CC BY
13
УДК 614.2:616.33-053.2-07 МРНТИ 76.29.29
СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ КРАТКОСРОЧНОГО
ПРЕБЫВАНИЯ
Б.С. ШАЛАБАЕВА*, М.Е. АШЕРАЛИЕВ, Э.Т. КАБЫЛОВА, А.Б. ЧЕРИКЧИЕВА
Национальный центр охраны материнства и детства, г. Бишкек, Кыргызстан
Стандартизированные подходы в диагностике и терапии детей с острыми заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта в условиях отделения краткосрочного пребывания
Б.С. Шалабаева*, М.Е. Ашералиев, Э.Т. Кабылова, А.Б. Черикчиева Национальный центр охраны материнства и детства, г. Бишкек, Кыргызстан
Анализу подверглись 332 истории болезней детей, поступивших в отделения краткосрочного пребывания (ОКП) вторичных и третичных уровней организации здравоохранения (ОЗ) Кыргызстана за 2017 год с острыми заболеваниями дыхательных путей (192) и кишечника (140). По результатам аудита были сделаны выводы, что медперсонал ОКП хорошо классифицирует состояния у детей, связанные с острыми заболеваниями кишечника с диареей, а с ОЗДП в 2/3 случаях; полипрагмазия имела место при лечении обструктивного бронхита (21,7%) и острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) (21,9%); поддерживающее лечение как поддержка водного баланса; питание находилось не на должном уровне, а грудное вскармливание и водный баланс не поддерживались среди детей до года с пневмонией. Госпитализации подлежали только половина детей, получавших лечение в ОКП. Дети с «Неотложными признаками» должны были получать лечение и наблюдение в палатах или отделениях интенсивной терапии.
Ключевые слова: Дети, сортировка, заболевания дыхательных путей и кишечника, отделение краткосрочного пребывания.
Взыска мерзiмдiк емдеу бвлiмi жаFдайындаFы балалардыц жедел респираторлы аурулары мен аск;азан-шек жолдарыныц ауруларын диагностикалау жэне емдеудщ стандартталFан жолдары
Б.С. Шалабаева*, М.Е. Ашералиев, Э.Т. Кабылова, А.Б. Черикчиева ¥лттьщ ана мен баланы коргау орталыгы, Бшкек, Кыргызстан
Талдауга 2017 жылгы тыныс жолдары (192) мен шектщ (140) жт аурулары бар Кыргызстанныц денсаулык сактау ^йымыныц (ДС¥) екшш1 жэне ушшш1 децгейшдеп кыска мерз1мдж емдеу бел1мдерше TYскен балалардыц 332 ауру тарихы алынды. Аудит нэтижелер1 бойынша КМЕБ-нщ медицина кызметкерлершщ диареялы шектщ жт ауруларымен байланысты балалардыц жагдайын, ал балалар мен жасесп1р1мдер денсаулыгын коргаудыц (БЖДК) 2/3 жагдайында жаксы жуйелейтшдт жешнде тужырым жасалды; обструктивт бронхит (21,7%) жэне жт стеноздаушы ларинготрахеит (ЖСЛТ) (21,9%) емдеуде полипрагмазия орын алады; суйемелдеуш1 ем су теще^мшш суйемелдеуш1 ретшде; тамактану ттст децгейде болмады, ал ем1зу жэне су тецгер1м1 пневмониясы бар 1 жаска дежнп балалар арасында журпзшген жок. Ауруханага тек КМЕБ-де ем алган балалардыц жартысы гана жащызылды. «ТТТут-ып белгшерЬ> бар балалар емдеу мен бакылауды палаталарда немесе интенсивт терапия бел1мдершде алуга тшст болды.
Hezi3zi свздер: балалар, с^рыптау, тыныс жолдары мен Шек аурулары, цысца мерзiмдiк емдеу бвлiмi.
