CC BY
23
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Энгиноев Сослан Тайсумович -кандидат медицинских наук, врач -сердечно-сосудистый хирург ФГБУ ФЦССХ Минздрава России; ассистент кафедры сердечнососудистой хирургии ФПО ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России (Астрахань, Российская Федерация) Е-тай: Soslan.enginoev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8376-3104
Среднесрочные результаты протезирования аортального клапана биологическим протезом: одноцентровое ретроспективное исследование
Энгиноев С.Т.1, 2, Кондратьев Д.А.1, Цароев Б.С.3, Магомедов Г.М.1, Рашидова Т.К.1, Абдурахманов А.А.2, Абдулмеджидова У.К.2, Зеньков А.А.1, Чернов И.И.1, Тарасов Д.Г.1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Астрахань), 414011, г. Астрахань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, г. Астрахань, Российская Федерация
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница», 414056, г. Астрахань, Российская Федерация
Ключевые слова:
аортальный стеноз; аортальная регургитация; приобретенный порок сердца; протезирование аортального клапана;
аортальный клапан; биологический протез
Цель - проанализировать среднесрочные результаты протезирования аортального клапана (АК) биологическим протезом в центре сердечно-сосудистой хирургии. Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 528 пациентов с патологией АК [269 мужчин (51%)/259 женщин (49%)]. Критерии включения: больные, которым выполнено протезирование АК биологическим протезом, возраст пациента >18 лет. Критерии исключения: протезирование >2 клапанов. Медиана возраста составила 65 [62-70] лет. Больных с инфекционным эндокардитом было 25 (4,7%), а 61 (11,6%) имели двухстворчатый АК. Медиана периода наблюдения составила 37,8 [2,2-77,4] мес.
Результаты. Комбинированные вмешательства были выполнены в 87 (16,5%) случаях. Госпитальная летальность составила 1,1%. В раннем послеоперационном периоде 14 (2,7%) пациентам была показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с нарушениями проводимости. У 2 (0,4%) пациентов развилось периоперационное повреждение миокарда, количество инсультов - 8 (1,5%). 10-летняя общая выживаемость, свобода от сердечно-сосудистой смертности, инсульта, свобода от реоперации, свобода от протезного инфекционного эндокардита, свобода от дегенерации составила 58, 84,6, 93,3, 77,7, 95,1 и 87,2% соответственно. К концу периода наблюдения медиана пикового и среднего градиента на биологическом протезе составила 32 (25-40) и 18 (14-25) мм рт.ст., а аортальная регургитация >II степени выявлена у 10 (5%) пациентов.
Заключение. Отдаленная выживаемость и долговечность биологических протезов BraiLe Bio-medica, SJM Biocor не отличается от показателей других доступных биологических протезов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Цароев Б.С., Магомедов Г.М., Рашидова Т.К., Абдурахманов А.А., Абдулмеджидова У.К., Зеньков А.А., Чернов И.И., Тарасов Д.Г. Среднесрочные результаты протезирования аортального клапана биологическим протезом: одноцентровое ретроспективное исследование // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 28-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-28-37
Статья поступила в редакцию 23.05.2022. Принята в печать 12.08.2022.
Medium-term results of aortic valve replacement with biological prosthesis: a single-centre retrospective study
Enginoev S.T.1, 2, Kondratyev D.A.1, Tsaroev B.S.3, Magomedov G.M.1, Rashidova T.K.1, Abdurahmanov A.A.2, Abdulmedzhidova U.K.2, Ziankou A.A.1, Chernov I.I.1, Tarasov D.G.1
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Astrakhan), 414011, Astrakhan, Russian Federation
2 Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 414000, Astrakhan, Russian Federa-
3 Alexander-Mariinsky Regional Clinical Hospital, 414056, Astrakhan, Russian Federation
Aim - to analyze the medium-term results of aortic valve (AV) replacement with a biological prosthesis in our center of cardiovascular surgery.
