Обучение больных с сахарным диабетом мерам профилактики повреждения стоп, как эффективный способ снижения риска развития синдрома диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРСКОВ Д.В. , ШНАЙДЕР Н.А.

обучение больных с сахарным диабетом мерам профилактики

повреждения стоп, как эффективный способ снижения риска

развития синдрома диабетической стопы

■ W r 1

Д.В. Терсков Н.А. шнайдер, д.м.н., проф.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития, Университетская клиника, кабинет «Диабетическая стопа», г. Красноярск; ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агенства», научный отдел, ЗАТО Железногорск Красноярского края.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел.: +7(3912) 220-98-71

660049, Красноярск, ул. Карла Маркса, 124.Тел.: +7(3912) 258-81-72; 221-24-49. E-mail: dimters@mail.ru 6602990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5. E-mail: NASchnaider@yandex.ru

Резюме. В статье представлен обзор позднего осложнения сахарного диабета - синдрома диабетической стопы (СДС), с проявлениями которого приходится сталкиваться в своей повседневной клинической практике врачам - эндокринологам, неврологам, терапевтам, хирургам; рассмотрены особенности нейропатического и нейроишемического клинических вариантов СДС; группы риска развития СДС; сформированы основные профилактические правила профилактики повреждения и рекомендации по уходу за стопами для больных с сахарным диабетом, которые врачи различных специальностей должны рекомендовать своим пациентам с целью снижения риска развития СДС. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, гангрена, ампутация, группы риска развития синдрома диабетической стопы, рекомендации больным с сахарным диабетом по уходу за стопами.

Введение. В своей повседневной клинической практике врачам различных специальностей приходится сталкиваться с пациентами, у которых основной или фоновой патологией является сахарный диабет. Нижние конечности являются наиболее уязвимым органом при сахарном диабете. Синдром диабетической стопы ( СДС ) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представ-

ляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы ( определение СДС Федерального Диабетологического Центра РФ, 1998г. ) По данным ряда популяционных исследований, частота образования язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом составляет от 7,4% до 10,2%. Образование язвенных дефектов стоп является крайним проявлением сенсорной нейропатии, нарушения вегетативной нервной систе-

Рис. 1. Гангрена переднего отдела левой стопы. Рис. 2. Вид культи левой стопы после ампутации.

мы и/или снижения периферического кровообращения. При этом, механическая или иная травма служит основным провоцирующим фактором возникновения нейропатической язвы, а в случаях нейроишемиче-ской формы повреждение часто становится основным фактором возникновения некроза тканей на фоне ишемии. Дальнейшее прогрессирование процесса с присоединением инфекции способно привести к настоящей катастрофе, более тяжелым осложнениям - глубоким гнойно-некротическим процессам (флегмона, тендовагинит, плантарный фасциит, остеомиелит), гангрене, ампутации. Ампутация в пределах стопы определена как «малая», на уровне выше лодыжки - «большая». И если время упущено, пациент занимался самолечением, не позаботился о себе сам, не увидели признаков начинающейся катастрофы на стадии предъязвенных изменений эндокринолог, невролог, терапевт, то больному гарантирована сомнительная радость встречи с хирургом и длительное стационарное лечение.

Катастрофа может выглядеть так: гангрена переднего отдела левой стопы до операции, (рис. 1) и после «малой» ампутации (рис.2).

Этому пациенту удалось сохранить часть стопы, ему произведена «малая» ампутация ( в пределах стопы). Функционально культю стопы можно использовать при ходьбе лишь на небольшие дистанции, оптимально с индивидуально подобранной ортопедической обувью, стелькой.

В 30 - 40% случаях усилия по сохранению конечности не приводят к желаемому результату и заканчиваются «большой» ампутацией (выше лодыжки ) на уровне бедра и голени.

Категории риска развития СДС. С целью снижения частоты ампутаций у больных группы повышенного риска разработана определенная тактика их ведения. Она включает специальный алгоритм обследования, имеющий дифференциально - диагностическую направленность. В ходе обследования выявляются больные категории повышенного риска, определяются форма поражения, ее степень. Это позволяет, во-первых, определить частоту посещений пациентов группы риска и активно проводить профилактические мероприятия по снижению частоты образования язвенных дефектов стоп, в том числе специальное обучение; во-вторых, определить дальнейшую лечебную тактику в группе пациентов, имеющих язвенные дефекты стоп; в-третьих, осуществлять длительное наблюдение за пациентами повышенной категории риска. Категории риска развития СДС и тактика ведения пациентов приведены в таблице 1.

