CC BY
7Оригинальные исследования КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617.586:616.379-008.64-085
сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной медицинской
помощи и амбулаторного звена
Я. В. Гирш1, О. П. Давиденко12, А. А. Тепляков1
1 Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия
2 МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 4», г. Сургут, Россия
Резюме. Сравнительный анализ 2-х групп лечения пациентов показал, что рациональные комплексные составляющие терапии и адекватное местное лечение современными средствами (группа 1) имеют большую значимость, чем большой набор препаратов с меньшей доказательной базой (2 группа). Значимым фактором явилась большая приверженность к терапии пациентов, наблюдавшихся в кабинете диабетической стопы. Подтверждено значительное преимущество комплексной терапии в условиях специализированной помощи, с учетом больших возможностей обследований и терапии, выбора более рационального набора составляющих лечения, а также большей приверженности пациентов к лечению в кабинете диабетической стопы.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, терапия.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из наиболее драматичных осложнений сахарного диабета, ведущих к ампутациям, является поражение нижних конечностей, определяемое как синдром диабетической стопы (СДС). Поражения конечностей у больных диабетом являются основной причиной инвалидности этой группы пациентов и наносят серьезный социально-экономический ущерб обществу. Несвоевременная диагностика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы, а также неправильная лечебная тактика приводят к осложненному течению заболевания и ампутации конечностей [1, 2, 3, 4].
цель
Провести сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной помощи и амбулаторного звена.
материалы и методы
Проведена оценка наблюдения и лечения пациентов с синдромом диабетической стопы с нейропатиче-скими и нейроишемическими язвами в кабинете диабетической стопы (КДС) (п=140) и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях города (п=74). Пациенты с признаками критической ишемии были исключены из исследования. С учетом классификации тяжести раневых дефектов по Wagner, 8 (4,8 %) пациентов с 4 степенью тяжести раневых дефектов - гнойно-некротическими формами СДС - были госпитализированные по экстренным показаниям в отделение гнойной хирургии, учитывая высокий риск ампутаций нижних конечностей. Пациенты с 0-3 степенью получали лечение в КДС и в амбулаторных медицинских организациях (МО). Лечение проводили в течение 12 недель или до полного заживления язвы.
17
о
(N
4
ф
а
<5*
ф
CÛ
a comparative analysis of the treatment of patients with diabetic foot syndrome in conditions of specialized medical care and ambulatory care
Ya. V. GirshO. P. Davidenko12, A. A. Teplyakov1
' Department of Children's Diseases, Medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS
2 MBUZ«Municipal Clinical Polyclinic № 4», Surgut, RUS
Summary. A comparative analysis of the 2 groups of patients showed that the rational complex components of therapy and adequate local treatment of modern vehicles (group 1) are more important than a large set of drugs with less evidence (group 2). A significant factor was the large commitment to the therapy of patients in the office of the diabetic foot. Confirmed a significant benefit of combined therapy in conditions of specialized care, taking into account the large possibilities of examinations and therapy, selection of a more rational set of components of treatment, and greater adherence of patients to treatment in the office of the diabetic foot.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, therapy.
Результаты и их обсуждение. Группы пациентов, наблюдавшихся в КДС и амбулаторном звене, на момент включения в исследование были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим характеристикам, осложнениям, показателям углеводного обмена (табл. 1). В обеих группах больные имели неудовлетворительный контроль углеводного обмена с учетом гликемии натощак и уровня гликированного гемоглобина в последние 3 месяца.
10 % пациентов до обследования в КДС не получали никакой терапии, 17 % больных с СДС лечились амбулаторно у хирургов, 22 %> у терапевтов, и только после отсутствия положительной динамики были направлены на этап специализированной медицинской помощи в КДС. Подавляющее большинство пациентов (61 %>) были направлены в КДС терапевтами с амбулаторного приема с подозрением на СДС, или с уже диагностированным ими синдромом диабетической стопы. Указанные цифры показывают наличие настороженности терапевтического звена в отношении синдрома диабетический стопы у больных СД. 12 % пациентов обратилось за консультацией в КДС самостоятельно. В то же время, высокий процент пациентов, получающих лечение без эффекта у хирургов и терапевтов, показывает отсутствие тесной связи в работе указанных специалистов, что определяет более позднее начало комплексной терапии пациентов с СДС.