Material and methods. 528 patients with AV pathology [269 men (51%)/259 women (49%)] were included in the retrospective study. Inclusion criteria: patients aged >18 years who underwent aortic valve replacement with a biological prosthesis. Exclusion criteria: prosthetics of >2 valves. The median age was 65 [62-70] years. There were 25 (4.7%) patients with infective endocarditis, and 61 (11.6%) had bicuspid AV. The median follow-up period was 37.8 [2.2-77.4] months. Results. Combined interventions were performed in 87 (16.5%) cases. Hospital mortality was 1.1%. In the early postoperative period, 14 (2.7%) patients were indicated for implantation of a permanent pacemaker due to conduction disturbances. 2 (0.4%) patients developed perioperative myocardial injury, the number of strokes was 8 (1.5%). 10-year overall survival, freedom from cardiovascular death, stroke, freedom from reoperation, freedom from prosthetic infective endocarditis, freedom from degeneration were 58, 84.6, 93.3, 77.7, 95.1 and 87.2% respectively. By the end of the observation period, the median of the peak and average gradient on the biological prosthesis was 32 (25-40) and 18 (14-25) mm Hg, and aortic regurgitation >2 degree was detected in 10 (5%) patients.
Conclusion. The long-term survival and durability of Braile Biomedica, SJM Biocor biological prostheses are the same as for any other biological prosthesis available.
OORRESPONDENCE
Soslan T. Enginoev - MD, Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery; Assistant at the Department of Cardiovascular Surgery, Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Astrakhan, Russian Federation) E-mail: Soslan.enginoev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8376-3104
Keywords:
aortic stenosis; aortic regurgitation; acquired heart disease; aortic valve replacement; aortic valve; biological prosthesis
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Enginoev S.T., Kondratyev D.A., Tsaroev B.S., Magomedov G.M., Rashidova T.K., Abdurahmanov A.A., Abdulmedzhidova U.K., Ziankou A.A., Chernov I.I., Tarasov D.G. Medium-term results of aortic valve replacement with biological prosthesis: a single-centre retrospective study. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (3): 28-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-28-37 (in Russian) Received 23.05.2022. Accepted 12.08.2022.
Протезирование аортального клапана (АК) при его тяжелой дисфункции является «золотым стандартом» [1, 2]. По данным клинических рекомендаций American College of Cardiology/American Heart Association от 2020 г. и European Society of Cardiolog/European Association for Cardio-Thora-cic Surgery от 2021 г., протезирование АК биологическим протезом показано пациентам в возрасте 65 лет и старше [1, 2]. По данным Американского общества торакальных хирургов, доля изолированных вмешательств на АК в 2020 г. составила 9%, протезирование АК и коронарное шунтирование (КШ) - 6%, вмешательство на АК и митральном клапанах - 1% [3]. Для сравнения, в 2019 г. в России выполнено 7318 операций протезирования АК,
при этом доля биологических протезов составила 1534 (21%) операций [3]. В доступной литературе отсутствуют данные об отдаленных результатах некоторых биологических протезов.
Цель исследования - проанализировать среднесрочные результаты протезирования АК биологическим протезом в нашем Центре сердечнососудистой хирургии.
Материал и методы
В нашем учреждении с февраля 2010 по декабрь 2019 г. 528 больным были имплантированы биологические протезы в аортальную позицию. Показанием к имплантации биологических проте-
зов были существующие в то время рекомендации, а также нежелание или отсутствие возможности приема антикоагулянтов и контроля международного нормализованного отношения (МНО). Всем пациентам проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование АК до, сразу после операции и до выписки из стационара, пациентам >35 лет до операции выполнялась коронарография. До, интра-операционно и в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) ЭхоКГ проводились на аппарате экспертного класса Philips IE 33. После выписки из стационара ЭхоКГ выполняли по месту жительства или в нашем учреждении. До операции и интраоперационно измеряли необходимые ультразвуковые параметры при патологии АК [4, 5]. Послеоперационная антикоагулянтная терапия включала нефракционный гепарин внутривенно до повышения активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза и варфарин. При отсутствии других показаний для антикоагулянтной терапии варфарин назначали на 3 мес, затем переходили на аспирин. Дополнительно к варфарину анти-агреганты были назначены больным с ишемической болезнью сердца и атеросклеротическими поражениями периферических артерий.
Медиана периода наблюдения составила 37,8 [2,277,4] мес. Информация по отдаленным результатам
была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику.
Клиническая и демографическая характеристика 528 включенных пациентов [269 мужчин (51%)/259 женщин (49%)] представлена в табл. 1. Медиана возраста пациентов составила 65 [62-70] лет, при этом минимальный возраст был 29 лет, а максимальный - 81 год. В основном включенные в исследование больные имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН) III-IV ФК по NYHA -382 (72%). Инфекционный эндокардит в качестве дисфункции АК был у 25 (4,7%) больных, а двухстворчатый АК - у 61 (11,6%) пациента. При этом у большинства больных имелась сохранная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), медиана ФВ ЛЖ составила 57 [52-62] %.
