Сравнительный анализ стратегий энтерального питания, направленных на профилактику гастроинтестинальных осложнений у новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Для корреспонденции

Петрова Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, заведующий научно-исследовательской лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России Адрес: 194341, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2 Телефон: (812) 702-68-67 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0479-0850

Петрова Н.А., Каплина А.В., Курзина Е.А., Никифоров В.Г., Федосеева Т.А., Баиров В.Г.

Сравнительный анализ стратегий энтерального питания, направленных на профилактику гастроинтестинальных осложнений у новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197341, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация Almazov National Medical Research Centre of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 197341, Saint Petersburg, Russian Federation

Обеднение мезентериального кровотока при дуктус-зависимых врожденных пороках сердца - один из главных патогенетических факторов развития некро-тизирующего энтероколита (НЭК). Присоединение НЭК в послеоперационном периоде повышает частоту летального исхода, ассоциируется с длительным пребыванием в стационаре, неблагоприятным неврологическим исходом. Выбор тактики энтерального питания может способствовать снижению риска гастроинтестинальных осложнений. Особый интерес представляют факторы, предрасполагающие к развитию НЭК у детей с врожденными пороками сердца. В обзоре обсуждаются критерии начала и увеличения объема энтерального питания в пред- и послеоперационном периодах, приводятся рекомендации ведущих кардиохирургических центров мира. Представлены подходы к обеспечению высокой потребности в энергии и нутриентах у детей с пороками сердца за счет энтерального питания.

Ключевые слова: дуктус-зависимые врожденные пороки сердца, энтеральное питание, некротизирующий энтероколит, обеднение мезен-териального кровотока

Mesenterial hypoperfusion is one of the main pathogenetic factors of necrotizing enterocolitis (NEC) in infants with ductus-dependent congenital heart diseases. NEC in

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Петрова НА., Каплина А.В., Курзина Е.А., Никифоров В.Г., Федосеева ТА., Баиров В.Г. Сравнительный анализ стратегий энтерального питания, направленных на профилактику гастроинтестинальных осложнений у новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 5. С. 44-58. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10065 Статья поступила в редакцию 25.03.2020. Принята в печать 20.09.2020.

Funding. The study did not have sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

For citation: Petrova N.A., Kaplina A.V., Kurzina E.A., Nikiforov V.G., Fedoseeva T.A., Bairov V.G. Comparative analysis of enteral feeding practices for prevention of gastrointestinal complications in infants with ductus-dependent congenital heart diseases. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (5): 44-58. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10065 (in Russian) Received 25.03.2020. Accepted 20.09.2020.

Comparative analysis of enteral feeding practices for prevention of gastrointestinal complications in infants with ductus-dependent congenital heart diseases

Petrova N.A., Kaplina A.V., Kurzina E.A., Nikiforov V.G., Fedoseeva T.A., Bairov V.G.

infants undergoing congenital heart surgery increases mortality and length of hospital stay. NEC is also associated with adverse neurodevelopmental outcome. Optimization of enteral feeding can reduce the risk of gastrointestinal complications. NEC risk factors in infants with congenital heart are of special interest in the literature. This article discusses criteria for enteral feeding initiation and increasing preoperatively and after heart surgery. Enteral feeding protocols of leading cardiac surgical centers are reviewed. Practices to provide high energy and nutrient consumption in infants with congenital heart disease are described.

Keywords: ductus-dependent congenital heart diseases, enteral feeding, necrotizing enterocolitis, mesenteric hypoperfusion

Дуктус-зависимые пороки сердца - это пороки, при которых гемодинамика зависит от функционирования открытого артериального протока. Дети с дук-тус-зависимыми врожденными пороками сердца (ВПС) имеют реверс кровотока из системного круга кровообращения в легочный через открытый артериальный проток, что приводит к феномену «обкрадывания» -снижению перфузии тканей в результате ретроградного диастолического кровотока [1]. Мезентериальная гипоперфузия является одним из главных факторов риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК) у детей с ВПС.

Частота НЭК у детей с критическими ВПС составляет 3-10% [2-4]. НЭК в 7 раз повышает риск летального исхода у детей с ВПС [5], ассоциируется с более длительным пребыванием в стационаре и неблагоприятным неврологическим исходом [6].

Недостаточность питания у детей с ВПС ассоциирована с дисфункцией миокарда, нарушением целостности эндотелия сосудов, плохим заживлением ран, а также с большей продолжительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличением риска заражения внутрибольничной инфекцией, большей длительностью пребывания в реанимации и/или госпитализации [7].

Выбор тактики энтерального питания (ЭП) у детей с дуктус-зависимыми ВПС не только играет важную роль в снижении риска НЭК, но и может способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода.

Актуальность проблемы

ВПС в Российской Федерации являются одной из наиболее частых форм пороков, составляя у детей в возрасте от 0 до 14 лет 40,3% от всех пороков развития [8]. Почти 72% детей с ВПС требуется оперативное лечение в течение первого года жизни. Число кардиохирурги-ческих операций у детей с ВПС в России растет. Так, в 1995 г. не зарегистрировано операций у новорожденных с ВПС, а в 2014 г. оперированы 2175 детей с ВПС в возрасте 1 мес, из них 829 с применением экстракорпорального кровообращения [9].

Возрастает актуальность вопросов послеоперационного ведения детей с ВПС. Нормативные документы, регламентирующие профилактику гастроинтестиналь-

ных осложнений в послеоперационном периоде у детей с ВПС, отсутствуют. Однако в отечественной литературе представлены локальные подходы к обеспечению ЭП у данной группы детей.

Описан опыт Иркутской областной клинической больницы в питании детей в возрасте от 3 мес до 1 года, перенесших операции с применением экстракорпорального кровообращения [10]. В предоперационном периоде целевая калорийность составляла 100-120 ккал/кг в сутки. ЭП начинали спустя 6-8 ч после операции через назогастральный зонд со скоростью 1 мл/кг в час с увеличением в течение суток до расчетной потребности. Парентеральное питание назначали со 2-х суток после операции.

В Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «РОКБ» (Ростов-на-Дону, Россия) ЭП начинали через назогастральный зонд на 2-е сутки после операции. Начальный объем ЭП - 10 мл каждые 3 ч, при усвоении объем увеличивали на 10-20 мл/сут [11].

После коррекции ВПС отечественные авторы начинают ЭП смесью на основе гидролизата сывороточного белка (полуэлементной смесью) [10-12].

В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, Россия) ЭП в предоперационном периоде проводили всем детям с критическими ВПС, получавшим терапию простагландином Е1 (РвЕ1) [12]. После операции ЭП начинали при стабилизации гемодинамики, у 50% детей в 1-е сутки после операции. Противопоказаниями к ЭП служили критическое состояние ребенка, диастаз грудины, хилоторакс. При паллиативной коррекции ВПС ЭП начинали полуэлементной смесью с последующим переходом на формулу для недоношенных детей, при радикальной коррекции - смесью для доношенных/недоношенных детей. В раннем послеоперационном периоде кормление проводили постоянно микроструйно [12].

Ю.Г. Мухиной и соавт. разработан рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных с хирургическими заболеваниями кишечника. Детям с НЭК, не находящимся на ИВЛ, рекомендовано увеличение потребления энергии на 15-20 ккал/кг в сутки по сравнению со стандартными потребностями, новорожденным с сепсисом в первые 3 дня заболевания - увеличение калорийности на 10-15 ккал/кг в сутки [13].

Ряд исследований посвящен пищевому статусу детей с ВПС: оценке антропометрических данных, биохими-

ческих маркеров недостаточности поступления белка (концентрации общего белка, альбумина [14], инсулино-подобного фактора роста-1 в сыворотке крови [15]).

Особое внимание уделено проблеме питания у детей с сердечной недостаточностью (СН). Ограничение ЭП при СН обусловлено ограничением объема вводимой жидкости, трудностями при кормлении (утомляемость, потливость, усиление одышки) [16]. У детей данной группы выявлена высокая концентрация мочевины в сыворотке крови, свидетельствующая о катаболизме белка при дефиците небелковых калорий [14].

Детям с ВПС необходима оценка состояния питания и составление алгоритмов нутритивной поддержки. В Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 г.) определены факторы риска гипотрофии у детей с ВПС, представлен алгоритм выбора способа вскармливания детей первого полугодия жизни с хронической СН [17].

Таким образом, в отечественной литературе подробно освещена роль нутритивной поддержки у детей с ВПС. Однако недостаточно исследований, посвященных ЭП новорожденных с ВПС на фоне терапии PGE1 в предоперационном периоде. Отсутствуют критерии начала и увеличения объема ЭП после операции. Отсутствуют публикации, посвященные влиянию вида оперативного лечения (радикальное/паллиативное) на усвоение ЭП; тактике питания детей, перенесших операцию Норвуда.

В данном обзоре представлена попытка отразить современные подходы к профилактике гастроинтести-нальных осложнений у новорожденных с ВПС в пред-и послеоперационном периодах.

Потребность в энергии и нутриентах у детей с врожденными пороками сердца

Дети с ВПС при рождении часто имеют нормальную массу тела для гестационного возраста, однако в первые месяцы жизни у них наблюдается задержка роста в результате недостатка энергии и нутриентов. У детей с ВПС в предоперационном периоде отмечается высокая частота мальнутриции: низкая масса тела - weight for age z-score (WAZ) <-2 у 22,8-33,4% детей, низкий рост -height for age z-score (HAZ) <-2 у 11,4-26,8% [15, 18].

Пищевой статус в предоперационном периоде может служить предиктором клинических исходов после коррекции ВПС. По данным C. Lim и соавт., WAZ <-2 ассоциировался с высоким риском 30-дневной летальности, HAZ <-2 - с большей длительностью ИВЛ, объемом инотропной поддержки более 3 препаратов в послеоперационном периоде, большей продолжительностью госпитализации [18].

M. Wakita и соавт. предлагают оценивать пищевой статус детей с ВПС при помощи Onodera's prognostic nutritional index (PNI):

PNI = 10 x альбумин сыворотки (г/дл) + 0,005 х абсолютное число лимфоцитов крови/мл [19].

Величина PNI <55 в предоперационном периоде ассоциирована с большей продолжительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в послеоперационном периоде [19]. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1 в крови служит маркером недостаточного поступления белка у детей с ВПС [15].

Причиной недостаточности питания у детей с ВПС является сочетание 3 факторов: недостаточное поступление энергии, чрезмерно высокая потребность в энергии и нутриентах, нарушение усвоения пищевых веществ [20]. У детей с ВПС увеличение потребности в энергии может достигать 50%, что связано с тахикардией, тахи-пноэ, шунтированием крови слева направо, в то время как потребление калорий ограничено [21].