В кабинете диабетической стопы лечение включало: 1) коррекцию уровня гликемии для достижения компенсации сахарного диабета; 2) коррекцию режима питания, физической нагрузки, отказ от курения и 18 алкоголя; 3) разгрузку пораженной конечности/конечностей; 4) медикаментозную терапию в зависимости ^ от формы диабетической стопы, с местным лечением 5 (обработка раны, удаление участков гиперкератоза) и „^ антибактериальной терапией; 5) подбор ортопедиче-5 ской обуви.
а В кабинете диабетической стопы, не дожидаясь ре-
„5 зультатов проведенного обследования, все пациенты Ц были переведены на инсулинотерапию: базальный ин-^ сулин (детемир/гларгин) или комбинацию аналоговых ^ инсулинов (детемир/гларгин в сочетании с инсулином 2 аспарт). Коррекция инсулинотерапии проводилась в ^ течение 3-7 дней под контролем суточного монитори-рования гликемии (рис. 1,2). Таким образом, все 100 % ^ пациентов получали инсулинотерапию.
1 В МО на амбулаторном приеме проводилась кор-
¡3 рекция уровня гликемии для достижения компенса-оо ции сахарного диабета: коррекция инсулинотерапии проведена у 9 пациентов (12,1 %), получавших ранее инсулинотерапию, перевод на интенсифицированную инсулинотерапию был осуществлен у 8 пациентов (10,8 %), 27 пациентов (36,4 %) были переведены на базальный инсулин (гларгин/детемир). В 40,5 % случаев -у 30 человек - проводилась только коррекция перо-ральной сахароснижающей терапии (табл. 2).
Патогенетическим и клинически подтвержденным методом лечения и профилактики дальнейшего про-грессирования диабетической стопы является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля в зависимости от целевого индивидуализированного уровня гликированного гемоглобина. В реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов [5, 6, 7]. В 1-ой и 2-ой
группе пациентов на момент начала терапии уровень гликированного гемоглобина не соответствовал уровню компенсации углеводного обмена и составил 8,4 % и 8,1 %> соответственно.
Назначение адекватной антибактериальной терапии является обязательным компонентом лечения язвенно-некротических дефектов стоп. Среди пациентов «КДС» больные с инфицированной язвой конечности составили 15,6 %>. Назначение антибактериальной терапии пациентам этой группы является абсолютно необходимым. Больший процент составили больные с длительно существующим язвенным дефектом (47,1 %>) и/или воспалительными изменениями крови, которые также требовали назначения антибактериальной терапии [2, 5, 6, 7, 8, 9].
Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе [4], инфекции делили на легкую (mild), умеренную (moderate) и тяжелую (severe). Всех пациентов с тяжелой инфекцией госпитализировали в круглосуточный стационар, с мягкой и умеренной лечили на этапе специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы. В процессе лечения 9 (5,4 %>) пациентов с умеренной инфекцией были направлены на госпитализацию, ввиду невозможности соблюдения ими по различным причинам необходимых лечебных мероприятий.
Общепринятым является положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических поражений стопы у больных СД, который определяет применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия при первичном обращении больного в лечебное учреждение, еще до получения результатов микробиологических исследований, что составило 1 этап терапии - эмпирический [8,10,11]. И в КДС, и в МО были использованы преимущественно бета-лактамные антибиотики и фторхинолоны. В режиме комбинированной терапии у пациентов с 3 стадией процесса - фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения.
