CC BY
3Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
і ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Исследование полиморфизма генов интерлейки- 5. нов у больных хроническим полипозным синуситом / Е.В. Данигевич [и др.] // Рос. оториноларин-гол. 2007. №5. С. 70-75.
2. Левицька С.А. Поліморфізм С-590Т гена інтерлей-кіну 4 у хворих на хронічні запальні процеси біля- 6. носових пазух / С.А. Левицька, Л.П. Сидорчук, В.В. Костенко // Клінічна та експериментальна патологія. 2011. Т.Х. №2(36), ч.І. С. 52-55.
3. Халафян А.А. БІайБйса 6. Статистический анализ 7. данных. 3-є изд.: Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2007. 512 с.
4. Часто болеющие дети / Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. [и др.] - Н.Новгород: НГМА, 2003.
327 с.
Association of IL1 A, IL1 B,andTNFgenepolymorphisms with chronic rhinosinusitis with and without nasal polyposis: A replication study / L. Mfuna, C. Cormier, Y. Bosse [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Vol. 136(2). P. 187-192.
Salah M., Abdel-Aziz M., Al-Farok A., Jebrini A. Recurrent acute otitis media in infants: Analysis of risk factors // Int. J, Pediatr. Otorhinolaryngol. 2013. Vol.77(10). P. 1665-1669.
Tewfik M.A., Bosse Y., Al-Shemari H., Desrosiers M. Genetics of chronic rhinosinusitis: a primer // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Vol.39. №1. P. 62-68.
28
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Левицкая Светлана Анатольевна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры ЛОР болезней Буковинского государственного медицинского университета. 58000, Театральная пл., 2, г. Черновцы, Украина, Тел. +380506705994; e-mail: svetiklv@gmail.com.
Сидорчук Игорь Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии Буковинского государственного медицинского университета. 58000, Театральная пл., 2, г. Черновцы, Украина. Тел. +380678784456, e-mail: lsydorchuk@ukr.net.
Сидорчук Лариса Петровна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры семейной медицины Буковинского государственного медицинского университета. 58000, Театральная пл., 2, г. Черновцы, Украина. Тел. +380678784456, e-mail: lsydorchuk@ukr.net.
ABOUTAUTHORS
Levytska Svetlana Anatolyevna - doctor of medical sciences, professor of the department of ENT diseases at Bukovinian State Medical University. 58000, Theatre s., 2, s. Chernivtsi, Ukraine. Ph. +380506705994; e-mail: svetiklv@gmail.com.
Sydorchuk Igor Iosifovich - doctor of medical sciences, professor of clinical immunology, allergy and endocrinology department at Bukovinian State Medical University. 58000, Theatre s., 2, s. Chernivtsi, Ukraine. Ph. +380678784456; e-mail: lsydorchuk@ukr.net.
Sydorchuk Larissa Petrovna - doctor of medical sciences, professor of department of family medicine at Bukovinian State Medical University. 58000, Theatre s., 2, s. Chernivtsi, Ukraine. Ph. +380678784456; e-mail: lsydorchuk@ukr.net.
Статья поступила в редакцию 12.12.2013, принята в печать 17.12.2013.
УДК617.586-002.44:616.379-008.64
ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ
Я.В. Гирш О.П. Даеиденко 'л
1 Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
2 МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 4», г. Сургут
Резюме. Целью работы явилось исследование клинико-эпидемиологических особенностей синдрома диабетической стопы у пришлого населения северных территорий. Синдром диабетической стопы диагностирован у 4,1% от общего числа больных сахарным диабетом с развитием нейропатической формы в 57,3% случаев, нейроишемической - в 35,1% и ишемической - в 7,6% случаев. В общей когорте пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов группу риска развития синдрома диабетической стопы составили 21% пациентов, из которых 11% больных - группу высокого риска.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа.
ВВЕДЕНИЕ
В силу многообразия поражений нижних конечностей при сахарном диабете (СД) смысл понятия «диабетическая стопа» различен. В принятом в 1999 г Международном соглашении по диабетической стопе [1], вышедшем и на русском языке, это состояние характеризуется, как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». Таким образом, синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов [2,3,4,5].
Причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей у больных СД в 85% случаях является трофическая язва стопы. Оставшуюся часть (15%) составляют: абсцесс, флегмона, остеомиелит, тендовагинит, гнойный артрит и другие процессы, развивающиеся, либо как осложнение трофической язвы, либо первично, без предшествующей язвы [1, 2, 3, 6, 7]. Кроме того, к СДС относится негнойное деструктивное поражение скелета конечностей - диабетическая остеоартропатия, кото-
рую необходимо отличать от более частого остеопороза костей стопы. К СДС относят также последствия разного уровня ампутации нижних конечностей [3,8].
Учитывая все многообразие проявлений, пациенты с СДС наблюдаются и получают медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня и профиля, что значительно затрудняет проведение статистических исследований [9]. В настоящее время комплексные эпидемиологические данные по СДС в большинстве территорий РФ отсутствуют. В этой связи изучение распространенности, структуры и особенностей развития синдрома на отдельных территориях представляет особый интерес.
ЦЕЛЬ
Целью работы явилось исследование клинико-эпи-демиологических особенностей СДС у пришлого населения северных территорий Ханты-Мансийского автономного округа-Югры на примере г. Сургута.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ распространенности и структуры СДС пациентов с СД 1 и 2 типа, проведена на базекабинета «Диабетическая стопа» МБУЗ ГП №4 (когорта активного скрининга, когорта обследованных и наблюдаемых в условиях кабинета диабетической стопы) с использованием данных Государственного диабетологического ре-
29
CHARACTERISTICS OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN THE CONDITIONS OF THE NORTHERN TERRITORIES
Ya.V. Girsh O.P. Davidenko h2
1 Department of Children's Diseases, Medical institute at Surgut State University of KMAO-Yugra, Surgut, RUS
2 MBUZ «Municipal Clinical Polyclinic №4», Surgut, RUS
Summary. The aim of the study was to investigate clinical and epidemiological features of diabetic foot of the aliens population of the Northern territories. Diabetic foot syndrome diagnosed in 4.1% of the total number of patients with diabetes, with the development of neuropathic form in 57.3% of cases, neuro-neuro - 35.1% and ischemic - in 7.6%. In the total number of patients with diabetes mellitus type 1 and type 2 risk of developing the syndrome of diabetic foot amounted to 21% of the patients, of which 11% of patients, high-risk groups.
Key words: diabetes, diabetic foot.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
гистра и амбулаторных карт пациентов с СД 1 и 2 типов, состоящих на диспансерном учете в лечебно-профилак-тических учреждениях города: МБУЗ «КГП №1», МБУЗ «КГП №2», МБУЗ «ГП №3», МБУЗ «ГП №4», МБУЗ «ГП №5» (больные с впервые выявленным сахарным диабетом, когорта активного скрининга) г. Сургута, что позволило приблизиться к максимально полному охвату пациентов, проживающих на территории.
Диагноз СДС пациентам с сахарным диабетом был выставлен на основании сбора анамнеза с учетом язвенных дефектов нижних конечностей, операций, жалоб, типичных для диабетической полинейропатии (ДПН), осмотра ног. Определение неврологического статуса с оценкой тактильной, болевой, вибрационной, температурной чувствительностей проводили в соответствии со«Шкалой неврологических расстройств» NDS (NeuropathyDisabilityScore) и рекомендациями Международного соглашения по диабетической стопе [1,4, 6]. Оценка состояния артериального кровотока проведена с использованием ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей с определением лоды-жечно-плечевого индекса, транскутанной оксиметрии, рентгенографии стоп, электронейромиографии.
Обработка данных проведена методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с использованием компьютерной программы «Excel» с помощью статистического пакета STATISTICA (версия 5,5; 6,0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основные факторы, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных по частоте пора-
жений нижних конечностей при СД: популяция обследованных больных; структура ампутаций и различных форм поражений стопы; источник информации; а также определение состояний, которые становятся предметом эпидемиологических исследований. В отношении СДС: это ампутация, язвенный дефект, предъязвенные изменения [2,3,10].