В раннем послеоперационном периоде также увеличивается потребность в белке в связи с гиперметаболизмом, отрицательным азотистым балансом [22] при дефиците небелковых калорий [14]. Потребность в белке у новорожденных в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ, составляет 2,5-3 г/кг в сутки [7]. По данным Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни, потребность в белке у детей с ВПС составляет 3-4,5 г/кг в сутки [17].

Основным энергетическим субстратом для тяжелобольных детей являются жиры, у них рекомендовано применение жировых эмульсий в дозе 1 г/кг в сутки с увеличением в течение нескольких дней до 2-3 г/кг в сутки под контролем уровня триглицеридов в крови [23]. Однако Американское общество парентерального и эн-терального питания (ASPEN) не рекомендует начинать парентеральное питание у детей в критическом состоянии ранее 24 ч с момента поступления в отделение реанимации [7]. Парентеральное питание может быть начато детям в тяжелом состоянии в течение 1-й недели с момента поступления в отделение реанимации при высоком риске мальнутриции, усвоении малого объема ЭП [7].

Рекомендуемая норма энергетической потребности у детей с ВПС - 120-160 ккал/кг в сутки [17]. По данным J. Kaufman и соавт., целевая калорийность питания у доношенных с ВПС в тяжелом состоянии: на ИВЛ -80 ккал/кг в сутки, без дыхательной поддержки - 100130 ккал/кг в сутки [24].

Некротизирующий энтероколит у новорожденных с врожденными пороками сердца

Частота НЭК у детей с ВПС в 10-100 раз выше, чем у поздних недоношенных и доношенных новорожденных без ВПС [25]. НЭК у детей с ВПС сопровождается более высокой летальностью - 38-50% [5, 26]. Ключевыми факторами риска НЭК при дуктус-зависимых ВПС являются низкое диастолическое давление в нисходящей аорте, низкая оксигенация кровотока, что приводит к мезентериальной гипоперфузии.

Необходимо также учитывать роль СН в повышении риска НЭК у новорожденных с ВПС. СН связана с системной эндотоксемией и продукцией цитокинов миокардом. У детей с ВПС уровень фактора некроза опухоли-a в предоперационном периоде выше, чем у взрослых с застойной СН класса III по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [27]. У детей с ВПС в предоперационном периоде отмечается повышение уровней эндотоксина в плазме [28].

По результатам систематического обзора 2018 г, посвященного НЭК у детей с ВПС, выделена особая нозологическая форма - кардиогенный НЭК [26]. Новорожденные с кардиогенным НЭК отличались большей массой тела при рождении и гестационным возрастом. У детей с ВПС отмечалась большая частота НЭК по сравнению с детьми без ВПС (5,8 против 0,9%). Дебют кардиогенного НЭК в предоперационном периоде выявлен у 48% детей. Летальность при кардиогенном НЭК значимо выше, чем при классическом (38 и 27%), детям с ВПС реже требовалось оперативное лечение НЭК (31 и 66%) [26].

У детей с обеднением мезентериального кровотока (при ВПС и у недоношенных детей с открытым артериальным протоком), оперированных по поводу НЭК IIb и III стадий, значимо чаще были положительные результаты бактериальных посевов, взятых интраопе-рационно. У данных детей во время операции чаще обнаруживали макроскопические проявления некроза кишечника [29].

Нет единого мнения о локализации НЭК у детей с ВПС. По данным C. Cozzi и соавт., у недоношенных детей без ВПС и у доношенных с ВПС при НЭК отмечалось преимущественное поражение тонкой кишки [30]. Однако, по данным J.M. Bubberman, при НЭК у новорожденных с ВПС, в отличие от НЭК у недоношенных детей, чаще поражается толстая кишка, а не тонкая или илеоце-кальная область [31]. Толстая кишка предрасположена к ишемическому поражению в результате недостаточного коллатерального кровообращения [29]. По данным S. Diez, по сравнению с НЭК только толстой кишки при поражении тонкой кишки риск молниеносного течения НЭК увеличивается в 5,8 раза, при поражении тонкой и толстой кишки - в 42 раза [29].

Энтеральное питание в предоперационном периоде

В предоперационном периоде новорожденным с дуктус-зависимыми ВПС для поддержания открытого артериального протока необходима постоянная инфузия PGE1. Нет единого мнения о роли ЭП у детей с дуктус-зависимыми ВПС, непрерывно получающих PGE1, в развитии НЭК. В предоперационном периоде у данной группы детей частота НЭК составляет 0,3%, причем 57% из них - недоношенные дети [32]. По данным K. Nordenström и соавт., среди детей с дук-тус-зависимым системным кровотоком, получавших ЭП в предоперационном периоде, частота НЭК составила 0,5% [33].

К факторам риска НЭК у новорожденных с ВПС относятся более ранний гестационный возраст, недоношенность, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС), общий артериальный ствол, высокие дозы PGE1 (>50 нг/кг в минуту), эпизоды снижения системной перфузии или шок [25, 34, 35]. Среди новорожденных с дуктус-зависимыми ВПС НЭК выявляется чаще у детей с СГЛОС (9-24%) [3, 32]. У новорожденных с ВПС категории периоперационного риска по системе Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery-1 (RACHS-1) >2 отмечена значимо большая частота НЭК, чем при категории RACHS-1<2 (6,2 против 1,7%), однако значимых различий по частоте хирургического НЭК не выявлено [3].

Риск развития НЭК у новорожденных с дуктус-зави-симыми ВПС обусловлен также нарушением формирования кишечной микрофлоры вследствие мезентери-альной гипоперфузии, снижения сердечного выброса в сочетании с отсроченным началом ЭП, применением антибактериальной терапии [36]. L. Kocjancic и соавт. выявили значимое снижение частоты НЭК с 5,6 до 0% у новорожденных с коарктацией, перерывом дуги аорты при применении пробиотической терапии Bifidobacterium infantis и Lactobacillus acidophilus [36].

Ряд авторов не начинают ЭП у детей на фоне постоянной инфузии PGE1 в предоперационном периоде в связи с риском НЭК [21, 37]. Тем не менее отсутствие ЭП не предотвращает развитие НЭК [2]. По результатам опроса сотрудников 59 педиатрических ОРИТ из 18 стран Европы, в 63% отделений проводится ЭП на фоне инфузии PGE1 [38].

Отсутствуют достоверные данные о негативном влиянии ЭП в предоперационном периоде на частоту НЭК, нарушение толерантности к ЭП, длительность госпитализации, время достижения полного ЭП в послеоперационном периоде [39].

ЭП при усвоении, нормальной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) должно быть основным источником энергии и нутриентов для детей в тяжелом состоянии [7].

Многие авторы признают преимущества ЭП в предоперационном периоде: снижение продолжительности ИВЛ после операции [34, 40], меньшая потребность в инфузионной терапии (отрицательный водный баланс), более быстрое достижение объема полного ЭП после операции [40], улучшение долгосрочного неврологического прогноза [41], созревание кишечного барьера, формирование здорового микробиома кишечника [42]. Питание исключительно необогащенным грудным молоком в предоперационном периоде значимо снижает риск НЭК у детей с дуктус-зависимыми ВПС [43]. Отказ от ЭП может вызвать отрицательные последствия, способствуя атрофии клеток, увеличению проницаемости слизистой кишки, задержке созревания кишечника, снижению перистальтики [42].

Таким образом, начало ЭП в предоперационном периоде не только не повышает риск НЭК, но и может способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода.

Таблица 1. Критерии начала энтерального питания у детей с врожденными пороками сердца, получающих простагландин E1

Table 1. Enteral nutrition initiation criteria in prostaglandin E1-dependent infants with congenital heart defects

Исследование Критерии начала энтерального питания Объем питания

J. Furlong-Dillard и соавт., 2018 [44] Университет Юты, США Для пациентов с двумя желудочками сердца Состояние при рождении: - срок гестации >36 нед; - масса тела при рождении >2,2 кг. Стабильность гемодинамики: - диастолическое артериальное давление >25 мм рт.ст.; - лактат <2 ммоль/л. Объем инотропной поддержки: - эпинефрин <0,05 мкг/кг в минуту; - допамин <5 мкг/кг в минуту; - вазопрессин <0,1 МЕ/кг в минуту; - отсутствие норэпинефрина; - <2 других препаратов Объем 20-30 мл/кг в сутки без увеличения. Питание из рожка: при частоте дыхательных движений <70/мин, респираторной поддержке потоком <3 л/мин через назальные канюли. В остальных случаях питание через зонд. Формула: - >37 нед: сцеженное грудное молоко (CrM)/Similac Advance; - <37 нед: СГМ/Similac NeoSure. При нарушении толерантности к ЭП: СГМ/Alimentum/Pregestimil. Кровь в стуле без НЭК: Alimentum/Pregestimil/Elecare

C.J. Scahill и соавт., 2017 [34] Медицинский университет Южной Каролины, США Стабильность гемодинамики: - адекватный сердечный выброс; - отсутствие инотропной поддержки; - отсутствие лактат-ацидоза Объем 20 мл/кг в сутки каждые 3 ч. При толерантности к ЭП - увеличение объема питания на 20 мл/кг в сутки. Если пациент интубирован: трофический объем питания через назогастральный зонд постоянно со скоростью 1 мл/кг в час

R. Toms и соавт., 2014 [40] Университет Алабамы в Бирмингеме, США Решение о начале питания принимается нео-натологом индивидуально 20-30 мл/кг в сутки, болюсно каждые 3 ч - без увеличения объема. Целевые значения (энтеральное + парентеральное питание): объем 110 мл/кг в сутки, белок 3 г/кг в сутки, жиры 3 г/кг в сутки

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Отсутствуют общепринятые критерии оптимального времени начала ЭП в предоперационном периоде (табл. 1). Только 31% педиатрических ОРИТ стран Европы имеют протокол питания детей в предоперационном периоде [38].

Об увеличении объема ЭП также нет единого мнения: ряд авторов не рекомендуют объем питания >20-30 мл/кг в сутки на фоне инфузии PGE1 [44, 40], однако другие увеличивают объем на 20 мл/кг в сутки при толерантности к ЭП [34]. Объем ЭП >20 мл/кг в сутки до операции не повышает частоту НЭК [34]. По данным R. Toms и соавт., у детей с СГЛОС, до операции получавших питание в объеме 20-30 мл/кг в сутки болюсно каждые 3 ч, не выявлено нарушения толерантности к ЭП, НЭК [40]. По данным A. Cognata и соавт., объем ЭП более 100 мл/кг в сутки повышает риск НЭК в предоперационном периоде [43].

Энтеральное питание в послеоперационном периоде

Дети, перенесшие оперативное лечение с применением аппарата искусственного кровообращения, подвержены риску развития ишемии слизистой оболочки кишки, особенно при глубокой гипотермии [45]. Оперативное лечение ВПС с применением аппарата искусственного кровообращения приводит к системному воспалительному ответу в результате контакта крови с инородными поверхностями, ишемии/реперфузион-ного повреждения и выброса эндотоксина из ЖКТ [46]. Глубокая гипотермия приводит к снижению кровотока

в слизистой оболочке кишки, который еще больше снижается при согревании [45]. У новорожденных с СГЛОС отмечается повышенная проницаемость кишечной стенки как до, так и после операции, причем увеличение проницаемости сохраняется до 24 ч после операции [47].

