CC BY
21
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10001
00
о
ю
сл I
00
X
J
го
-О
х
.о.
Сравнительный ретроспективный анализ двух режимов МГТ в отношении влияния на соматический статус
пациенток перименопаузального и постменопаузального
периода
О.А.Лесная1, Ю.В.Выхристюк2 Российский университет дружбы народов,
Москва
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Женщина в перименопаузальном и постменопау-зальном периодах становится уязвимой по развитию и прогрессированию широкого круга патологий, включая ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет (СД) 2-го типа и т.д. Поэтому знание клинических особенностей климактерического периода, возможностей их гормональной коррекции имеет большое значение для врачей всех специальностей. В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Учитывая последние тенденции максимально обезопасить пациентку, снизить гормональную нагрузку, уменьшить возможные побочные эффекты гормональной терапии, трансдермальное применение эстрогенов представляется очень актуальным и перспективным. Была проведена ретроспективная оценка уровня артериального давления, глюкозы венозной крови, липидного спектра, прибавки массы тела, индекса Куппермана, личной удовлетворенности используемым методом менопаузальной гормональной терапии (МГТ) пациенток, применяющих два различных режима МГТ: пе-роральный и ЛНГ-ВМС + трансдермальный эстроген.
Ключевые слова: перименопаузальный, постмено-паузальный, МГТ, пероральная МГТ, ЛНГ-ВМС, трансдермальный эстроген.
Comparative Retrospective Analysis of Two MHT Approaches Regarding its Influence on Physical Status in Perimenopausal and Postmenopausal Patients
O.A.Lesnaya1, Yu.V.Vykhristyuk2 PUDN University, Moscow
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Women in perimenopausal and menopausal periods become very sensitive to the development and progression of a wide range of pathologies, including obesity, cardiovascular diseases, diabetes mellitus type 2, etc. Therefore, the knowledge of the clinical features and the possibilities of their hormonal correction is of great importance for all physicians. Currently, doctors have a large arsenal of tools at their disposal to correct the complications of the hypoestrogenic state. Taking into account the recent tendencies to protect the patient and reduce the hormonal load, as well as to decrease possible side effects of hormonal therapy, transdermal application of estrogens seems relevant and promising. The article presents a retrospective analysis of arterial blood pressure, blood glucose, lipid profile, body weight gain, Kupperman Index, and patients'personal satisfaction with the two different regimens of menopausal hormonal therapy: peroral MHT and LNG-IUD+ transdermal estrogen
Keywords: perimenopausal, postmenopausal, MHT, peroral MHT, LNG-IUD, transdermal estrogen.
Проблема климактерических расстройств у женщин актуальна во всем мире, это обусловлено тотальным старением населения вследствие увеличения продолжительности жизни и снижения уровня рождаемости. Изучение вопросов, связанных со старением, занимает одно из ведущих мест в современной медицине. Возраст наступления менопаузы достаточно стабилен и в разных регионах России составляет примерно 50 лет. Именно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни [1]. Проявления патологического климактерия у женщин, а также заболевания, обусловленные состоянием гипоэстрогении, носят полиморфный характер и занимают пограничное положение между различными областями практической медицины. Время манифестации и степень выраженности этих симптомов и патологических состояний вариабельны и подвержены значительным индивидуальным колебаниям [2].
Ассоциированные с климаксом расстройства делают женщину уязвимой по развитию и прогресси-рованию широкого круга патологий, среди которых есть и заболевания терапевтического профиля: различные соматоформные вегетативные дисфункции, мышечные и суставные боли, ожирение, сердечнососудистые заболевания, включая ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию (АГ), СД 2-го типа, остеопороз и ряд других [3, 4].
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, у мужчин в средних возрастных группах превышает таковую у женщин. Однако наступление менопаузы сопровождается заметным ростом кардиоваскулярной заболеваемости у женщин, что происходит на фоне неблагоприятных метаболических изменений, выражающихся прежде всего в нарушениях липидного и углеводного обмена. Начало менопаузы у женщин сопровождается снижением уровня эстрогенов и ростом уровня анд-рогенов, что способствует увеличению массы тела. За последние несколько десятилетий во всех странах наблюдается увеличение числа лиц, страдающих ожирением, что сопровождается ростом рас-
пространенности инсулинорезистентности и СД 2-го типа [5-7].