Клинические формы синдрома диабетической стопы. С точки зрения этиопатогенеза, все поражения стоп при диабете делят на три группы: нейропа-тические, ишемические и нейроишемические. Изолированная ишемическая форма встречается относительно редко (5-10%) и лечебная тактика сводит-

Таблица 1. Категории риска развития СДС и их ведение:

Категория 0 Нет потери чувствительности, пульсация сохранена, деформации нет, нет нарушений зрения и язв в анамнезе • Обучение пациента • Ежегодные осмотры

Категория 1 Снижение чувствительности • Обязательное обучение уходу за стопами • Обследование стоп каждый визит • Сниж. факторов риска (прекращение курения и т.д.) • Осмотр специалиста 1 раз в 6 месяцев

Категория 2 Снижение чувствительности и нарушение периферического кровообращения и\или деформации, мозоли • Обязательное обучение уходу за стопами • Обследование стоп каждый визит • Подбор и ношение ортопедической обуви • Сниж. факторов риска (прекращение курения и т.д.) • Осмотр специалиста 1 раз в 3 месяца

Категория 3 Снижение чувствительности + язвы\ампутации в анамнезе • Обязательное обучение уходу за стопами • Обследование стоп каждый визит • Подбор и ношение ортопедической обуви • Сниж. факторов риска (прекращение курения и т.д.) • Осмотр специалиста 1 раз в 1 - 3 месяца

International Consensus of the Diabetic Foot, 1999.

ся к тому же, что и при нейроишемической форме, поэтому рядом авторов предлагается не разделять ишемическую и нейроишемическую формы. Нейро-ишемическая форма СДС характеризуется сочетанием диабетической макро - и микроангиопатии с диабетической нейропатией. Тактика лечения проводится в зависимости от преобладающего фактора. Нейропатическая форма имеет место примерно у 60-75% пациентов, имеющих поражения стоп, соответственно нейроишемическая - у 20-30%.

Также предложена классификация СДС по глубине поражения (Вагнера), комбинированная классификация (Университетской группы из Техаса). Информативной и удобной в применении является классификация согласно стадиям поражений:

Стадия 1 - стопа в нормальном состоянии, без признаков высокого риска образования язв;

Стадия 2 - наличествуют один или более признаков высокого риска образования язв на стопе (ней-ропатия, ишемия, деформация, участки гиперкератоза, отечность стопы);

Стадия 3 - язвенный дефект на стопе (на подошвенной поверхности при нейропатической форме или по краям стопы в виде акральных язв при ней-роишемической форме);

Стадия 4 - наличие признаков глубокой инфекции, что может осложнить течение как нейропатической, так и нейроишемической формы поражения стопы;

Стадия 5 - наличие некротических изменений на стопе. При нейропатической форме основной причиной некроза является инфекция, в то время как при нейроишемической форме развитие некроза может быть связано с критической ишемией;

Стадия 6 - гангрена стопы, когда ампутация конечности неизбежна.

Таким образом, каждый пациент с сахарным диабетом может быть отнесен к какой-либо из этих стадий, что предопределяет: комплекс мер по профилактике (1-я и 2-я стадии), консервативное лечение (3-я стадия), хирургическое лечение (4-6-я стадии).

Наблюдение и лечение пациентов 1-2 групп и случаях неосложненных трофических язв ( стадия 3) оптимально в специализированном кабинете диабетическая стопа. Лечение в неспециализированных хирургических кабинетах намного менее эффективно и с меньшей вероятностью приводит к заживлению раны. Язвы, осложненные инфекцией, 4-6 стадии -показано лечение в хирургическом стационаре. Своевременно начатое правильное лечение обеспечивает заживление язвенного дефекта в 80-90% случаев.

Основные симптомы при СДС, обусловленные периферической нейропатией и окклюзирующим поражением периферических артерий представлены в таблице 2.

Таблица 2. Симптомы нейропатической и ишеми-ческой формы СДС.

