CC BY
41
алиментт - тэуелдi факторлар шын кен^мен-тамыр. Еркек ауру ен, би^к тэуекел шын кен^мен-тамыр ие болады жэне артериялык, гипертониянын тиiмдi дэридэрмекпен бак,ылауында керексшедГ Диспансер динамикалык, бак,ылауы басым ба^гт тэуекел, салауатты eмiр салтын насихаттау ар жаfында белсендi бак,ылау шын кен^мен-тамыр тYрлендiрiлетiн фактор дене бiтiмуi керек жэне ез денсаулык,к,а жауапты к,арым-к,атынасты калыптастыру. ТYЙiндi сездер: еркектер, артериялык гипертония, тэуекелдщ факторлары, жYрек-к,олк,а ауру.
G.G. Bedelbayeva
STRUCTURE OF FACTORS OF CARDIOVASCULAR RISK AT MEN WITH THE ARTERIAL HYPERTENSION
Resume: In article correlation interrelations of factors of cardiovascular risk at men with an arterial hypertension are described. High prevalence of behavioral and alimentary and dependent factors of cardiovascular risk in all groups is noted. Men have the highest risk of cardiovascular diseases and need the effective medicament us control of an arterial hypertension. Active control of modified factors of cardiovascular risk, promotion of a healthy lifestyle and formation of the responsible relation to the health has to become the priority direction of dispensary dynamic supervision. Keywords: men, arterial hypertension, risk factors, cardiovascular diseases.
УДК: 616.24-002-057.36-07
Г.Г. Бедельбаева, Ж.М. Нурмаханова, С.А. Мухамбетьярова
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У МУЖЧИН
В статье описаны особенности развития и течения внебольничной пневмонии у мужчин. Доказательными симптомами высокой вероятности наличия внебольничной пневмонии являются такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания. Лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни являются доказательными симптомами наличия болезни. Полученные результаты могут быть использованы для постановки клинического диагноза внебольничной пневмонии и направления на рентгенологическое исследование.
Ключевые слова: мужчины, внебольничная пневмония, диагностика, лабораторно-инструментальные исследования.
ВБП занимает особое место среди внутренних болезней. Внебольничная пневмония (ВБП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток, -сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1]. Актуальность данной проблемы, в первую очередь, определяется высоким уровнем заболеваемости, как среди женщин, так и мужчин [1, 2]. По данным Клочкова О.И. (2006) заболеваемость ВБП составляет 3,9 случаев на 1000 населения, из них тяжелое течение болезни имеет место у 5%, а у 1-2% пациентов отмечается крайняя степень тяжести болезни [2].
Несмотря на наличие арсенала мощных антибактериальных средств, сохраняется достаточно высокая частота осложненных форм заболевания [3, 4]. Остаётся проблемой затяжное течение ВБП, которое приводит к значительному увеличению трудопотерь и
возрастанию социально-экономической значимости данного заболевания [5].
Особенное значение приобретают болезни органов дыхания у мужчин: физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, формирование хронического стресса ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма [5]. В итоге ВБП у мужчин развиваются чаще, имеют затяжное течение, протекают в более тяжелых формах, возрастает число осложнений [6].
Даже самый поверхностный анализ заболеваемости ВБП среди мужчин свидетельствует о том, что проблема остается по-прежнему актуальной, что обуславливает необходимость тщательного ее изучения. Цель исследования - изучить особенности развития и течения внебольничной пневмонии у мужчин. Материалы и методы исследования. Для выполнения работы было отобрано и полностью проанализировано 89 случаев болезни у мужчин с внебольничной пневмонией в возрасте от 18 до 30 лет. 17,2% мужчин имели дефицит массы тела.
Больным диагноз ВБП был установлен в результате характерных жалоб и типичных клинических проявлений. В ходе обследования изучались клиническая картина ВБП, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Спектр лабораторных методов включал
общие анализы крови, мочи, содержание острофазных белков; инструментальных - рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.