Семейные врачи, участковые терапевты, как и другие врачи первого контакта, способны сыграть существенную роль как в плане раннего выявления климактерических расстройств у своих пациенток, так и в плане предупреждения медицинских последствий гормонального дефицита в будущем. Поэтому знание клинических особенностей климактерического периода, возможностей их гормональной коррекции имеет для терапевтов большое значение. Особую актуальность эти знания приобретают с учетом увеличения продолжительности жизни женщины, что обуславливает «накопление» в женской популяции заболеваний, в развитии которых дефициту половых гормонов отводится важная роль [8].
В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Однако от правильного выбора тактики, времени начала, длительности терапии и ряда других факторов зависит состояние здоровья женщин [9].
Учитывая последние тенденции максимально обезопасить пациентку, снизить гормональную нагрузку, уменьшить возможные побочные эффекты гормональной терапии, трансдермальное применение эстрогенов представляется очень актуальным и перспективным, позволяя избежать первичного метаболизма в печени; поддержать сравнительно стабильный уровень эстрадиола в крови без раннего пика, наблюдаемого при пероральном приеме; достичь терапевтического эффекта при использовании низких доз эстрадиола; снизить возможность взаимодействия с другими препаратами; применять эстрогены у женщин с болезнями печени и желудочно-кишечного тракта, а также с риском тромбозов; быстро прекратить лечение при необходимости; повысить приемлемость и продолжительность применения МГТ [3]. Это особенно важно в долгосрочной перспективе, поскольку применять МГТ как правило планируется в течение длительного срока. В связи с этим было решено сравнить две группы женщин, применяющих различные методы МГТ. Первая группа применяла пероральные препараты для МГТ, вторая - комбинацию внутрима-точной гормональной системы ЛНГ-ВМС (левонор-гестрел содержащая внутриматочная спираль) в комбинации с трансдермальным эстрогеном.
Цель исследования: изучить особенности применения двух режимов менопаузальной гормональной терапии в популяции женщин - сотрудниц ведомственной организации.
Материал и методы
Проведен сравнительный ретроспективный анализ данных медицинских карт 50 пациенток, получающих менопаузальную гормональную терапию. Это были пациентки, которые начали или продолжили применение МГТ в период с 2014 по 2016 г. Пациентки были разделены на две группы на основании режима МГТ: первая группа (п=27) получала МГТ в виде перорального препарата в циклическом или непрерывном режиме, вторая группа пациенток (п=23) получала МГТ в виде внутриматоч-ной гормональной системы ЛНГ-ВМС+ трансдер-мальный эстроген. Возраст пациенток составил 45-57 лет (средний возраст 47,8 лет). Пациентки обеих групп представляют однородную демографическую группу, работают в одной организации, с одинаковыми условиями труда, труд связан с пси-хо-эмоциональными перегрузками. Критерии ис-
ключения: недостаточная полнота медицинских данных по имеющейся медицинской документации; МГТ у пациенток с синдромом преждевременного истощение яичников; диагностированные в возрасте до 40 лет и задокументированные в медицинской документации гипертоническая болезнь, атеросклероз, ожирение, депрессия, а также диагностированные до начала МГТ заболевания желудочно-кишечного тракта с рецидивирующим течением; введение внутриматочной гормональной системы в возрасте до 40 лет с целью контрацепции или лечения любых гинекологических заболеваний с последующей ее регулярной заменой, тотальная или субтотальная гистерэктомия с придатками или без придатков в анамнезе, прием гормональных контрацептивных препаратов или препаратов прогестерона менее, чем за 6 мес до начала МГТ, миома матки при наличии более, чем одного узла размером более 20 мм; заболевания щитовидной железы независимо от необходимости применения заместительной гормональной терапии. В рамках данного исследования были выбраны следующие параметры для изучения: уровень артериального давления, глюкоза венозной крови, липидный спектр, прибавка массы тела, индекс Куппермана, личная удовлетворенность используемым методом МГТ.
Результаты и обсуждение
Как следует из упомянутых критериев исключения, пациентки, отобранные для исследования, являлись практически здоровыми женщинами, которые не имели серьезных проблем со здоровьем, по крайней мере, до наступления менопаузы. Следует отметить, что около 10% процентов пациенток каждой группы уже являлись пользователями МГТ на момент начала исследования, т.е. в 2014 г.
