CC BY
79
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ нутритивной поддержки новорожденных с критическими врожденными пороками сердца, рожденных в перинатальном центре
Петрова Н.А., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
Курзина Е А им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
Никифоров В.Г., Рябцева Е.А., Черткоева К.М._
Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют наибольшую группу врожденных пороков развития, а в половине случаев требуют хирургического вмешательства в первый год жизни. ВПС могут негативно сказываться на качестве питания, являющегося определяющим фактором в этот критический для роста органов период. Недостаточное питание в свою очередь может ассоциироваться с ростом периоперацион-ной заболеваемости и летальности.
Цель исследования - проанализировать питание новорожденных с ВПС, рожденных и оперированных в перинатальном центре.
Материал и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 23 случайно отобранных новорожденных, прооперированных по поводу ВПС.
Результаты. На дооперационном этапе все дети получали энтеральное питание. В день, предшествующий операции, большинство детей получали 81-100% расчетного калоража. В то же время 6 (25%) детей получили 51-80% расчетных ккал, а 2 ребенка - <50%. Случаев некротического энтероколита в доопера-ционный период не отмечено. В послеоперационном периоде в половине случаев энтеральное кормление было начато в 1-е послеоперационные сутки при стабилизации гемодинамики. Все дети получали адаптированную молочную смесь.
При паллиативной коррекции ВПС и наличии риска компрометации мезентериального кровотока использовали смеси на основе глубокого гидролизата белка, а в случае радикальной коррекции сразу назначали формулу для доношенных или недоношенных детей. У 5 детей наблюдались признаки нарушения толерантности к энтеральному питанию без связи с типом смеси. Парентеральное питание проводили до достижения энтеральной нагрузки в среднем 114 (64-128) ккал/кг в сутки; у 9 (39%) детей оно продолжалось дольше 11 дней. На 7-е послеоперационные сутки 80% детей получали >80 ккал/кг в сутки, к 10-м суткам это уже были все дети за исключением 2, находившихся в крайне тяжелом состоянии. Такая же тенденция отмечена для нагрузки белком.
Заключение. Удовлетворительный уровень обеспеченности энергией и белком большинства новорожденных с ВПС в периоперативный период был достигнут благодаря персонализированному подходу к нутритивной поддержке. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде резервами могут быть увеличение объема парентерального питания как за счет белка, так и за счет липидов, а также использование фортифицированного грудного молока и смесей для недоношенных детей.
Ключевые слова:
врожденные пороки сердца, питание, нутритивная поддержка, некротический энтероколит, новорожденные
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 24-33.
сЫ: 10.24411/2308-2402-2018-14003. Статья поступила в редакцию: 01.10.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
Analysis of nutritional support in neonates with congenital heart disease born in perinatal centre
Petrova N.A., Kurzina E.A., Nikiforov V.G., ALmazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg Ryabzeva E.A., Chertkoeva K.M.
Congenital heart diseases (CHD) are the largest group of congenital abnormalities, half of which need surgical correction during infancy. Appropriate nutrition is crucial during this sensitive for organ growth period and can be negatively influenced by heart disease. Poor nutrition can be associated with increased perioperative morbidity and mortality.
Aim. The study aimed to analyze nutrition in newborn infants with CHD born and surgically treated in a cardiosurgical perinatal center.
Material and methods. Hospital charts of 23 randomly chosen infants with CHD who had been operated during neonatal period were retrospectively studied. Type, amount, substrate, method as well as energy and macronutrients intake pre- and postoperatively were analyzed.
Results. All infants got enteral feeding before operation. The majority of them received 81-100% of estimated energy on the day preceding the operation. At the same time, six infants (26%) received 51-80%, and two - 50% or less of calculated kcal. There were no cases of necrotizing enterocolitis preoperatively. In the postoperative period enteral feeding was started in the first day in 52% of infants in case of stable hemodynamics, including those receiving inotropes. All infants were fed by formula in the early postoperative period. Cow's milk protein deep hydrolisate was given to those with palliative correction and risk of mesenterial flow compromise, while standart or preterm formula was administered to infants after radical correction. Feeding intolerance was seen in five infants without any association with formula type. Parenteral nutrition was stopped when the enteral load had reached an average of 114 (64-128) kcal/kg/day, and continued for more than 11 days in nine (39%) infants. On the 7th postoperative day, 80% of the children received more than 80 kcal/kg/day, by 10 days these were all children except for two who were in extremely serious condition. The same trend was noted for protein intake.
Conclusion. A satisfactory level of energy and protein supply in the majority of newborn infants with CHD in perioperative period was achieved by personalized approach to their nutritional support. However, in the early postoperative period, optimization of parenteral nutrition, as well as fortified breast milk and premature formula usage could be potential reserves.
Keywords:
congenital heart disease, nutrition, nutritional support, necrotizing enterocolitis, newborns
Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 24-33.
doi: 10.24411/2308-2402-2018-14003. Received: 01.10.2018. Accepted: 09.10.2018.
