CC BY
30
102 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ' № 4(96) август 2016 г. / том 2
УДК 616.248-07
О.В. СКОРОХОДКИНА1, А.В. ЛУНЦОВ2, Г.Р. ЗЯПБАРОВА1, Р.А. ТЕРЕХ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Сравнительный десятилетний анализ эффективности диагностики бронхиальной астмы у пациентов призывного возраста
Скороходкина Олеся Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya-27@rambler.ru
Лунцов Алексей Владимирович - кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог Республиканского Центра клинической иммунологии, тел. +7-927-429-24-70, e-mail: lountsov@rambler.ru
Зяпбарова Гульнара Рамилевна - ординатор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-965-597-75-78, e-mail: gulnara.ramilevna@inbox.ru
Терех Римма Анасовна - заведующая терапевтическим отделением консультативной поликлиники, тел. +7-917-874-14-68, e-mail: kristina-69@mail.ru
В статье представлены результаты сравнительного анализа результатов обследования пациентов призывного возраста, направленных с целью верификации диагноза бронхиальной астмы, за период 2006-2016 гг. Выявлен сохраняющийся недостаточный уровень диагностики бронхиальной астмы у этой группы пациентов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, лица призывного возраста, эффективность диагностики.
O.V. SKOROKHODKINA1, A.V. LUNTSOV2, G.R. ZYAPBAROVA2, R.A. TEREKH2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerova Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
A comparative decade-long analysis of the effectiveness of bronchial asthma diagnosis in patients of military age
Skorokhodkina O.V. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya-27@rambler.ru
Luntsov A.V. - Cand. Med. Sc., allergologist-immunologist of the Republican Centre of clinical immunology, tel. +7-927-429-24-70, e-mail: lountsov@rambler.ru
Zyapbarova G.R. - ordinator of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-965-597-75-78, e-mail: gulnara.ramilevna@inbox.ru Terekh R.A.- Head of the Internal Medicine Department branch of the Advisory Clinic, tel. +7-917-874-14-68, e-mail: kristina-69@mail.ru
The article presents the results of a comparative analysis of the diagnostic results of military age patients intended to verify the diagnosis of bronchial asthma as of from 2006 to 2016. The continuing inadequate diagnosis of bronchial asthma in this group of patients is revealed.
Key words: bronchial asthma, persons of military age, value of diagnosis.
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым в мире страдает 1,5-30% детского населения. Доля подростков, страдающих Ба, составляет до 36-40% всех детей с этим заболеванием, причем из них две
трети больных — мальчики. Показано, что от 30 до 70% детей, имевших симптомы БА, отмечают значительное улучшение или полное их исчезновение в подростковом возрасте, что во многом обусловлено возрастными особенностями синтеза 1дЕ-антител.
При этом известно, что диагностика легких форм БА представляет определенные сложности ввиду наличия длительных бессимптомных периодов с отсутствием изменений объективных показателей, в том числе функции внешнего дыхания. В связи с этим, несмотря на наличие международных и национальных согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения БА, несвоевременное выявление данного заболевания, по-прежнему, является актуальной проблемой [1-3].
Важность проблемы диагностики БА в подростковом возрасте обусловлена и социальной значимостью болезни, так как назначение адекватного лечения определяет дальнейший прогноз. Кроме того, этот возрастной период приходится на проведение медицинского освидетельствования призывников, что определяет актуальность выработки единых подходов в диагностике БА, что, в свою очередь, позволит избежать принятия неправильных экспертных решений.
Ранее нами были проанализированы результаты диагностических мероприятий по верификации БА у подростков и юношей призывного возраста, направленных на обследование, в 2000-2006 гг. и сделаны выводы о наличии недостаточной и несвоевременной диагностики этого заболевания, особенно его легких форм, предложен оптимальный алгоритм верификации бА, который был представлен в методических рекомендациях (Экспертиза бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста — методическое письмо МЗ РТ для врачей, 2008 г.). В последующем указанный алгоритм был успешно внедрен в клиническую практику. Тем не менее, актуальность подобного анализа, с учетом сохраняющегося уровня заболеваемости БА и качества диагностических мероприятий, существует и в настоящее время [4].
Цель исследования — оценка эффективности диагностики БА у подростков призывного возраста в период 2015-2016 гг. и проведение сравнительного анализа этих данных с ранее полученными результатами (2006 г.).
Материал и методы
Под наблюдением с 2001 по 2006 гг. (I группа) и в период с 2015 по 2016 гг. (II группа) находились, соответственно, 343 и 95 подростков в возрасте от 15 до 18 лет, направленных военкоматами Республики Татарстан для проведения медицинского
освидетельствования с целью уточнения диагноза бронхиальной астмы.