В исследование включены 9737 пациентов, находящихся на диспансерном учете в лечебно-профилак-тических учреждениях города с диагнозом «сахарный диабет»: 558 с СД 1 типа и 9179 пациент с СД 2 типа. Гендерные различия в группе выглядели следующим образом: 3827 (39,3%) мужчин и 5910 (60,7%) женщин, что составило 1:1,7.
Проведенный анкетированный опрос («Анкета для пациентов с СД: оцените ваш риск развития диабетической стопы (раны, язвы, гангрена, ампутация)»), в сочетании с клиническим осмотром пациентов позволил выявить в общей когорте группу риска развития диабетической стопы [4], который составил по нашим данным 21%, из которых 11% - группу высокого риска.
СДС диагностирован у 397 пациентов, что составило 4,1% от общего числа больных СД. Средний возрастпа-циентов с диагностированным СДС составил 61,7±16,3 года. Продолжительность диабета к моменту постановки диагноза СДС - 14,5±9,3 года (табл. 1). У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии и ишемии с последующим присоединением инфекции, что является классической основой развития СДС.
Таблица 1
Эпидемиологическая характеристика группы пациентов с СД и СДС
Количество пациентов СД СД1/СД2 Средний возраст, лет Пол, м /ж Длительность СД, лет
397 29 / 368 61,7± 16,3 164/233 14,5±9,3
Развитие дистальной полинейропатии и, в частности, автономной нейропатии, приводит кформированию ряда патологических изменений кожи и возникновению вазомоторных нарушений [5,7]. В группе пациентов с СД диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия диагностирована в 61 % случаев (п=5939), из которых 37% (п=3602) - случаи средней тяжести и тяжелые. ДПН - необходимое, но недостаточное условие развития нейропатических язв, однако создает условия для быстрого его образования под действием повреждающих внешних факторов. Автономная нейропатия, которая может рассматриваться как самостоятельный фактор развития трофической язвы, диагностирована в 6,7% случаев (п=652) и служит причиной деструктивного поражения стоп, таких как диабетическая остеоар-тропатия (ДОАП) [3, 5, 6, 10], которая формирует тяжелые деформации стоп с перегрузкой неподготовленных к ней участков стопы. Результатом этого являются трофические язвы. Распространенность ДОАП среди всех больных с СД составила 0,8% (п=77).
Диабетические макроангиопатии, определяющие развитие ишемии конечности, нарушение трофики тканей и развитие ишемического некроза, диагностированы в 27,2% случаев (п=2648). Диабетическая микроангиопа-тия не способна сама по себе вызывать некроз тканей и
трофические язвы стоп [8,10], но эти изменения являются чаще проявлением вегетативной нейропатии. В нашей работе частота диабетических микроангиопатий составила 31% случаев (п=3018), однако, на наш взгляд, указанная частота не соответствует истинной картине.
Соответственно, в группе пациентов с диагностированным СДС, частота периферической сенсорно-мотор-ной полинейропатии составила 84% случаев (п=333), автономной нейропатии - 13,7% (п=54). Макроангиопатии диагностированы в 51,2% случаев (п=203), диабетические микроангиопатии - в 64% (п=305). Оценка дебюта язвенного поражения нижних конечностей выявила наличие внешней травмы у 87% (п=345) пациентов.
Структура СДС 397 пациентов представлена следующим образом: нейропатическая форма 57,3% (п=228), нейроишемическая - 35,1% (п=139), ишемическая -7,6% (п=30). Несмотря на то, что ишемическая и нейроишемическая формы составили 42,7% всех случаев СДС, наличие выраженной ишемии значительно ухудшило прогноз терапии этих пациентов. Нарушение магистрального кровотока позволило добиться заживления язвенных дефектов только в 19% случаев, что соответствует литературным данным [2,4,5,6].