Для математической и статистической обработки полученных данных использованы пакеты прикладных программ MS Eхсel (комплект Microsoft Office, 2010 г), Statistica 5.5. Достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента; различия считали достоверными при p<0,05. В случае, если выборка не соответствовала критериям нормального распределения, для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты исследования и их обсуждение. Было установлено, что 85% мужчин заболели внебольничной пневмонией впервые. В 75% случаев пневмония явилась следствием острой респираторной инфекции. В первые 3 дня от начала заболевания в стационар поступили 65%, в первые 5 дней — 25% и в течение первой недели (от 7 до 10 дней) — 10% больных. Начало заболевания у 22 больных сопровождалось сильным ознобом и у 40 — выраженной слабостью. Озноб в 1/4 случаев сочетался со значительным повышением температуры тела (выше 38°С), а последующее ее снижение сопровождалось выраженной слабостью, потливостью и в 10 наблюдениях — даже коллаптоидными состояниями. При изучении синдромальной картины определено, что абсолютное большинство пациентов предъявляло жалобы на кашель. За время болезни характер кашля менялся: вначале он был сухой, затем он становился влажным. Кашель сопровождался выделением небольшого объема преимущественно слизистой мокроты. Более 2/3 больных поступили в стационар с жалобой на боли в грудной клетке, 18% пациентов при этом одновременно отмечали одышку. В 35% наблюдений боль не носила постоянного характера и появлялась только при форсированном вдохе или при кашле. В 1/4 случаев она была интенсивной и затрудняла дыхание.
Локализация боли практически всегда совпадала с рентгенологически выявленной инфильтрацией легочной ткани. В течение первых пяти суток после поступления в стационар боль исчезала. При поступлении в отделение тахипноэ наблюдалось у 29% больных. Синдром уплотнения легочной ткани выявлен у 85% пациентов. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание было усилено в 72% случаев.
Притупление перкуторного звука над легочными полями выявлено более чем в половине наблюдений. У каждого 20-го пациента (5% наблюдений) определено значительное притупление перкуторного тона, свидетельствовавшее о большом объеме поражения легочной ткани.
Аускультативно над очагом воспалительной инфильтрации жесткое дыхание выслушивалось у 60% и ослабленное — у 30% мужчин. Бронхиальное дыхание зарегистрировано у 8 больных, и только в 9% наблюдений изменений дыхания не отмечено. При поступлении в стационар аускультативно хрипы не выслушивались в 18,3% случаев, а во второй половине заболевания у 64,1% пациентов регистрировались влажные мелкопузырчатые хрипы. Экскурсия краев
легких была ограничена на стороне поражения в 60% случаев.
Таким образом, наиболее значимыми признаками заболевания у мужчин были синдром уплотнения легочной ткани (85%), боль в груди при поступлении (80%), выраженная температурная реакция (73,6%), сухой кашель в начале заболевания (73,1%), влажные хрипы во второй половине болезни (64,1%), жесткое дыхание при поступлении (60%), влажный кашель во второй половине болезни (58%). То есть боль в груди, лихорадка, сухой кашель, жесткое дыхание при выслушивании (отсутствие хрипов) и притупление перкуторного звука могут считаться патогномоничными клиническими
симптомами внебольничной пневмонии у военнослужащих в первые дни болезни. Рентгенологическая картина легких классифицировалась как сегментарная, полисегментарная, долевая и очаговая с двухсторонней локализацией пневмония. В основном изменения носили сегментарный характер (49,2%), на 2-м месте по частоте стояла полисегментарная пневмония (26,1%), далее следовали двухсторонняя (15,1%) и долевая (9,4%) пневмонии. В 3 случаях изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, и диагноз ВБП был основан на клинических данных. Кроме распространенности процесса были важны сроки полного рентгенологического разрешения
инфильтрации. В 35% наблюдений они доходили в среднем до 15 суток и в 40% - были свыше 25 суток. Средняя длительность рентгенологических изменений составила 21,0±5,8 дня.
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) может дать сведения о тяжести течения пневмонии. В доступной литературе есть данные по изменению показателей ФВД при пневмонии, поэтому эти показатели измерялись для определения варианта и степени возможного нарушения бронхиальной проходимости и дыхательной недостаточности. Из всех изученных показателей наиболее динамичными и информативными были объем формированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) и индекс Тиффно. В 58% случаев зарегистрирован рестриктивный, а в 24% — обструктивный типы нарушения бронхиальной проходимости. Снижение обоих показателей выявлено у 18% больных, что позволило установить тип нарушения как смешанный. Известно, что физиологической особенностью современной молодежной популяции является наличие рестриктивного типа нарушения бронхиальной проходимости [3], что подтверждено и данным исследованием. Наличие у 1/4 больных обструктивного типа нарушения бронхиальной проходимости свидетельствовало о более тяжелом течении болезни.
