CC BY
45
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВ КАК СПОСОБ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
НАРКЕВИЧ И.А.*, ВОРОНЕЦКАЯ И.П.**, ИГНАТЬЕВА Е.В.**, ПРОКОШИН К.А.**
Российская военно-медицинская академия им. Кирова С.М.* (г.Санкт-Петербург), кафедра военно-медицинского снабжения и фармации Витебский государственный медицинский университет**, кафедра организации и экономики фармации
Резюме. По мнению авторов, стандартизация потребления лекарственных средств выступает как действенный способ установления общественно необходимых затрат на фармакотерапию. В статье рассмотрены процессуальный и нормативный подходы к стандартизации. Обоснованы основные дополнительные требования к фармакотерапевтическим и фармакоэкономическим стандартам.
Ключевые слова: лекарственное средство, фармакотерапевтический, фармакоэкономический стандарт.
Abstract. In the authors' opinion the standardization of drugs use is an effective way to determine socially necessary expenses for pharmacotherapy. The article deals with the remedial and normative approaches to the standardization. The basic additional requirements concerning the pharmacotherapeutical and pharmacoeconomical standards are grounded.
Медицинская и фармацевтическая помощь населению обладает многими специфическими особенностями, которые объективно ограничивают действие рыночных механизмов в здравоохранении [1].
Потребление ЛС и ИМН, возникая в процессе оказания медицинской помощи, является результатом взаимодействия врача и фармацевта, с одной стороны, и пациента - с другой стороны. Недостаточная и непрофессиональная информированность пациента, обширная номенклатура ЛС и ИМН существенно ограничивают подлинный суверенитет потребителя и ведут к монополизации рынка медицинских товаров и услуг со всеми вытекающими отсюда негативными социальными и экономическими последствиями [10].
Одним из способов общественного и государственного воздействия на качество лекарственной помощи населению выступает стан-
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра организации и экономики фармации с курсом ПКС - Воронецкая И.П.
дартизация потребления лекарственных средств [2, 7, 9].
Цель стандартизации в данном случае заключается в повышении эффективности использования ЛС и ИМН в соответствии с государственными гарантиями качества и безопасности оказания медицинских услуг населению.
Рассмотрение лекарственного обеспечения как неотъемлемой составной части лечебно-профилактических и других медицинских мероприятий позволяет выделить два основных направления стандартизации, основанных на процессуальном и нормативном подходах (см. схему) [5, 13].
В основе процессуального подхода лежит рассмотрение фармакотерапии как самостоятельного процесса, возникающего в результате взаимодействия между врачом и пациентом в рамках оказания медицинских услуг [13]. Диагноз заболевания, динамически изменяющийся статус пациента наряду с диагностическими и лечебно-профилактическими мероприятиями выступают в качестве основных факторов, оп-
Цель стандартизации - повышение эффективности использования ЛС и ИМН в соответствии с государственными гарантиями качества и безопасности оказания медицинских услуг населению
Процессуальный Нормативный
ределяющих перечень и содержание фармако-терапевтических рекомендаций.
В условиях, когда решение о выборе метода лечения принимают эксперты, соответствие фармакотерапевтических рекомендаций оптимальной стратегии лечения достигается на основе сбора, интерпретации и интеграции доказательств, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний [12, 13].
В фармакотерапии под доказательствами понимают результаты фармакоэкономических испытаний, уровень надежности которых различается степенью контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке: рандомизированное контролируемое, нерандомизированное контролируемое, нерандомизированное с историческим контролем, когортное, случай контроль, перекрестное, результаты наблюдений, описание случаев [8].
Обязательными элементами фармакотера-певтических рекомендаций (ФТР) являются указание доз, форм, способов и особенностей применения лекарственных средств в наиболее распространенных клинических ситуациях. В условиях насыщения рынка синонимичными препаратами, нередко имеющими значительные различия в цене, в стандартах должны отражаться международные непатентованные наименования ЛС [14].
Совокупность фармакотерапевтических рекомендаций в отношении конкретных диагностических родственных групп (ДРГ), оформленная в виде схем или алгоритмов, представляет собой фармакотерапевтический стандарт (ФТС). Совокупность ФТС для всех ДРГ пред-
ставляет собой подсистему, которая является элементом системы медицинских стандартов. ФТС также могут самостоятельно использоваться в медицинской практике.
ФТС являются основой для оценки качества лекарственной помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Исключая возможности использования неадекватных стратегий лечения, применение ФТС способствует получению максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Вместе с тем, фактическое выполнение фармакотерапевтических рекомендаций, заложенных в ФТС, не может полностью отражать конечные результаты деятельности, поэтому использование стандартов такого типа наиболее эффективно для оценки качества лечения пациента [6].