В 18,6 %> случаев пациенты КДС не получали системную АБ терапию, а только местное лечение с использованием повязок, содержащих серебро, достаточное для достижения положительного эффекта терапии.Дальнейшее лечение раны проводили под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект уже непосредственно в ране, которые усиливали положительный эффект элиминации микроорганизмов.
В качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе гепарин-сульфатов - сулодексид (табл. 2). В группе пациентов амбулаторного лечения чаще использовали ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин, ди-пиридамол, которые не назначались в КДС (табл. 2). В 1-ой группе пациентов также назначалась ацетилсалициловую кислоту. Дополнительно, при изменениях липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в обеих группах пациенты получали статины, преимущественно симвастатин, в течение всего периода наблюдения [4,10, 12].
Обоснованно использование у пациентов с синдромом диабетической стопы, преимущественно ней-ропатической и нейроишемической формы, препаратов группы альфа-липоевой кислоты как патогенети-
чески направленного средства, улучшающего трофику нейронов, регулирование липидного и углеводного обмена, антиоксидантное, гепатопротекторное и де-зинтоксикационное действие [13,14]. Препараты аль-фа-липоевой кислоты (преимущественно берлитион, реже эспа-липон и тиогамма) назначались стандартным курсом с одинаковой частотой в обеих группах пациентов (табл. 2).
У 23 пациентов на этапе КДС (13,8 %>) в комплексном лечении использовали антидепрессанты (18 человек - флуоксетин, 5 человек - симбалта) для эффективного уменьшения болевых проявлений [15]. В группе амбулаторного лечения таких пациентов было 2 человека. Антиконвульсанты использовали 9 человек (лирика) (табл. 2).
Местное медикаментозное лечение является одним из наиболее важных компонентов лечения диабетической стопы. Однако его значимость велика только в комплексном лечении пациента. В условиях амбулаторного звена, несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование, небольшое число пациентов использовали разгрузку конечности (12,1 %), в то время как число больных, использовавших различные перевязочные материалы, составило 41,8 % (табл. 2). Широко использовались антисептические средства: йодофоры (йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС, разгрузка конечности использована только у 9,2 % больных, местная терапия - у 19,2 % (табл. 2).
Объем местного лечения в КДС проводился с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе [4]. Учитывая, что заживление ран является сложным и динамичным процессом, который включает три основных взаимозависимые фазы, с непрерывным переходом между ними, использовали повязки, соответствующие каждому из указанных этапов: фаза экссудации, грануляции и эпитализации.
В 2009-2011 гг. использовали повязки преимущественно фирмы Lohmann (Suprasorb). На начальном этапе использовали Suprasorb A+ - противо-микробную раневую повязку альгината кальция для инфицированных ран, или противомикробную гидробалансную раневую повязку для инфицированных ран. На следующем этапе Suprasorb С - кол-лагеновая раневая повязка и Suprasorb Н - гидроколлоидная повязка, и Suprasorb F - пленочная раневая повязка. В 2012-2013 гг. для местного лечения использовали перевязочные материалы на основе липидо-коллоидной технологии Laboratoires Urgo (Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag). Гидроцеллюлярные повязки имели высокой абсорбционную способность на фоне высокую атравматич-ности, были комфортны пациентам и, благодаря наличию серебра, снижали риск местных инфекционных осложнений, пролонгируя АБ действие системных антибиотиков. У 18 пациентов (12,8 %) в 2012 г. использовали салфетки «Активтекс» (текстильная основа с нанесенной композицией из биосовместимого гелеобразующего полимера-полисахарида и лекарственных препаратов): «Активтекс-ХФ», «Активтекс-ФХФ» и «Активтекс-ФОМ». Таким образом, в лечении всех 100% пациентов в кабинете диабетической стопы использовались различные современные перевязочные средства.