Standardized approaches in the diagnosis and therapy of children with acute diseases of the respiratory and gastrointestinal tract in conditions of short-stay departments
B.S. Shalabayeva*, M.Ye. Asheraliyev, E.T. Kabylova, A.B. Cherikchiyeva National Center for Maternity and Childhood Protection, Bishkek, Kyrgyzstan
The analysis was carried out on 332 cases of children's diseases entering the secondary and tertiary levels of short-stay departments of the Kyrgyz Republic for the year 2017 with acute respiratory diseases (192) and intestines (140). Based on the results of the audit, it was concluded that the medical staff of the short-stay departments can clearly classify children's conditions associated with acute bowel diseases with diarrhea and, with acute respiratory diseases in 2/3 cases; polypharmacy occurred in the treatment of obstructive bronchitis (21.7%) and acute stenosinglaryngotracheitis (21.9%); supporting treatment, as support for water balance, nutrition was not at the proper level, and breastfeeding and water balance were not distributed among children under one year with pneumonia. Only half of the children who received treatment in the short-stay departments were hospitalized. Children with "urgent signs" had to get treatment and supervision in wards or intensive care units..
Keywords: children, sorting, respiratory and intestinal diseases, short-stay department.
*Шалабаева Б.С. - к.м.н., старший научный сотрудник, e-mail: tolebek@inbox.ru; Ашералиев М.Е. - д.м.н., заведующий отделом аллергологии; Кабылова Э.Т. - к.м.н., старший научный сотрудник; Черикчиева А.Б. - к.м.н., старший научный сотрудник.
Частыми причинами как заболеваний, так и смертности среди детей до 5-ти лет являются острые болезни органов дыхания и кишечника [3,6,8, 10,11,13,16]. Совместные действия министерства здравоохранения (МЗ) Кыргызстана и ЮНИСЕФ, по отчетным данным ЮНИСЕФ, выявили, что с 1990 года в стране значительно снизились показатели смертности детей до 5-ти лет от 65 до 21 случая (на 1000 детей) [11,13]. Однако смертность среди детей до двух лет в Кыргызстане остается на достаточно высоком уровне [11]. Надо отметить, что болезни, приводящие к смерти среди малышей, можно избежать либо снизить процент летальных исходов. С этой целью МЗ Кыргызстана создало в организациях здравоохранения (ОЗ) отделения краткосрочного пребывания (досуточного) детей (ОКП) по принципам интегрированного ведения детских болезней на догоспитальном и госпитальном этапах для получения своевременной медицинской помощи [4,10,16].
Цель исследования: определить соответствие лечения детей клиническим протоколам. Пути повышения эффективности диагностики и терапии у детей, получавших лечение в условиях ОКП.
Материалы и методы исследования. В 2017 году проведен аудит 332 историй болезней детей с острыми заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей (ОЗДП) и кишечника, протекавших с диареей (ОЗКсД) на соответствие диагностики и терапии клиническому протоколу в отделении краткосрочного пребывания (ОКП) вторичных и третичных уровней ОЗ Кыргызстана. При анализе историй болезней уделялось внимание к подходу проведения классификации состояний детей, лечения и поддерживающий уход, строго в зависимости от диагноза.
Классификация состояний оценивалась по требованиям Программы Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) [4], а лечение и поддерживающий уход анализировались по клиническому протоколу (КП) [10] в соответствии с диагнозом ребенка.