Одним из маркеров повреждения энтероцитов у новорожденных, перенесших оперативное лечение ВПС с применением аппарата искусственного кровообращения, является кишечный белок, связывающий жирные кислоты (intestinal fatty acid-binding protein, IFABP). Новорожденные, у которых развился НЭК в послеоперационном периоде, имели значимо более высокий уровень IFABP в сыворотке крови спустя 6 ч после оперативного лечения ВПС [48].

Частота гастроинтестинальных осложнений у новорожденных в послеоперационном периоде составляет 3,9%, из них НЭК - более 90% [49]. По данным ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» (Москва, Россия), НЭК в послеоперационном периоде чаще развивался у детей с обструкцией системного кровотока (СГЛОС, коарктация аорты) - 48% [50]. Среди новорожденных, перенесших НЭК в послеоперационном периоде, летальность была в 3 раза выше [49]. Развитие НЭК II-III сопровождалось ростом летальности у детей с ВПС. Общая летальность у детей с НЭК составила 36,5%, без НЭК - 12% [50].

К факторам риска НЭК в послеоперационном периоде относятся недоношенность, низкая масса тела при рождении [49], нарушение мезентериального кровотока, проницаемости кишечной стенки на фоне декомпенсации СН, синдрома полиорганной недостаточности [50].

Дисбиоз кишечника в предоперационном периоде может предрасполагать к развитию НЭК после операции на сердце [49]. У детей, получавших вазоактивные препараты, не выявлено большей частоты осложнений, связанных с ЭП [51].

Существуют различные подходы к ЭП детей, оперированных по поводу ВПС (табл. 2). Нет единого мнения относительно сроков начала, тактики увеличения ЭП в послеоперационном периоде.

N.M. Mehta и соавт. (Бостонская детская больница, США) рекомендуют раннее начало ЭП - через 24-48 ч с момента поступления в ОРИТ. Обеспечение более 2/3 потребности в энергии и более 60% потребности в белке при помощи ЭП ассоциировано с меньшей 60-дневной летальностью [53].

По данным R. Kalra и соавт. (Больница сэра Ганга Рама, Нью-Дели, Индия), дети, у которых ЭП было начато в трофическом объеме (10-20 мл/кг в час) в течение 6 ч после операции (в сравнении с началом ЭП после экстубации), имели меньшую продолжительность ИВЛ,

меньшую длительность нахождения в ОРИТ [54]. Раннее трофическое питание способствует восстановлению кровообращения в кишечнике после операции путем уменьшения вазоконстрикции сосудов брыжейки, препятствует транслокации бактерий через стенку кишки, снижает риск инфекционных осложнений, способствует созреванию лимфоидной ткани слизистой оболочки кишки. Раннее ЭП приводит к более быстрому восстановлению объема питания после экстубации [54].

С. всИ\«а1Ье-ТепШ и соавт. (Нью-Йоркский медицинский колледж, США) начинают полное парентеральное питание на 2-е сутки после операции, а ЭП проводят через 12-24 ч после экстубации и удаления пупочного катетера [21]. Кормление начинают постоянно микроструйно через назогастральный зонд сцеженным грудным молоком (СГМ) или смесью, содержащей 67 ккал/100 мл. Учитывая риск НЭК, объем ЭП увеличивают медленно - до 100-120 мл/кг в сутки в течение 48-72 ч. При достижении данного объема парентеральное питание прекращают, переходят на дробное

Таблица 2. Тактика энтерального питания у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде Table 2. Postoperative enteral nutrition in infants with congenital heart defects

Исследование Рекомендации по тактике энтерального питания

J. Риг!опд-ОШага, 2018 [44] Университет Юты, США Критерии начала ЭП у пациентов, перенесших двужелудочковую коррекцию ВПС [при несоответствии критериям - парентеральное питание (ПП) в течение 12-24 ч, далее - повторная оценка состояния]: - состояние при рождении: срок гестации более 36 нед, масса тела более 2,2 кг; - стабильность гемодинамики: диастолическое артериальное давление >25 мм рт.ст.; лактат <2 ммоль/л; - объем инотропной поддержки: эпинефрин <0,05 мкг/кг в минуту, допамин <5 мкг/кг в минуту, вазопрессин <0,1 МЕ/кг в минуту, отсутствие норэпинефрина, менее 2 других препаратов. Начало ЭП. Если стернотомная рана открыта - обеспечить ПП, скорость ЭП 1 мл/ч до закрытия раны. Если стернотомная рана закрыта - начинать ЭП с 1 мл/кг в час постоянно. Увеличение объема ЭП: - при усвоении - увеличение на 1 мл/кг в час каждые 6 ч до достижения целевого объема (у детей на ИВЛ - 135 мл/кг в сутки, у детей на самостоятельном дыхании - 150 мл/кг в сутки); - если ребенок не усваивает ЭП, но нет данных о течении НЭК - остановить ЭП на 6 ч, далее продолжить со скоростью, при которой ребенок усваивал ЭП. Увеличение калорийности: при достижении целевого объема ЭП увеличивать калорийность смеси на 6,8-13,5 ккал/ 100 мл каждые 12-24 ч до достижения 120-130 ккал/кг в сутки. Выбор формулы ЭП: - срок гестации >37 нед: СГМ/Similac Advance, <37 нед: СГМ/Similac NeoSure; - нарушение толерантности к ЭП: СГМ/Alimentum/Pregestimil; - кровь в стуле без НЭК: Alimentum/Pregestimil/Elecare; - подозрение на НЭК: СГМ/Elecare; - нет хилоторакса + НЭК/аллергия к белку коровьего молока - Enfaport; - хилоторакс + НЭК/аллергия к белку коровьего молока - Pediatric Vivonex. Начало болюсного кормления - при достижении целевого объема и калорийности питания. ЭП каждые 2 ч в течение 1 ч болюсно, предлагать питание из рожка. У пациентов, перенесших операцию на дуге аорты (в том числе с СГЛОС), до оценки функции глотания при помощи рентгеноскопии с барием продолжать ЭП постоянно через зонд.

СЛ. БсаЫ!!, 2017[34] Медицинский университет Южной Каролины, США Обследования до начала ЭП - ларингоскопия для выявления паралича голосовой связки. При поражении голосовых связок - оценка функции глотания при помощи рентгеноскопии с барием. Критерии начала ЭП: стабильность гемодинамики (терапия эпинефрином отменена, допамин <5 мкг/кг в минуту). Ребенок экстубирован, переведен на неинвазивную вентиляцию (NIV). Начало ЭП: СГМ или смесь для доношенных детей. При неинвазивной вентиляции легких/пограничной гемодинамике: ЭП постоянно 1 мл/кг в час. При назальных канюлях/стабильной гемодинамике: 20 мл/кг в сутки болюсно каждые 3 ч. Увеличение объема ЭП: - при усвоении ЭП - увеличение на 20 мл/кг в сутки - болюсно каждые 3 ч; - при постоянном ЭП - увеличение скорости на 1 мл/кг в час каждые 6 ч. Увеличение калорийности ЭП: - при достижении целевого объема ЭП - увеличение калорийности смеси до 80 ккал/100 мл. Увеличение калорийности смеси на 6,8 ккал/100 мл в сутки до достижения целевой калорийности питания

Окончание табл. 2

Исследование Рекомендации по тактике энтерального питания

J. Kaufman, 2015 [24] Детская больница Колорадо, США Критерии начала ЭП: стабильность гемодинамики; отсутствие шока, остановки кровообращения в анамнезе. Мягкий живот при пальпации; изменение окружности живота <10%; отсутствие примеси желчи в остаточном объеме желудка; отсутствие признаков НЭК. У детей, получающих PGE1/с единственным желудочком сердца контроль при ЭП: - мониторинг соматической оксиметрии при помощи спектроскопии (близкая к инфракрасной спектроскопия - near-infrared spectroscopy, NIRS); - анализ кислотно-основного состояния и газов крови + лактат крови ежедневно; - измерение окружности живота каждые 6 ч; - контроль примеси крови в стуле каждые 12 ч. «Красные флаги»: соматическая NIRS<35% или тенденция к снижению, SatO2>85%, повышение уровня лактата, дефицита оснований, метаболический ацидоз. Тенденция к увеличению окружности живота, увеличению остаточного объема желудка, кровь в стуле. Тактика при «красных флагах»: остановка ЭП, рентгенография брюшной полости, контроль уровня лейкоцитов крови, С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, посев крови. Начало ЭП: - если есть риск ишемии ЖКТ: трофическое питание 0,5 мл/кг в час более 12-24 ч; - если нет риска ишемии ЖКТ: 0,5 мл/кг в час с увеличением скорости на 0,5 мл/кг в час каждые 4-6 ч. Переход на болюсное ЭП - когда ребенок готов к питанию из рожка, но не может высосать весь объем. Увеличение калорийности смеси на 6,8 ккал/100 мл - при болюсном ЭП: - при калорийности >90 ккал/100 мл - консультация диетолога. Целевая калорийность: - у доношенного ребенка на ИВЛ - 80 ккал/кг в сутки; - без респираторной поддержки - 100-130 ккал/кг в сутки

S. Yoshimura, 2015 [52] Нагойский университет, Высшая школа медицинских наук, Япония Протокол не применяется у детей менее 1 мес жизни с высоким риском НЭК (при СГЛОС, коарктации аорты), нестабильной гемодинамикой, кровотечением из ЖКТ. Решение о начале ЭП принимается неонатологами совместно с кардиохирургами. Начало ЭП: рассчитать целевой объем ЭП (мл/сут) в течение 48 ч с момента поступления в ОРИТ. 1-е сутки: начало ЭП с 10% от целевого объема/сут - постоянно за 4 ч - 4 раза/сут (40% целевого объема за 1 сут). Оценка остаточного объема желудка через 2 ч от начала ЭП. Увеличение объема питания 2-е сутки: при остаточном объеме желудка менее 1/2 за 4 ч - увеличение объема до 15% за 4 ч - 4 раза/сут (60% целевого объема за сутки). Далее при усвоении ЭП: - 3-и сутки - 20% 4 раза/сут (80% целевого объема за сутки); - 4-е сутки - 25% 4 раза/сут (достижение 100% целевого объема в сутки при усвоении питания). При остаточном объеме желудка более 1/2 - снижение объема за 4 ч на 5%. Целевая калорийность (ЭП + ПП) в отделении реанимации - 55 ккал/кг в сутки