Использование нормативного подхода позволяет абстрагироваться от процессуальной стороны и дать однозначную обобщенную количественную оценку, в том числе и экономическую, результатам лекарственной помощи. Соответствие нормируемых показателей общественно необходимым затратам на данный вид помощи достигается на основе анализа фактического потребления и сопоставления полученных результатов государственным гарантиям оказания лекарственной помощи военнослужащим [5, 6].
В качестве таких гарантий могут выступать медицинские и фармакотерапевтические стандарты, указания Минздрава РБ по лечению и профилактике заболеваний, оформленные в виде соответствующих нормативно-правовых актов, результаты надежных фармакотерапев-
тических исследований или мнения заслуживающих доверие экспертов.
Возможность получения не только качественных, но и количественных показателей потребления ЛС позволяет перейти к разработке фармакоэкономических стандартов (ФЭС).
Исследования [5, 6, 11] показали, что для описания ФЭС достаточно выделить следующие основные (базовые) характеристики:
1) вид лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);
2) условия оказания медицинской помощи (амбулатория, стационар);
3) основной диагноз заболевания (синдром, клиническая ситуация);
4) номенклатура используемых препаратов;
5) показатели потребления по каждому препарату, включенному в стандарт в натуральном выражении;
6) интегральный стоимостный показатель.
Использование определенного набора характеристик стандарта позволяет перейти от работы с практически бесконечным числом медицинских услуг к использованию конечного числа фармакоэкономических групп (ФЭГ), сформированных на основе ДРГ и связанных с ними показателями потребления лекарственных средств.
Каждая характеристика стандарта имеет определенное число составляющих элементов. Так, например, характеристика стандарта «вид ЛПУ» с учетом структуры сети лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь может быть представлена основными типами амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений.
По условиям оказания медицинскую помощь можно подразделить на следующие основные виды:
- неотложную помощь;
- амбулаторно-поликлиническую помощь;
- стационарное лечение.
Отказ от процессуальной стороны лекарственной помощи позволяет ограничиться при описании состояния пациента характеристикой «основной диагноз» и тем самым свести все многообразие клинических моделей, учитывающих сопутствующие заболевания, фазы и стадии болезни, к перечню принятых медицинс-
кой наукой наименований болезней и их классификации.
При формировании ФЭС целесообразно использовать Международную классификацию болезней 10-го пересмотра [3, 4].
Такой подход обеспечивает соответствие перечня ФЭГ рубрикам классификации, приведенным в документах медицинского учета и отчетности.
Номенклатура ЛС не только раскрывает натурально-вещественное содержание лекарственной помощи. Она обеспечивает взаимосвязь между врачебными рекомендациями и затратами на их выполнение, создавая тем самым необходимые предпосылки для интеграции ФЭС в систему информационного обеспечения лекарственной помощи.
Номенклатура ЛС, включаемая в стандарты, должна максимально полно характеризовать структуру потребления.
Выбор классификации и форм представления номенклатуры ЛС должен определяться перспективой ее использования при разработке планов снабжения как отдельных ЛПУ, так и на региональном и республиканском уровнях.
Как и в случае с номенклатурой, использование натуральных измерителей потребности позволяет применять ФЭС независимо от текущей конъюнктуры цен на фармацевтическом рынке. Основное требование, которое предъявляется к измерителю, заключается в полноте и объективности описания сущности и особенностей назначения и использования лекарственных средств. При выборе измерителя также необходимо учитывать, насколько он ориентирован на оценку эффективности применения конкретного препарата.
В большинстве случаев показатели расхода устанавливаются в принятых единицах учета (ампулы, упаковки, граммы, килограммы, дозы и т.д.). Это упрощает расчеты потребности в материальных ресурсах. Вместе с тем, комплексный характер такой категории, как «эффективность использования (применения) ЛС», предполагает ее дополнение рядом параметров, обеспечивающих выполнение соответствующих расчетов в случае необходимости замены средства, указанного в стандарте, на аналогичный по терапевтической эффективности препарат.
К таким дополнительным параметрам базовой характеристики относятся:
1) средняя суточная доза;
2) срок применения препарата;
3) доля пациентов в группе, которым необходим данный препарат.
Учитывая вероятностный характер количественных оценок, все они представляют собой средневзвешенные значения в соответствующей группе пациентов. Опыт показывает, что оптимальная численность группы пациентов одной ФЭГ, обеспечивающая приемлемую достоверность расчетов, составляет не менее 10 человек.
Использование стоимостных показателей позволяет перейти от частных оценок потребления по отдельным препаратам к интегральным показателям по каждой ФЭГ. В результате появляется возможность определить удельный вес затрат на лекарственную помощь в структуре всех материальных затрат на здравоохранение, сравнить эффективность различных фар-макотерапевтических рекомендаций и обосновать направления дальнейшего совершенствования мероприятий по рациональному использованию лекарственных средств.