Пример, лечение по клиническому протоколу:
1. Тяжелая пневмония - больной должен получить первую подходящую дозу антибиотика перед направлением на госпитализацию в ОЗ вторичного или третичного уровня. А в условиях стационара назначают ампициллин (или бензилпенициллин) 50мг/кг через каждые 6 часов и гентамицин 7,5мг/ кг 1 раз в сутки или цефтриаксон (80мг/кг в/м или в/в 1раз в сутки), если ранее пациент уже получал вышеописанную комбинацию антибиотиков. При низком насыщении крови кислородом (<90%) детям проводили оксигенотерапию;
2. ОСЛТ (острый стенозирующий ларинготрахеит) -перед госпитализацией больной ребенок получает преднизолон или дексаметазон (0,6мг/кг) однократно и ингаляцию адреналином, если в ЦСМ/ ГСВ есть небулайзер и раствор адреналина;
3. Обструктивный бронхит с диагностической це-
лью ребенку назначают быстродействующее бронхолитическое средство (сальбутамол аэрозоль) и в течение 1-го часа через каждые 20 минут оценивается состояние ребенка. При отсутствии улучшения состояния и при наличии признаков гипоксии больной госпитализируется. Когда у больного наблюдается учащенное дыхание с выраженным втяжением нижней части грудной клетки и/или низкое насыщение крови кислородом (< 90%) и/или центральный цианоз, и/или неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, то следует дать кислород;
4. Больной с диареей с умеренным обезвоживанием получает оральное регидратационное средство (ОРС) по Плану «Б» 75 мл/кг в течение 4-х часов. При сохранении признаков умеренного обезвоживания повторно начинают поить в дозе 75мл/кг следующие 4 часа и необходимо начать часто предлагать ребенку пищу и следует чаще кормить грудью. Если рвота не прекращается, то парентерально вводится раствор Рингералактат;
5. Диарея без обезвоживания требует домашнего лечения по Плану «А» и дети госпитализируются в ОКП, если далеко живут от ОЗ, имеют низкий социальный статус и др.
Все дети должны получать поддерживающее лечение, что означает нормализацию температуры тела, ежедневный прием необходимого объема жидкости в соответствии с возрастом, частое грудное вскармливание и возрастное питание. Обязательно проводится мониторинг состояния больного медсестрой, по крайней мере, каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка 2 раза в сутки.
Результаты и их обсуждение. Анализу подверглись 332 истории болезней детей, поступивших в ОКП за 2017 год с острыми заболеваниями дыхательных путей (192) и кишечника (140) в структуру, которых вошли (табл.1): пневмония 12,3%, обструктивный бронхит 20,8%, ОСЛТ 24,7%, диарея с умеренным обезвоживанием (28,6%), диарея без обезвоживания (13,6%). По данным разных авторов, острые болезни органов дыхания и кишечника являются наиболее распространенными заболеваниями среди детей до 5-ти лет [3,8,10,11,13,16].
В таблице 1 показан объем исследования, распределение детей по возрастным группам и структура заболеваний.
В процессе статистического анализа проводилось сравнение частоты встречаемости болезни среди детей по возрастным группам. Как видно из таблицы 1, чаще болели (70,8%) дети в возрасте до 2-х лет (до 1 года 31,9%, до 2-х лет 38,9%). Среди больных в возрасте «до 1-го года» у каждого второго ребенка достоверно чаще (р<0,01) имели место диагнозы «пневмония» (51,2%) и «обструктивный бронхит» (40,6%). А уже в возрастной группе «1-2 года» у каждого второго ребенка были проявления диареи (без обезвоживания 46,7% и с умеренным обезвоживанием 44,2%) [15,18]
Таблица 1. Объем исследования, распределение детей по возрастным группам и структура заболеваний
Заболе-вания До 1г. 1-2г. 2 - 3г. 3 - 4г. Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Пневмония1 21 51,2*3А5 9 22,0 7 17,1 3 7,3 41 12,3
Обстр Бронхит2 28 40,6*3А5 26 37,7 5 7,2 7 10,1 69 20,8
ОСЛТ3 21 25,6 31 37,8 12 14,6 7 8,5 82 24,7
Диарея б/о4 12 26,7 21 46,7 6 13,3 4 8,9 45 13,6
Диарея у/о5 24 25,3 42 44,2 10 10,5 10 10,5 95 28,6
Итого 106 31,9 129 38,9 40 12,0 31 9,3 332 100
1 пневмония, 2 обструктивный бронхит, 3 ОСЛТ, 4 диарея без обезвоживания, 5 диарея с умеренным обезвоживанием. * - р<0,01
и у трети детей ставили диагноз «обструктивный бронхит» (37,7%) и ОСЛТ (37,8%) [7,14,17].