нейропатическая форма СДС ишемическая форма СДС

Боли в стопах Гипо- и гиперестезии, парестезии Теплые (горячие) стопы Плотные отеки стоп Деформация стоп (стопа Шарко) Язвы стопы на ранних стадиях Развитие на стопе гнойно-некротических процессов (влажная гангрена) Боли в стопах Холодные и бледные стопы Слабость в ногах и утомляемость Перемежающаяся хромота Отсутствие или ослабление пульсации на артериях дистальных отделов нижних конечностей Язвы стопы на поздних стадиях Сухая гангрена

Факторы риска СДС:

• Дистальная полинейропатия;

• Периферическая артериальная недостаточность;

• Деформация стопы;

• Отеки в области нижних конечностей;

• Гиперкератоз;

• Травмы мягких тканей стопы (механические, термические, химические);

• К дополнительным факторам риска относят: курение, гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение, слепоту; неуправляемый фактор риска - мужской пол.

Факторы, влияющие на образование глубоких и\или распространенных гнойно-деструктивных поражений при СДС:

• Критическая ишемия (боли в покое в течение 1 недели и более, бледная «мраморная» или покрасневшая воспаленная стопа, наличие некротизиро-ванных участков, гангрена);

• Инфекция. Наличие местных и общих признаков присоединившейся инфекции (воспаление в пределах язвы, флегмона стопы, усиление болей, появление гипертермии).

Признаки наличия психосоциальных факторов риска:

• Потребность в постороннем уходе (ограничение подвижности, слепота, энцефалопатия, ампутация на уровне бедра или голени в анамнезе и др. функциональные нарушения, затрудняющие самообслуживание);

• Пожилой и старческий возраст, одиночество;

• Низкий уровень образования;

• Снижение уровня комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций);

• Плохой уход за больным в семье.

Основные принципы ведения пациента с

СДС. Эффективное ведение больных с сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей предполагает участие в профилактической и лечебно-диагностической работе мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, подиатра, невролога, хирурга, сосудистого хирурга, ортопеда. Залогом успешного лечения, направленного на предотвращение ампутации конечности, является правильная постановка диагноза и выбор адекватной терапии. Речь идет не только о выделении основных форм поражения нижних конечностей: нейропатической, нейроишемической, но и определении стадийности патологических изменений на стопе, прогнозировании риска образования язвы, а при наличии язвы - о вероятности заживления.

Ведение пациентов c СДС требует многопланового контроля:

1. За течением раневого процесса (подбор современного высокотехнологичного перевязочного средства, соответствующего текущей фазе раневого процесса);

2. Микробиологический (контроль посева раневого отделяемого при поступлении и в процессе лечения, с коррекцией антимикробной терапии согласно данным посева и антибиотикограммы при необходимости);

3. Механический (хирургическая санация, этапные некрэктомии и санации при необходимости);

4. За состоянием кровотока (оценка и контроль степени ишемии до лечения и в процессе консервативного лечения вазоактивными препаратами);

5. Метаболический. Важен на всех вышеперечисленных стадиях. Он включает не только поддержание близкого к нормальному уровня гликемии, но и нормализацию показателей холестерина и тригли-церидов крови, контроль артериального давления как факторов риска развития ангиопатии и нейропа-тии;

6. Обучение мерам профилактики повреждения стоп и выполнение рекомендаций по уходу за ногами.

Особенности анамнеза, на которые следует обратить внимание:

• Наличие язв стопы в анамнезе.

• Наличие ампутаций в анамнезе.

• Большая длительность диабета.

• Профессиональные вредности (работа на ногах).

Общее обследование:

• Визуальный осмотр стоп.

• Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы.

• Исследование пульса на крупных артериях нижних конечностей (бедренной, подколенной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы).

• Измерение артериального давления на периферических артериях, определение лодыжечно-плечевого индекса.

• Линейное измерение дефекта кожи, при необходимости - исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда.

• Дополнительно проводят: измерение подвижности сустава (углометрия); ультразвуковую допплеро-графию артерий; исследование микроциркуляции по показателям парциального напряжения кислорода в поверхностных мягких тканях нижних конечностей tcpO2 - транскутанную оксиметрию; рентгенографию стопы; исследование концентрации глюкозы в крови и в моче; оценку интенсивности болевых ощущений

Именения, которые можно наблюдать при осмотре стоп у больного с сахарным диабетом на стадии предъязвенных изменений. В менталитете пациентов (а часто и врачей) укоренилось неверное представление о том, что диабетическое поражение стоп развивается внезапно, «как гром среди ясного неба». Если же и допускается возможность его предотвратить, то, помимо компенсации углеводного обмена, единственным средством счи-

тается медикаментозная профилактика. С этой целью нередко проводят бесполезные повторные курсы вазоактивных препаратов. Понимание патогенеза СДС позволило осознать, что на стадии предъязвенных изменений необходимо не применять медикаменты, а устранять механические факторы, которые хронически повреждают кожу стоп и приводят к образованию язв. Примерно у 50% больных осмотр стоп позволяет за несколько месяцев предугадать место развития язвы (зону риска). Адекватное профилактическое вмешательство на этой стадии помогает избежать ее появление.