В условиях финансово-экономической нестабильности и неравномерного социальноэкономического развития регионов методические подходы к формированию стоимостных показателей должны учитывать возможности их индексации.
Таким образом, по своей форме и содержанию (табл. 1), ФЭС представляет собой плановую меру потребления лекарственных средств, обеспечивающую общественно необходимый уровень качества оказания медицинской помощи и лечения больных, нуждающихся в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях и предусматривающую их расход (использование) не выше достигнутого минимального уровня потребления.
Разработка научно обоснованных ФЭС создает необходимые предпосылки для экономического обоснования государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, установления научно обоснованных требований к номенклатуре и объему лекарственных средств, используемых в медицинской практике.
Дополняя систему медико-социального мониторинга, ФЭС позволят оперативно изу-
Таблица 1
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ Специализированный гастроэнтерологический стационар Класс XI. Болезни органов пищеварения (К00-К93)
Группа 2. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (К20-К31)
Международное непатентованное наименование Ед.изм. РД СТД Срок примене- ния К-во больных Общая потреб- ность
Средства для лечения желудочно-кишечных заболеваний
Противоязвенные средства
Ремагель 260 мл в банке Упак. 0,02 0,1 22 3 6,6
Вентер 0,5 в таблетке, 100 шт. в упаковке Упак. 0,02 0,08 14 3 3,36
Зероцид 0,02 в капсуле, 15 шт. в упаковке Упак. 0,06 0,13 22 1 2,93
Фамотидин 0,02 в таблетке, 10 шт. в упаковке Упак. 0,1 0,2 22 9 39,6
Стоимость лечения одного больного - 80,2 рубля
чать состояние материально-технической базы и обеспеченность лекарственными средствами каждого субъекта хозяйствования с учетом конкретных особенностей его функционирования, более полно использовать имеющиеся ресурсы, повышать эффективность и качество медицинской помощи, более точно определять потребность в необходимых лечебно-диагностических средствах и устройствах с учетом совершенствования форм и методов медицинского обеспечения.
Литература
1. Больше ограничений на практику маркетинга // Всем. форум здравоохр. - 1989. - Т. 9, № 4. - С. 7-8.
2. Концепция Министерства здравоохранения СССР по лекарственному обеспечению населения по сокращенной номенклатуре. Утверждена коллегией МЗ СССР 14 июня 1991 г. - М., 1991. - 28 с.
3. Международная классификация болезней (МКБ-10). Части 2-3 // КонсультантПлюс: Версия «Медицина Фармацевтика». - 1992-2000. - 1 электронный документ (375 Кбт).
4. Международная классификация болезней (МКБ-10). Часть 1 // КонсультантПлюс: Версия «Медицина Фармацевтика». - 1992-2000. - 1 электронный документ (1030 Кбт).
5. Наркевич И.А. и др. Стандартизация лекарственного
обеспечения лечебно-профилактических учреждений // Тез. докл. международн. научн. конф. «Фармация в XXI веке: Инновации и традиции». -СПб., 1999. - С. 111.
6. Наркевич И.А. и др. Стандартизация лекарственной помощи раненым и больным в Вооруженных Силах Российской Федерации // Стандартизация
медицинского обеспечения войск в мирное и военное время: Докл. научн. конф. - СПб., Б.и., 1996. - 6 с.
7. О концепции программы развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения Российской Федерации: Решение Коллегии Минздрава Российской Федерации // Фармация. - 1999. - № 6.
- с. 3-15.
8. ОСТ ПВБ № 91500.09.0001-1999. Протоколы ведения больных. Общие требования. Введ. 01.09.99 // КонсультантПлюс:ВерсияПроф. - 19922000. - 1 электронный документ (82 Кбт).
9. Программа государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью: Постановление
Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года №1096 // Российская газета. -
1998. - № 186. - 30 сентября.
10. Стародубов В.И. и др. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации/ Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб., Издательство СПбГМУ - 1999.
- 160 с.
11. Теоретические и методологические аспекты стандартизации фармакотерапии // Военная наука и образование городу: Тез. докл. I городской научн.-практ. конф. воен. учебн. и научн. учрежд. Санкт-Петербурга. - СПб., 1997. - С. 177.
12. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Оптимизация антибактериальной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях // Военн.-мед. журн. - 2000. - Т.321. - №2. - С.72-76.
13. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии. - СПб.: ВмедА, 2000. - 235 с.
14. Яковлев С.В. Разработка программ рациональной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций: Дис... д-ра мед. наук. - М.,
1999. - 72 с.
Поступила 11.10.2002 г. Принята в печать 10.01.2003 г.