Следующая группа анализов, характеризующих тяжесть и динамику течения внебольничной пневмонии — гематологические показатели. Доля больных с пониженным уровнем гемоглобина составила 51,9%. Количество эритроцитов ниже 4х1012/л отмечалось у 62% мужчин. Такие показатели свидетельствовали о достаточно выраженных изменениях, происходящих в организме при внебольничной пневмонии. Нормализация уровня гемоглобина в 47% наблюдений произошла в первые 10 дней, у остальных пациентов — к моменту выписки из стационара. Нормализация количества эритроцитов проходила в другие сроки: к 15
дню лечения их уровень стал нормальным у 28% больных, у остальных нормализация показателя затянулась, и некоторые из них были выписаны с незначительно пониженным уровнем эритроцитов. Следовательно, анемия, которая является критерием тяжести любого воспалительного процесса, присутствовала практически у всех обследованных. Корреляционная связь между уровнем гемоглобина и эритроцитов была прямая и сильная (г=0,75). У 47% обследованных зарегистрирован лейкоцитоз, нормоцитоз определен в 46% случаев, что свидетельствовало о хорошем исходном здоровье больного и адекватной реакции организма на заболевание.
Выраженность воспалительной реакции более полно характеризуют изменения в лейкоцитарной формуле. При обследовании ее сдвиг влево был выявлен даже при нормальном уровне лейкоцитов. У 45% больных изменения в лейкоцитарной формуле отсутствовали. Нормализация соотношений здесь наступила в основном (в 85% случаев) в течение 10 суток.
Скорость оседания эритроцитов свидетельствует об интенсивности воспалительной реакции, хотя и не является специфическим маркером воспаления. В данном обследовании средний показатель был 22,5±6,3 мм/час. Изменение этого показателя очень вариабельно и служит лишь подтверждением динамики воспалительной реакции.
Кроме клинического анализа крови, исследованы некоторые показатели биохимического спектра, а именно динамика содержания острофазных белков — С-
реактивного белка и фибриногена. Установлено, что реакция С-реактивного белка была слабая (48% случаев) и умеренная. Уровень фибриногена более 4 г/% выявлен у 65% пациентов. Все это свидетельствовало в пользу хорошей реактивности организма.
Учитывая высокую степень субъективности большинства проанализированных симптомов, рентгенография представляется как более объективный метод исследования, и в связи с этим она была использована как золотой стандарт. Также проведен анализ прогностической ценности как положительного, так и отрицательного результатов указанных симптомов по специальным формулам [4].
Было определено, что высокочувствительными симптомами при пневмонии являются боль в груди, сухой кашель в начале болезни, нарушение ФВД, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание и влажный кашель (таблица 1). Эти симптомы можно использовать для скрининга (при систематическом исследовании групп населения, например, в данном исследовании военнослужащих в процессе наблюдения) или для исключения вероятности болезни у конкретного пациента.
Подтверждением этого является определение высокого процента ложноположительных результатов тех же симптомов (то есть наличие симптомов при отсутствии пневмонии). Лихорадка, тахипноэ и катаральные явления в носоглотке оказались признаками, которые давали высокий процент ложноотрицательных результатов (то есть отсутствие симптомов при наличии пневмонии).
Таблица 1 - Диагностическая ценность клинических, функциональных и лабораторных симптомов внебольничной пневмонии у мужчин
Симптом Диагностическая значимость1
Бе, % Бр, % Лотр, % Лпол, % % -Р^ % 1_К+, ед. 1_К-, ед.
Кашель сухой в начале 73,0 33,3 26,9 66,7 99,6 99,5 1,10 0,78
заболевания
Кашель влажный во 2-й 58,0 66,6 41,8 33,3 99,7 99,4 1,75 0,62
половине болезни
Боль в грудной клетке 80,0 33,3 19,7 66,7 99,6 99,3 1,50 1,24
Катаральные явления 40,1 0,0 59,6 1,0 99,0 100,0 0,40 0,60
Тахипноэ 29,1 1,0 70,9 0,0 100,0 99,0 0,00 0,70
Лихорадка более 3-9 20,0 0,0 79,7 1,0 99,0 100,0 0,20 0,00
дней
Жесткое дыхание 60,3 33,3 39,7 66,7 99,0 100,0 0,60 0,00
Влажные 64,3 33,3 35,7 66,7 99,6 99,0 0,96 1,06
мелкопузырчатые
хрипы
Нарушение ФВД 71,8 0,0 28,1 66,7 98,7 100,0 0,72 0,00
Лейкоцитоз 47,1 66,7 52,9 33,3 99,7 99,5 1,42 0,8
Диагностическая значимость определялась путем вычисления следующих показателей: Бе - чувствительность метода;
Бр - специфичность метода; Лотр. и Лпол. - отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов;
+PV - прогностическая ценность положительного результата; -PV - прогностическая ценность отрицательного
результата; - отношение правдоподобия положительного результата; - отношение правдоподобия
отрицательного результата.