Врожденные пороки сердца (ВПС) наблюдаются у 8 на 1000 новорожденных [1]. Это самая распространенная группа пороков, составляющая 28% всех основных врожденных дефектов [2]. Большинству детей с ВПС требуется хирургическая коррекция, и в половине случаев оперативное лечение проводится на первом году жизни [3]. Хорошо известно, что дети с гемодинамически значимыми ВПС чаще характеризуются недостаточным питанием и отстают в росте по сравнению со здоровыми детьми [4, 5]. Нео-натальный период является критическим для роста и развития органов, поэтому недостаточное питание, связанное с ВПС, в этом возрасте может иметь особенно неблагоприятные отдаленные последствия. Недостаточное питание ассоциировано с неблагоприятными клиническими исходами как у детей, так и у взрослых: удлинением сроков заживления
послеоперационных ран, миокардиальной дисфункцией, повреждением эндотелия сосудов, снижением функции мышц и повышенным риском инфекций в послеоперационном периоде (в особенности пневмоний) [6, 7]. Таким образом, крайне важно как можно раньше начать вмешательства, направленные на поддержание адекватного нутритивного статуса, новорожденным с ВПС с целью профилактики отдаленных последствий недостаточного питания в период бурного роста и развития, с одной стороны, и улучшения метаболического ответа на оперативное лечение, с другой.
Для поддержания соматического роста, нервно-психического развития необходим позитивный энергетический баланс, когда поступление энергии превышает утилизацию. Среди причин недостаточного питания можно выделить увеличение энергетических потребностей, снижение уровня
26,0%
17,3%
н 39,1%
■ Транспозиция магистральных сосудов
□ Коарктация аорты
□ Единственный желудочек сердца
■ Атрезия легочной артерии
□ Сочетанный ВПС
Рис. 1. Структура врожденных пороков сердца (ВПС) в исследуемой группе
IFR-1, наличие генетических синдромов и хромосомных аномалий, а также проблемы вскармливания, связанные с клиническим состоянием ребенка [8-10].
Подходы к коррекции питания у новорожденных и детей с ВПС базируются на предполагаемых энергетических потребностях. Общий расход энергии у детей с ВПС значительно выше по сравнению со здоровыми детьми [11]. Имеется увеличение основных метаболических потребностей, связанное с гипертрофией миокарда, активностью симпатической нервной системы, респираторными усилиями, присоединением инфекции [12, 13]. В послеоперационном периоде анаболизм восстанавливается в течение 72 ч (дольше у детей с «синими» пороками), а расход энергии в покое - к 5-м суткам [14, 15]. Радикальная коррекция ВПС нормализует энергетические потребности ребенка [16]. Четкий консенсус относительно потребности в энергии у детей с ВПС отсутствует, в некоторых источниках рекомендуется обеспечение 130-145 ккал/кг в сутки [17, 18].
Не менее важно и удовлетворение потребности в белке. По данным В.Е. TooLe и соавт. (2014), среди детей с ВПС около половины имели острый или хронический дефицит белка в периоперационный период. К 7-му дню было достигнуто лишь 68% потребности в энергии и 40% - белка, даже несмотря на присутствие нутрициолога на ежедневных обходах [19]. В то же время в исследовании N.M. MehLta и соавт. (2015) выживаемость к 60-му дню послеоперационного периода была ассоциирована с белковой, а не энергетической недостаточностью [20]. Клинический гайдлайн по нутритивной поддержке критически больных детей Американского сообщества парентерального и энтерального питания рекомендует обеспечивать в пери-операционном периоде 2-3 г/кг белка в сутки детям в возрасте 0-2 года и 3,5-4 г/кг недоношенным [21].
Препятствия к полноценному удовлетворению нутри-тивных потребностей включают необходимость ограничения объема поступающей жидкости, осложненное течение послеоперационного периода, дисфагию, проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта [неадекватный мезен-териальный кровоток, некротический энтероколит (НЭК), мальабсорбция, сопутствующие анатомические аномалии кишки], развитие хилоторакса.
Вопросом, вызывающим разногласия в практике различных центров, является энтеральное кормление новорожденных с дуктус-зависимыми пороками, получающих инфузию простагландина Е1 [22]. Опасения вызывают гипоперфузия кишки, нестабильность гемодинамики, риск НЭК. Развитие НЭК является в полном смысле катастрофическим осложнением у ребенка с ВПС. В отличие от недоношенных новорожденных, при ВПС НЭК может развиться еще до начала энтерального кормления [22]. При дуктус-зависимом ВПС может снижаться диастолическое давление в мезентериаль-ных сосудах, а также обедняться системный кровоток, что приводит к недостаточной перфузии и ишемии кишки, повышая риск НЭК [23-25]. Энтеральное кормление также может внести вклад в развитие НЭК, хотя связь его с НЭК у детей с ВПС недостаточно изучена [26, 27]. Существуют как рекомендации быстрой нагрузки высококалорийным субстратом, так и более консервативные подходы [27, 28].
Риск значительно выше в послеоперационном периоде у детей с гипоплазией левых отделов сердца, общим артериальным стволом, аортопульмональным соустьем и эпизодами снижения системной перфузии и шока, частота развития НЭК может достигать 18% [29-31]. Летальность при развитии НЭК в этой группе пациентов очень высока, при среднетяже-лом и тяжелом течении НЭК достигает 75% [32]. У выживших наблюдаются значительные трудности в достижении полной энтеральной нагрузки, адекватных весовых прибавок, удлиняется период госпитализации.
Жесткие требования к ограничению жидкости оставляют очень узкое пространство для нутритивных вмешательств [33]. Несмотря на возможность использовать парентеральное питание, положительные эффекты энтерального кормления - трофические, стимулирующие моторику, и иммунологические -нельзя переоценить [34, 35].
Как правило, при расчете суточного объема энтерального питания не учитываются паузы для проведения манипуляций. В ретроспективном исследовании 100 новорожденных после имплантации сердечно-легочного шунта продемонстрировано, что кормление прерывалось на процедуры (катетеризация сердца, МРТ головного мозга, установка гастростомы и т.п.) в общей сложности в течение 21,1% времени [36]. Существенный вклад могут внести частичный отказ ребенка от еды, срыгивания.