Для всех пациенток (100%) данной выборки основными показаниями к назначению МГТ стали вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна; симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция; низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артрал-гии, мышечные боли, снижение памяти. Индекс Куппермана для данной выборки соответствовал умеренной и сильной степени выраженности климактерического синдрома.
Все пациентки (100%) перед назначением любого режима МГТ проходили общее и обязательное обследования в соответствии с Клиническими рекомендациями [3]. Помимо этого, всем пациенткам проводилось определение ФСГ, эстрадиола, ТТГ, а также проводилась коагулограмма. При выявлении подозрения на патологию эндометрия, по данным УЗИ органов малого таза, проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Периоды климактерия определялись в соответствии с критериями STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop - STRAW).
При оценке соматического статуса женщин до начала МГТ были получены следующие данные. Основными изменениями соматического статуса, на которые пациентки перименопаузального возраста обращали внимание прежде всего, были колебания артериального давления и прибавка массы тела. Примечательно, что пациентки 45-50 лет (80,7%) чаще описывали повышение артериального давления как эпизодическое, о котором они редко сообщали терапевту, в то время как 60,3% пациенток 51-57 лет уже имели диагноз артериальной гипертензии, и им была назначена соответствующая терапия. Практи-
00 т-н О
ю
сл I
00
го
-О
.CP
00
о
ю
сл I
00
го
-О
.CP
чески все пациентки (93,4%) данной выборки отмечали прибавку массы тела более 3 кг за последние 12 мес. Примерно треть из них (27,9%) активно работали над снижением массы тела (нормализация питания, усиление физической активности и т.д.), однако снижения массы до прежних цифр не наступало.
При обследовании у 34,2% пациенток была выявлена дислипидемия. Повышения уровня глюкозы не было выявлено ни у одной из пациенток. Около 20% пациенток отмечали появление болей в мелких суставах, однако дообследование не подтвердило диагноз артрита, артроза или остеопороза. Следует сказать, что всем пациенткам, предъявлявшим жалобы на боли в суставах, была проведена денсито-метрия. Из них у 7,3% пациенток была выявлена ос-теопения.
Выбор перорального препарата для МГТ основывался на фазе климактерия, а также имеющихся соматических заболеваниях. Всем женщинам, нуждавшимся в МГТ, с выявленной по результатам гистологического заключения патологией эндометрия (простая гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия), было предложено введение внутриматочной гормональной системы с добавлением трансдер-мальных эстрогенов.
Повторная оценка состояния пациенток данной выборки проводилась через 3, 6 и 12 мес терапии.
В отношении купирования климактерических симптомов практически все пациентки (94%) отметили полное их исчезновение к третьему месяцу приема МГТ. Однако в группе пациенток, применявших ЛНГ-ВМС и трансдермальный эстроген, желаемый эффект наступал уже в первые дни применения, в то время как пациентки на пероральной МГТ отмечали существенное уменьшение климактерических симптомов к концу второй недели применения. К шестому месяцу применения практически все пациентки отмечали полное купирование вегетативных проявлений климактерического синдрома. Только в одном случае полного купирования симптомов не произошло, степень выраженности климактерического синдрома снизилась с сильной до умеренной, однако это продолжало существенно влиять на качество жизни пациентки. Пациентка была дообследована для исключения сопутствующей патологии и после ее исключения переведена на ЛНГ-ВМС и трансдермальный эстроген. На фоне этого к концу первого месяца применения нового метода МГТ пациентка отметила существенное улучшение своего состояния.
Около 50% (53,6%) пациенток, получавших гипотензивную терапию, отметили снижение дозы препаратов, необходимых для поддержания рабочего артериального давления. Существенной разницы между группой пероральной МГТ и ЛНГ-ВМС + трансдермальный эстроген при этом отмечено не было.
Около 15,7% пациенток отметили постепенную продолжающуюся прибавку массы тела, 37,8% изменили рацион, усилили физическую активность и к 6-му месяцу применения МГТ отметили снижение массы тела в среднем на 2,7 кг, 46,5% пациенток не отметили изменения массы тела на фоне проводимой МГТ. Следует отметить, что для данной выборки пациенток снижение массы тела было более активным в группе пациенток на пероральной МГТ.
