Стабильность верхней челюсти после ее перемещения с использованием внутриротовых дистракторов у больных с врожденной расщелиной губы и неба Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

9. Dong XN, Yeni YN, Les CM, Fyhrie DP. Effects of end boundary conditions and specimen geometry on the viscoelastic properties of cancellous bone measured by dynamic mechanical analysis // J Biomed Mater Res A. 2004 Mar 1;68(3):573-83.

10. Linde F. Elastic and viscoelastic properties of trabecular bone by a compression testing approach. Dan Med Bull. 1994 Apr;41(2):119-38.

11. Schwartz-Dabney C.L., Dechow P.C. Variations in cortical material properties throughout the human dentate mandible // American journal of physical anthropology 120:252-277 (2003)

12. Steinberg M.E., Busenkell G.L., Black J., Korostoff E. Stress-induced potentials in moist bone in vitro.- J.Bone Joint Surg., 1974, vol. 56, p. 704-713.

Haamm^a 15.02.10.

УДК 616.317-007.254-089.85

Ш. Т. Шокиров, к. мед. н.

Центр пластической хирургии МапепИо8рка1, Штутгарт, Германия Ташкентская медицинская академия

СТАБИЛЬНОСТЬ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ ЕЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИРОТОВЫХ ДИСТРАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА

Врожденная расщелина губы и неба - тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями.

Целью нашей работы было изучение стабильности положения верхней челюсти после дистракции с использованием внутриротовых дистракторов. Дист-ракция средней зоны лица является идеальным методом коррекции серьезной гипоплазии верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и неба. Использование внутриротовых дистракторов дает хорошие и стойкие косметические и функциональные результаты.

Ключевые слова: врожденная расщелина губы и неба, дистракция.

Ш. Т. Шокиров

Центр пластично! xipyprii' Marienhospital, Штутгарт, Шмеччина Ташкентська медична академгя

СТАБЫЬШСТЬ ВЕРХНЬО1 ЩЕЛЕПИ П1СЛЯ II ПЕРЕМ1ЩЕННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ВНУТР1ШНЬОРО-ТОВИХ ДИСТРАКТОР1В У ХВОРИХ

З ВРОДЖЕНОЮ РОЗЩ1ЛИНОЮ ГУБИ ТА П1ДНЕБ1ННЯ

Вроджена розщшина губи та тднебтня - важкий порок розвитку щелепно-лицьово'1 дшянки, який характеризуется вираженими структурними i функцю-нальними порушеннями.

Метою нашо'1 роботи було вивчення стабiльностi по-ложення верхньо! щелепи тсля дистракцИ ззастосу-ванням внутршньоротових дистракторiв. Дктрак-ция середньоХ зони лиця е iдеальним методом корекцИ серйозно'1 гтоплази верхньо! щелепи у хворих з вро-дженою розщшиною губи та тднебтня. Викорис-тання внутршньоротових дистракторiв дае добрi та стшю косметичт i функцюнальт результати. Ключов1 слова: вроджена розщшина губи та тднебтня, дистракщя.

Sh. T. Shokirov

The Centre of Plastic Surgery Marienhospital, Stuttgart, Germany Tashkent Medical Academy

THE STABILITY OF THE UPPER JAW AFTER ITS SHIFT WITH THE USE OF ORAL DISTRACTERS IN PATIENTS WITH INNATE

UPPER LIP AND SOFT PALATE CLEFT

Innate cleft of lip and soft palate is the grave defect in the development of maxillofacial part, which is characterized with expressed structural and functional disorders. The aim of our work was the study of the stability of the position of upper jaw after distraction with the use of oral distracters. Distraction of the middle part of the face is the ideal method of correction of the severe dysplasia of upper jaw in patients with innate cleft of upper lip and soft palate. The use of oral distracters gives good and stable cosmetic and functional results. Key words: innate cleft of upper lip and soft palate, distraction.