Критерии включения: больные, которым выполнено протезирование АК биологическим протезом, возраст пациента >18 лет.
Критерии исключения: протезирование >2 клапанов.
Статистический анализ
Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago,IL, USA),
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
Показатель n=528
Возраст, годы, Ме ^1^3] 65 [62-70]
Пол (м/ж), п (%) 269(51)/259 (49)
ИМТ, кг/м2 , Ме ^1^3] 29,4 [26,0-33,5]
ХСН ^ИД III- IV ФК, п (%) 382 (72)
ИБС, п (%) 133 (25)
ЧКВ в анамнезе, п (%) 10 (1,9)
Перенесенный ранее ИМ, п (%) 31 (5,8)
СД, п (%) 67 (12,7)
Заболевания (атеросклероз) периферических артерий, п (%) 66 (12,5)
ФП, п (%) 110 (20,8)
ХОБЛ,п (%) 34 (7,2)
Инсульт в анамнезе, п (%) 38 (7,2)
ВСУ в анамнезе, п (%) 9 (1,7)
Повторные вмешательства на сердце, п (%) 9 (1,7)
Предшествующие операции на АК, п (%) 3 (0,6)
Тяжелый АС, п (%) 490 (93)
ИЭ, п (%) 25 (4,7)
Двухстворчатый АК, п (%) 61 (11,6)
Склеродегенеративный АК, п (%) 335 (63)
ФВЛЖ, %, Ме ^1^3] 57 [52-62]
СДЛА, мм рт.ст., Ме ^1^3] 33 [28-40]
Медиана фиброзного кольца АК, мм, Ме ^1^3] 22 [21-24]
Площадь открытия клапан, см2, Ме ^1^3] 0,7 [0,5-0,9]
Средний градиент на АК, мм рт.ст., Ме ^1^3] 51 [40-67]
Примечание. АК - аортальный клапан; АС - аортальный стеноз; ВСУ - внутрисердечные устройства; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ИМТ - индекс массы тела; ИЭ - инфекционный эндокардит; СД - сахарный диабет; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ФП - фибрилляция предсердий; ЧКВ -чрескожное коронарное вмешательство; ХБП - хроническая болезнь почек; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс.
Таблица 2. Операционные параметры
Параметр n=528
Срединная стернотомия, n (%) 395 (74,9)
Мини-инвазивное вмешательство, n (%) 133 (25,1)
Длительность операции, мин, Ме [Q1-Q3] 165 [145-195]
Время ИК, мин, Ме [Q1-Q3] 91 [74-112]
Время ишемии миокарда, (мин) Ме [Q1-Q3] 67 [56-81]
Размер имплантированного протеза, n (%)
21 83 (15,7)
23 314 (59,5)
25 122 (23,1)
27 9 (1,7)
Имплантация протеза Braile Biomedica, n (%) 364 (69)
Имплантация протеза SJM BioCor, n (%) 137 (26)
Имплантация протеза Hancock, n (%) 10 (1,9)
Имплантация других видов протезов, n (%) 17 (3,2)
Комбинированные вмешательства, n (%) 87 (16,5)
КШ, n (%) 43 (8,1)
Хирургия МК, n (%) 22 (4,2)
Хирургия ТК, n (%) 12 (2,3)
Maze+вмешательство на ушке ЛП 24 (4,5)
Вмешательство на восходящей аорте 22 (4,2)
Примечание. ИК - искусственное кровообращение; КШ - коронарное шунтирование; ЛП - левое предсердие; МК - митральный клапан; ТК - трикуспидальный клапан.
Jamovi (Version 1.6.9) (https://www.jamovi.org) и R (R version 4.0.5, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-го, 75-го процентиля (Me [Q1-Q3]). Достоверность различий между двумя группами по количественным переменным оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни. Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием х2 Пирсона или точным критерием Фишера.