R. Toms, 2014 [40] Университет Алабамы в Бирмингеме, США Начало питания: электролитный раствор, использующийся для пероральной регидратации и содержащий хлорид натрия, цитрат натрия, цитрат калия, осмолярность 250 мОсм/л (Pedialyte) или СГМ со скоростью 1 мл/кг в час 4 ч. Далее питание смесью 67 ккал/100 мл 1 мл/кг в час 4 ч ^ 2 мл/кг в час 4 ч ^ 3 мл/кг в час 4 ч ^ 4 мл/кг/ч 4 ч ^ 5 мл/кг в час (целевая скорость ЭП). Увеличение объема питания: продолжать питание со скоростью 5 мл/кг в час до экстубации. Оценка остаточного объема желудка каждые 4 ч до увеличения скорости (до 1/3 объема ЭП - вариант нормы). Начало болюсного питания 15 мл/кг каждые 3 ч через 24 ч после экстубации или через 8 ч после достижения скорости 5 мл/кг в час (если ребенок экстубирован); - применение ранитидина (отмена при отсутствии рефлюкса, усвоении ЭП). Отмена питания, обследование: - при увеличении остаточного объема желудка более объема питания за 2 ч; - при увеличении окружности живота более 10%. Если при обследовании нет данных о течении НЭК: - отмена ЭП на 1 ч, далее - питание с предыдущей скоростью; - если дважды выявлен остаточный объем - поднять головной конец кровати, начать применение метоклопрамида, поставить глицериновую свечу

ЭП, повышают калорийность формулы ЭП. У детей с единственным желудочком сердца стремятся к применению формулы калорийностью 80-90 ккал/100 мл, объем ЭП 120-150 мл/кг в сутки. У детей с двумя желудочками как можно раньше предпринимают попытки кормления из рожка (зонд используют по мере необходимости). В дополнение к ЭП продолжают парентеральное питание липидами, пока калорийность ЭП не достигнет 100 ккал/кг в сутки [21].

D. Davis и соавт. (Детский госпиталь клиники Кливленда, США) начинают ЭП через назогастральный зонд со ско-

ростью 2 мл/ч с медленным расширением до 100 мл/кг в сутки под контролем усвоения. Далее переходят на болюсное питание через каждые 2 ч в течение 24-48 ч, затем - через каждые 3 ч. После того как достигнут объем питания через зонд, начинают питание из рожка [37].

Ряд исследований посвящен эффективности применения протокола ЭП при ведении детей с ВПС в послеоперационном периоде: отмечено увеличение частоты достижения целевых значений калорийности и белка [24], снижение частоты рвоты у детей, увеличение доли калорийности за счет ЭП [52].

Поиск оптимального субстрата для энтерального питания после операции

Отсутствует единое мнение о выборе субстрата для ЭП в раннем послеоперационном периоде. В ряде протоколов рекомендовано начинать ЭП с СГМ [26, 34, 44], смеси для доношенных [34], недоношенных детей [44], электролитного раствора [40, 55]. Отечественные авторы рекомендуют в раннем послеоперационном периоде ЭП полуэлементной смесью в связи с низкой осмолярностью, быстрой эвакуацией из желудка [10, 11], улучшением моторики ЖКТ [10].

Ряд исследований посвящен роли калорийности смеси в питании детей, которым была проведена радикальная коррекция ВПС. Учитывая ограничение объема потребления жидкости в раннем послеоперационном периоде, питание высококалорийной, богатой белком смесью позволит обеспечить адекватную нутритивную поддержку, ограничив объем жидкости до 33% в сравнении со смесью с калорийностью 67 ккал/100 мл [56]. У детей с ВПС рекомендовано питание смесью для недоношенных детей, при выраженном ограничении объема жидкости - питание высококалорийной высокобелковой смесью (1 ккал/мл) [17].

По данным У Си и соавт., начало ЭП смесью с энергетической ценностью 100 ккал/100 мл и содержанием белка 2,6 г/100 мл в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с положительным азотистым балансом со 2-х суток после операции, большей концентрацией незаменимых аминокислот в крови (лейцин, изолейцин) [56]. У детей с ВПС, получавших питание смесью для недоношенных детей, к 20-м суткам жизни удалось достигнуть значимо большего содержания белка и углеводов в питании [14]. У детей, получавших питание смесью калорийностью 100 ккал/100 мл отмечалась большая прибавка веса, меньшие длительность антибактериальной терапии, продолжительность пребывания в стационаре [57].

Р РШо-В!оска и соавт. исследовали влияние быстрого перехода (в течение 2 дней после перевода из ОРИТ) на ЭП более калорийной смесью у детей, оперированных по поводу ВПС: в 1-е сутки - ЭП смесью 80 ккал/100 мл, 2-е сутки - 90 ккал/100 мл, 3-и сутки и до выписки из стационара - 100 ккал/100 мл [58]. У детей, которых быстро переводили на питание высококалорийной смесью, отмечалась большая прибавка массы тела, меньшая продолжительность пребывания в стационаре. Среди детей, получавших питание высококалорийной смесью, 98% достигли целевой калорийности к моменту выписки [58].

Альтернативой применения высококалорийной смеси может являться обогащение грудного молока. Питание обогащенным грудным молоком в раннем послеоперационном периоде позволило обеспечить потребление на 40 ккал больше к 10-м суткам после операции [59]. Тем не менее несмотря на обогащение грудного молока, к 10-м суткам после операции за счет ЭП удалось достичь только 42,2% от целевой калорийности. У детей,

получавших питание обогащенным грудным молоком, отмечалась меньшая продолжительность ИВЛ и пребывания в отделении реанимации [59].

В приведенных исследованиях не оценивали толерантность к ЭП высококалорийной смесью, обогащенным грудным молоком у детей, имевших обеднение мезентериального кровотока после операции.

Энтеральное питание детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после операции Норвуда

Пациенты с СГЛОС имеют особенно высокую частоту НЭК (7,6-18%) в сравнении с другими ВПС (2,1%) [25]. После операции Норвуда частота НЭК составляет 6-18% [60, 61]. Вероятной причиной НЭК является гипоперфу-зия верхней брыжеечной артерии у пациентов с СГЛОС как до, так и после операции Норвуда [62].

Питание детей после операции Норвуда представляет особо сложную задачу в связи с ишемией стенки кишечника, вызванной диастолическим обеднением мезенте-риального кровотока через шунт [21]. Детям с СГЛОС в послеоперационном периоде требуется значительно больше времени для достижения полного объема и калорийности ЭП, чем детям с транспозицией магистральных сосудов. Дети с СГЛОС имеют больше осложнений, связанных с питанием (48 против 4%). Частыми послеоперационными осложнениями при СГЛОС являлись инфекция (18,5%), паралич голосовой связки (18,5%) и дыхательная недостаточность (22,2%) [37].

По данным M.L. Skinner и соавт., нарушение толерантности к ЭП у детей, перенесших операцию Норвуда, увеличивает летальность детей в период между выпиской из больницы и вторым этапом операции [58]. Летальность после операции Норвуда у детей с развившимся НЭК составляла 38% по сравнении с 7% детей без НЭК [63].

В Детской больнице Лос-Анджелеса (США) предложен протокол ЭП детей после операции Норвуда [55] (табл. 3). Рекомендовано начало ЭП с электролитного раствора, далее при усвоении - питание СГМ или полуэлементной смесью. После введения протокола отмечалось снижение частоты НЭК с 27 до 6,5%. Несмотря на то что по протоколу дети позже начинали ЭП, требовалось больше времени для достижения полного ЭП, отмечалась тенденция к снижению длительности госпитализации.

Энтеральное питание детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после гибридной процедуры

Гибридная процедура (стентирование открытого артериального протока и двустороннее раздельное суживание легочных артерий) является альтернативой операции Норвуда у новорожденных. После нее также

Таблица 3. Тактика энтерального питания у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после операции Норвуда (по S.L. del Castillo и соавт. [55])

Table 3. Enteral nutrition in infants with hypoplastic left heart syndrome after stage 1 Norwood procedure (according to [55])

Параметр Рекомендации по тактике энтерального питания

Оценка перед началом ЭП - Анамнез: гипоперфузия/ацидоз; время до стабилизации состояния. - Масса тела ребенка: соответствие гестационному возрасту. - Способ ЭП: зонд/рожок; постоянное/болюсное введение. - При питании из рожка необходима оценка частоты дыхания, координации сосания и глотания. - Оценка данных при пальпации живота, активности перистальтики кишечника

Противопоказания к ЭП Открыта стернотомная рана, наличие пупочного артериального катетера, нестабильность гемодинамики - инотропная поддержка допамином/добутамином >5 мкг/кг в минуту, милринон >0,5 мкг/кг в минуту, критическая коарктация аорты, симптомы НЭК (кровь в стуле/по желудочному зонду, вздутие живота)

При начале ЭП - Рекомендовано оценить массу и длину тела, окружность головы, окружность живота - отметить на графике в истории болезни, измерять массу тела каждую неделю. - Измерение окружности живота каждую смену. - Рекомендован анализ на скрытую кровь каждого образца кала, анализ отделяемого по желудочному зонду на скрытую кровь при необходимости

Оценка остаточного объема желудка - Рекомендовано проверять остаточный объем каждые 4 ч при постоянном кормлении через назогастральный зонд или перед кормлением болюсно. - Допускается остаточный объем в размере кормления за 2 ч при постоянном введении ЭП или менее половины объема кормления при болюсном ЭП. - Если остаточный объем больше допустимого и отсутствуют клинические проявления, убрать остаточный объем и начать ЭП с ранее усваиваемого объема/концентрации смеси

Медикаментозная терапия - Рекомендовано применение ранитидина или лансопразола у всех новорожденных с единственным желудочком сердца до выполнения операции Гленна. - При постоянных эпизодах увеличения остаточного объема начать терапию метоклопрамидом. Ведение электролитов энтерально может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка. Пероральные препараты смешивать с СГМ/смесью

Начало ЭП Постоянно через желудочный зонд (при частоте дыхания >60 или диспноэ, симптомах НЭК в анамнезе, риске НЭК). ЭП начинают электролитным раствором, использующимся для пероральной регидратации и содержащим хлорид натрия, цитрат натрия, цитрат калия, осмолярностью 250 мОсм/л (Pedialyte) со скоростью 3 мл/кг за 6 ч

При усвоении ЭП - Питание СГМ или Pregestimil (смесь на основе полностью гидролизованного казеина, не содержит лактозы, осмоляр-ность 320 мОсм/л) со скоростью 3 мл/ч за 6 ч. - При более одной (+) реакции кала на скрытую кровь - питание смесью Неокейт (смесь на основе аминокислот, осмо-лярность 320 мОсм/л) или СГМ. - При усвоении ЭП - увеличение скорости ЭП до 3 мл/ч за 6 ч каждые 6 ч до целевого объема. При усвоении целевого объема в течение 12 ч - увеличение калорийности ЭП до 80 ккал/100 мл в течение 24 ч. Далее возможно увеличение объема ЭП или калорийности до 92 ккал/100 мл. При усвоении целевого объема в течение 24 ч - введение 3-часового объема ЭП за 2 ч (перерыв 1 ч). При усвоении -введение объема за 1 ч (перерыв 2 ч)

Критерии отмены ЭП и проведения УЗИ брюшной полости - Вздутие живота, ослаблена/отсутствует перистальтика кишечника, явная кровь в стуле, более 1 эпизода (+) реакции кала на скрытую кровь, рвота более 1 раза в течение 4 ч, продолжающаяся диарея. - Увеличение остаточного объема вместе с перечисленными выше симптомами. При отсутствии патологии при обследовании, (-) реакции кала на скрытую кровь - проведение энтеральной паузы в течение минимум 24 ч, возобновление ЭП с начального объема ЭП по протоколу

Консультация хирурга - При повторных эпизодах (+) реакции кала на скрытую кровь при расширении ЭП. - Если требуется установка гастростомы перед выпиской. - При нарастании симптомов НЭК

отмечается диастолический реверс кровотока в нисходящей аорте, что повышает риск НЭК. Частота НЭК после гибридной процедуры 11-33,3% [64, 65]. После гибридной процедуры дети имеют более высокий риск гастроинтестинальных осложнений (75%), чем при операции Норвуда [66]. Наименьшая частота гастроин-тестинальных осложнений после операции Норвуда отмечалась при применении шунта Sano (9%) в отличие от модифицированного шунта Blalock-Taussig (31%) [66].