Треть детей (37,7%) поступили с высокой температурой тела, а у 5,9% больных отмечались фебрильные судороги. Такое начало болезни превалировало среди детей с заболеваниями дыхательных путей (60,8%). У 90% детей с острыми заболеваниями дыхательных путей отмечалась низкая сатурация кислородом крови (<90%).
При поступлении детей в ОЗ проводилась сортировка с учетом общего состояния больного, тяжести течения заболевания, которая приведена в диаграмме (рис.1). Показаниями для лечения больного в ОКП [16] являются состояния, которые относятся к «Приоритетным признакам» и требуют активного и динамического наблюдения и лечения пациентов. На диаграмме мы видим, что дети с «Приоритетными признаками» составили 58,7%, треть детей относятся к группе «Несрочные случаи» и не требуют госпитализации. Дети с «Неотложными признаками» составили 12,6% и нуждаются в интенсивной терапии и реанимационных мероприятиях, т.е. противопоказанием для направления в ОКП [16] является тяжелое состояние пациента.
Таким образом, среди детей «до 1 года» у каждого второго достоверно чаще (р<0,01) диагностировалась
пневмония (51,2%) и обструктивный бронхит (40,6%). Треть детей (37,7%) поступили с высокой температурой тела. Практически каждый ребёнок с острыми заболеваниями дыхательных путей поступал при сатурации крови кислородом ниже 90%. Госпитализации в ОКП были подвержены только 58,7% детей, а 12,6% нуждались в интенсивной терапии, остальные дети (28,6%) должны были получать лечение дома под наблюдением медработника первичного звена ОЗ. Геппе Н.А. и соавторы утверждают, что при многих респираторных заболеваниях, например при обструкции верхних (круп) и нижних (обструктивный бронхит) дыхательных путей доказано, что более быстрое начало медицинских действий приводит к скорейшему улучшению состояния ребенка [1,4,5,6,10,18,19].
Медперсонал ОКП правильно классифицировал состояния у 65,4% поступивших детей. На диаграмме (рис.2) видно, что медработники хорошо классифицируют состояния детей с острыми заболеваниями кишечника, протекающими с диареей (85,3%), тогда как среди острых заболеваний дыхательных путей только у половины детей (46,4%-48,8%-65,9%).
Анализ соответствия лечения клиническому протоколу показал следующие результаты и
ОЗДП ОЗКсД
I Неотложные признаки ■ Приоритетные признаки Рис.1. Сортировка детей, поступивших в ОКП
графические изображения на рисунке 3.
Дети с пневмонией (41) парентерально получали антибиотикотерапию, из них 90,2% ампициллином и 9,8% цефтриаксоном. Низкая сатурация крови отмечалась у 58,5% детей, поступивших с пневмонией, что говорило о тяжести течения пневмонии, и по протоколу КС в лечении требовалось сочетание ампициллина с гентамицином [2]. Кислородозависимыми были 4,8% (2) детей с пневмонией. Парентерально получали гормоны и капельное введение жидкости 7,2% (3) детей, что рассматривается как полипрагмазия.
Лечениесальбутамоломчерезспейсерпроводилось у 84,1% десей с обструктивным бронхитом. Из них 41,4% (20) детей вследствие неэффективности действия сальбутамола получили внутримышечно преднизолон (1мг/кг) или дексаметазон (0,6мг/кг), а 12,1% (7) детей - внутривенно/капельно эуфиллин. Антибиотикотерапию получили 21,7% детей, хотя по клиническому протоколу данная терапия детям с обструктивным бронхитом не показана.
Дети с диагнозом «острый стенозирующий ларинготрахеит» (ОСЛТ - 82) в лечении получали гормонотерапию 96,3% (79), среди которых
Диацтя умтцтннот , Диацтя бтз... ОСЛТ Обстцуктивный... Пневмония
Встгй
e8,8 ep,e
8T 82,2
PT,9
TO
TOO
Рис.2. Медработник правильно классифицировал состояние ребенка
Диацтя с умеренным...