Критерии оценки выживаемости: кумулятивная выживаемость - промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины; отсутствие сердечно-сосудистой смертности - промежуток между датой операции и датой развития сердечно-сосудистой смертности; отсутствие инсульта - промежуток между датой операции и датой развития инсульта; отсутствие реопераций на АК - промежуток между датой операции и датой реоперации на АК; отсутствие инфекционного эндокардита (ИЭ) - промежуток между датой операции и датой развития ИЭ; отсутствие дегенерации - промежуток между датой операции и датой развития дегенерации среднего градиента на биопротезе 40 мм рт.ст. и/или выражен-
ной регургитации. К сердечно-сосудистой относили смертность от инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности (СН), нарушения ритма, протезного эндокардита, эмболии легочной артерии. Все потенциальные факторы риска отдаленной смертности, реоперации были изучены с использованием однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Кокса. Факторы, имеющие тенденцию к статистической значимости в одномерном анализе (р<0,2), были введены в многомерный регрессионный анализ Кокса. На основании показателей выживаемости по каждому исследованию были построены графические изображения -кривые выживаемости и 95% доверительный интервал (ДИ). Результаты считали статистически значимыми при значениях р<0,05.
Результаты
Интраоперационные результаты
В качестве стандартного доступа к сердцу использовалась срединная стернотомия, в 133 (25,1%) случаях доступ к сердцу был выполнен с использованием мини-инвазивных техник (Л-образная стернотомия через третье-четвертое межреберье или правосторонняя передняя торакотомия через второе межреберье). Медиана продолжительности операции составила 165 [145-195] мин, ишемии миокарда 67 [56-81] мин. В 87 (16,5%) случаях выполнялись комбинированные вмешательства. Наиболее часто имплантировались биологические протезы двух видов: ВгаНе Вют^'са - 364 (69%),
Таблица 3. Постоперационные осложнения
Показатель n=528
Имлантация ЭКС, п (%) 14 (2,7)
ПОФП, п (%) 70 (13,2)
Рестернотомия по поводу кровотечения, п (%) 12 (2,3)
Пункция перикарда, п (%) 3б (б,8)
Тампонада, п (%) 5 (0,9)
Периоперационный ИМ,п (%) 2 (0,4)
Инсульт, п (%) 8 (1,5)
Раневая инфекция, п (%) 3 (0,б)
Сепсис, п (%) 4 (0,8)
ОПП, п (%) 9 (1,7)
Время нахождения в реанимации, ч, Ме ^1^3] 22 [19-40]
Длительность госпитализации, дней, Ме ^1^3] 12 [10-14]
Госпитальная летальность, п (%) б (1,1)
Госпитальная летальность после изолированного вмешательства, п (%) 2 (0,4)
Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ОПП - острое почечное повреждение; ПОФП - постоперационная фибрилляция предсердий; ЭКС - электрокардиостимулятор.
Biocor (St Jude Medical, St Paul, MN) - в 137 (26%) случаях, чаще всего использовались протезы размера 23 мм - 314 (59,5%) (табл. 2).
Постоперационные результаты
Госпитальная летальность составила 1,1% после изолированного вмешательства на АК (0,4%). В 3 случаях это острая сердечно-сосудистая недостаточность, в остальных случаях сепсис с полиорганной недостаточностью. В раннем послеоперационном периоде 14 (2,7%) пациентам понадобилась имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с нарушениями проводимости. У 2 (0,4%) пациентов развилось периоперационное повреждение миокарда, у 9 (1,7%) острое почечное повреждение, потребовавшее заместительной почечной терапии. Рестернотомия по поводу кровотечения была выполнена в 12 (2,3%) случаях. Время нахождения пациента в реанимации составило 22 [19-40] ч. Данные представлены в табл. 3.
Эхокардиографические параметры
Медиана пикового и среднего градиента давления в раннем послеоперационном периоде составила 28 [22-35] и 14 [11-19] мм рт.ст. соответственно, ФВ ЛЖ - 56 [53-58] % (табл. 4).
Среднесрочный период
Медиана периода наблюдения составила 37,8 [2,2-77,4] мес. После выписки из стационара
в течение наблюдаемого периода умерли 73 пациента. У 25 больных причина смерти - сердечнососудистые заболевания, у 13 - онкологические заболевания, у 4 - печеночная недостаточность, у 4 - перитонит после абдоминальных операций, у 3 - COVID-19, у 1 - кома (сахарный диабет), у 1 - желудочно-кишечное кровотечение, у 22 -причина неизвестна. Таким образом, 1-, 3-, 5-и 10-летняя общая выживаемость составила 97,4, 93,1, 88,3 и 58,0% соответственно (рис. 1А).
У 25 пациентов была сердечно-сосудистая смертность. В 8 случаях причина сердечно-сосудистой смертности - декомпенсация ХСН, в 6 случаях -ИМ, в 5 - инсульт, в 3 - тромбоэмболия легочной артерии, в 2 - ИЭ, в 1 - ЖТ/ФЖ. Таким образом, свобода от сердечно-сосудистой смертности в течение 1, 3, 5 и 10 лет составила 98,6; 96,7; 94,5 и 84,6% соответственно (рис. 1Б). А свобода от инсульта в течение 1, 3, 5 и 10 лет составила 98,4; 96,8; 95,9 и 93,3% соответственно (рис. 1В).