K.-R. Carpenito и соавт. (Центр сердца общенациональной детской больницы, Колумбус, Огайо, США) предлагают протокол ЭП детей после гибридной процедуры (табл. 4) [35]. После введения протокола частота НЭК

снизилась в 2 раза (с 11 до 5,8%), однако дети позже достигали полного объема ЭП 120 мл/кг в сутки после процедуры (7,8±3,9 против 3,3±2,9 сут).

Дисфагия у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца

Факторами, затрудняющими кормление детей, перенесших операцию Норвуда, являются гастроэзофаге-альный рефлюкс, нарушение глотания, паралич голосовой связки [67]. Около 50% новорожденных с СГЛОС, в отличие от детей с транспозицией магистральных сосудов, после I этапа оперативного лечения испыты-

Таблица 4. Тактика энтерального питания у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после выполнения гибридной процедуры (по K.-R. Carpenito и соавт. [35])

Table 4. Enteral nutrition in infants with hypoplastic left heart syndrome undergoing hybrid procedure (according to [35])

Параметр Рекомендации по тактике энтерального питания

Критерии отмены ЭП - рН (артерия) <7,35, рН (вена) <7,3, лактат >2 ммоль/л, дефицит оснований (БЕ) >4 ммоль/л. - Увеличение окружности живота >10%. - Начало инотропной поддержки эпинефрином или допамином

При наличии респираторной поддержки (ИВЛ^РАР/СРАР/ НР1\1С) - Начало питания: трофическое питание через назогастральный/назоеюнальный зонд необогащенным грудным молоком или смесью со скоростью 1 мл/кг в час в течение 24 ч. - Увеличение объема питания: при усвоении трофического ЭП - увеличение объема питания на 1 мл/кг в час каждые 24 ч до достижения целевого объема. - Целевой объем ЭП: при отсутствии пупочного артериального катетера - 6 мл/кг в час (145 мл/кг в сутки); при наличии пупочного артериального катетера - 3 мл/кг в час (70 мл/кг в сутки). - Увеличение калорийности питания - при усвоении целевого объема ЭП в течение 24 ч. Переход от постоянного к болюсному введению ЭП

При отсутствии респираторной поддержки - Начало ЭП: 1-е сутки: питание из рожка по требованию (необогащенное грудное молоко или смесь) в течение 24 ч. Время кормления до 30 мин. При наличии пупочного артериального катетера ограничение объема кормления до 9 мл/кг; 2-е сутки: при питании из рожка в достаточном объеме продолжить кормление из рожка по требованию. Достаточный суточный объем ЭП для детей менее 7 сут жизни или начинающих питание из рожка: 1-е сутки - 20 мл/кг, 2-е сутки - 40 мл/кг, 3-и сутки - 60 мл/кг, 4-е сутки - 80 мл/кг, 5-е сутки - 100 мл/кг, 6-е сутки - 120 мл/кг. - При питании из рожка в недостаточном объеме - докорм через желудочный зонд. Сначала предлагать питание из рожка (в течение 10 мин), докорм оставшегося объема через зонд

Объем кормления через зонд при питании из рожка в недостаточном объеме Начало ЭП в объеме 3 мл/кг каждые 3 ч. Объем разового кормления увеличивают на 3 мл/кг каждые 24 ч Целевой объем разового кормления - 18 мл/кг, кормление каждые 3 ч (145 мл/кг в сутки). Если у пациента пупочный артериальный катетер - объем кормления ограничен до 9 мл/кг. При усвоении ЭП в целевом объеме в течение 24 ч увеличивать калорийность ЭП до 115 ккал/кг в сутки

П р и м е ч а н и е. BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим искусственной вентиляции легких с бифазным положительным давлением в дыхательных путях; CPAP - режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях; HFNC (high flow nasal cannula) - высокопоточная назальная канюля.

вают трудности при кормлении, связанные с гастро-эзофагеальным рефлюксом, аспирацией, нарушением сосания и глотания [37]. Только 25% детей с СГЛОС при выписке способны к питанию из рожка. Около 15% детей с СГЛОС в послеоперационном периоде требовалась установка гастростомы/операция Ниссена в связи с невозможностью кормления из рожка [37]. Дети с СГЛОС в послеоперационном периоде нуждаются в проведении упражнений, направленных на стимуляцию сосания, для обеспечения кормления из рожка [37].

Факторами риска дисфагии могут быть нарушение иннервации грудного отдела пищевода в результате хирургической травмы, длительная ИВЛ, влияние наркоза, гипотермии во время операции. Данные факторы могут влиять на пищеводные рефлексы и приводить к нарушению функции пищевода [68]. Начало питания per os после длительной интубации трахеи может привести к нарушению координации глотания [63].

Операция Норвуда, как и другие операции, проводящиеся на дуге аорты, включает мобилизацию левого возвратного гортанного нерва, располагающегося около артериального протока. Повреждение нерва в ходе операции может стать потенциальной причиной паралича голосовой связки у детей после операции [63]. Нарушение подвижности голосовых связок приводит к их неспособности защитить голосовую щель во время глотания, что приводит к аспирации.

После операции Норвуда 48% детей имели нарушения глотания [63], аспирация отмечалась у 24%, однако, по данным эндоскопической ларингоскопии, паралич левой голосовой связки встречался относительно редко (у 9% детей после операции Норвуда, у 25% - после реконструкции дуги аорты) и не являлся основной причиной дисфагии [63]. Паралич голосовой связки, выявленный после операции, сохранялся при наблюдении в динамике, также у 9% детей после операции отмечалось неполное смыкание голосовых связок, что приводило к аспирации и потребовало гастростомии [63].

Рутинная оценка функции голосовых связок и выявление нарушения глотания после операции Норвуда позволит как можно раньше выявить детей из группы риска и адаптировать режим кормления для этих детей [67]. По данным K. Averin и соавт., после введения в практику рутинной оценки состояния голосовых связок после операции Норвуда и оценки функции глотания даже без клинических проявлений отмечено увеличение частоты выявления паралича голосовых связок с 10 до 45% [67].

Среди детей, которым проводилась гибридная процедура, у 20% также отмечался парез голосовых связок, несмотря на меньшую инвазивность процедуры, отсутствие манипуляций в области дуги аорты [65]. Длительность ИВЛ после гибридной процедуры не была ассоциирована с увеличением частоты пареза [65]. Кроме того,

у детей, которым проведена операция Норвуда и гибридная процедура, отмечалась схожая частота нарушения функции глотания по данным видеофлюороскопии (модифицированного бариевого глотка) - 87,5 и 80% [65], большая часть детей имели нарушения глотания при нормальной функции голосовых связок. Потенциальными причинами дисфункции голосовых связок после гибридной процедуры могут быть прямое повреждение во время интубации трахеи, длительная ИВЛ, тракцион-ное повреждение во время суживания левой легочной артерии или растяжение возвратного гортанного нерва во время установки стента в открытый артериальный проток [65].

Заключение

Новорожденные с дуктус-зависимыми ВПС имеют высокий риск НЭК в результате мезентериальной гипопер-фузии. Кардиогенный НЭК повышает риск летального исхода у детей с ВПС, ассоциирован с большей длитель-

ностью пребывания в стационаре и неблагоприятным неврологическим исходом.

Выбор тактики ЭП может оказывать влияние на риск развития гастроинтестинальных осложнений в этой группе детей. Отсутствуют достоверные данные о негативном влиянии ЭП в предоперационном периоде на частоту НЭК. Объем ЭП в предоперационном периоде ограничен вследствие увеличения риска НЭК, однако данные о допустимом объеме питания противоречивы. Питание необогащенным грудным молоком снижает риск НЭК [40].

В послеоперационном периоде риск НЭК повышается в результате ишемического/реперфузионного повреждения слизистой кишки на фоне применения гипотермии, аппарата искусственного кровообращения во время операции. Кроме того, возможности ЭП в послеоперационном периоде могут быть ограничены отсутствием сосания, парезом голосовых связок. Отсутствует единое мнение о тактике ЭП в послеоперационном периоде. Применение критериев начала и увеличения объема ЭП может способствовать снижению риска НЭК в предоперационном и послеоперационном периодах.