На этапе амбулаторного звена в первой фазе раневого процесса использовали антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, при отсутствии ишемии - мази на водорастворимой основе. Во второй фазе раневого процесса применяли различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (облепиховое, шиповниковое масла), гидрогелевые повязки. Выбор средств для местной терапии был ограничен, только 9 пациентов (21,6 %) получали местное лечение: Suprasorb A+ - 8,1 % и Suprasorb Н - 13,5 % пациентов.
Комплексное лечение 131 пациента (78,9 %) в кабинете диабетической стопы проводили на фоне разгрузки пораженной конечности: разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка [2, 4, 10]. В 2011 г. 6,6 % больным с неинфицированными нейропатическими язвами подошвенной области проводили лечение при помощи иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast (TCC) на фоне стандартного местного лечения язвенных дефектов. Все пациенты этой группы вошли в число больных, имеющих 100 % заживление язвенного дефекта. На амбулаторном приеме только у 9 пациентов (11,1 %) в комплексной терапии использовалась разгрузка конечности. Разгрузка пораженной конечности способствовала в том числе устранению отечности, определяющей восстановление микроцир-куляторного кровотока.
Для оценки эффективности лечения СДС при оказании медицинской помощи на амбулаторном и специализированном этапах терапии использованы
критерии Международной рабочей группы по диа- 19 бетической стопе, которые отражают эффективность
лечения СДС [4]: - срок от момента обращения за ме- ^
дицинской помощью до заживления язвы стопы (коли- 5
чество дней), - доля случаев полного заживления язв „^
за срок 12 недель (количество пациентов). 5
За время проведения исследования 6 пациентов а
1-ой группы и 4 пациента 2-ой группы по различным ^
причинам выбыли из исследования: 7 пациентов были |
госпитализированы с сердечно-сосудистой патологи- Ц
ей в круглосуточный стационар, 1 пациент выбыл на ¡J
восстановительное лечение в другой город, 2 паци- Ш
ента отказались от дальнейшего участия в исследова- sj
нии с переходом на лечение только гипербарической ^
оксигенации. Эффективность результатов лечения ^
язвенных поражений в исследуемых группах пациен- Ц
тов (1-ая и 2-ая) представлена в таблице 3. £
ф
При достижении положительного эффекта лече- оо ния пациент направлялся для подбора специальной обуви, которая определяет снижение аномально повышенного давления на участки стопы при помощи стелек и специальной обуви, что предотвращает рецидивы язвенных дефектов у больных из группы высокого риска. При расположении язвы в передней части стопы (область пальцев, в проекции головок плюсневых костей) используется разгрузочный полубашмак. Таких пациентов в нашем исследовании было максимальное количество - 49,3 % и 59,2 % в 1-ой и
2-ой группах, соответственно.
У пациентов групп наблюдения после 12 недель терапии уменьшились размеры язвенных дефектов: средняя длина в 1 группе на 52,2 %, во 2 группе - не изменилась. Средняя ширина и глубина язв в группе наблюдения в КДС уменьшились на 68,1 % и 76,7 %, в группе амбулаторного наблюдения - на 37,3 % и 26,7 %
соответственно. Средний размер площади язвенного дефекта сократился в 1 группе на 87,7 %, тогда как во 2 группе только на 27,6 %. Объем элипсоидных язв значительно уменьшился (на 97,1 %), в группе наблюдения в КДС, в группе амбулаторного наблюдения -на 47,7 % (р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сравнительный анализ 2 групп лечения пациентов показал, что рациональные комплексные составляющие терапии и адекватное местное лечение современными средствами (группа 1) имеют большую значимость, чем большой набор препаратов с меньшей доказательной базой (2 группа). Значимым фактором явилась большая приверженность к терапии пациентов, наблюдавшихся в кабинете диабетической стопы. Перевод на инсулино-терапию является обязательным компонентом лечения, который способствует быстрой компенсации углеводного обмена и ускорению сроков терапии язвенных дефектов. Использование современных перевязочных материалов с липидо-коллоидными технологиями, компонентами, снижающими риск местных инфекционных осложнений, имеет высокую атравматичность и отвечает
требованиям к средствам местного лечения хронических ран в настоящее время.