Диацтя без. ОСЛТ Обстцуктивный , Пневмония
Всего
2O " 21 21
O,O T,O 1O,O 1T,O 2O,O 2T,O
Рис.3. Полипрагмазия в лечении ОЗДП и ОЗКсД
дексаметазон парентерально 75,9% (60) и преднизолон в/м 2,5% (2) и внутрь пили 21,5% (17). Ингаляцию с адреналином через небулайзер - 87,8% (72). Кислородотерапия проведена 5-ти больным (6,1%), антибиотикотерапию получили 9,7% (8) детей, парентеральное капельное введение жидкости 3,7% (3) и сальбутамол получили 2 детей (2,4%), хотя данная терапия (у 21,9%)[2] неэффективна и может вызвать у ребенка беспокойство, которое может ухудшить тяжесть течения ОСЛТ.
Лечение детей с диагнозом «диарея с умеренным обезвоживанием» (95) проводили по плану «Б» и объем жидкости для оральной регидратационной терапии (ОРТ) проводился из расчёта 45мл/кг в течение 4-х часов. Из всех наблюдаемых детей ОРТ получали 89,5%, среди которых 23,2% пациентам дополнительно парентерально вводился раствор Рингералактат, т.к. имели место отказ от питья, беспокойство, неоднократная рвота. Антибиотикотерапию, противорвотные средства получали 6,3% детей. По клиническому протоколу детям с диареей не следует давать противодиарейные и противорвотные средства, а без гемоколитане показана и антибиотикотерапия.
Дети с диагнозом «диарея без обезвоживания» согласно клиническому протоколу, лечение получают амбулаторно на первичном уровне. Удельный вес детей с диареей без обезвоживания составил 13,6% (45). Из них 80% (36) получали ОРТ peros и треть детей одновременно парентерально раствор Рингералактат. Каждый пятый ребенок с диареей без обезвоживания получил антибиотикотерапию (20%).
Таким образом, как видно на диаграмме (рис.3), несоответствие лечения по клиническому протоколу (КП) более или менее отмечалось при всех наблюдаемых заболеваниях. Но наиболее часто проявлялось при лечении детей с ОСЛТ (21,9%), обструктивным бронхитом (21,7%) и диареей без обезвоживания (20%) у каждого пятого больного ребенка. Несоответствие лечения КП может способствовать ухудшению состояния: нарастанию учащения дыхания, нарушению дыхания: стридор, астмоидное дыхание или привести к дисбактериозу, как следствие нерациональной антибиотикотерапии [1,2,9,10,17,18,19].
Помимо основного лечения, 97% детей получали поддерживающее лечение (рис.4).
Поддерживающему лечению были подвержены 97% (322) поступивших детей. Анализ показал, что 50,9% детей соблюдают водный баланс. Но среди детей с пневмонией питьевой режим ограничивали у каждого пятого ребенка (17,1%). Особое внимание в поддерживающем лечении также уделяется и питанию детей. Всего детей на грудном вскармливании до 2-х лет было 82. Анализируя грудное вскармливание в возрасте до 2-х лет, мы видим, что чаще к груди прикладывали только каждого 4-5 ребенка (17,1%-26,7%). А среди детей с пневмонией внимания грудному вскармливанию не уделялось. Оценка корм-
Рис.4. Мониторирование поддерживающего лечения
ления по дневнику истории болезни учитывается у каждого 3-4 ребенка.
Таким образом, медработники недостаточно понимают важность поддерживающего лечения, а именно: питьевой режим, питание детей грудного и раннего возрастов во время болезни и их влияние на выздоровление. Общеизвестно, что, если питание ребенка во время болезни энергетически полноценное и богатое витаминами и минералами, то течение болезни сокращается [4,7,10,12,17] и быстрее наступает выздоровление.
Выводы:
1. Госпитализации в ОКП подлежали только половина детей, у которых были приоритетные признаки болезни.
2. Дети с «Неотложными признаками» должны
Список литературы:
1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К. и др. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии. Педиатрическая фармакология 2015;12(4):441-446.
