CC BY
77
Original article
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.12-089.168-06:616.25-003.24-08-036.8
Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Касьянова Н.Ю., Малинин А.А.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ХИЛОТОРАКСА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. Оценить эффективность различных методов лечения послеоперационного хилоторакса.
Материал и методы. Сравнительный анализ результатов лечения проведен у 115 больных с хилотораксом, хилопери-кардом и хиломедиастинумом после различных операций по поводу врожденных пороков сердца (83/72,2%), коарк-таций и рекоарктаций (21/18,3%), поражения брахиоцефальных артерий (6/5,2%), ишемической болезни сердца (5/4,3%). Консервативное лечение заключалось в стандартном комплексе лечения хилоторакса. Рекомендовался постельный режим, покой, диета с полным исключением из рациона жиров, ограничение приема жидкости, дренирование плевральной полости или ежедневные чрескожные пункции, введение октреотида. Хирургические методы включали перевязку грудного протока, плеврэктомию, плевродез склерозирующими веществами, ревизию и прошивание источников лимфореи, анастомоз грудного протока, клипирование грудного протока.
Результаты. При сравнительном анализе первичных результатов лечения послеоперационного хилоторакса положительный результат был получен у 78 (67,8%), а отрицательный — у 37 (32,2%) пациентов. Использование принципа последовательной взаимозаменяемости методов позволило добиться излечения всех больных. Анализ первичных результатов хирургического лечения показал, что при ятрогенной этиологии послеоперационного хилоторакса положительных случаев в 2,8 раза больше, чем при флеболимфогипертензионной этиологии. Сроки лечения послеоперационного хилоторакса консервативными методами (39,1 ± 12,4 сут) в 3,2 раза превышают сроки лечения при использовании хирургических методов (12,4 ±5,5 сут).
Заключение. Сравнительных анализ первичных результатов лечения показал одинаковую эффективность консервативных и хирургических методов лечения. При ятрогенной этиологии послеоперационного хилоторакса эффективность лечения в 2,8 раза выше, чем при его флеболимфогипертензионной форме.
Лечение послеоперационного хилоторакса в сердечно-сосудистой хирургии увеличивает сроки пребывания пациента в клинике в среднем на 25,8 сут. В конечном итоге во всех случаях хилоторакс удается купировать. Ключевые слова: послеоперационный хилоторакс; хирургическое лечение хилоторакса; консервативное лечение хи-лоторакса.
Для корреспонденции: Малинин Александр Александрович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр., E-mail: Malisan47@mail.ru
Для цитирования: Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Касьянова Н.Ю., Малинин А.А. Сравнительный анализ результатов различных методов лечения послеоперационного хилоторакса в сердечно-сосудистой хирургии. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 82-91. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-82-91
Boсkeria L.A., Arakelyan V.S., Kas'yanova N.Yu., Malinin A.A.
COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT METHODS OF TREATMENT OF POSTOPERATIVE CHYLOTHORAX IN CARDIOVASCULAR SURGERY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. To assess the effectiveness of various methods of treatment of postoperative chylothorax.
Material and methods. Comparative analysis of the results of the treatment carried out for 115 patients with chylothorax, chy-loperiсardium and chylomediastinum after various operations for congenital heart disease (83/72.2%), coarctation and recoarc-tation (21/18.3%), lesions of brachiocephalic arteries (6/5.2%), ischemic heart disease (5/4.3%).Conservative treatment consisted of standard complex treatment of chylothorax. Bed rest, diet with total exclusion of fats, limited fluid intake, thoracostomy or daily percutaneous punctures, introduction of octreotide were recommended. Surgical methods included lig-ation of the thoracic duct, pleurectomy, pleurodesis with sclerosing agents, audit and flashing of lymphorrhea sources, thoracic duct anastomosis, thoracic duct clipping.
Results. A comparative analysis of the primary outcome of treatment of postoperative chylothorax demonstrated that positive result was obtained in 78 (67.8%) and negative in 37 (32.2%) patients. Using consistent interchangeability treatment principle allowed to achieve cure in all patients. Postoperative chylothorax of iatrogenic etiology positive cases were 2.8 times more than in flebolymphohypertension etiology. Timing of treatment of postoperative chylothorax with conservative methods (39,1 ± 12,4 days) is 3.2 times greater than using surgical methods of treatment (12,4 ±5,5 days).
Оригинальная статья
Conclusion. The comparative analysis of primary treatment outcomes showed similar efficacy of conservative and surgical methods of treatment. Treatment efficiency in iatrogenic etiology of post-operative chylothorax is 2.8 times higher than in phlebolymphohypertension form.
The treatment of postoperative chylothorax in cardiovascular surgery increases the patient's stay in the hospital by 25.8 days in average. Ultimately, in all cases it is possible to stop chylothorax.