Комплекс исследований при верификации диагноза заболевания включал проведение обследования пациентов на амбулаторном этапе, а также в условиях стационара. При обследовании в условиях аллергологического кабинета у всех подростков и юношей при первичном осмотре изучались данные направительной документации, амбулаторных карт наблюдения по месту жительства, проводился сбор анамнеза и физикальное обследование. Всем больным было проведено обследование с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, включающих исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы методом визуальной идентификации клеток, общего анализа мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, исследование ФВД с определением объемных (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) и скоростных параметров (ОФВ1, ПОС, МОС25, М0С50, МОС75, СОС25-85). Функциональная диагностика дыхания включала в себя также проведение бронходилатационной пробы в соответствии со стандартной методикой. Специфическое аллерго-логическое обследование на амбулаторном этапе проводилось по стандартной программе, которая включала в себя анализ данных аллергологическо-го анамнеза, проведение кожного тестирования с аллергенами и, при необходимости, лабораторных тестов аллергологической диагностики (определение уровней 1дЕ специфических к аэроаллергенам).
В условиях пульмонологического отделения осуществлялись диагностические тесты, требующие динамического наблюдения за пациентом в условиях стационара. При этом комплекс исследований, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности, включал в себя постановку теста с физической нагрузкой, ингаляционную пробу с гипертоническим раствором хлорида натрия. Важным диагностическим тестом, проводимым в условиях стационара, являлась ингаляционная провокационная проба с аллергенами.
У пациентов I и II групп был проведен детальный анализ медицинской документации с уточнением диагнозов диспансерного наблюдения, наличия записей с фиксацией симптомов бронхиальной обструкции, инструментальных исследований, проводимых с целью подтверждения диагноза, а также объема лечебных мероприятий и их эффективности.
Таблица.
Клиническая характеристика пациентов по результатам проведенного обследования
Характеристика I группа, п=343 пациентов, % II группа, п=95 пациентов, %
Степень тяжести БА ^ША 20062010) Персистирующая тяжелое течение 2,0 3,1
Персистирующая средней тяжести 13,4* 4,1*
Персистирующая легкое течение 38,5* 24,4*
Интермиттирующая 46,1* 68,4*
Атопическая форма бронхиальной астмы 90,9 89,4
Спектр сенсибилизации Группа бытовых аллергенов 97,4 85,2
Группа пыльцевых аллергенов 47,2 44,2
Группа эпидермальных аллергенов 12,4 17,8
Группа грибковых аллергенов (по результатам !дЕ специфических) 1,2 1,8
Примечание: * — Р<0,05
104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Результаты
Анализ полученных результатов показал, что у подавляющего большинства обследованных пациентов была выявлена БА: 95,6 и 89,4% в I и II группах, соответственно. Таким образом, разработанный нами ранее алгоритм верификации диагноза продемонстрировал высокую эффективность, которая прослеживается и в настоящее время.
Характеристика пациентов по степени тяжести верифицированной БА, спектру выявленной сенсибилизации представлена в таблице.
Можно отметить, что в настоящее время имеется тенденция к более частому направлению на обследование пациентов, имеющих симптомы, соответствующие легкому течению заболевания: интермит-тирующая БА была верифицирована у 46,1 и 68,4% пациентов I и II групп соответственно (р<0,05). При этом закономерно реже отмечалось выявление персистирующей БА средней тяжести (14,4 и 4,1%, соответственно, р<0,05). Атопическая форма БА выявлена у большинства пациентов I и II групп (90,9 и 89,4%, соответственно), при этом мы не отметили значимых различий в спектре сенсибилизации в группах обследованных больных.
Анализ медицинской документации призывников I группы показал, что средний период времени между возникновением бронхообструктивного синдрома и установлением диагноза БА составил 4,2±0,8 года. В свою очередь, у пациентов II группы диагноз БА в 75,7% случаев был выставлен также только через 3-4 года от дебюта заболевания. До верификации диагноза 26,3% призывников во II группе (20152016 гг.) наблюдались участковым педиатром с диагнозом «рецидивирующий обструктивный бронхит», с диагнозом «формирующаяся БА» — 25,5%, «хронический бронхит с астматическим компонентом» — 7,3%, а у 15,7% призывников не было диагностировано какой-либо бронхо-легочной патологии. Сходные результаты нами были продемонстрированы и среди пациентов I группы (2001-2006 гг.): достаточно часто пациенты также наблюдались с диагнозом хронического обструктивного бронхита (14%), а у 5,2% больных находились на учете с диагнозом «предастма». При этом следует отметить, что у пациентов II группы диагноз БА своевременно был выставлен участковым педиатром или терапевтом только в 17,8% случаев.