2. Белоусова О.Ю., Волошина Л.Г., Бабаджанян Е.Н. и др. Роль адсорбентов в купировании синдрома диареи у детей. Здоровье ребенка 2018;1(13):79-82.
3. Белоусова О.Ю., Савицкая Е.В., Павленко Н.В. и др. Диарея у детей младшего возраста (клиника, диагностика, принципы терапии). Здоровье ребенка 2018;13(1):63-68.
4. Блок-схема «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (обновленный вариант, 2016 г.). Бишкек 2016;47.
5. Гасилина Е.С., Борисова О.В., Матвеева Л.П. Обоснование выбора этиотропного препарата при гриппе у детей на основании принципов доказательной медицины. Практическая медицина 2016;8100:58-63.
были получать лечение и наблюдение в палатах или отделениях интенсивной терапии.
3. Медперсонал ОКП хорошо классифицирует состояния у детей, связанные с диареей, а с ОЗДП только в 2/3 случаях.
4. Полипрагмазия имеет место при лечении ОСЛТ (21,9%), обструктивного бронхита (21,7%) и диареи без обезвоживания (20%).
5. Поддерживающее лечение, как поддержка водного баланса и питание детей, находится не на должном уровне. А грудное вскармливание не поддерживается у детей с пневмонией.
Поступила: 04.06.2018.
Принята к публикации: 14.09.2018.
References:
1. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Tatochenko V.K. i dr. Ostryj bronhiolit u detej. Sovremennye podhody k diagnostike i terapii. Pediatricheskaya farmakologiya 2015;12(4):441-446.
2. Belousova O.YU., Voloshina L.G., Babadzhanyan E.N. i dr. Rol' adsorbentov v kupirovanii sindroma diarei u detej. Zdorov'e rebenka 2018;1(13):79-82.
3. Belousova O.YU., Savickaya E.V., Pavlenko N.V i dr. Diareya u detej mladshego vozrasta (klinika, diagnostika, principy terapii). Zdorov'e rebenka 2018;13(1):63-68.
4. Blok-skhema «Integrirovannoe vedenie boleznej detskogo vozrasta» (obnovlennyj variant, 2016 g.). Bishkek 2016;47.
5. Gasilina E.S., Borisova O.V., Matveeva L.P. Obosnovanie vybora ehtiotropnogo preparata pri grippe u detej na osnovanii principov dokazatel'noj mediciny. Prakticheskaya medicina 2016;8100:58-63.
6. Geppe N.A., Valieva S.T., Faradzheva N.A. i dr. Lechenie ORVI i grippa v ambulatorno-
6. Геппе Н.А., Валиева С.Т., Фараджева Н.А. и др. Лечение ОРВИ и гриппа в амбулаторно-поликли-нической практике: результаты международной наблюдательной неинтервенционной программы «Эрмитаж». Терапия 2017;8(18):63-78.
7. Зайцева О.В., Беляева Т.Ю., Попов В.В. Современные технологии в терапии заболеваний органов дыхания у детей. РМЖ. 2016;16:1112-1117.
8. Зверева Н.Н. Лечение гриппа и ОРВИ у детей. РМЖ. 2015;14:848-851.
9. Итбаев А.А. Опыт использования небулайзерной терапии при хронической обструктивной болезни легких. Медицинский журнал Западного Казахстана 2011;4(32):74-75.
10. Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям». Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Бишкек 2015;478.
11. Качество предоставляемых медицинских услуг матерям и детям в пилотных стационарах Ошской, Джалал-Абадской, Баткенской и Иссык-Кульской областей: Оценка реализации Проекта ЮНИСЕФ (2014-2017 гг.) Отчет. Бишкек 62с.
12. Корниенко Е.А., Сабурова А.В. Адекватный выбор пробиотиков в соответствии с возрастом. Вопросы детской диетологии 2017;15(2):18-24.
13. Многоиндикаторное кластерное обследование, Итоговый отчет. Бишкек. 2014;353.