Стратегии оптимизации нутритивной поддержки
Индивидуальный подход. Несмотря на трудности в применении непрямой калориметрии в рутинной практике, в разработке программы питания должны учитываться тип ВПС, зрелость новорожденного, предоперационный нутритивный статус. Необходимо обеспечивать не только энергетические потребности, но и потребности в макро-и микронутриентах. Знания об этих потребностях в настоящее время недостаточны [35].
Раннее начало энтерального кормления в послеоперационном периоде. По данным нескольких описательных исследований, существует значительная вариабельность в нутриционных подходах в разных центрах. Так, только в 1/3 из 31 отделения интенсивной терапии использовался алгоритм или протокол вскармливания. Менее 1/4 пациентов
начинали кормиться в первые сутки после операции, менее 60% - в первые 48 ч, в результате дети получали менее половины требуемой энергии и белка [37].
Похожие результаты получены в крупных специализированных кардиохирургических отделениях. Кормление начиналось в среднем на 3-и послеоперационные сутки (2-30-е сутки) и обеспечивало общую калорийность >100 ккал/кг в сутки менее чем 50% времени [38, 39].
Парентеральное питание. Учитывая опасения, связанные с инфекционными осложнениями при наличии центрального венозного доступа, некоторые исследователи рекомендуют использование внутривенных липидов, которые не требуют введения в центральный катетер, до достижения энтеральной нагрузки по крайней мере в объеме 100 ккал/кг в сутки [39].
Использование назогастрального, тонкокишечного зонда и гастростомической трубки. В связи с частым развитием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), дисфункцией голосовых связок, дисфагии значительно возрастает риск аспирации. Это требует более длительного кормления через назогастральный зонд. Чреспилорическое кормление позволяет вводить большие объемы питания и более безопасно на период до и после экстубации [40]. Постановка гастро-стомы может быть особенно полезна у новорожденных с ГЭР, особенно вскармливающихся исключительно через зонд. Осложнения редки, гастростома может быть удалена, когда установится пероральное кормление. В США около 20% детей с СГЛОС выписываются домой с гастростомой [41].
Продолжающееся постоянное кормление в рандомизированном контролируемом исследовании 19 младенцев оказалось более эффективным в улучшении нутритивного статуса по сравнению с пероральным кормлением [42].
Высококалорийный субстрат может быть представлен высококалорийной смесью или добавлением каких-либо энергетических добавок. Обогащение грудного молока начиная с первых послеоперационных суток в исследовании М.К. БаИи и соавт. (2016) привело к увеличению поступления энергии, макронутриентов, а также обнаружило тенденции к снижению длительности искусственной вентиляции легких, пребывания в отделении реанимации, госпитализации, частоты инфекционных осложнений, послеоперацион-
ной летальности [43]. Исследования с использованием загущения стандартной смеси также констатировали большее поступление энергии и белка, весовые прибавки при отсутствии побочных эффектов [44, 45].
Использование алгоритмов нутритивной поддержки уменьшает сроки достижения целевой энергетической нагрузки без компрометации безопасности ребенка [46].
По данным С.Р. Бирюковой (2014), внедрение алгоритма нутритивной поддержки у пациентов с ВПС от 0 до 3 лет достоверно позволило снизить долю детей с дефицитом массо-ростовых показателей в дооперационном периоде в 2 раза, а в послеоперационном периоде достичь удовлетворительных показателей физического развития и снизить активность системного воспаления [5].
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» в течение 8 лет функционирует детский кардиохирургический центр. За 2017 г. прооперированы 113 новорожденных с разными ВПС, 73 операции (65%) проведено с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), 9 детям в послеоперационном периоде проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Материал и методы
С целью анализа нутритивной поддержки новорожденных с ВПС и поиска резервов для ее оптимизации были проанализированы истории болезни случайно отобранных 23 доношенных пациентов с ВПС, прооперированных в периоде новорожденности в 2017 г. В отобранной группе было 14 (61%) мальчиков. Структура ВПС представлена на рис. 1. Оперативное лечение проведено в возрасте 2-16 сут жизни. Радикально прооперированы 12 (52%) детей, паллиативно - 11 (48%). Умерли 3 (12,5%) детей на 8-е, 10-е и 20-е послеоперационные сутки. Длительность госпитализации составила 27,5 (14,75-51,4) дня.
Были ретроспективно изучены данные об энтеральном и парентеральном питании детей на до- и послеоперационном этапе, проанализированы подходы к вскармливанию этой группы детей.
■ Первые сутки
□ 2-5-е сутки
□ 8 сут и более
■ Глубокий гидролиз
□ Формула для недоношенных
□ Формула для доношенных
■ 2-6 сут
□ 7-10 сут
□ 11 сут и более
Рис. 2. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде
А - старт энтерального кормления; Б - стартовая формула; В - длительность парентерального питания.
18
10
19
19
100 —
90 —
80 —
; 70 —
| 60 — г
> 50 —
)
| 40 — ■ 30 — 20 — 10 0
Сутки после операции ■ <50 ккал/кг □ 50-80 ккал/кг □ 80-130 ккал/кг
Рис. 3. Энергетическая ценность питания в послеоперационном периоде
3-и
21-е
7-е 10-е
Сутки после операции
0,5-1,5 г/кг □ 1,51-2 г/кг D>2 г/кг
Рис. 4. Поступление белка в послеоперационном периоде
140 120 100
, 80
; 70 г
\ 60 ес
Ё 50-о
: 4030 20
Сутки после операции □ Паллиативно ■ Радикально
Рис. 5. Энергетическая ценность питания при паллиативной и радикальной коррекции врожденных пороков сердца
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel пакета Microsoft Office с использованием описательных статистик и непараметрических методов. Данные представлены в виде медианы (5-95 процентилей).