Для коррекции дислипидемии всем пациенткам было рекомендовано изменение образа жизни и питания, статины никому из пациенток назначены не были. Существенного изменения уровней холесте-
рина в обеих группах не было. Однако в группе ЛНГ-ВМС число женщин, которым диагноз дисли-пидемии был установлен после начала МГТ, было на 2,4% выше, чем в группе пероральной МГТ.
Что касается личной удовлетворенности пациенток применяемым методом МГТ, следует отметить, что более 60% пациенток группы ЛНГ-ВМС + транс-дермальный эстроген высказали настороженность в отношении предлагаемого метода МГТ. Однако в дальнейшем положительно оценивали его удобство, комфорт, а также такой немаловажный момент, как отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток.
Выводы
ЛНГ-ВМС + трансдермальный эстроген является хорошим выбором для пациенток с патологией эндометрия в перименопаузальном периоде. ЛНГ-ВМС + трансдермальный эстроген в данной выборке пациенток давал более быстрое купирование климактерических симптомов. Независимо от метода МГТ около половины пациенток данного исследования отметили снижение дозы гипотензивных препаратов. Около 50% пациенток обеих групп не отметили изменения массы тела на фоне проводимой МГТ, однако в группе пероральной МГТ большей части пациенток удалось добиться снижения массы тела. В группе пациенток ЛНГ-ВМС + трансдермальный эстроген было на 3,4% больше случаев выявления дислипидемии, чем в группе пероральной МГТ. Большая настороженность пациенток в отношении такого метода МГТ, как ЛНГ-ВМС+ трансдерамальный эстроген, сменялась большей удовлетворенностью применяемым методом.
Литература
1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Лечение климактерических расстройств в менопаузе. РМЖ. 2018. - №5 (I). - С. 37-40. / Radzinskiy V.E., Ordiyants I.M. Lechenie klimaktericheskikh rasstroystv v menopauze. RMZH. 2018; 5 (I): 37-40. [in Russian]
2. Доскина Е. В. Диагностика и лечение кардиальных осложнений у женщин в период климактерия. Автореф. канд. дис. М.: 1999. - 22 с. / Doskina E. V. Diagnostika i lechenie kardial'nykh oslozh-neniy u zhenshchin v period klimakteriya. Avtoref. kand. dis. M.: 1999; 22. [in Russian]
3. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации (Протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г № 15-4/10/2-5804. / Menopauzal'naya gormonoter-apiya i sokhranenie zdorov'ya zhenshchin zrelogo vozrasta. Klinich-eskie rekomendatsii (Protokol lecheniya). Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 02.10.2015 g. № 15-4/10/2-5804. [in Russian]
4. Baber R.J., Panay N., Fenton A., the IMS Writing Group NS 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016; 19 (2): 109-150.
5. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. Кардиология. - 1998. - № 6. - С. 71-81. / Zimin Yu.V. Proiskhozhdenie, diagnosticheskaya kontsept-siya i klinicheskoe znachenie sindroma insulinorezistentnosti ili metabolicheskogo sindroma KH. Kardiologiya. 1998; 6: 71-81. [in Russian]
6. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis. Am. J. Hypertens. 1993; 6: 260-270.
7. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come. Lancet. 1994; 344: 521-524. 9.Доскина Е. В. Лечение патологического климактерия у женщин. Лечащий врач. - 2005. - № 5.
8. Мадянов И.В., Мадянова Т.С. Менопаузальная гормональная терапия: что должен знать врач-терапевт? Лечащий Врач. -2017. - № 3. - С. 44-47. / Madyanov I.V., Madyanova T.S. Menopauzal'naya gormonal'naya terapiya: chto dolzhen znat' vrach-terapevt? Lechashchiy Vrach. 2017; 3: 44-47. [in Russian]
9. Доскина Е.В. Диагностика и лечение кардиальных осложнений у женщин в период климактерия. Автореф. канд. дис. М.: 1999. -22 с. / Doskina E.V. Diagnostika i lechenie kardial'nykh oslozh-neniy u zhenshchin v period klimakteriya. Avtoref. kand. dis. M.: 1999; 22 s.
Сведения об авторах:
Лесная Олеся Анатольевна - ассистент кафедры общей врачебной практики РУДН, Москва
Выхристюк Юлия Владимировна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва
оо
VH
О Ю
I
00
го
-О
•н
.а.