Сведения об авторах

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Российская Федерация)

Петрова Наталья Александровна (Natalia A. Petrova) - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, заведующий

научно-исследовательской лабораторией физиологии и патологии новорожденных

E-mail: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-0479-0850

Каплина Александра Владимировна (Aleksandra V. Kaplina) - врач-неонатолог, младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6939-6961

Курзина Елизавета Александровна (Elizaveta A. Kurzina) - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3657-528X

Никифоров Владимир Гивиевич (Vladimir G. Nikiforov) - врач - анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации для детей кардиохирургического профиля E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9790-7906

Федосеева Татьяна Александровна (Tatyana A. Fedoseeva) - кандидат медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9262-8852

Баиров Владимир Гиреевич (Vladimir G. Bairov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургии врожденной и наследственной патологии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8446-830X

Литература

1. Carlo W.F., Kimball T.R., Michelfelder E.C., Border W.L. Persistent diastolic flow reversal in abdominal aortic Doppler-flow profiles is associated with an increased risk of necrotizing enterocolitis in term infants with congenital heart disease // Pediatrics. 2007. Vol. 119, N 2. P. 330-335. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2006-2640

2. Iannucci G.J, Oster M.E., Mahle W.T. Necrotising enterocolitis in infants with congenital heart disease: the role of enteral feeds // Cardiol. Young. 2013. Vol. 23, N 4. P. 553-559. DOI: https://doi. org/10.1017/s1047951112001370

3. Lau P.E., Cruz S.M., Ocampo E.C. et al. Necrotizing enterocolitis in patients with congenital heart disease: a single center experience //

J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 53, N 5. P. 914-917. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2018.02.014

4. Day T.G., Dionisio D., Zannino D. et al. Enteral feeding in duct-dependent congenital heart disease // J. Neonatal Perinatal Med. 2019. Vol. 12, N 1. P. 9-12. DOI: https://doi.org/10.3233/npm-1861

5. Kessler U., Hau E.-M., Kordasz M. et al. Congenital heart disease increases mortality in neonates with necrotizing enterocolitis // Front. Pediatr. 2018. Vol. 6. P. 312. DOI: https://doi.org/10.3389/ fped.2018.00312

6. Hintz S.R. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis // Pediatrics. 2005. Vol. 115, N 3. P. 696-703. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2004-0569

7. Mehta N.M., Skillman H.E., Irving S.Y., Coss-Bu J.A., Ver-milyea S., Farrington E.A. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition // JPEN J. Par-enter. Enteral Nutr. 2017. Vol. 41, N 5. P. 706-742. DOI: https:// doi.org/10.1177/0148607117711387

8. Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца / под ред. Л.А. Бокерия. Москва : НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. 342 с.

9. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечнососудистой хирургии (20 лет спустя) // Анналы хирургии. 2016. Т. 21, № 1-2. С. 10-18. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9502-2016-21-1-10-18

10. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Надирадзе О.В., Незнахина Л.В. Нутритивная поддержка у детей после кардиохирургиче-ских операций // Общая реаниматология. 2010. Т. VI, № 4. С. 38-42. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-4-38

11. Дюжиков А.А., Живова Л.В., Калабанов Д.Ю., Бомбин Д.А., Кислицкий А.И., Путилина Н.И. Энтеральное питание детей раннего возраста после кардиохирургических вмешательств // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 4. С. 113-117.

12. Петрова Н.А., Курзина Е.А., Никифоров В.Г., Рябцева Е.А., Черткоева К.М. Анализ нутритивной поддержки новорожденных с критическими врожденными пороками сердца, рожденных в перинатальном центре // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 24-33. DOI: https:// doi.org/10.24411/2308-2402-2018-14003

13. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2, № 3. С. 33-45.

14. Цой Е.Г., Цигельникова Л.В., Игишева Л.Н., Журавлева И.А. Нутритивная обеспеченность у новорожденных с врожденными пороками сердца // Мать и дитя в Кузбассе. 2016. Т. 66, № 3. С. 19-25.

15. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. Инсулиноподобный фактор роста-1 в оценке нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 2. С. 83-88.

16. Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Шакирова А.Р., Сафи-на Л.З. Особенности нутритивного статуса у детей с врожденными пороками сердца // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2019. Т. 64, № 5. С. 194-198.

17. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва : Союз педиатров России, 2019. 206 с.

18. Lim C., Lim J., Moorakonda R. et al. The impact of pre-operative nutritional status on outcomes following congenital heart surgery // Front. Pediatr. 2019. Vol. 7. P. 429. DOI: https://doi.org/10.3389/ fped.2019.00429

19. Wakita M., Fukatsu A., Amagai T. Nutrition assessment as a predictor of clinical outcomes for infants with cardiac surgery: using the prognostic nutritional index // Nutr. Clin. Pract. 2011. Vol. 26, N 2. P. 192-198. DOI: https://doi.org/10.1177/0884533611 399922

20. Mitchell I.M., Davies P.S., Day J.M. et al. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, N 2. P. 374-380.

21. Schwalbe-Terilli C.R., Hartman D.H., Nagle M.L. et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery // Am. J. Crit. Care. 2009. Vol. 18, N 1. P. 52-57. DOI: https://doi. org/10.4037/ajcc2009405

22. Zhang J., Cui Y.-Q., Ma Z.-M. et al. Energy and protein requirements in children undergoing cardiopulmonary bypass surgery: current problems and future direction // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2019. Vol. 43, N 1. P. 52-64. DOI: https://doi.org/10.1002/ jpen.1314

23. Karpen H.E. Nutrition in the cardiac newborns // Clin. Perinatal. 2016. Vol. 43, N 1. P. 131-145. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.clp.2015.11.009

24. Kaufman J., Vichayavilas P., Rannie M. et al. Improved nutrition delivery and nutrition status in critically ill children with heart disease // Pediatrics. 2015. Vol. 135, N 3. P. 717-725. DOI: https:// doi.org/10.1542/peds.2014-1835

25. McElhinney D., Hedrick H., Bush D. et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes // Pediatrics. 2000. Vol. 106, N 5. P. 1080-1087. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.106.5.1080

26. Siano E., Lauriti G., Ceccanti S., Zani A. Cardiogenic necrotizing enterocolitis: a clinically distinct entity from classical necrotizing enterocolitis // Eur. J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 29, N 1. P. 14-22. DOI: https://doi.org/10.1055/s0038-1668144

27. Mou S.S., Haudek S.B., Lequier L. et al. Myocardial inflammatory activation in children with congenital heart disease // Crit. Care Med. 2012. Vol. 30, N 4. P. 827-832. DOI: https://doi. org/10.1097/00003246-200204000-00018

28. Lequier L.L., Nikaidoh H., Leonard S.R. et al. Preoperative and postoperative endotoxemia in children with congenital heart disease // Chest. 2000. Vol. 117, N 6. P. 1706-1712. DOI: https://doi. org/10.1378/chest.117.6.1706

29. Diez S., Tielesch L., Weiss C. et al. Clinical characteristics of necrotizing enterocolitis in preterm patients with and without persistent ductus arteriosus and in patients with congenital heart disease // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. Article ID 257. DOI: https:// doi.org/10.3389/fped.2020.00257

30. Cozzi C., Aldrink J., Nicol K. et al. Intestinal location of necrotiz-ing enterocolitis among infants with congenital heart disease // J. Perinatol. 2013. Vol. 33, N 10. P. 783-785. DOI: https://doi. org/10.1038/jp.2013.49

31. Bubberman J.M., van Zoonen A., Bruggink J.L.M. et al. Necrotiz-ing enterocolitis associated with congenital heart disease: a different entity? // J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 54, N 9. P. 1755-1760. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2018.11.012

32. Becker K., Hornik C., Cotton M. et al. Necrotizing enterocolitis in infants with ductal-dependent congenital heart disease // Am. J. Perinatol. 2015. Vol. 32, N 7. P. 633-638. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0034-1390349

33. Nordenström K., Lannering K., Mellander M., Elfvin A. Low risk of necrotising enterocolitis in enterally fed neonates with critical heart disease: an observational study // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2020. March 13. P. F1-F6. DOI: https://doi. org/10.1136/fetalneonatal-2019-318537.

34. Scahill C.J., Graham E.M., Atz A.M. et al. Preoperative feeding neonates with cardiac disease: is the necrotizing enterocolitis fear justified? // World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2017. Vol. 8, N 1. P. 62-68. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135116668833

35. Carpenito K.-R., Prusinski R., Kirchner K. et al. Results of a feeding protocol in patients undergoing the hybrid procedure // Pediatr. Cardiol. 2016. Vol. 37, N 5. P. 852-859. DOI: https://doi. org/10.1007/s00246-016-1359-x

36. Kocjancic L., Bührer C., Berger F., Boos V. Effect of a dualstrain probiotic on necrotizing enterocolitis in neonates with ductal-dependent congenital heart disease: a retrospective cohort study // Neonatology. 2020. Aug 11. P. 1-8. DOI: https://doi. org/10.1159/000508831

37. Davis D., Davis S., Cotman K. et al. Feeding difficulties and growth delay in children with hypoplastic left heart syndrome versus d-transposition of the great arteries // Pediatr. Cardiol. 2008. Vol. 29. P. 328-333. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-007-9027-9

38. Tume L.N., Balmaks R., da Cruz E. et al. Enteral feeding practices in infants with congenital heart disease across european PICUs // Pediatr. Crit. Care Med. 2018. Vol. 19, N 2. P. 137-144. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001412

39. Kataria-Hale J., Osborne S.W., Hair A. et al. Preoperative feeds in ductal-dependent cardiac disease. A systematic review and metaanalysis // Hosp. Pediatr. 2019. Vol. 9, N 12. P. 998-1006. DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2019-0111

40. Toms R., Jackson K.W., Dabal R.J. et al. Preoperative trophic feeds in neonates with hypoplastic left heart syndrome // Con-genit. Heart Dis. 2015. Vol. 10, N 1. P. 36-42. DOI: https://doi. org/10.1111/chd.12177

41. Ravishankar C., Zak V., Williams I.A., Bellinger D.C., Gaynor J.W., Ghanayem N.S. et al. Association of impaired linear growth and worse neurodevelopmental outcome in infants with single ventricle physiology: a report from the pediatric heart network infant single ventricle trial // J. Pediatr. 2013. Vol. 62, N 2. P. 250-256. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2012.07.048

42. Berseth C.L. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant's small intestine // J. Pediatr. 1992. Vol. 120, N 6. P. 947-953. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(05)81969-9

43. Cognata A., Kataria-Hale J., Griffiths P. et al. Human milk use in the preoperative period is associated with a lower risk for nec-rotizing enterocolitis in neonates with complex congenital heart disease // J. Pediatr. 2019. Vol. 215. P. 11-16.e2. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpeds.2019.08.009

44. Furlong-Dillard J., Neary A., Marietta J. et al. Evaluating the impact of a feeding protocol in neonates before and after biventric-ular cardiac surgery // Pediatr. Qual. Saf. 2018. Vol. 3, N 3. Article ID e080. DOI: https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000080

45. Booker P.D., Prosser D.P., Franks R. Effect of hypothermia on rectal mucosal perfusion in infants undergoing cardiopulmonary bypass // Br. J. Anaesth. 1996. Vol. 77. P. 591-596. DOI: https:// doi.org/10. 1093/bja/77.5.591

46. Schumacher K., Korr S., Vazquez-Jimenez J.F. et al. Does cardiac surgery in newborn infants compromise blood cell reactivity to endotoxin? // Crit. Care. 2005. Vol. 9, N 5. P. 549-555. DOI: https://doi.org/10.1186/cc3794

47. Malagon I., Onkenhout W., Klok M. et al. Gut permeability in neonates after a stage 1 Norwood procedure // Pediatr. Crit. Care Med. 2005b. Vol. 6, N 5. P. 547-549. DOI: https://doi.org/10.1097/01. pcc.0000175990.72753.97

48. Watson J.D, Urban T.T, Tong S.S. et al. Immediate post-operative enterocyte injury, as determined by increased circulating intestinal fatty acid binding protein, is associated with subsequent development of necrotizing enterocolitis after infant cardiothoracic surgery // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. Article ID 267. DOI: https://doi. org/10.3389/fped.2020.00267

49. Ferguson L.P., Gandiya T., Kaselas C. et al. Gastrointestinal complications associated with the surgical treatment of heart disease in children // J. Pediatr. Surg. 2017. Vol. 52, N 3. P. 414-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2016.10.052

50. Адкин Д.В., Баринштейн Д.Б., Нефедова И.Е., Барышникова И.Ю., Беришвили Д.О. Некротический энтероколит у новорожденных с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде // Детские болезни сердца и сосудов. 2016. Т. 13, № 4. С. 208-218.