Результаты и обсуждение
Продолжительность дооперационного периода составила 6 сут (1,05-13,95), 22 (95%) ребенка получали инфу-зию простагландина Е1, в инотропной поддержке нуждались 8 (38%) детей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили 12 (57%) детям. Все дети на дооперационном
этапе получали энтеральное питание, у 14 (62%) оно сочеталось с парентеральным. 20 детей вскармливались грудным молоком, из них 19 требовался докорм адаптированной смесью. Парентеральное питание было представлено дотацией углеводов у 12 детей, углеводов и белков у 2 детей. Причиной снижения объема энтерального питания (частичной энтеральной разгрузки) было наличие ультразвуковых признаков обкрадывания мезентериального кровотока или клинические признаки нарушения толерантности к энтеральной нагрузке. Для оценки достаточности дотации энергии мы проанализировали соответствие ее расчетному калоражу в день, предшествовавший операции. За расчетный калораж было принято то количество килокалорий, которое получил бы ребенок из расчета объема, вычисленного по формуле Финкельштейна, при кормлении грудным молоком, содержащим 70 ккал/100 мл. При этом расчетные килокалории могли обеспечиваться как энтерально, так и парентерально. Большая часть детей в день, предшествующий операции [15 детей (66%)], получали 81-100% расчетного калоража питания, что мы считаем удовлетворительными показателями. В то же время 1/4 (6 детей) получали 51-80% расчетных килокалорий, а 2 ребенка - 50% и менее (последнюю подгруппу составили дети, оперированные на 2-3-и сутки жизни).
Не зарегистрировано ни одного случая НЭК на до- или послеоперационном этапе в анализируемой группе. C. Becker и соавт. (2015) в исследовании 6710 новорожденных с дук-тус-зависимым кровотоком отмечают низкую частоту НЭК у доношенных детей, энтеральное питание не повышало риск НЭК [47].
Таким образом, согласно принятым в нашем центре подходам, энтеральное питание детям с критическими ВПС на дооперационном этапе назначается по максимально широким показаниям, с использованием грудного молока. При необходимости назначается парентеральное питание. Тем не менее имеется группа детей, поступление энергии у которых было недостаточным.
0
Идеальной пищей для грудного ребенка является молоко матери, но когда специалист по медицинским показаниям рекомендует специальное питание, продукты РгеЫАЫ® могут стать подходящей альтернативой.
UOBOE ПОКОЛЕНИЕ
ОБОГАТИТЕЛЕЙ
ГРУДНОГО МОЛОКА*
preNAN.FMSS
/ 100% сывороточный частично-гидролизованный белок
/ Обогащен СЦТ,
дпнжк
0,36 г белка в 1 стике
?
Важное замечание: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ1) рекомендует исключительно грудное вскармливание. Компания Нестле поддерживает данную рекомендацию. В соответствии с рекомендацией ВОЗ, беременных и рожениц необходимо информировать о преимуществах грудного вскармливания, обращая особое внимание на то, что именно оно обеспечивает самое рациональное питание и иммунитет детей. Женщинам, родившим детей, нужно объяснить методы подготовки и поддержания лактации, делая акцент на необходимости сбалансированного питания самой женщины как во время беременности, так и после родов. Следует убедить женщину в недопустимости необоснованного введения частичного питания детскими смесями из бутылочки или другой пищи и питья, так как это может отрицательно сказаться на грудном вскармливании. Кроме того, женщины должны знать о том, что возвращение к грудному вскармливанию очень сложно. Давая совет молодой матери об использовании детской смеси, необходимо обратить её внимание на социальные и финансовые последствия этого решения. Так, если ребёнок находится исключительно на искусственном вскармливании, то в неделю требуется более 1 упаковки (400 г) смеси. Поэтому при принятии решения об искусственном вскармливании женщина должна учитывать затраты и финансовые обстоятельства семьи. Женщинам необходимо напомнить, что грудное молоко не только самое лучшее, но и самое экономичное питание для грудных детей. Если принимается решение об искусственном вскармливании, очень важно обучить женщину методам правильного приготовления смеси. При этом особое внимание следует обратить на то, что использование некипячёной воды, нестерилизованных бутылочек, а также неправильное разведение смеси могут стать причиной заболевания ребёнка.
1 См. Международный кодекс по маркетингу заменителей грудного молока, одобренный Всемирной ассамблеей здравоохранения в резолюции WHA 34.22 в мае 1981 года. Смесь PreNAN® FM 85 — для недошенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Требуется консультация специалиста. ®Владелец товарных знаков: Société des Produits Nestlé S.A. (Швейцария). *В линейке обогатителей на российском рынке. ИНФОРМАЦИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
■ Масса тела меньше, чем при рождении
□ 0-300 г
□ >300 г
Рис. 6. Прибавка массы тела в возрасте 1 мес или к моменту выписки (что наступит раньше) по сравнению с массой тела при рождении
Послеоперационный период составил в среднем 22 (10,138,6) дня, длительность наблюдения в отделении кардиореа-нимации - 8 (2,1-21,8) дней. Из рис. 2, А видно, что в половине случаев энтеральное кормление начато в первые послеоперационные сутки. Энтеральное питание начиналось при стабилизации гемодинамики, в том числе на фоне инотропной поддержки. Противопоказаниями к энтеральной нагрузке служили критическое состояние ребенка, диастаз грудины, хилоторакс. Во всех проанализированных случаях кормление начиналось с формулы, на выбор которой влияли в первую очередь тип ВПС и вид операции (рис. 2, Б). При паллиативной коррекции ВПС некоторое время может оставаться компрометированным мезентериальный кровоток и высок риск срыва адаптации к энтеральному питанию, поэтому в данной группе детей в остром периоде использовались смеси на основе глубокого гидролизата белка с последующим переходом на сухую или жидкую (stage 0) формулу для недоношенных при удовлетворительной толерантности к предложенному питанию. В случае радикальной коррекции сразу назначалась формула для доношенных или недоношенных детей.