При своевременно начатой адекватной терапии СДС, комплексно действующей на все звенья патогенетической цепи, которая включает в себя устранение факторов, замедляющих заживление раны (избыточное давление, раневая инфекция, декомпенсация диабета, нарушение кровоснабжения), вместе с регулярным использованием атравматичного и асептичного перевязочного материала при обработке язвы, можно в высоком проценте случаев добиться эпителизации язвы, значительно отсрочить или даже избежать хирургическое вмешательство. Адекватная разгрузка зон поражения и постоянное наблюдение специалиста в большом проценте случаев определяют достижение эффекта заживления язвенных поражений у пациентов.
Подтверждено значительное преимущество комплексной терапии в условиях специализированной помощи, с учетом больших возможностей обследований и терапии, выбора более рационального набора составляющих лечения, а также большей приверженности пациентов к лечению в кабинете диабетической стопы.
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп на этапе включения в исследование
20
Показатель Группа наблюдения в КДС (1), (п=140) Группа амбулаторного наблюдения в ЛПУ (2), (п=74) Р
Гликированный гемоглобин, %, М(т) 8,4 (1,8) 8,1 (1,9) >0,05
Глюкоза натощак, ммоль/л, М(т) 11,30 (2,6) 10,7 (3,1) >0,05
Длительность язвы (нед.) до включения в исследование, М(т) 3,2 (1,4) 6,3 (2,5) >0,05
Инсулинотерапия, абс., % 31 (22,1 %) 18 (24,3 %) 0,73 (Рт)
Антибактериальная терапия до включения в исследование, абс., % 43 (30,7) 28 (37,8 %) 0,31 (Рф)
Использование местного лечения (повязок), абс., % 27 (19,2 %) 31 (41,8 %) <0,001(рф)
Разгрузка конечности до начала исследования, абс., % 13 (9,2 %) 9(12,1%) 0,49 (рф)
о
гм
и х
5
4
Ф
а
£
ф со
Таблица 2
Сравнительная характеристика терапии пациентов исследуемых групп, абс., %
Показатель Группа наблюдения в КДС (1), (п=140) Группа амбулаторного наблюдения в ЛПУ (2), (п=74) Р9
Инсулинотерапия:
- интенсифицированная инсулинотерапия; 77 (55 %) 9 (12,1 %) <0,001
- базальный инсулин; 63 (45 %) 27 (36,4 %) 0,1
- ПССП. 51 (36,4 %) 30 (40,5 %) 0,46
Антибактериальная терапия:
- 1 этап; 71 (50,7 %) 57 (77,0 %) <0,001
- 2 этап. 43 (30,7 %) 9 (12,1 %) <0,001
Антимикотик 18 (12,8 %) 7 (9,4 %) 0,37
Сулодексид 112 (80,0 %) 7 (9,4 %) <0,001
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Продолжение таблицы 2
Показатель Группа наблюдения в КДС (1), (п=140) Группа амбулаторного наблюдения в ЛПУ (2), (п=74) Р9
Ацетилсалициловая кислота 51 (36,4 %) 29 (39,1 %) 0,66
Пентоксифиллин, дипиридамол - 42 (56,7 %) <0,001
НПВП 103 (73,5 %) 69 (93,2 %) <0,001
Статины 51 (36,4 %) 21 (28,3 %) 0,23
Препараты альфа-липоевой кислоты 121 (86,4 %) 59 (79,7 %) 0,26
Антидепрессанты (флуоксетин, симбалта) 23 (13,8 %) 2 (2,7 %) 0,002
Антиконвульсанты (лирика) 9 (6,4 %) - <0,001
Местная терапия с использованием современных перевязочных средств 140 (100 %) 16 (21,6 %) <0,001
Разгрузка конечности 117 (83,5 %) 23 (31,0 %) <0,001
Таблица 3
Оценка эффективности результатов лечения язвенных поражений в исследуемых группах пациентов
Показатели Группа 1,п=134, п, % Группа 2, п=70, п, % рф
Улучшение 120 (89,6 %) 45 (64,4 %) <0,001
Без динамики 11 (8,2 %) 16 (22,8 %) 0,002
Ухудшение 3 (2,2 %) 9 (12,8 %) 0,002
Число пациентов с зажившими язвами в срок 12 недель 107 (79,8 %) 37 (52,8 %) <0,001
Срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы, дни 28,7 (12,3) 42,5 (27,3) 0,57 (р)
21
о
гм
га х
5
4
Ф
а
£
ф со
Рис. 1. Гликемический профиль СвМБ (больной Б.) до перевода на инсулинотерапию
Рис. 2. Гликемический профиль CGMS (больной Б.) после перевода на режим интенсифицированной инсулинотерапии
22
о
гм
4
ф
а
£
ф 00
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Бреговский В. Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. СПб., 2004. С. 12-230.
2. Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы // Вестник хирургии. 2003. № 62 (4). С. 113-116.
3. ArmstrongD.G., LaveryL.A. Clinical Care of the Diabetic Foot // American Diabetes Association. 2005. Р. 1, 13, 14, 23, 29, 48, 49.
4. International Working Group on Diabetic foot. Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot / N. C. Schaper, G. Andros, J. Apelqvist et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Feb. 28. Suppl 1. Р. 236-237.
5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, шестое издание. М., 2013. 199 с.
6. Онучин С. Г., Елсукова О. С., Онучина Е. Л. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая медицина. 2008. № 8. С. 61-66.
7. Брискин Б. С., Прошин А. В., Лебедев В. В. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 24-29.
8. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2008. № 7. С. 8-10.
9. Boeri C., Bernard L., Lavigne J. P. Management of diabetic foot infections. Clinical practice guidelines // Médecine et maladies infectieuses. 2007. 37. P. 14-25.
10. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers / D. L. Steed, C. Attinger, T. Collazzi, M. Crossland et al. // Wound Repair and Regeneration. 2006. Vol.14. № 6. P. 680-692.
11. Гирш Я. В., Давиденко О. П. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабето-логии// Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Медицина». 2013. № 1 (15). С. 16-24.
12. Dawson D., Cutler В., Hiatt W. et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am. J. Med. 2000. Vol. 109. No. 7. P. 523-530.
13. Храмилин В. Н., Демидова И. Ю., Игнатова О. Ю. Оценка эффективности различных режимов перо-ральной терапии альфа-липоевой кислотой болевой формы диабетической периферической поли-нейропатии // Сахарный диабет. 2010. № 2. С. 3-7.
14. Ziegler D., Ametov A., Barinou A. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy (The SYDNEY; 2 trial) // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 2365-2370.
15. Sindrup S. H., Otto M., Finnerup et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain // Basic and Clin. Pharm. and Ther. 2005. V. 96. P. 399-409.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: yanaef@yandex.ru
Давиденко Оксана Петровна - заведующая дневным отделением МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 4», г. Сургута, аспирант кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628400, пр. Набережный, 41, Сургут, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 35-24-55; е-mail: pochta@gp4surgut.ru.
Тепляков Андрей Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: tepliakov@yandex.ru.
ABOUT AUTHORS
Girsh Yana Vladimirovna - doctor of medical sciences, professor of children's diseases department at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: yanaef@ yandex.ru
Davidenko Oksana Petrovna - head of the department MBUZ «SurgutMunicipal Clinical Polyclinic № 4», postgraduate student of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. 628400, Nabereznyi av., 41, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 35-24-55; e-mail: pochta@gp4surgut.ru
Teplyakov Andrey Aleksandrovich - candidate of medical sciences, associate professorof children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: tepliakov@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 30.06.2014, принята в печать 24.09.2014
23
о
(N
4
ф
а
<5*
ф со