Для подтверждения наличия болезни необходимы тесты с высокой специфичностью. В данном исследовании ими оказались только два: лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни (хотя эти же симптомы давали высокий процент ложноотрицательных результатов).
При оценке отношения правдоподобия положительного результата, то есть вероятности положительного теста у больных пневмонией, оказалось, что только такие симптомы, как влажный кашель во вторую половину болезни, боль в груди и лейкоцитоз могут считаться
достоверными. При оценке отношения правдоподобия отрицательного результата, то есть вероятности отрицательного теста у больных пневмонией ни одного признака не выявлено (все показатели меньше единицы).
Таким образом, такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания, являются доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия пневмонии (по чувствительности признака). Лейкоцитоз и влажный
кашель во вторую половину болезни являются доказательными симптомами наличия болезни (по специфичности признака). Полученные результаты могут быть использованы для постановки клинического диагноза внебольничной пневмонии и направления на рентгенологическое исследование. Вышеизложенное еще раз подтверждает необходимость поиска новых информативных и объективных тестов для своевременной диагностики и адекватного лечения внебольничной пневмонии у мужчин.
Список литературы
1 Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Под редакцией Чучалина А.Г. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»», 2006. - 76 с.
2 Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Черногаева Г.Ю., Чуманова Е.С. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93. - № 5. - С. 816-820.
3 Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М. Внебольничная пневмония: от национальных рекомендаций к региональным стандартам. // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92. - № 6. - С. 35-40.
4 Казанцев В.А., Богомолов А.Б. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии у различных контингентов военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Т.1. - С. 57-62.
5 Лебедева М.Н., Стрельцова Е.В., Хацкевич В.Л. Первичная диагностика внебольничной пневмонии у мужчин -современные методы визуализации. // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18. - №1. - С. 44-46.
6 Райчева М.В., Шубин И.В., Марсова Л.А., Бабкина О.Н., Склярова О.А. Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах с использованием теста BINAXNOW® // Медицинский вестник МВД. - 2011. - Т. !_!. - № 2. - С. 61.
Г.Г. Бедельбаева, Ж.М. Нурмаханова, С.А. Мухамбетьярова ДАМУДЫН, ЕРЕКШЕЛ!Г! ЖЭНЕ АУРУХАНАДАН ТЫС ПНЕВМОНИЯНЫН АГЫСЫ ЕРКЕКТЕРДЕ
ТYЙiн: Дамудын, сипатталfан ерекшелтн макалада жэне ауруханадан тыс пневмониянын а^сы еркектерде. Ауруханадан тыс пневмониянын бар болуын бжк ыктималдыктын дэлелдi симптомдарымен мундай сырткы тыныс ауру, дымкыл майда кетрштт хрипылар, катты тыныс, функциянын бузылу кеудедеп ауру, какырыкты басында белгiлердi болып керЫедк Лейкоцитоз жэне аурудын екЫшм жартысына дымкыл жетел аурудын бар болуынын дэлелдi симптомдарымен болып керЫедГ Аль^ан нэтижелер ауруханадан тыс пневмониянын клиникалык балаудын коюы Yшiн жумсала алады жэне рентгенологиялык зерттеуге ба^гг.
ТYЙiндi сездер: еркек, ауруханадан тыс пневмония, диагностика, лабораториялык - аспапты зерттеулер.
G.G. Bedelbayeva, Zh.M. Nurmakhanov, S.A. Mukhambetyarova FEATURES OF DEVELOPMENT AND THE COURSE OF EXTRA HOSPITAL PNEUMONIA AT MEN
Resume: In article features of development and the course of extra hospital pneumonia at men are described. Evidential symptoms of high probability of existence of extra hospital pneumonia are such signs as a breast pain, dry cough in an onset of the illness, damp small bubbly rattles, rigid breath, and malfunction of external breath. Leukocytosis and damp cough in the second half of an illness are evidential symptoms of existence of an illness. The received results can be used for statement of the clinical diagnosis of extra hospital pneumonia and the direction on radiological research. Keywords: men, extra hospital pneumonia, diagnostics, laboratory and tool researches.