Keywords: postoperative chylothorax; surgical treatment of chylothorax; conservative treatment of chylothorax.
For correspondence: Malinin Aleksandr Aleksandrovich, MD, PhD, DSc, Leading Research Associate, E-mail: Malisan47@mail.ru
For citation: Bockeria L.A., Arakelyan V.S., Kas'yanova N.Yu., Malinin A.A. Comparative analysis of different methods of treatment of postoperative chylothorax in cardiovascular surgery. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 82—91 (inRuss.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-82-91
Information about authors:
Bockeria L.A., http://orcid.org/0000-0002-6180-2619 Arakelyan V.S., http://orcid.org/0000-0002-0284-6793
Kas'yanova N.Yu., http://orcid.org/0000-0001-8926-7104 Malinin A.A., http://orcid.org/0000-0003-4652-4590
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Послеоперационный хилоторакс возникает преимущественно после хирургических вмешательств на органах грудной клетки, которые тесно взаимосвязаны с грудным протоком, а также его многочисленными притоками и лимфоузлами. По классификации, разработанной Л.А. Бокерия и др. [1], выделяют две основные этиологические причины развития послеоперационного хилоторакса, связанные с интраоперационной травмой грудного протока и затруднением или блоком оттока лимфы в венозное русло.
По данным различных авторов, частота возникновения послеоперационного хилоторакса после вмешательств на сердце у детей по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) значительно колеблется [1—4].
Частота стойкого послеперационного хилото-ракса после коарктаций и рекоарктаций составляет 0,95% [5], после кардиохирургических операций — 0,3—1,5% [6]. По данным С. 1е СоиНге й а1. [7], хилоторакс наблюдается в 0,56—1,90% случаев, М. Soto-Martinez и J. Ма881е [8] свидетельствуют о его возникновении примерно у 6% пациентов, а С. Маугои^ et а1. [9] сообщают о развитии хилоторакса у 7—16% послеоперационных больных.
Основным принципом консервативного лечения хилоторакса является уменьшение образования хилезной жидкости и ее поступления в плевральную полость. Все методы консервативного лечения можно подразделить на диетические и фармакологические [10—12].
По тактике лечения многие авторы сходятся во мнении, что консервативная терапия должна быть направлена на дренирование плевральной полости, подавление хилезной лимфопродукции с помощью безжировой диеты или диеты с включением среднецепочечных триглицеридов, частичного или полного парентерального питания, введения сома-тостатина или его аналога октреотида [6, 13—15].
Received 03 February 2016 Accepted 12 February 2016
Консервативное лечение может использоваться как самостоятельный метод либо в сочетании с другими, хирургическими или малоинвазивными, способами лечения [16—20].
Существует большое количество различных методов хирургического лечения послеоперационного хилоторакса. Применяют плевродезис с тальком, тетрациклином, фиброзным клеем [1, 3, 20, 21], плеврэктомию [3, 20], перевязку грудного протока [1, 16, 18, 21], превентивное прошивание лимфоидных тканей [1, 5], дуктовенозный шунт (между грудным протоком и v. azygos) [17, 22], бесклапанный плевроперитонеальный шунт, оменто-пластику, клапан Denver [23].
Сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургических методов лечения послеоперационного хилоторакса позволяет определить тактику лечения и прогноз при различной этиологии этого осложнения.
Материал и методы
На лечении находились 115 больных, у которых послеоперационный период осложнился развитием хилоторакса, а также хилоперикарда и хиломедиа-стинума после различных операций по поводу поражения аорты и ее ветвей, ИБС, врожденного порока сердца. Из них у 112 (97,4%) больных осложнение проявлялось в виде хилоторакса. В 3 (2,6%) случаях имелся хилоперикард и хиломедиастинум.
Всем больным проводилось различное консервативное, хирургическое или сочетанное лечение, целью которого являлось купирование хилореи. Выбор вида операции при хилотораксе определялся в зависимости от патогенеза развития хилореи.
В таблице 1 приводятся данные по количественному распределению методов консервативного и хирургического лечения после различных сердечно-сосудистых операций в зависимости от локализации хилореи.
Original article
Таблица 1
Распределение больных по видам лечения и локализации хилореи в послеоперационном периоде после сердечно-сосудистых операций
Локализация хилореи Консервативное лечение Хирургическое лечение Всего (%)
Левосторонний хилоторакс 49 23 72 (62,6)
Правосторонний хилоторакс 25 7 32 (27,8)
Двусторонний хилоторакс 6 2 8 (6,9)
Хилоперикард 1 1 2 (1,8)
Хилоперикард + хиломедиастинум 1 - 1 (0,9)
Итого (%) 82 (71,3) 33 (28,7) 115(100)
Как видно из таблицы 1, консервативное лечение хилореи было проведено у 82 (71,3%) больных, а различные виды хирургического лечения использованы у 33 (28,7%) пациентов. Из 3 случаев при хилоперикарде и хиломедиастинуме лечение у 1 больного было хирургическим и заключалось в повторной операции, ревизии послеоперационной раны, выявлении источников хилореи и их устранении путем прошивания и коагуляции. У остальных 2 пациентов купировать хилоперикард и хиломедиастинум удалось с использованием метода периодических пункций и консервативного лечения. Соотношение консервативного и хирургического методов лечения составляет 2,48: 1.