У 5 детей наблюдались признаки нарушения толерантности к энтеральному питанию в различные сроки послеоперационного периода, из них двое получали смесь на основе глубокого гидролиза белка, двое - формулу для недоношенных, 1 ребенок - формулу для доношенных детей, т.е. отсутствовала связь срыва толерантности с определенным видом молочной смеси.
Молочные смеси для недоношенных детей стали использоваться нами в ведении доношенных детей с ВПС в послеоперационном периоде уже несколько лет назад, мы считаем их оптимальной альтернативой сгущению стандартной формулы в силу сбалансированности макро- и микронутриентов, удовлетворительной осмолярности, они хорошо переносятся детьми этой группы. В нашей практике мы используем жидкую смесь преНАН stage 0, учитывая высокое содержание белка (2,6 г/100 мл) в сочетании с его умеренным гидролизом. Применение высококалорийных смесей способствует более раннему прекращению парентерального питания, удалению центрального венозного катетера, снижая риски инфекционных осложнений.
Продолжительность парентерального питания в анализируемой группе представлена на рис. 2, В. Лишь 6 (26%) детям удалось перейти на полное энтеральное питание в первые 6 послеоперационных суток, в то время как у 9 (39%) детей парентеральное питание продолжалось дольше 11 дней. Отмена парентерального питания производилась при достижении энтеральной нагрузки в среднем 114 (64-128) ккал/кг в сутки.
Обеспеченность детей в послеоперационном периоде энергией и белком иллюстрируют рис. 3 и 4. На 7-е послеоперационные сутки 80% детей получали более 80 ккал/кг в сутки, к 10-м суткам это уже были все дети, за исключением двух, находившихся в крайне тяжелом состоянии, один из которых умер на 20-е послеоперационные сутки (рис. 3). Такая же тенденция отмечена и для обеспечения белком (рис. 4). Проанализировав питание 5 детей, получавших недостаточную энергетическую поддержку (<80 ккал/кг в сутки) на 7-е послеоперационные сутки, мы обнаружили, что ни один из них не получал в этот день дотации жиров, один ребенок получал всего 0,1 г/кг в сутки белка, 4 ребенка вскармливались смесью на основе глубокого гидролизата белка. Неполная энтеральная нагрузка у описываемых детей стала следствием нестабильной гемодинамики в послеоперационном периоде в двух случаях и нарушением толерантности к питанию на фоне компрометированного мезентериального кровотока (по данным ультразвукового обследования) у 3 детей. Как видно из рис. 5, суммарная энергетическая ценность питания (энтерального и парентерального) значимо не отличалась после паллиативной и радикальной коррекции.
Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде широко практикуется постоянное микроструйное кормление, а при выраженном ГЭР устанавливается дуоденальный зонд.
Прибавка массы тела за первый месяц жизни или к моменту выписки (что наступило раньше), как следует из рис. 6, отличалась от оптимальной для здоровых детей. По данным разных авторов, дети с ВПС восстанавливают антропометрические показатели в течение 3 мес и более [48, 49]. Все же у половины детей отмечена прибавка 300 г и более, что мы расцениваем как результат персонифицированного подхода к вскармливанию детей этой группы.
Заключение
Проведенный анализ нутритивной поддержки детей, оперированных по поводу критического ВПС, позволяет сделать вывод о наличии пристального внимания к этому вопросу на всех этапах их ведения, что обусловило удовлетворительный уровень обеспеченности энергией и белком большинства пациентов. Необходимо отметить персонифицированный подход с использованием различных стратегий оптимизации нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде резервами может быть увеличение объема парентерального питания как за счет белка, так и липидов, а также использования фортифицированного грудного молока и смесей для недоношенных детей.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург: Петрова Наталья Александровна - кандидат медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных Института перинатологии и педиатрии Е-таН: nataLja5@yanCex.ru
Курзина Елизавета Александровна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных Института перинатологии и педиатрии E-maiL: eLizavetakurzina@yanCex.ru
Никифоров Владимир Гивеевич - заведующий отделением кардиореанимации для новорожденных Перинатального центра E-maiL: nikiforov_vg@aLmazovcentre.ru
Рябцева Екатерина Александровна - клинический ординатор кафедры детских болезней E-maiL: katrin-g@inbox.ru
Черткоева Карина Михайловна - клинический ординатор кафедры детских болезней
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernier P., Stefanescu A., Samoukovic G., Tchervenkov C.I. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. 2010. Vol. 13. P. 26-34.
2. Dolk H., Loane M., Garne E., European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Working Group. Congenital heart defects in Europe: prevalence and perinatal mortality, 2000 to 2005 // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 841-849.
3. Hoffman J., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 1890-1900.
4. Day M. Growth and nutritional intake of infants with congenital heart disease // Pediatr. Ann. 1989. Vol. 7. P. 35-57.
