали 70%.
Анализ частоты встречаемости различных сочетаний ведущих симптомов у пациентов с пневмонией позволил установить,
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
что одновременно два симптома пневмонии (одышка и слизисто-гнойная мокрота, одышка и притупление перкуторного звука, одышка и фебрильная температура, фебрильная температура и притупление перкуторного звука, фебрильная температура и слизисто-гнойная мокрота, притупление перкуторного звука и слизисто-гнойная мокрота) наблюдались у 69,5±3,7—80,1±3,2% больных. При этом показатели частоты «двойных» комбинаций ведущих симптомов были не ниже, чем показатели частоты встречаемости одышки, фебрильной температуры, притупления перкуторного звука, слизисто-гнойной мокроты в отдельности (77,5±3,4—87,4±2,7%). Комбинации из трех симптомов (одышка, фебрильная температура, притупление перкуторного звука; одышка, фебрильная температура, слизисто-гнойная мокрота; одышка, притупление перкуторного звука, слизисто-гнойная мокрота; фебрильная температура, притупление перкуторного звука, слизисто-гнойная мокрота) встречались у б8,2±3,8— 78,8±3,3% пациентов. При этом показатели частоты «тройных» комбинаций ведущих симптомов были ниже, чем показатели частоты встречаемости одышки, фебрильной температуры, притупления перкуторного звука, слизисто-гнойной мокроты в отдельности (77,5±3,4—87,4±2,7%). Комбинация из четырех ведущих симптомов встречалась в б4,9±3,9% случаев.
Оценка чувствительности и специфичности разных сочетаний ведущих симптомов пневмонии (одышка, фебрильная температура, притупление перкуторного звука, слизи-сто-гнойная мокрота) у взрослых пациентов выявила, что наличие одновременно четырех симптомов при высокой специфичности (96,2%) было малочувствительно (64,9%). Варианты из трех симптомов при достаточно высокой специфичности (88,6—92,4%) также имели невысокую чувствительность (более 68,2—78,8%). Показатели чувствительно-
сти и специфичности комбинаций из двух симптомов были достаточно высоки (86,7—92,4 и 69,5—80,1% соответственно) и были сопоставимы с показателями чувствительности и специфичности ведущих симптомов, встречавшихся в отдельности (77,5—87,4 и 73,4—88,6%).
Вывод
Представленные материалы свидетельствуют, что стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии должно включать наличие вновь возникшей или прогрессирующей воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки, проводимой по стандартной методике (в двух проекциях и не менее двух раз за период болезни) и хотя бы одного из таких симптомов, как одышка, фебрильная температура, слизисто-гнойная мокрота, притупление перкуторного звука.
Таким образом, полученные результаты исследования можно рекомендовать для использования в отечественной пульмонологии для внедрения общепринятого подхода к регистрации пневмонии у взрослых.
Библиографический список
1. Основы инфекционного контроля: практическое руководство/Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ., 2-е изд.— М.: Альпина Паблишер, 2003.— 478 с.
2. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы/ А. Е. Платонов.— М.: Изд-во РАМН, 2000.— 52 с.
3. Соринсон С. Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике: руководство для врачей/С. Н. Соринсон.— СПб.: Гиппократ, 1993.— 320 с.
4. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины/Р Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.— М.: Медиа Сфера, 2004.— 352 с.
5. Щербо А П. Больничная гигиена: руководство для врачей/А. П. Щербо.— СПб.: СПбМАПО, 2000.— 489 с.
V. I. Sergevnin, I. A. Balandina, P. S. Gusmanova, R. V. Khokhryakov
STANDARD EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF PNEUMONIA CASE IN ADULTS
Clinicolaboratory signs of pneumonia were studied in two groups of patients. The first group included patients (151) who were diagnosed pneumonia on the basis of collective decision.
The second group consisted of patients (158) diagnosed acute respiratory disease. Taking into account results of calculated sensitivity and specificity indices of each symptom, the basic manifestations of pneumonia in adult patients were determined. Standard epidemiological assessment of pneumonia case in adult patients was formed.
Keywords: adults, pneumonia, standard epidemiological case.
Контактная информация: Сергевнин Виктор Иванович, доктор мед. наук, профессор кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 218-16-68
Материал поступил в редакцию 10.01.2010