Повторные вмешательства выполнялись 32 пациентам. У 9 пациентов показанием к повторной операции был ИЭ, у 7 - тяжелое «пациент-протез» несоответствие, у 3 - тромбоз протеза, у 11 - дегенерация протеза, у 2 - выраженная парапротезная регургитация за счет парапротезной фистулы. При повторном вмешательстве 10 пациентам выполнено протезирование АК аортальным гомографтом по методике «Full root replacement», 6 - имплантация механического протеза, 12 - имплантация
Таблица 4. Отдаленные эхокардиографические параметры
Параметр n=194
ФВ ЛЖ, %, Ме [Q1-Q3] 5б [53-58]
Пиковый градиент на АК, мм рт.ст., Ме [Q1-Q3] 28 [22-35]
Средний градиент на АК, мм рт.ст., Ме [Q1-Q3] 14 [11-19]
АК - аортальный клапан; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.
А (А)
100-
80-
60-
40-
20-
0-
1 год: 97,4% (95% ДИ 95,9-98,9%)
3 года: 93,1% (95% ДИ 90,6-95,8
5 лет: 88,3% (95% ДИ 84,7-92,0%)
10 лет: 58,0% (95% ДИ 50,1-67,2%)
1
2
3
7
4 5 6 Период наблюдения, годы
Оставшиеся под наблюдением пациенты
АИ-1 528 358 328 274 224 189 155 113
85
52
10
29
1
2
4 5 6 Период наблюдения, годы
7
10
Б (В)
5,100-
80-
60-
40-
20-
0-
Ь20-
1 год: 98,6% 3 года: 96,7%
(95% ДИ 97,5-99,7%) (95% ДИ 91,8-98,6%)
5 лет: 94,5% 10 лет: 84,6%
(95% ДИ 91,8-92,0%) (95% ДИ 78,1-91,6%)
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
0
1
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты
МЫ 528
358
328
274 224
189
155
113
85
0
4 5 6 7 Период наблюдения, годы
52
10
29
Ю
В (С)
100-
80-
60-
40-
20-
0-
1 год: 98,6%
3 года: 96,8%
(95% ДИ 97,6-99,6%) (95% ДИ 95,0-98,6%)
5 лет: 95,9% 10 лет: 93,3%
(95% ДИ 93,7-98,1%) (95% ДИ 89,6-97,0%)
J-T
01234567 Период наблюдения, годы
012345678 Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты АИ-| 528 354 324 270 220 185 152 110 82
49
3 4 5 6 Период наблюдения, годы
10
27
Ю
2 15-
10-
з-
5 0-
1
10-
5 5-
0-
0
1
Рис. 1. Кривая Каплана-Майера общей выживаемости, сердечнососудистой смертности и инсульта после операции
Fig. 1. Kaplan-Meier curve of overall survival, cardiovascular mortality and stroke after surgery
Таблица 5. Факторы, влияющие на отдаленную выживаемость после протезирования аортального клапана биологическим протезом
Фактор Однофакторный Многофакторный
HR 95% ДИ p HR 95% ДИ p
Возраст 1,1 1-1,1 0,005 1,08 1,02-1,1 0,001
Женский пол 0,47 0,29-0,76 0,002 0,28 0,14-0,56 <0,001
СДЛА 1 1-1 0,029 1,02 1,001-1,05 0,03
ФП до операции 1,2 1-1,5 0,053
Комбинированные вмешательства 1,8 1,1-2,9 0,002
Время ИК 1 1-1 0,04
Инсульт после операции 4,8 1,8-13 0,002 8,5 1,4-49,7 0,01
Пиковый градиент на протезе 0,98 0,96-1 0,036
Примечание. ИК - искусственное кровообращение; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ФП - фибрилляция предсердий.
нового биологического протеза, 2 - тромбэктомия, 1 - ушивание парапротезной фистулы и 1 - имплантация окклюдера. Тем самым 1-, 3-, 5- и 10-летняя свобода от реоперации составила 98,8, 96,9, 94,1 и 77,7% соответственно (рис. 2А). А свобода от протезного ИЭ и дегенерации в течение 1, 3, 5 и 10 лет составила 99,5, 98,5, 97,6, 95,1 и 100, 99,7, 99,7, 87,2% соответственно (рис. 2Б, В).