Тяжесть раневых дефектов, согласно классификации, предложенной Wagner, различалась у пациентов
амбулаторного и стационарного звена. У пациентов на амбулаторном этапе тяжесть раневых дефектов составила: 0 степень-30,7%, 1-ая степень-44,6%, 2-ая степень-
11,3%, 3-я степень - 8,4%, 4-ая степень - 2,8% и 5-ая степень - 2,2%. В группе пациентов с СДС 67% (п=266) традиционно получали консервативное лечение с продолжительностью лечения язвенного дефекта 127±69 дней. Количество пациентов, получивших хирургическое лечение, составило 33% (п=131), с пребыванием в стационаре в течение 21 ±7 дней, с повторными госпитализациями у 2,8% пациентов.
Реваскуляризирующие операции проведены в 13% (п=52) случаев. Необходимо отметить, что число указанных вмешательств возросло в 2,7 раз за последние
3 года. Успешные исходы реваскуляризирующих вмешательств отмечены в 92% случаев, оставшиеся 8% - связаны с поздней диагностикой и комбинированной патологией конечностей.
За последние 3 года не отмечена тенденция к снижению числа ампутаций у пациентов с СД и СДС. В 72%
случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествовали язвы стопы.Ампутации выполнены у 17,3% пациентов с СДС (п=69). На уровне стопы ампутации составили 48,4% в структуре всех ампутаций, на уровне голени - 35,7% и на уровне бедра -15,9%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования позволили выявить в общей когорте пациентов с СД 1 и 2 типов группу риска развития СДС (21%), из которых 11% больных составили группу высокого риска. СДС диагностирован у 4,1% от общего числа больных СД, с развитием нейропатической формы в 57,3% случаев, нейроишемической - в 35,1% и ишемической - в 7,6% случаев. Учитывая многообразие клинических проявлений, пациенты с СДС наблюдаются и получают медицинскую помощь в лечеб-но-профилактических учреждениях различного уровня и профиля, что значительно затрудняет проведение статистических исследований и требует увеличения числа врачей-подиатров, улучшения статистических форм и совершенствования регистра сахарного диабета.
ЛИТЕРАТУРА
1. International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF. - (www.iwgdf.org, 2003; 2007; 2011).
2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина. 2005.197 с.
3. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // ConsiliumMedicum. 2006. №9. т. 8. С. 12-18.
4. Удовиченко, О.В., Грекова Н.М. Диабетичекая стопа. М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.
5. TASCII: Trans-Atlanticlnter-Society Consensusforthe Management of Peripheral Arterial Disease / L. Norgen, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. HarrisandF.G.R. Fowkes on behalf of the TASCII Working Group) // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33. Supp. 1.98 p.
6. Синдром диабетической стопы / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, АВ. Воронин, Е.Ю. Комелягина, Е.Ю. Мамонтова. М.2000.40 с.
7. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, E.M. Simon //The New England Journal of Medicine. 2005. №4. Vol. 352. P. 341-350.
8. Павлов Ю.И. Организация медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы //Хирургия. 2012. № 2. С. 55-59.
9. Гирш Я.В., Давиденко О.П. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабето-логии // Вестник СурГУ. Медицина. 2013. №1(15). С. 16-24.
10. EdmondsM.Thediabeticfoot// Diabetes/Metabolosm Research and Reviews. 2003. №20 (1). - P. 9-11.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7(3462) 763051; e-mail: yanaef@yandex.ru.
Давиденко Оксана Петровна - заведующая дневным отделением МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 4», г. Сургута, аспирант кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628400, пр. Набережный, 41, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 35-24-55; e-mail: pochta@gp4surgut.ru.
ABOUT AUTHORS
Girsh Yana Vladimirovna - doctor of medical sciences, professor of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: yanaef@yandex.ru.
Davidenko Oksana Petrovna - head of the department atSurgut Municipal Clinical Polyclinic №4, postgraduate student of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 352455; e-mail: pochta@gp4surgut.ru.
Статья поступила в редакцию!2.11.2013, принята в печать 17.12.2013.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