14. Овсянникова Е.М., Абрамова Н.А., Поляева и др. Лечение кашля у детей при ОРВИ. Медицинский совет 2015;9:106-109.
15. Пащенко И.В., Черняева Е.С., Гостищева Е.В. Ферментотерапия вторичной лактазной недостаточности у грудных детей. Таврический медико-биологический вестник 2015;18(4):48-51.
16. Приказ №110 от 15.02.2016г. МЗ КР и ФОМС при Правительстве КР «Об открытии отделения однодневного пребывания в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению в Кыргызской Республике».
17. Рамонова Л.П., Киян И.В., Бондаренко П.П. Лечение и уход за детьми с острым стенозирую-щим ларинготрахеитом. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2016;11(4):762-763.
18. Сапожников В.Г., Федулова Т.В., Дёмина С.Н. Особенности клинических проявлений ротавирусной инфекции у детей. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание 2014;1:129-132
19. Сидорович О.И. Современные подходы к лечению и профилактике ОРВИ и гриппа у детей. Медицинский совет 2014;14:14-17.
poliklinicheskoj praktike: rezul'taty mezhdunarodnoj nablyudatel'noj neintervencionnoj programmy «Ehrmitazh». Terapiya 2017;8(18):63-78.
7. Zajceva O.V., Belyaeva T.YU., Popov V.V Sovremennye tekhnologii v terapii zabolevanij organov dyhaniya u detej. RMZH. 2016;16:1112-1117.
8. Zvereva N.N. Lechenie grippa i ORVI u detej. RMZH. 2015;14:848-851.
9. Itbaev A.A. Opyt ispol'zovaniya nebulajzernoj terapii pri hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih. Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana 2011;4(32):74-75.
10. Karmannyj spravochnik «Okazanie stacionarnoj pomoshchi detyam». Rukovodstvo po vedeniyu naibolee rasprostranennyh zabolevanij v usloviyah ogranichennyh resursov. Bishkek 2015;478.
11. Kachestvo predostavlyaemyh medicinskih uslug materyam i detyam v pilotnyh stacionarah Oshskoj, Dzhalal-Abadskoj, Batkenskoj i Issyk-Kul'skoj oblastej: Ocenka realizacii Proekta YUNISEF (20142017 gg.) Otchet. Bishkek 62s.
12. Kornienko E.A., Saburova A.V. Adekvatnyj vybor probiotikov v sootvetstvii s vozrastom. Voprosy detskoj dietologii 2017;15(2):18-24.
13. Mnogoindikatornoe klasternoe obsledovanie, Itogovyj otchet. Bishkek. 2014;353.
14. Ovsyannikova E.M., Abramova N.A., Polyaeva i dr. Lechenie kashlya u detej pri ORVI. Medicinskij sovet 2015;9:106-109.
15. Pashchenko I.V., Chernyaeva E.S., Gostishcheva E.V. Fermentoterapiya vtorichnoj laktaznoj nedostatochnosti u grudnyh detej. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik 2015;18(4):48-51.
16. Prikaz №110 ot 15.02.2016g. MZ KR i FOMS pri Pravitel'stve KR «Ob otkrytii otdeleniya odnodnevnogo prebyvaniya v organizaciyah zdravoohraneniya, okazyvayushchih medicinskuyu pomoshch' detskomu naseleniyu v Kyrgyzskoj Respublike».
17. Ramonova L.P., Kiyan I.V, Bondarenko P.P. Lechenie i uhod za det'mi s ostrym stenoziruyushchim laringotraheitom. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij 2016;11(4):762-763.
18. Sapozhnikov VG., Fedulova T.V, Dyomina S.N. Osobennosti klinicheskih proyavlenij rotavirusnoj infekcii u detej. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. EHlektronnoe izdanie 2014;1:129-132
19. Sidorovich O.I. Sovremennye podhody k lecheniyu i profilaktike ORVI i grippa u detej. Medicinskij sovet 2014;14:14-17.