51. Panchal A.K., Manzi J., Connolly S. et al. Safety of enteral feedings in critically ill children receiving vasoactive agents // JPEN J. Par-enter. Enteral Nutr. 2016. Vol. 40, N 2. P. 236-241. DOI: https:// doi.org/10.1177/0148607114546533

52. Yoshimura S., Miwyazu M., Yoshizawa S. et al. Efficacy ofan enteral feeding protocol for providing nutritional support after paediatric cardiac surgery // Anaesth. Intensive Care. 2015. Vol. 43, N 5. P. 587-593. DOI: https://doi.org/10.1177/0310057X1504300506

53. Mehta N.M., Bechard L.J., Cahill N. et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children — an international multicenter cohort study // Crit. Care Med. 2012. Vol. 40, N 7. P. 2204-2211. DOI: https://doi.org/10.1097/ CCM.0b013e31824e18a8

54. Kalra R., Vohra R., Negi M. et al. Feasibility of initiating early enteral nutrition after congenital heart surgery in neonates and infants // Clin. Nutr. ESPEN. 2018. Vol. 25. P. 100-102. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.03.127

55. Del Castillo S.L., McCulley M.E., Khemani R.G., Jeffries H.E., Thomas D.W., Peregrine J. et al. Reducing the incidence of necrotizing enterocolitis in neonates with hypoplastic left heart syndrome with the introduction of an enteral feed protocol // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11, N 3. P. 373-377. DOI: https://doi. org/10.1097/PCC.0b013e3181c01475

56. Cui Y., Li L., Hu C. Effects and tolerance of protein and energy-enriched formula in infants following congenital heart surgery: a randomized controlled trial // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2018. Vol. 42, N 1. P. 196-204. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1031

57. Scheeffer V.A., Ricachinevsky C.P., Freitas A.T. et al. Tolerability and effects of the use of energy-enriched infant formula after congenital heart surgery: a randomized controlled trial // JPEN J. Par-enter. Enteral Nutr. 2019. Vol. 44, N 2. P. 348-354. DOI: https:// doi.org/10.1002/jpen.1530

58. Pillo-Blocka F., Adatia I., SharieffW. et al. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial // J. Pediatr. 2004. Vol. 145, N 6. P. 761-766. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.07.043

59. Sahu M.K, Singal A., Menon R. et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively: a randomized, controlled pilot study // Ann. Card. Anaesth. 2016. Vol. 19, N 4. P. 653-661. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-9784.191550

60. ElHassan N. O., Tang X., Gossett J. et al. Necrotizing enterocolitis in infants with hypoplastic left heart syndrome following stage 1 palliation or heart transplant // Pediatr. Cardiol. 2018. Vol. 39. P. 774-785. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-018-1820-0

61. Jeffries H.E., Wells W.J., Starnes V.A. et al. Gastrointestinal morbidity after Norwood palliation for hypoplastic left heart syndrome // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81, N 3. P. 982-987. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur.2005.09.001

62. Harrison M.A., Davis S., Reid J.R. et al. Neonates with hypoplastic left heart syndrome have ultrasound evidence of abnormal superior mesenteric artery perfusion before and after modified Norwood procedure // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. Vol. 6, N 4. P. 445-447. DOI: https://doi.org/10.1097/01.PCC.0000163674.53466.CA

63. Skinner M.L, Halstead L.A., Rubinstein C.S. et al. Laryngopha-ryngeal dysfunction after the Norwood procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130, N 5. P. 1293-1301. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.013

64. Luce W.A, Schwartz R.M, Beauseau W. et al. Necrotizing enterocolitis in neonates undergoing the hybrid approach to complex congenital heart disease // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, N 1. P. 46-51. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3181e3250c

65. Davies R.R., Carver S.W., Schmidt R. et al. Gastrointestinal complications after Stage I Norwood versus hybrid procedures // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95, N 1. P. 189-196. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur.2012.05.130

66. Weiss S.L., Gossett J.G., Kaushal S. et al. Comparison of gastrointestinal morbidity after Norwood and hybrid palliation for complex heart defects // Pediatr. Cardiol. 2011. Vol. 32, N 4. P. 391-398. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-010-9864-9

67. Averin K., Uzark K., Beekman R.H. et al. Postoperative assessment of laryngopharyngeal dysfunction in neonates after Norwood operation // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, N 4. P. 1257-1261. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.athoracsur.2012.01.009

68. Malkar M.B., Jadcherla S. Neuro-motor mechanisms of pharyngo-esophageal motility in dysphagic infants with congenital heart disease // Pediatr. Res. 2014. Vol. 76, N 2. P. 190-196. DOI: https:// doi.org/10.1038/pr.2014.68

References

1. Carlo W.F., Kimball T.R., Michelfelder E.C., Border W.L. Persis- 18. tent diastolic flow reversal in abdominal aortic Doppler-flow profiles is associated with an increased risk of necrotizing enterocolitis

in term infants with congenital heart disease. Pediatrics. 2007; 119 (2): 330-5. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2006-2640 19.

2. Iannucci G.J, Oster M.E., Mahle W.T. Necrotising enterocolitis in infants with congenital heart disease: the role of enteral feeds. Cardiol Young. 2013; 23 (4): 553-9. DOI: https://doi.org/10.1017/ s1047951112001370 20.

3. Lau P.E., Cruz S.M., Ocampo E.C., et al. Necrotizing enterocolitis in patients with congenital heart disease: a single center experience.

J Pediatr Surg. 2018; 53 (5): 914-7. DOI: https://doi.org/10.1016/). 21. jpedsurg.2018.02.014

4. Day T.G., Dionisio D., Zannino D., et al. Enteral feeding in duct-dependent congenital heart disease. J Neonatal Perinatal Med. 22. 2019; 12 (1): 9-12. DOI: https://doi.org/10.3233/npm-1861

5. Kessler U., Hau E.-M., Kordasz M., et al. Congenital heart disease increases mortality in neonates with necrotizing enterocolitis. Front Pediatr. 2018; 6: 312. DOI: https://doi.org/10.3389/ 23. fped.2018.00312

6. Hintz S.R. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely 24. low birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics. 2005; 115 (3): 696-703. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2004-0569

7. Mehta N.M., Skillman H.E., Irving S.Y., Coss-Bu J.A., Vermilyea S., Farrington E.A., et al. Guidelines for the provision and assessment 25. of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of critical care medicine and American society for paren-teral and enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017; 41

(5): 706-42. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607117711387 26.

8. Clinical guidelines for the management of children with congenital heart disease. In: L.A. Bokeria (ed.). Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva, 2014: 342 p. (in Russian)

9. Bokeria L.A. Modern trends in the development of cardiovascular sur- 27. gery. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2016; 21 (1-2): 10-8. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9502-2016-21-1-10-18 (in Russian)

10. Nadiradze Z.Z., Bakhareva Yu.A., Nadiradze O.V., Neznakhina L.V. Nutritional support in children after cardiosurgical operations. Obsh- 28. chaya reanimatologiya [General Resuscitation]. 2010; VI (4): 38-42. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-4-38 (in Russian)

11. Diuzhikov A.A., Zhivova L.V., Kislitskiy A.I., Putilina N.I. Enteral feeding of the infants after cardiosurgical interventions. Voprosy 29. sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2007;

6 (4): 113-7. (in Russian)

12. Petrova N.A., Kurzina E.A., Nikiforov V.G., Ryabzeva E.A., Chertkoeva K.M. Analysis of nutritional support in neonates with 30. congenital heart disease born in perinatal centre. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2018; 6 (4): 24-33. DOI: https://doi.org/10.24411/2308- 31. 2402-2018-14003 (in Russian)

13. Mukhina Yu.G., Chubarova A.I., Smirnov A.N. Provisional protocol of nutritional support of the newborns with surgical bowel diseases. Voprosy prakticheskoy pediatrii [Problems of Practical 32. Pediatrics]. 2007; 2 (3): 33-45. (in Russian)

14. Tsoy E.G., Tsigel'nikova L.V., Igisheva L.N., Zhuravleva I.A. Nutritional provision of infants with congenital heart disease. Mat'

i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2016; 66 (3): 33. 19-25. (in Russian)

15. Chubarova A.I., Biryukova S.R. Insulin-like growth factor-1 in the assessment of the current nutritional status in infants with congenital heart disease. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2014; (2): 83-8. (in Russian) 34.

16. Sadykova D.I., Khabibrakhmanova Z.R., Shakirova A.R., Safina L.Z. The features of nutritional status in children with congenital heart disease. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin

of Perinatology and Pediatrics]. 2019; 64 (5): 194-8. (in Russian) 35.