Эхокардиографический контроль после выписки был достигнут у 194 (36,7%) пациентов. Медиана ЭхоКГ-наблюдения составила 12 [7-39] мес. Медиана пикового и среднего градиента на протезе составила 32 (25-40) и 18 (14-25) мм рт.ст., а аортальная регургитация >П степени выявлена у 10 (5%) пациентов, ФВ ЛЖ 58 [54-60] %.
Обсуждение
При анализе 108 687 больных в Национальной базе данных общества торакальных хирургов в последнее время отмечается увеличение количества имплантируемых биологических протезов по сравнению с механическим протезами, возможно, это связано с увеличением транскатетерных имплантаций [6].
По данным Американского общества торакальных хирургов, госпитальная летальность в 2020 г. после изолированного вмешательства на АК составила 1,3%, при комбинированном вмешательстве протезирование АК + КШ - 3,1% [7]. По данным ^ МоигаС и соавт., при сравнении изолированных и комбинированных вмешательств на АК в послеоперационном периоде не было получено статистически значимой разницы в периопера-
ционных осложнениях, таких как: повреждение миокарда, ревизии по поводу кровотечений, необходимости временного диализа, имплантации постоянного кардиостимулятора, регистрации постоперационной фибрилляции предсердий, однако комбинированные вмешательства имели более высокую 30-дневную летальность (7,1 против 2,4%, p=0,03) [8]. По нашим данным, госпитальная летальность после изолированного вмешательства на АК составила 0,4%, а при комбинированных вмешательствах 1,1%.
Th. Bourguignon и соавт. опубликовали отдаленные результаты после имплантации протеза фирмы Carpentier-Edwards Perimount: отдаленная выживаемость, по их данным, составила 52,4+1,2, 31,1+1,4 и 14,4+1,7% в течение 10, 15 и 20 лет наблюдения.
Возрастная свобода от повторной операции из-за структурного поражения протеза через 15 и 20 лет составила 70,8+4,1 и 38,1+5,6% соответственно для группы в возрасте <60 лет, 82,7+2,9 и 59,6+7,6% от 60 до 70 лет и 98,1+0,8% в возрасте >15 лет для самой старшей группы. Срок службы протеза тем самым составил 19,7 года для всей когорты больных [9].
По данным M.A. Borger и соавт., 10-летняя выживаемость после протезирования АК биологическим протезом Hancock II (Medtronic Inc.,Minneapolis, MN, USA) составила 61%, свобода от протезного ИЭ - 97%, а свобода от реоперации по поводу дегенерации у пациентов >65 лет - 99%, <65 лет - 94% [10].
Ранее L.G. Azeredo и соавт. показали отдаленные результаты протезирования АК биологическим
Таблица 6. Факторы, влияющие на риск реоперации после протезирования аортального клапана биологическим протезом
Фактор Однофакторный Многофакторный
HR 95% ДИ p HR 95% ДИ p
Возраст 0,92 0,89-0,96 <0,001 0,92 0,88-0,96 <0,001
Средний градиент на протезе 1,1 1-1,1 0,002
Пиковый градиент на протезе 1 1-1,1 0,001
А (А)
100-
5 , 80-
о 60-
40-
20-
0-
+ ALL
1 год: 98,8% (95% ДИ 97,8-99,9
3 года: 96,9% (95% ДИ 95,0-98,7%)
5 лет: 94,1% (95% ДИ 91,4-97,0%)
10 лет: 77,7% (95% ДИ 69,8-86,5%)
0
1
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
Оставшиеся под наблюдением пациенты
ALL-| 528 354
325
270
219
182
150
109
77
51
10
26
3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
10
Рис. 2. Свобода от реоперации, протезного эндокардита, дегенерации биологического протеза
Fig. 2. Freedom from reoperation, prosthetic endocarditis, biological prosthesis degeneration
0
1
Б (В)
,100-
80-
2 60-
40-
5 20-
0-
1 год: 99,5% 3 года: 98,5%
(95% ДИ 98,7-100%) (95% ДИ 97,1-99,8%)
5 лет: 97,6% 10 лет: 95,1%
(95% ДИ 95,8-99,4%) (95% ДИ 91,3-99,0%)
jJ"
1 2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