5. Бирюкова С.В. Нутритивная поддержка детей от 0 до 3 лет с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014.
6. Mikhailov T., Kuhn E., Manzi J. et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children // J. Parenter. Enteral. Nutr. 2014. Vol. 3. P. 459-466.
7. Radman M., Mack R., Barnoya J. et al. The effect of preoperative nutritional status on postoperative outcomes in children undergoing surgery for congenital heart defects in San Francisco (UCSF) and Guatemala City (UNICAR) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147, N 1. P. 442-445.
8. Agus M., Jaksic T. Nutritional support of the critically ill child // Curr. Opin. Pediatr. 2002. Vol. 1, N 4. P. 470-481.
9. Cameron J., Rosenthal A., Olson A. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995. Vol. 149, N 10. P. 1098-1102.
10. Dinleyici E., Kilic Z., Buyukkaragoz B. et al. Serum IGF-1, IGFBP-3 and growth hormone levels in children with congenital heart disease: relationship with nutritional status, cyanosis and left ventricular functions // Neuro. Endocrinol. Lett. 2007. Vol. 28, N 3. P. 279-283.
11. Barton J., Hindmarsh P., Scrimgeour C. et al. Energy expenditure in congenital heart disease // Arch. Dis. Child. 1994. Vol. 70, N 1. P. 5-9.
12. van der Kuip M., Hoos M., Forget P. et al. Energy expenditure in infants with congenital heart disease, including a meta-analysis // Acta Paediatr. 2003. Vol. 92. P. 921-927.
13. Nydegger A., Bines J. Energy metabolism in infants with congenital heart disease // Nutrition. 2006. Vol. 22. P. 697-704.
14. Buheitel G., Scharf J., D^r H. et al. Follow-up of hormonal and metabolic parameters after heart operations in childhood // Monatsschr. Kinderheilkd. 1993. Vol. 141, N 5. P. 427-433.
15. Mitchell I., Davies P., Day J. et al. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, N 2. P. 374-380.
16. Nydegger A., Walsh A., Penny D. et al. Changes in resting energy expenditure in children with congenital heart disease // Eur. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 63. P. 392-397.
17. Barton J., Hindmarsh P., Scrimgeour C., et al. Energy expenditure in congenital heart disease // Arch. Dis. Child. 1994. Vol. 70, N. 1.
P. 5-9.
18. Skillman H., Mehta N. Nutrition therapy in the critically ill child // Curr. Opin. Crit. Care. 2012. Vol. 18, N. 2. P. 192-198.
19. Toole B., Toole L., Kyle U. et al. Perioperative nutritional support and malnutrition in infants and children with congenital heart disease // Congenit. Heart Dis. 2014. Vol. 9, N 1. P. 15-25.
20. Mehta N., Bechard L., Zurakowski D. et al. Adequate enteral protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically ill children: a multicenter, prospective, cohort study // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 102, N 1. P. 199-206.
21. Mehta N., Compher C., A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child // J. Par-enter. Enteral. Nutr. 2009. Vol. 33, N 3. P. 260-276.
22. Howley L., Kaufman J., Wymore E. et al. Enteral feeding in neonates with prostaglandin-dependent congenital cardiac disease: International survey on current trends and variations in practice // Cardiol. Young. 2012. Vol. 22, N. 2. P. 121-127.
23. Natarajan G., Anne S., Aggarwal S. Outcomes of congenital heart disease in late preterm infants: double jeopardy? // Acta Paediatr. 2011. Vol. 100. P. 1104-1107.
24. Ostlie D., Spilde T., St Peter S. et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants // J. Pediatr. Surg. 2003. Vol. 38. P. 1039-1042.
25. Stapleton G., Eble B., Dickerson H. et al. Mesenteric oxygen desaturation in an infant with congenital heart disease and necrotizing enterocolitis // Tex. Heart Inst. J. 2007. Vol. 34. P. 442-444.
26. Berseth C. Feeding strategies and necrotizing enterocolitis // Curr. Opin. Pediatr. 2005. Vol. 17. P. 170-173.
27. Torres A.Jr. To (enterally) feed or not to feed (the infant with hypoplastic left heart syndrome) is no longer the question // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11. P. 431-432.
28. Iannucci G., Oster M., Mahle W. Necrotising enterocolitis in infants with congenital heart disease: the role of enteral feeds // Cardiol. Young. 2013. Vol. 23. P. 553-559.
29. Davies R., Carver S., Schmidt R. et al. Gastrointestinal complications after stage I Norwood versus hybrid procedures // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95. P.189-195.
30. Pickard S., Feinstein J., Popat R. et al. Short- and long-term outcomes of necrotizing enterocolitis in infants with congenital heart disease // Pediatrics. 2009. Vol. 123, N 5. P. e901-e906.
31. McElhinney D., Hedrick H., Bush D. et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes // Pediatrics. 2000. Vol. 106, N 5. P. 1080-1087.
32. Jeffries H., Wells W., Starnes V. et al. Gastrointestinal morbidity after Norwood palliation for hypoplastic left heart syndrome // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81. P. 982-987.
33. Leong A., Cartwright K., Guerra G. et al. A Canadian survey of perceived barriers to initiation and continuation of enteral feeding in PICUs // Pediatr. Crit. Care Med. 2014. Vol. 15, N. 2. P. e49-e55.
34. Pillo-Blocka F., Adatia I., Sharieff W., McCrindle B.W., Zlotkin S. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial // J. Pediatr. 2004. Vol. 145. P. 761-766.