Кроме того следует подчеркнуть, что, несмотря на наличие стандартов диагностики БА, предусматривающих в качестве обязательных методов исследования функции внешнего дыхания (ФВД), только у 44,2% пациентов II группы были представлены данные фиксации бронхиальной обструкции ау-скультативно и по показателям ФВД, а проведение теста с р-адреномиметиком, было осуществлено только в 15% случаев. В 8,4% случаев диагноз БА был выставлен исключительно на основании данных анамнеза и наличия аускультативных симптомов бронхообструкции. У 37,8% призывников этой группы, в медицинской документации не было указаний на документально подтвержденные симптомы бронхообструкции. В свою очередь, фиксация обструктивных изменений ФВД имелась у 33,8% больных I группы, при этом тест с бронхолитиком проводился только в 8,6% случаев.
Установление диагноза БА предполагает незамедлительное назначение базисной противовоспалительной терапии, целью которой является достижение контроля заболевания. Важно отметить, что низкая эффективность диагностики БА привела
к неадекватному и несвоевременному назначению базисной терапии заболевания, которая была назначена в определенные периоды времени у 65% пациентов II группы. В свою очередь, при анализе I группы больных, состоявших по месту жительства на учете с диагнозом БА, было выявлено, что противовоспалительная терапия проводилась только у 33,7% (р<0,05) больных. Таким образом, в настоящее время имеется определенная тенденция к более частому назначению адекватной терапии.
Следует отметить, что у пациентов в 2001-2006 гг. чаще, по сравнению с больными II группы, отмечалось несоответствие назначаемой терапии принятым стандартам лечения БА. В качестве базисной терапии часто использовались препараты группы кромонов (18,0%), причем вне зависимости от степени тяжести заболевания, а иГКС назначались менее чем половине пациентов. В большинстве случаев назначения иГКС (78,8%) использовался только беклометазона дипропионат. В то же время, по результатам нашего исследования, отмечалось несоответствие объема выбранной базисной терапии степени тяжести и уровню контроля заболевания: неоправданно частое назначение препаратов группы кромонов пациентам с персистирующей БА средней тяжести и даже тяжелой БА. Кроме того, при сопоставлении назначенной дозы ингаляционных ГКС степени тяжести БА выяснилось, что у двух третей пациентов выбор препарата и доза были также неадекватны степени тяжести и уровню контроля заболевания. Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании только 49% пациентов I группы препараты базисной терапии использовали регулярно, что объясняет факт эффективности получаемой терапии только у 38% подростков и юношей, остальные больные отмечали его отсутствие или частичную эффективность проводимого лечения. В свою очередь, несмотря на общий глобальный прогресс за последние 10 лет в понимании механизмов и подходах к лечению БА, пациенты II группы также часто имели назначения кромонов в качестве базисной терапии (34%). Тем не менее, иГКС получали 41% пациентов этой группы, а варианты комбинированной терапии иГКС и длительно действующими бета2-адреномиметиками назначались в 11% случаях. При этом у каждого пятого пациента объем базисной не соответствовал степени тяжести БА, а у 36% больных — уровню контроля заболевания.
Особое место в лечении аллергических заболеваний занимает проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). В нашем исследовании недостаточная диагностика БА приводила к тому, что у обследованных юношей призывного возраста АСИТ была осуществлена только у 11,9% больных и 7,3% пациентов I и II групп, соответственно. При этом эффект от ее проведения был в подавляющем большинстве случаев, хорошим.
На основании проведенного сравнительного анализа за десятилетний период можно сделать выводы:
1. В настоящее время сохраняется недостаточная эффективность диагностики БА у пациентов призывного возраста, в первую очередь — высокий уровень поздней диагностики заболевания, практически не изменившийся за десятилетний период. При этом в случаях диагностированной БА обозначаемая в диагнозе степень тяжести заболевания зачастую не подтверждена данными инструментальных методов исследования (функции внешнего дыхания). Тем не менее, в настоящее время имеет-
ся тенденция к более частому проведению теста с бронхолитиком на этапах первичной диагностики, но далеко не во всех случаях.
2. Назначаемое лечение пациентам с БА по-прежнему часто не соответствует существующим стандартам терапии заболевания, а также степени тяжести и уровню контроля БА, что затрудняет при-
нятие правильного экспертного решения у лиц призывного возраста.
3. Полученные результаты определяют высокую важность дальнейшей методической работы по повышению эффективности диагностики БА у детей и пациентов призывного возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. GINA 2015 // www.ginasthma.org
2. Юхтина Н.В. Бронхиальная астма у подростков / Н.В. Юхтина, О.Р. Тирси, А.В. Ляпунов, И.В. Рылеева, А.Г. Кучеренко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — №2. — С. 19-20.
3. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. — Москва, 2009.
4. Гуслякова Р.П., Цибулькина В.Н., Ильинский В.И., Лунцов А.В. и др. Экспертиза бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста (Методическое письмо МЗ РТ для врачей). — Казань, 2008. — 18 с.