0
1
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты
ALL-| 528 355 327
272
223
188
156
115
88
10
58 33
4 5 6 7 Период наблюдения, годы
10
В (С)
100-
80-
60-
40-
20-
0-
1 год: 100% (95% ДИ 99,9-100%)
5 лет: 99,7% (95% ДИ 99-100%)
3 года: 99,7% (95% ДИ 99-100%)
10 лет: 87,2% (95% ДИ 79,8-95,3%)
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
0
1
ALL
2 3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты
] 528 358 328 274 224 189 155 112
79
49
0
1
4 5 6 7 Период наблюдения, годы
10
26
10
5-
0-
0
1
25 -
20-
Э-15-
10-
5-
Э-
Рис. 3. Кривая Каплана-Майера общей выживаемости, свобода от сердечнососудистой смертности после изолированного вмешательства на аортальном клапане
Fig. 3. Kaplan-Meier curve of overall survival, freedom from cardiovascular mortality after isolated aortic valve replacement
А (А)
100
80
60
40
20
1 год: 98,6% (95% ДИ 97,3-99,8
3 года: 94,9% (95% ДИ 92,4-97,5%)
5 лет: 89,4% (95% ДИ 85,5-93,5%)
10 лет: 61,3% (95% ДИ 50,1-67,2%)
0
1
2 3 4 5 6
Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты
AU-| 441 304 284
232
183
149
122
85
63
38
4 5 6 Период наблюдения, годы
10
25
10
Б (В)
; 100
80
60
40
20
1 год: 99,2% (95% ДИ 98,2-100%)
5 лет: 94,2% (95% ДИ 91,2-97,3%)
3 года: 96,9% (95% ДИ 94,9-99%)
10 лет: 89,3% (95% ДИ 83,6-95,3%)
3 4 5 6 7 Период наблюдения, годы
0
1
ALL-|_
2 3 4 5 6
Период наблюдения, годы Оставшиеся под наблюдением пациенты
441
304
284
232
183
149
122
85
63
38
4 5 6 Период наблюдения, годы
10
25
10
0
0
1
15-
10
о 5
ЕР 0-
2
0
0
1
протезом ВгаНе ВютеСка, через 88 мес выживаемость составила 90,59+2,56%, свобода от реоперации - 91,38+2,79%, свобода от протезного ИЭ -89,84%, свобода от структурной дегенерации -98,57+2,94% [11].
При сравнении бычьих и свиных биологических протезов в аортальной позиции было показано, что выживаемость лучше после имплантации свиных протезов, но частота реоперации меньше после имплантации бычьих протезов, однако частота сердечной недостаточности одинакова в обеих группах [12].
По нашим данным, 10-летняя выживаемость составила 58%, после изолированного вмешательства на АК - 61,3%, а свобода от сердечно-сосудистой смертности после изолированного протезирования АК биологическим протезом составила 89,3% (рис. 1А, 3А, Б). При проведении многофактор-
ного анализа были выявлены причины, влияющие на отдаленную летальность: возраст, женский пол, систолическое давление в легочной артерии и инсульт после операции (табл. 5). Единственный фактор, влияющий на риск реоперации, - это возраст: при увеличении возраста на 1 год, риск реоперации уменьшался на 1 (табл. б).
Ограничение. Основным ограничением этого исследования является его ретроспективный дизайн и то, что только у 36,7% больных удалось достичь ЭхоКГ-контроля.
Заключение
Отдаленная выживаемость и долговечность биологических протезов BraiLe Biomedica, SJM Biocor такие же, как и любого другого доступного биологического протеза.
Литература
1. Otto C.M., NishimuraR.A.,Bonow R.O., Krieger E.V., Mack M., Mcleod C. et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 77, N 4. P. e25-e197. DOI: https://doi.org/10.1016/]. jacc.2020.11.018
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Baldus S., Bauersachs J. et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease // Eur. Heart J. 2021. Vol. 43, N 118. P. 1-72. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
3. Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия -2019. Москва : НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России, 2020. 294 с.
4. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O., Enriquez-Sarano M., Foster E., Grayburn P.A. et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30. P. 303-371. DOI: https://doi. org/10.1016/j.echo.2017.01.007
5. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., Chambers J.B., Ed-vardsen T., Goldstein S. et al. Recommendations on the echocardiography assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30. P. 372-392. DOI: https://doi.org/10.1016/j. echo.2017.02.009
6. Brown J.M., O'Brien S.M., Wu C., Sikora J.A.H., Griffith B.P., Gammie J.S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National
Database // J. Thorac. Cardlovasc. Surg. 2009. Vol. 137. P. 8290. DOI: https://dol.Org/10.1016/j.jtcvs.2008.08.015
7. Wallen T., Habertheuer A., Bavarla J.E., Hughes G.C., Bad-hwar V., Jacobs J.P. et al. Elective aortic root replacement In North America: analysis of STS adult cardiac surgery database // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 107. P. 1307-1312. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2018.12.039
8. Mourad F., Haddad A., Nowak J., Elbarraki M., Elhmidi Y., Jasarevic M. et al. Impact of non-valvular non-coronary concomitant procedures on outcomes of surgical aortic valve replacement in intermediate risk patients // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10. P. 1-11. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm10235592
9. Bourguignon T., Bouquiaux-Stablo A.L., Candolfi P., Mirza A., Loardi C., May M.A. et al. Very long-term outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount valve in aortic position // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 831-837. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2014.09.030
10. Borger M.A., Ivanov J., Armstrong S., Christie-Hry-binsky D., Feindel C.M., David T.E. Twenty-year results of the Hancock II bioprosthesis // J. Heart Valve Dis. 2006. Vol. 15. P. 49-56.
11. Azeredo L.G., Veronese E.T., Santiago J.A., Brandäo C.M., Pomerantzeff P.M., Jatene F.B. Late outcome analysis of the Braile Biomédica® pericardial valve in the aortic position // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2014. Vol. 29 (3). R 316-321. DOI: 10.5935/1678-9741.20140081
12. Persson M., Glaser N., Franco-Cereceda A., Nilsson J., Holzmann M.J., Sartipy U. Porcine vs bovine bioprosthetic aortic valves: long-term clinical results // Ann. Thorac. Surg. 2021. Vol. 111. P. 529-535. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2020.05.126
References
1. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., Krieger E.V., Mack M., Mcleod C., et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2021; 77 (4): e25-197. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jacc.2020.11.018
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Baldus S., Bauersachs J., et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021; 43 (118): 1-72. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
3. Bockeria L.A. (ed.). Cardiovascular Surgery - 2019. Moscow: NMITsSSKh im. A.N. Bakuleva Minzdrava Rossii, 2020: 294 p. (in Russian)
4. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O., Enriquez-Sarano M., Foster E., Grayburn P.A., et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017; 30: 303-71. DOI: https://doi.org/10.1016/j. echo.2017.01.007
5. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., Chambers J.B., Ed-vardsen T., Goldstein S., et al. Recommendations on the echocardiography assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2017; 30: 372-92. DOI: https://doi.org/10.1016/j. echo.2017.02.009
6. Brown J.M., O'Brien S.M., Wu C., Sikora J.A.H., Griffith B.P., Gammie J.S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National
Database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137: 82-90. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2008.08.015
7. Wallen T., Habertheuer A., Bavaria J.E., Hughes G.C., Bad-hwar V., Jacobs J.P., et al. Elective aortic root replacement in North America: analysis of STS adult cardiac surgery database. Ann Thorac Surg. 2019; 107: 1307-12. DOI: https://doi.org/10.1016/]. athoracsur.2018.12.039
8. Mourad F., Haddad A., Nowak J., Elbarraki M., Elhmidi Y., Jasarevic M., et al. Impact of non-valvular non-coronary concomitant procedures on outcomes of surgical aortic valve replacement in intermediate risk patients. J Clin Med. 2021; 10: 1-11. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm10235592
9. Bourguignon T., Bouquiaux-Stablo A.L., Candolfi P., Mirza A., Loardi C., May M.A., et al. Very long-term outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount valve in aortic position. Ann Thorac Surg. 2015; 99: 831-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j. athoracsur. 2014.09.030
10. Borger M.A., Ivanov J., Armstrong S., Christie-Hry-binsky D., Feindel C.M., David T.E. Twenty-year results of the Hancock II bioprosthesis. J Heart Valve Dis. 2006; 15: 49-56.
11. Azeredo L.G., Veronese E.T., Santiago J.A., Brandäo C.M., Pomerantzeff P.M., Jatene F.B. Late outcome analysis of the Bra ile Biomédica® pericardial valve in the aortic position. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014; 29 (3): 316-21. DOI: 10.5935/16789741.20140081
12. Persson M., Glaser N., Franco-Cereceda A., Nils-son J., Holzmann M.J., Sartipy U. Porcine vs bovine biopros-thetic aortic valves: long-term clinical results. Ann Thorac Surg. 2021; 111: 529-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2020.05.126