35. Wong J., Cheifetz I., Ong C. et al. Nutrition support for children undergoing congenital heart surgeries: a narrative review // World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2015. Vol. 6. P. 443-454.
36. Schwalbe-Terilli C., Hartman D., Nagle M. et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery // Am. J. Crit. Care. 2009. Vol. 18, N 1. P. 52-57.
37. Mehta N., Bechard L., Cahill N. et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children-an international multicenter cohort study // Crit. Care. Med. 2012. Vol. 40. P. 22042211.
38. Kelleher D., Laussen P, Teixeira-Pinto A. et al. Growth and correlates of nutritional status among infants with hypoplastic left heart syndrome (HLHS) after stage 1 Norwood procedure // Nutrition. 2006. Vol. 22. P. 237-244.
39. Schwalbe-Terilli C., Hartman D., Nagle M. et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery // Am. J. Crit. Care. 2009. Vol. 18. P. 52-57.
40. Kuwata S., Iwamoto Y., Ishido H. et al. Duodenal tube feeding: an alternative approach for effectively promoting weight gain in children with gastroesophageal reflux and congenital heart disease // Gastroenterol. Res. Pract. 2013. Vol. 2013: Article ID 181604.
41. Garcia X., Jaquiss R. Preemptive gastrostomy tube placement after Norwood operation // J. Pediatr. 2011. Vol. 159. P. 602-607.
42. Schwarz S., Gewitz M., See C. et al. Enteral nutrition in infants with congenital heart disease and growth failure // Pediatrics. 1990. Vol. 86, N 3, P. 368-373.
43. Sahu M., Singal A., Menon R. et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively: A randomized, controlled pilot study // Ann. Card. Anaesth. 2016. Vol. 19. P. 653-661.
44. Pillo-Blocka F., Adatia I., Sharieff W. et al. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial // J. Pediatr. 2004. Vol. 145, N 6. P. 761-766.
45. Taniguchi-Fukatsu A., Matsuoka M., Amagai T. Effect of a high density formula on growth and safety in congenital heart disease infants // Eur. J. Clin. Nutr. Metab. 2010. Vol. 5, N 6. P. e281-e283.
46. Braudis N., Curley M., Beaupre K. et al. Enteral feeding algorithm for infants with hypoplastic left heart syndrome poststage I palliation // Pediatr. Crit. Care Med. 2009. Vol. 10. P. 460-466.
47. Becker K., Hornik C., Cotton M. et al. Necrotizing Enterocolitis in Infants with Ductal-Dependent Congenital Heart Disease // Am. J. Perinatal. 2015. Vol. 32, N 7. P. 633-638.
48. Peres M., Croti U., de Godoy M. et al. Evolution of weight and height of children with congenital heart disease undergoing surgical treatment // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2014. Vol. 29, N 2. P. 241-248.
49. Schuurmans F., Pulles-Heintzberger C., Gerver W. et al. Long-term growth of children with congenital heart disease: a retrospective study // Acta Paediat. 1998. Vol. 87, N 12. P. 1250-1255.
REFERENCES
1. Bernier P., Stefanescu A., Samoukovic G., Tchervenkov C.I. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Pediatr Card Surg Annu. 2010; 13: 26-34.
2. Dolk H., Loane M., Garne E., European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Working Group. Congenital heart defects in Europe: prevalence and perinatal mortality, 2000 to 2005. Circulation. 2011; 123: 841-9.
3. Hoffman J., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1890-900.
4. Day M. Growth and nutritional intake of infants with congenital heart disease. Pediatr Ann. 1989; 7: 35-57.
5. Biryukova S.V. Nutritional support for children from 0 to 3 years old with congenital heart defects in the perioperative period. Abstract of Diss. Moscow, 2014. (in Russian)
6. Mikhailov T., Kuhn E., Manzi J., et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 3: 459-66.
7. Radman M., Mack R., Barnoya J., et al. The effect of preoperative nutritional status on postoperative outcomes in children undergoing surgery for congenital heart defects in San Francisco (UCSF) and Guatemala City (UNICAR). J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147 (1): 442-5.
8. Agus M., Jaksic T. Nutritional support of the critically ill child. Curr Opin Pediatr. 2002; 1 (4): 470-81.
9. Cameron J., Rosenthal A., Olson A. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149 (10): 1098-102.
10. Dinleyici E., Kilic Z., Buyukkaragoz B., et al. Serum IGF-1, IGFBP-3 and growth hormone levels in children with congenital heart disease: relationship with nutritional status, cyanosis and left ventricular functions. Neuro Endocrinol Lett. 2007; 28 (3): 279-83.
11. Barton J., Hindmarsh P., Scrimgeour C., et al. Energy expenditure in congenital heart disease. Arch Dis Child. 1994; 70 (1): 5-9.
12. van der Kuip M., Hoos M., Forget P., et al. Energy expenditure in infants with congenital heart disease, including a meta-analysis. Acta Paediatr. 2003; 92: 921-7.
13. Nydegger A., Bines J. Energy metabolism in infants with congenital heart disease. Nutrition. 2006; 22: 697-704.
14. Buheitel G., Scharf J., D^r H., et al. Follow-up of hormonal and metabolic parameters after heart operations in childhood. Monatsschr Kin-derheilkd. 1993; 141 (5): 427-33.
15. Mitchell I., Davies P., Day J., et al. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107 (2): 374-80.
16. Nydegger A., Walsh A., Penny D., et al. Changes in resting energy expenditure in children with congenital heart disease. Eur J Clin Nutr. 2009; 63: 392-7.