Актуальность проблемы. Лечение больных с врожденными пороками лица, сопровождающимися деформациями средней зоны, является сложной задачей [1, 2, 4]. Ортодонтическое лечение деформаций челюстей, которые после первичных операций на губе и небе развиваются у 73-89 % детей старшего возраста, не всегда дает положительный результат [3,4,5]. Хирургическое

© Шокиров Ш. Т., 2010

устранение вторичных деформаций верхней челюсти сочетается с ортогнатическим хирургическим лечением. Сегодня существует много методик оперативного вмешательства как на верхней, так и на нижней челюсти. Несмотря на то, что каждая из этих методик имеет свои особенности, объединяет их задача перемещения верхней или нижней челюсти в нужное положение и достижения стабильного результата лечения. Однако, по данным многих зарубежных ученых, а также согласно результатам наших собственных наблюдений, у 25-35 % больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба (ВРГН) после оперативного лечения деформаций челюстей вследствие послеоперационных рубцов, нестабильности фрагментов верхней челюсти после операции, несовершенства методики фиксации костных фрагментов и т. Д. могут возникать рецидивы [3, 6, 7].

Принципиально новым методом коррекции вторичных деформаций верхней челюсти является дистракционный остеогенез. Использование его у больных с тяжелыми вторичными деформациями челюстей позволяет постепенно выдвигать верхнюю челюсть в нужное положение за счет остео- и гистодистракции тканей. A. Figue-roa и соавт. (1999) предложили технику дистрак-ции верхней челюсти с использованием наружного дистрактора (RED-устройства) [6]. Существенным недостатком внешних дистракторов является то, что их приходится носить во время ди-стракции и в период консолидации, что усугубляет и без того тяжелое психоэмоциональное состояние больных.

В настоящее время для лечения тяжелых деформаций верхней челюсти широко применяется внутриротовой дистрактор, предложенный профессором немецкой клиники Marienhospital K. Wangerin [8, 9]. Достоинством этого дистракци-онного устройства является то, что он удобен в эксплуатации и уменьшает физическое и психологическое напряжение у пациентов [9].

Цель нашей работы. Изучение стабильности положения верхней челюсти после дистрак-ции с использованием внутриротовых дистрак-торов.

Материал и методы. За период с 2003 по 2009 гг. было проведено обследование и хирургическое лечение деформаций верхней челюсти у 20 пациентов с расщелинами губы и неба в возрасте от 16 до 25 лет, из них с односторонней расщелиной 12, с двусторонней - 8. Предхирургическая подготовка пациентов включала костную пластику расщелины альвеолярного отростка и ортодонтическое лечение. Все пациенты были обследованы клинически и рентгенологически, изготавливались диагностические модели, проводилось

фотодокументирование. Цефалометрические измерения выполнялись до, непосредственно после окончания дистракции верхней челюсти, а также в динамике, через 12 и 24 месяца. Для определения плотности новообразованной кости в динамике наблюдения проводили денсиметрические измерения с помощью цифровой денсиметрической Distracts Image J (США). В работе использовали внутриротовые дистракторы немецкой фирмы Me-dicon (методика и дизайн проф. K. Wangerin Штутгарт, Германия) (рис. 1). При планировании и выборе метода дистракции верхней челюсти использовали цефалометрическую компьютерную программу Onyx Ceph и Tiani J-Vision (Германия) (рис 2. 3).

Полученные результаты. У всех 20 пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба после хейло- и уранопластики были выявлены деформации верхней челюсти в виде уменьшения ее размеров, ретропозиции, нарушения прикуса в трех плоскостях: сагиттальное, вертикальное и трансверзальное несоответствие зубных рядов. Угол SNA до проведения дистракции верхней челюсти составлял 72.3 ±3.4 градуса, что указывает на наличие ретропозиции верхней челюсти. Взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу ANB. У обследованных пациентов отмечалось смещение угла ANB в отрицательную сторону -3.9±0,9 градуса, что соответствовало соотношению зубных рядов по III классу Энгля. Недоразвитие верхней челюсти у детей с ВРГН после хейло- и уранопластики характеризовалось соотношением зубных рядов по III классу Энгля, скученным расположением зубов, особенно выраженным в области фронтального участка верхней челюсти, клыков и премоляров.

Дистракционный протокол. Хирургический подход был таким же, как при ортогнатиче-ской хирургии. После остеотомии по Le Fort I (нижний тип) верхнюю челюсть полностью мо-билизовывали, а затем устанавливали внутриро-товой дистрактор. Следующие 5 дней - латентный период, затем устройство активизировали по 0,5 мм два раза в день. Период дистракции продолжался в среднем 18-21 день, период консолидации - 6-8 месяцев.