Причинами предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических язв являются деформации стоп (клювовидные и молоткоо-бразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, культя стопы после перенесенных «малых» ампутаций), деформация и утолщение ногтевых пластинок чаще всего на фоне грибкового поражения, потертости стопы при неправильно подобранной тесной обуви. Каждая деформация приводит к формированию зоны риска в типичных для нее местах. Если давление в этой зоне при ходьбе избыточно, то в ней возникают предъязвенные изменения кожи: гиперемия кожи на тыле стопы и гиперкератоз - на подошвенной. Затем в этих зонах появляются язвы.

Как остановить процесс на стадии предъязвенных изменений? Для этого необходимо устранить избыточную нагрузку на кожу этой зоны. Среди методик разгрузки: тщательно подобранная или специальная ортопедическая обувь и стельки, методы ортопедической коррекции с использованием корректоров из силикона. Другое направление профилактики - своевременное удаление мозолей ( пемзой самим пациентом или специальными инструментом скалером в кабинете «Диабетическая стопа»). Избыточный и локализованный гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу (приводя к ее разрушению и образованию язвы). Пациенты из повышенных групп риска должны получать поди-атрический уход регулярно. Это связано с тем, что лучше один раз в месяц осуществить профилактическую меру, чем 2-3 раза в год длительно лечить рецидивы трофической язвы. Утолщенная и деформированная ногтевая пластина может оказывать давление на кожу и способствовать возникновению гиперкератоза и язв. Если утолщение ногтевой пластины связано с микозом, показано противогрибковое лечение, которое целесообразно начинать с механического удаления деформированных и измененных фрагментов ногтевых пластин скалером, с последующим нанесением противогрибковых кремов.

К предъязвенным изменениям также следует отнести сухость кожи и ее трещины (способные инфицироваться и превратиться в незаживающие язвы). С целью увлажнения кожи наиболее подходят средства содержащие мочевину («Бальзамед интенсив»,

«Диаультрадерм», «ДиаДерм», «Алпресан»).

Тактика врача при обнаружении у пациента c сахарным диабетом трофической язвы, гангрены, подозрения на глубокий гнойно-воспалительного процесс. Наличие у больного признаков влажной гангрены является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение, специализирующееся на лечении больных с СДС (отделение гнойной или сосудистой хирурги). Во всех остальных случаях (длительно незаживающая рана с признаками инфицирования и без, ограниченные сухие некрозы в области пальцев и на стопе, подозрение на глубокий гнойно-деструктивный процесс - флегмону, остеомиелит) необходимо направить больного на консультацию к врачу подиатру в кабинет «Диабетическая стопа» или к хирургу, с последующим решением о тактике ведения после обследования, оценки степени и глубины поражения и проведения своевременного амбулаторного или стационарного лечения с госпитализацией в срочном или плановом порядке.

Известно, что обучение пациентов выполнять профилактические правила по уходу за стопами помогут снизить риск СДС и ампутаций в 2 - 4 раза R. Et al., 1999]. Это значительно больше, чем эффект любых лекарственных средств, широко применяемых для лечения диабетической ангиопатии и нейропатии. Почему же тогда практические врачи так часто назначают эти препараты и так мало внимания уделяют обучению пациентов, которое является реальной защитой от ампутации? Эти правила довольно простые, но очень важно, чтобы пациенты с ними не только ознакомились, но и выполняли их ежедневно. Поэтому врачу при повторном осмотре пациента следует поинтересоваться, выполнены ли рекомендации и насколько успешно.