17. Barton J., Hindmarsh P., Scrimgeour C., et al. Energy expenditure in congenital heart disease. Arch Dis Child. 1994; 70 (1): 5-9.
18. Skillman H., Mehta N. Nutrition therapy in the critically ill child. Curr Opin Crit Care. 2012; 18 (2): 192-8.
19. Toole B., Toole L., Kyle U., et al. Perioperative nutritional support and malnutrition in infants and children with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2014; 9 (1): 15-25.
20. Mehta N., Bechard L., Zurakowski D., et al. Adequate enteral protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically ill children: a multicenter, prospective, cohort study. Am J Clin Nutr. 2015; 102 (1): 199-206.
21. Mehta N., Compher C.; A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child. J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33 (3): 260-76.
22. Howley L., Kaufman J., Wymore E., et al. Enteral feeding in neonates with prostaglandin-dependent congenital cardiac disease: International survey on current trends and variations in practice. Cardiol Young. 2012; 22 (2): 121-7.
23. Natarajan G., Anne S., Aggarwal S. Outcomes of congenital heart disease in late preterm infants: double jeopardy? Acta Paediatr. 2011; 100: 1104-7.
24. Ostlie D., Spilde T., St Peter S., et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1039-42.
25. Stapleton G., Eble B., Dickerson H., et al. Mesenteric oxygen desaturation in an infant with congenital heart disease and necrotizing enterocolitis. Tex Heart Inst J. 2007; 34: 442-4.
26. Berseth C. Feeding strategies and necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr. 2005; 17: 170-3.
27. Torres A.Jr. To (enterally) feed or not to feed (the infant with hypoplastic left heart syndrome) is no longer the question. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11: 431-2.
28. Iannucci G., Oster M., Mahle W. Necrotising enterocolitis in infants with congenital heart disease: the role of enteral feeds. Cardiol Young. 2013; 23: 553-9.
29. Davies R., Carver S., Schmidt R., et al. Gastrointestinal complications after stage I Norwood versus hybrid procedures. Ann Thorac Surg. 2013; 95: 189-95.
30. Pickard S., Feinstein J., Popat R., et al. Short- and long-term outcomes of necrotizing enterocolitis in infants with congenital heart disease. Pediatrics. 2009; 123 (5): e901-6.
31. McElhinney D., Hedrick H., Bush D., et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes. Pediatrics. 2000; 106 (5): 1080-7.
32. Jeffries H., Wells W., Starnes V., et al. Gastrointestinal morbidity after Norwood palliation for hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 982-7.
33. Leong A., Cartwright K., Guerra G., et al. A Canadian survey of perceived barriers to initiation and continuation of enteral feeding in PICUs. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15 (2): e49-55.
34. Pillo-Blocka F., Adatia I., Sharieff W., McCrindle B.W., Zlotkin S. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial. J Pediatr. 2004; 145: 761-6.
35. Wong J., Cheifetz I., Ong C., et al. Nutrition support for children undergoing congenital heart surgeries: a narrative review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015; 6: 443-54.
36. Schwalbe-Terilli C., Hartman D., Nagle M., et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2009; 18 (1): 52-7.
37. Mehta N., Bechard L., Cahill N., et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children-an international multicenter cohort study. Crit Care Med. 2012; 40: 2204-11.
38. Kelleher D., Laussen P., Teixeira-Pinto A., et al. Growth and correlates of nutritional status among infants with hypoplastic left heart syndrome (HLHS) after stage 1 Norwood procedure. Nutrition. 2006; 22: 237-44.
39. Schwalbe-Terilli C., Hartman D., Nagle M., et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2009; 18: 52-7.
40. Kuwata S., Iwamoto Y., Ishido H., et al. Duodenal tube feeding: an alternative approach for effectively promoting weight gain in children with gastroesophageal reflux and congenital heart disease. Gastroenterol Res Pract. 2013; 2013: 181604.
41. Garcia X., Jaquiss R. Preemptive gastrostomy tube placement after Norwood operation. J Pediatr. 2011; 159: 602-7.
42. Schwarz S., Gewitz M., See C., et al. Enteral nutrition in infants with congenital heart disease and growth failure. Pediatrics. 1990; 86 (3): 368-73.
43. Sahu M., Singal A., Menon R., et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively: A randomized, controlled pilot study. Ann Card Anaesth. 2016; 19: 653-61.
44. Pillo-Blocka F., Adatia I., Sharieff W., et al. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial. J Pe-diatr. 2004; 145 (6): 761-6.
45. Taniguchi-Fukatsu A., Matsuoka M., Amagai T. Effect of a high density formula on growth and safety in congenital heart disease infants. Eur J Clin Nutr Metab. 2010; 5 (6): e281-3.
46. Braudis N., Curley M., Beaupre K., et al. Enteral feeding algorithm for infants with hypoplastic left heart syndrome poststage I palliation. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10: 460-6.
47. Becker K., Hornik C., Cotton M., et al. Necrotizing enterocolitis in infants with ductal-dependent congenital heart disease. Am J Perinatol. 2015; 32 (7): 633-8.
48. Peres M., Croti U., de Godoy M., et al. Evolution of weight and height of children with congenital heart disease undergoing surgical treatment. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014; 29 (2): 241-8.
49. Schuurmans F., Pulles-Heintzberger C., Gerver W., et al. Long-term growth of children with congenital heart disease: a retrospective study. Acta Paediatr. 1998; 87 (12): 1250-5.