По окончании 6-8-месячного периода сращения у 15 из 20 пациентов устройство для ди-стракции было удалено. У них имелась хорошая новая кость, сформировавшаяся в зазоре дист-ракции между линиями остеотомии. Поверхность новой кости была немного ниже, чем поверхность окружающих нормальных костей, но имела твердую структуру. У 5 пациентов во время процедуры верхняя челюсть подверглась ди-стракции не только вперед, но и вниз. Кроме то-

'В1сник стоматологИ'", № 2, 2010

го, по завершению дистракции, в последующем полнена вторичная остеотомия по Le Fort I с це-

наблюдался двусторонний открытый прикус; лью поднятия верхней челюсти в нормальную

верхние передние зубы были открыты таким об- позицию. Для стабилизации верхней челюсти

разом, что в расслабленном состоянии закрыть этим пациентам была произведена костная пла-

их не представлялось возможным. По прошест- стика фрагментов костным блоком из гребня

вии 5-месячного периода сращения во время подвздошной кости с последующей фиксацией

удаления устройств дистракции нами была вы- титановыми минипластинами.

Рис. 1. Внутриротовые дистракторы до и после дистракции верхней челюсти.

Рис. 2. Планирование дистракции верхней челюсти с помощью программы Опух СерЬ.

Рис. 3. Основные цефалометрические точки, используемые для измерения.

После хирургического лечения угол SNA составил 83,1±3,1 градуса, угол ANB 2.1±1,2 градуса. Контрольные цефалометрические измерения, выполненные через 12 (Т3) и 24 (Т4) месяца, показали стабильное положение верхней челюсти (рис. 4, табл. 1, 2). У всех пациентов выдвижение верхней челюсти в среднем было равно 12,8 мм (диапазон составил от 5 до 20 мм).

После дистракции средней зоны лица прикус и профиль мягких тканей были значительно улучшены. С целью получения хорошего прикуса по завершению процедуры дистракции все пациенты получали ортодонтическое лечение. После последующего периода, составившего в среднем 24 месяца, позиция верхней челюсти и прикус у всех пациентов были стабильными, видимого рецидива не наблюдалось (рецидив не превышал 1,3°).

Рис. 4. Изменение угла SNA в динамике (до - T1, после - T2 , через 12 мес. - T3 и 24 мес. - T4 после операции).

Таблица 1

Некоторые цефалометрические показатели больных до и после окончания дистракции верхней челюсти

SNA °

SN/NL °

SN/ML °

ANB °

A-PM (mm)

До дистракции (n=20)

72.3 ±3.4

9.0 ±1.5

40.1 ±2.5

-3.9±0,9

41.5±2,0

После окончании дистракции n=20

83.1 ±3.1 *

9.4 ±1.3

42.0 ±2.7

2.1±1,2 *

51.0±2,1 *

Разница

10.8

0.4

1.9

6.0

9.5

Примечание: * - p<0,05 по отношению к данным до дистракции.

Таблица 2

Некоторые цефалометрические показатели больных после и через 12 и 24 месяца

SNA

SN/NL

SN/ML

ANB

A-PM (mm)

После окончании дистрак-ции n=17

83.1 ±3.1

9.4±1.1

42.0±2.4

2.1±1.4

51.0±1.8

Через 12 мес n=17

82.0 ±3.3

9.3±1.0

41 5±2.1

2.0±1.3

51 0±4.4

Через 24 мес n=17

81 8±3.1

9.3±1.0

41 5±2.1

1.8±1.3

50.0±4.4

Норма

82°±3.0(

8,5°±3.0(

32,0°±6.0°

2,0°±2.0(

54.0±5.0

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного с ВРГН.

Больной К. Д., 1987 года рождения, диагноз двусторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба, ретрогнатия верхней челюсти. Обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на эстетический недостаток лица после проведенных на губе и небе операций. Пациент перенес двусторонную хейлопластику в возрасте 8 мес. И уранопластику в 2 года, в 9-летнем возрасте - костную пластику альвеолярного отростка. При внешнем осмотре отмечается нарушение эстетических пропорций лица за счет недоразвития верхней челюсти и ее ретропозиции по отношению к нижней челюсти, а также наблюдалось соотношение зубных рядов по III классу Энгля и резцовая дизокклюзия, величина сагиттальной щели 9 мм. Угол SNA 70 градусов, угол SNB 78 градусов.