17. National program of the infants feeding optimization in the Russian Federation. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii, 2019: 206 p. (in Russian)

Lim C., Lim J., Moorakonda R., et al. The impact of pre-operative nutritional status on outcomes following congenital heart surgery. Front Pediatr. 2019; 7: 429. DOI: https://doi.org/10.3389/ fped.2019.00429

Wakita M., Fukatsu A., Amagai T. Nutrition assessment as a predictor of clinical outcomes for infants with cardiac surgery: using the prognostic nutritional index. Nutr Clin Pract. 2011; 26 (2): 192-8. DOI: https://doi.org/10.1177/0884533611399922 Mitchell I.M., Davies P.S., Day J.M., et al. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107 (2): 374-80. Schwalbe-Terilli C.R., Hartman D.H., Nagle M.L., et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2009; 18 (1): 52-7. DOI: https://doi.org/10.4037/ajcc2009405 Zhang J., Cui Y.-Q., Ma Z.-M., et al. Energy and protein requirements in children undergoing cardiopulmonary bypass surgery: current problems and future direction. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019; 43 (1): 52-64. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1314 Karpen H.E. Nutrition in the cardiac newborns. Clin Perinatol. 2016; 43 (1): 131-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2015.11.009 Kaufman J., Vichayavilas P., Rannie M., et al. Improved nutrition delivery and nutrition status in critically ill children with heart disease. Pediatrics. 2015; 135 (3): 717-25. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.2014-1835

McElhinney D., Hedrick H., Bush D., et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes. Pediatrics. 2000; 106 (5): 1080-7. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.106.5.1080

Siano E., Lauriti G., Ceccanti S., Zani A. Cardiogenic necrotizing enterocolitis: a clinically distinct entity from classical necrotizing enterocolitis. Eur J Pediatr Surg. 2018; 29 (1): 14-22. DOI: https:// doi.org/10.1055/s0038-1668144

Mou S.S., Haudek S.B., Lequier L., et al. Myocardial inflammatory activation in children with congenital heart disease. Crit Care Med. 2012; 30 (4): 827-32. DOI: https://doi.org/10.1097/00003246-200204000-00018

Lequier L.L., Nikaidoh H., Leonard S.R., et al. Preoperative and postoperative endotoxemia in children with congenital heart disease. Chest. 2000; 117 (6): 1706-12. DOI: https://doi.org/10.1378/ chest.117.6.1706

Diez S., Tielesch L., Weiss C., et al. Clinical characteristics of necrotizing enterocolitis in preterm patients with and without persistent ductus arteriosus and in patients with congenital heart disease. Front Pediatr. 2020; 8: 257. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00257 Cozzi C., Aldrink J., Nicol K., et al. Intestinal location of necrotiz-ing enterocolitis among infants with congenital heart disease. J Peri-natol. 2013; 33 (10): 783-5. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2013.49 Bubberman J.M., van Zoonen A., Bruggink J.L.M., et al. Necrotizing enterocolitis associated with congenital heart disease: a different entity? J Pediatr Surg. 2018; 54 (9): 1755-60. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2018.11.012

Becker K., Hornik C., Cotton M., et al. Necrotizing enterocolitis in infants with ductal-dependent congenital heart disease. Am J Perinatol. 2015; 32 (7): 633-8. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0034-1390349

Nordenström K., Lannering K., Mellander M., Elfvin A. Low risk of necrotising enterocolitis in enterally fed neonates with critical heart disease: an observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020; March 13: F1-6. DOI: https://doi.org/10.1136/ fetalneonatal-2019-318537.

Scahill C.J., Graham E.M., Atz A.M., et al. Preoperative feeding neonates with cardiac disease: is the necrotizing enterocolitis fear justified? World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2017; 8 (1): 62-8. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135116668833 Carpenito K.-R., Prusinski R., Kirchner K., et al. Results of a feeding protocol in patients undergoing the hybrid procedure. Pediatr Cardiol. 2016; 37 (5): 852-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-016-1359-x

36. Kocjancic L., Bührer C., Berger F., Boos V. Effect of a dual-strain probiotic on necrotizing enterocolitis in neonates with ductal-depen-dent congenital heart disease: a retrospective cohort study. Neonatology. 2020; Aug 11: 1-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000508831

37. Davis D., Davis S., Cotman K., et al. Feeding difficulties and growth delay in children with hypoplastic left heart syndrome versus d-transposition of the great arteries. Pediatr Cardiol. 2008; 29: 328-33. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-007-9027-9

38. Tume L.N., Balmaks R., da Cruz E., et al. Enteral feeding practices in infants with congenital heart disease across european PICUs. Pediatr Crit Care Med. 2018; 19 (2): 137-44. DOI: https://doi. org/10.1097/PCC.0000000000001412

39. Kataria-Hale J., Osborne S.W., Hair A., et al. Preoperative feeds in ductal-dependent cardiac disease. A systematic review and meta-analysis. Hosp Pediatr. 2019; 9 (12): 998-1006. DOI: https://doi. org/10.1542/hpeds.2019-0111

40. Toms R., Jackson K.W., Dabal R.J., et al. Preoperative trophic feeds in neonates with hypoplastic left heart syndrome. Congenit Heart Dis. 2015; 10 (1): 36-42. DOI: https://doi.org/10.1111/chd.12177

41. Ravishankar C., Zak V., Williams I.A., Bellinger D.C., Gaynor J.W., Ghanayem N.S., et al. Association of impaired linear growth and worse neurodevelopmental outcome in infants with single ventricle physiology: a report from the pediatric heart network infant single ventricle trial. J Pediatr. 2013; 62 (2): 250-6. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.07.048

42. Berseth C.L. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant's small intestine. J Pediatr. 1992; 120 (6): 947-53. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(05)81969-9

43. Cognata A., Kataria-Hale J., Griffiths P., et al. Human milk use in the preoperative period is associated with a lower risk for necrotiz-ing enterocolitis in neonates with complex congenital heart disease. J Pediatr. 2019; 215: 11-6.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2019.08.009

44. Furlong-Dillard J., Neary A., Marietta J., et al. Evaluating the impact of a feeding protocol in neonates before and after biven-tricular cardiac surgery. Pediatr Qual Saf. 2018; 3 (3): e080. DOI: https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000080

45. Booker P.D., Prosser D.P., Franks R. Effect of hypothermia on rectal mucosal perfusion in infants undergoing cardiopulmo-nary bypass. Br J Anaesth. 1996; 77: 591-6. DOI: https://doi. org/10.1093/bja/77.5.591

46. Schumacher K., Korr S., Vazquez-Jimenez J.F., et al. Does cardiac surgery in newborn infants compromise blood cell reactivity to endotoxin? Crit Care. 2005; 9 (5): 549-55. DOI: https://doi. org/10.1186/cc3794

47. Malagon I., Onkenhout W., Klok M., et al. Gut permeability in neonates after a stage 1 Norwood procedure. Pediatr Crit Care Med. 2005b; 6 (5): 547-9. DOI: https://doi.org/10.1097/01.pcc.0000175990.72753.97

48. Watson J.D, Urban T.T, Tong S.S., et al. Immediate post-operative enterocyte injury, as determined by increased circulating intestinal fatty acid binding protein, is associated with subsequent development of necrotizing enterocolitis after infant cardiothoracic surgery. Front Pediatr. 2020; 8: 267. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00267

49. Ferguson L.P., Gandiya T., Kaselas C., et al. Gastrointestinal complications associated with the surgical treatment of heart disease in children. J Pediatr Surg. 2017; 52 (3): 414-9. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2016.10.052

50. Adkin D.V., Barinshteyn D.B., Nefedova I.E., Baryshnikova I.Yu., Berishvili D.O. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease after cardiac surgery. Detskie bolezni serdtsa i sosudov [Children's Heart Troubles and Vessels]. 2016; 13 (4): 208-15. (in Russian)

51. Panchal A.K., Manzi J., Connolly S., et al. Safety of enteral feedings in critically ill children receiving vasoactive agents. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 236-41. DOI: https://doi. org/10.1177/0148607114546533

52. Yoshimura S., Miwyazu M., Yoshizawa S., et al. Efficacy of an enteral feeding protocol for providing nutritional support after paediatric cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2015; 43 (5): 587-93. DOI: https://doi.org/10.1177/0310057X1504300506

53. Mehta N.M., Bechard L.J., Cahill N., et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children - an international multicenter cohort study. Crit Care Med. 2012; 40 (7): 2204-11. DOI: https://doi.org/10.1097/ CCM.0b013e31824e18a8

54. Kalra R., Vohra R., Negi M., et al. Feasibility of initiating early enteral nutrition after congenital heart surgery in neonates and infants. Clin Nutr ESPEN. 2018; 25: 100-2. DOI: https://doi. org/10.1016/j.clnesp.2018.03.127

55. Del Castillo S.L., McCulley M.E., Khemani R.G., Jeffries H.E., Thomas D.W., Peregrine J., et al. Reducing the incidence of necrotizing enterocolitis in neonates with hypoplastic left heart syndrome with the introduction of an enteral feed protocol. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11 (3): 373-7. DOI: https://doi.org/10.1097/ PCC.0b013e3181c01475

56. Cui Y., Li L., Hu C. Effects and tolerance of protein and energy-enriched formula in infants following congenital heart surgery: a randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018. Vol. 42, N 1. P. 196-204. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1031

57. Scheeffer V.A., Ricachinevsky C.P., Freitas A.T., et al. Tolerabil-ity and effects of the use of energy-enriched infant formula after congenital heart surgery: a randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019; 44 (2): 348-54. DOI: https://doi. org/10.1002/jpen.1530

58. Pillo-Blocka F., Adatia I., SharieffW., et al. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial. J Pediatr. 2004; 145 (6): 761-6. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpeds.2004.07.043

59. Sahu M.K, Singal A., Menon R., et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively: a randomized, controlled pilot study. Ann Card Anaesth. 2016; 19 (4): 653-61. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-9784.191550

60. ElHassan N. O., Tang X., Gossett J., et al. Necrotizing enterocolitis in infants with hypoplastic left heart syndrome following stage 1 palliation or heart transplant. Pediatr Cardiol. 2018; 39: 774-85. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-018-1820-0

61. Jeffries H.E., Wells W.J., Starnes V.A., et al. Gastrointestinal morbidity after Norwood palliation for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg. 2006; 81 (3): 982-7. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur.2005.09.001

62. Harrison M.A., Davis S., Reid J.R., et al. Neonates with hypo-plastic left heart syndrome have ultrasound evidence of abnormal superior mesenteric artery perfusion before and after modified Norwood procedure. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (4): 445-7. DOI: https://doi.org/10.1097/01.PCC.0000163674.53466.CA

63. Skinner M.L, Halstead L.A., Rubinstein C.S., et al. Laryngo-pharyngeal dysfunction after the Norwood procedure. J Tho-rac Cardiovasc Surg. 2005; 130 (5): 1293-301. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.013

64. Luce W.A, Schwartz R.M, Beauseau W., et al. Necrotizing enterocolitis in neonates undergoing the hybrid approach to complex congenital heart disease. Pediatr Crit Care Med. 2011; 12 (1): 46-51. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3181e3250c

65. Davies R.R., Carver S.W., Schmidt R., et al. Gastrointestinal complications after Stage I Norwood versus hybrid procedures. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (1): 189-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j. athoracsur.2012.05.130

66. Weiss S.L., Gossett J.G., Kaushal S., et al. Comparison of gastrointestinal morbidity after Norwood and hybrid palliation for complex heart defects. Pediatr Cardiol. 2011; 32 (4): 391-8. DOI: https://doi. org/10.1007/s00246-010-9864-9

67. Averin K., Uzark K., Beekman R.H., et al. Postoperative assessment of laryngopharyngeal dysfunction in neonates after Norwood operation. Ann Thorac Surg. 2012; 94 (4): 1257-61. DOI: https:// doi. org/ 10.1016/j.athoracsur.2012.01.009

68. Malkar M.B., Jadcherla S. Neuro-motor mechanisms of pha-ryngo-esophageal motility in dysphagic infants with congenital heart disease. Pediatr Res. 2014; 76 (2.): 190-6. DOI: https://doi. org/10.1038/pr.2014.68