Основные профилактические правила для больных с сахарным диабетом по уходу за стопами, которые врач должен не только рекомендовать пациентам, но и контролировать их ком-плаентность:

1. Самое незначительное воспаление на нижних конечностях при сахарном диабете может перерасти в серьезную проблему, которая может закончиться ампутацией. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу;

2. Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте промыть и тщательно просушить межпальцевые промежутки! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить;

3. Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть ваши ноги;

4. Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами;

5. Ежедневно осматривайте свою обувь - не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. «Магнитные стельки» (с выступами) категорически противопоказаны при сахарном диабете: нередки случаи, когда они приводят к образованию диабетических язв;

6. Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой. Предпочтительнее использовать белые носки из хлопка, на них сразу можно заметить следы возможных ранок (следы крови и др.);

7. Покупайте широкую, мягкую, удобную обувь из натуральных материалов, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать (или растягивать). Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы. Подбирайте обувь во второй половине дня: вы сможете более точно определить размер, так как ноги к этому времени отекают;

8. При снижении чувствительности - ходите за покупкой с картонным отпечатком вашей стопы (поставьте ногу на лист плотной бумаги, обведите по контуру и вырежете стельку - «отпечаток подошвы») и вставляйте ее в обувь, если стелька согнется по краям значит, такая обувь вам будет давить и вызовет мозоли и потертости;

9. При значительной деформации стоп требуется изготовление специальной ортопедической обуви. Никогда не надевайте уличную обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и, тем более, по горячей поверхности;

10. При травмах: йод, «марганцовка», спирт и «зеленка» противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т.п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор), а лучше - специальными средствами (мирамистин, хлоргексидин, диоксидин) и наложите стерильную повязку;

11. Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря «Салипод»). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т.п.). Для этой цели используйте пемзу и подобные специальные приспособления;

12. Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя слишком сильно уголки. Если ноготь утолщен и его тяжело обрезать ножницами - его надо подпиливать;

13. При сухости кожи ног смазывайте их (но не

межпальцевые промежутки!) жирным (содержащим персиковое, облепиховое и подобные масла) кремом или специальными кремами с мочевиной («Ди-аультрадерм», «ДиаДерм», «Алпресан», «Бальза-мед», и др.);

14. Не следует курить. Курение повышает риск ампутации в 2,5 раза.

Заключение. В 80% случаев возникновение гнойно - некротических осложнений синдрома диабетической стопы, осложненных ампутацией возможно предотвратить благодаря комплексному мульдисциплинарному подходу врачей различных специальностей к вопросам профилактики и лечения СДС. Внимательный осмотр стоп пациента на стадии ранних предъязвенных изменений с вы-

яснением факторов риска помогут установить категорию риска развития СДС у пациента. Обучение больных методам профилактики повреждения стоп, грамотные рекомендации и ответы на вопросы пациентов врачей эндокринологов, неврологов, терапевтов, хирургов помогают снизить риск СДС в 2 - 4 раза. А в случае уже возникших незначительных повреждений, язв, необходимо направить пациента в специализированный кабинет «Диабетическая стопа» или хирургическое отделение. Своевременно установленный диагноз с определением клинической формы СДС определит тактику ведения пациента, методы лечения и поможет предотвратить ампутацию.

Список литературы:

1. Дедов И.И., Удовичено О.В., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. М.: Практическая медицина. - 2005.

2. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег. - 2000. - 96 с.

3. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Дисс...докт.мед.наук. - М. - 2001.

4. Павлов Ю. И. Алексеев Н. А. Холопов А. А. Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000.- №1. - С. 134.

5. SIGN guideline 55, section 7 "Management of diabetic

foot disease"

6. Clinical Evidence. Section "Endocrine disorders/Foot ulcers and amputations in diabetes"

7. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. - М. - 2002.

8. Светухин А.М., Земляной А.Б. «Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы», ConsiliumMedicum, Том 04/, №10, 2002

9. Материалы симпозиума «Диабетическая стопа». - М. - 2005.

10. Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы. // РМЖ. -2003. - Том 11. - № 27. - С. 1503 - 07.

11. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. -М. - 2009.

training of patients with diabetes for preventive of foot damage as the effective way of decrease in risk of diabetic foot syndrome development

D.V. Terskov, N.A. Shnayder

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF Clinical Hospital No.51 of Federal Medical-Biological Agensy, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region

Abstract. There is the review of late complication of a diabetes (diabetic foot syndrome) with which displays it is necessary to collide in the daily clinical practice to doctors (endocrinologist, neurologists, therapists, surgeons). Neuropathic and neuroischemic variants and risk groups of diabetic foot syndrome are considered. There is the review the basic preventive rules of preventive maintenance of damage and the recommendation on foot care at patients with diabetes.

Key words: diabetic foot syndrome, risk groups, amputation, prevention.

Статья поступила в редакцию 11.04.2010г.