Проанализировав цефалометрические и антропометрические данные пациента, мы пришли к заключению, что при помощи бимаксиллярной ортогнатической операции устранить деформацию не представляется возможным. Обсудив это с пациентом, мы приняли решение о применении

дистракции средней зоны лица. После остеотомии по Le Fort I верхней челюсти по нижнему типу для дистракции средней зоны лица были применены два внутриротовых дистрактора. Во время дистракции верхняя челюсть была выдвинута вперед на 8 мм с левой и на 9 мм с правой стороны. Дистракция продолжалась 3 недели, период консолидации фрагментов - еще 6 месяцев. После завершения дистракции внешний вид пациента и профиль мягких тканей значительно улучшились. По завершению дистракции угол

SNA увеличился до 80,5 градуса. По прошествии 8-месячного периода сращения дистракторы были удалены, и в зазоре дистракции появилась новая кость. Контрольные рентгеновские снимки, выполненные через 12 и 24 месяца, а также результаты цефалометрических измерений свидетельствовали о стабильности положения верхней челюсти. В дальнейшем пациент получал орто-донтическое лечение с целью сохранения результатов операции и достижения ортогнатического прикуса (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгеновский снимок пациента до-, после дистракции и в динамике наблюдения.

Рис. 6. Профильный снимок пациента до и после дистракции верхней челюсти.

Заключение. Врожденная расщелина губы и неба - тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, который характеризуется выраженными структурными и функциональными нарушениями. Важность проблемы разработки и совершенствования методов хирургического лечения больных с деформациями челюстей, прежде всего, определяется большим числом пациентов с деформациями лицевого скелета после устранения расщелин губы и неба. Несмотря на то, что жесткая внутренняя фиксация и костная пластика значительно улучшили постоперативную стабильность ортогнатической хирургии, наличие рубцов мягких тканей и плохое состояние скелетной кости для жесткой внутренней фиксации увеличивают риск возникновения рецидива у пациентов более чем на 40-60%. Дистракционный остеогенез постепенно удлиняет кости и мягкие ткани, а также уменьшает ограничения мягких тканей вокруг сегментов дистракции и снижает риск рецидива. В отличие от традиционных ортогнатических процедур, при помощи дистракционного остеогенеза выдвижение верхней челюсти может превышать 10-миллиметровое ограничение. Это является довольно значительным для пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, так как зачастую они нуждаются в выдвижении верхней челюсти более чем на 10 мм с целью получения нормального внешнего вида и прикуса.

Таким образом, дистракция средней зоны лица является идеальным методом коррекции серьезной гипоплазии верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и неба. Использование внутриротовых дистракторов дает хорошие и стойкие косметические и функциональные результаты.

Список литературы

1. Давыдов. Б.Н. Патогенез врожденных деформаций лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.-М., 2002.-С. 91-100.

2. Козин И.А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица.-М.: Мартис, 1996.-563 с.

3. Шокиров Ш.Т. Ортогнатическая хирургия в реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Пробл. Стоматол. (Алма-ты).-2009.-№1-2.-С. 47-49.

4. Cho B.Ch., Kyung H.M. Distraction osteogenesis of the hypoplastic midface using a rigid external distraction system. The results of a one-to six year follow-up // Plast. Reconstr. Surg.-2006.-Vol. 118.-P. 1201-1212.

5. Hierl T., Klisch N., Klöppel R., Hemprich A.

Therapie ausgeprägter Mittelgesichtsrücklagen mit Hilfe der Distraktionsosteogenese // Mund Kiefer Gesichts Chir.-2003.-2001 .-№ 1 .-S. 7.

6. Kusnoto В., Figueroa A.A., Polley J.W. Radio-graphic evaluation of bone formation in the ptery-goid region after maxillary distraction with a rigid external distraction (RED) device // J. Craniofac. Surg.-2001.-Vol. 12.-P. 109.

7. Reinert S., Krimmel M., Cornelius C. et al. Rigid eternal disraction of the maxilla: Technique and clinical cases // Craniofacial Distraction Osteogenesis.-St. Louis, Mo.: Mosby, 2001.

8. Shokirov Sh., Wangerin K., Kretschmer W. Intraoral distraction devices in correction of maxillary deformity in cleft patients // Актуальные вопросы хирургии: Сб. Науч. Тр.-Омск, 2008.-С. 55-56. Wangerin K. Our concept of intraoral distraction // Stomatologie.-2005.-Vol.102, №2.-P. 79-87.

Поступила 30.03.10.