Среди 115 больных после различных сердечнососудистых операций, осложнившихся в послеоперационном периоде появлением хилореи в различные полости, ее локализации распределились следующим образом: левосторонний хилоторакс имел место у 72 (62,6%) человек, правосторонний — у 32 (27,8%), а двусторонний — у 8 (6,9%) пациентов. Соотношение левосторонней и правосторонней локализаций составило 2,25:1. Хилоперикард наблюдался у 2 (1,8%) больных, а хиломедиастинум — только у 1 (10,9%) пациента.
Возраст больных колебался от 3 дней до 71 года (в среднем 11,69 + 21,9 года). Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1,8:1.
Центральное венозное давление измеряли классическим методом с использованием аппарата Вальдмана после катетеризации яремной или подключичной вены и определяли по уровню жидкости в вертикальной трубке в миллиметрах водного столба.
Диагностику объема плеврального выпота осуществляли с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового метода исследования.
Для дифференциальной диагностики этиологии плеврального выпота использовали лабораторные методы исследования, к которым относились цитологические и биохимические анализы жидкости.
Места ятрогенного повреждения грудного протока или его притоков определяли при интра-операционной ревизии раны. Источник хилореи выявляли при визуализации истечения жидкости молочного цвета.
Консервативное лечение проводили в различных комбинациях. Стандартный комплекс лечения хилоторакса включал постельный режим, диету с полным исключением из рациона жиров и ограничением приема жидкости, дренирование плевральной полости или ежедневные чрескожные пункции. Обязательным компонентом являлось дренирование или периодические пункции плевральной полости. С целью снижения общего объема образования лимфы в комплекс консервативного лечения включали подкожное введение окт-реотида по 100—200 мг 2 раза в день.
Применяли различные методы хирургического лечения послеоперационного хилоторакса после различных видов хирургических вмешательств при сердечно-сосудистой патологии: перевязку грудного протока, плеврэктомию, плевродез склерози-рующими веществами, ревизию и прошивание источников лимфореи, анастомоз грудного протока, клипирование грудного протока.
Результаты
Проведен сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения 115 больных с хилотораксом, хилоперикардом и хиломедиастину-мом различной этиологии, развившимися после кар-диохирургических, коронарных и сосудистых операций: после операций по поводу врожденных пороков сердца — у 83 (72,2%) пациентов, и после операций на аорте, брахиоцефальных и коронарных сосудах — у остальных 32 (27,8%) больных.
Из таблицы 2 видно, у 27 (23,5%) пациентов послеоперационный гидрохилоторакс развился после операций по принципу Фонтена по поводу сложных врожденных пороков развития сердца. Из них консервативное лечение было применено у 15 (55,5%), а различные виды хирургических операций — у 12 (44,5%) больных. Следует отметить, что сложные врожденные пороки сердца характеризуются множественными поражениями клапанов, основным признаком наличия единственного желудочка является сообщение обоих предсердий через митральный или трехстворчатый клапан. Всем больным в группе больных с ВПС были выполнены операции по принципу Фонтена.
Оригинальная статья Таблица 2
Распределение больных по видам лечения послеоперационного хилоторакса после сердечно-сосудистых операций в зависимости от вида первичной операции при различных видах патологии
Операции при различных видах патологии Консервативное лечение Хирургическое лечение Всего (%)
(Двунаправленный) кавопульмональный анастомоз,
операция Фонтена 15 12 27 (23,5)
Подключично-легочный анастомоз, аортолегочный анастомоз 21 3 24 (20,9)
Радикальная коррекция 20 - 20 (17,4)
Открытый артериальный проток 3 3 6 (5,2)
Дефект межжелудочковой перегородки 2 1 3 (2,6)
Дефект межпредсердной перегородки 3 - 3 (2,6)
Коарктация аорты 8 4 12 (10,4)
Рекоарктация аорты 5 4 9 (7,8)
Патология брахиоцефальных сосудов 2 4 6 (5,2)
Ишемическая болезнь сердца 3 2 5 (4,3)
Итого (%) 82 (71,3) 33 (28,7) 115(100)
Гидрохилоторакс после таких операций является типичным осложнением и связан с развитием венозной гипертензии вследствие отсутствия активно функционирующего правого желудочка. Этиологически он возникает в результате лимфофле-бодинамических нарушений, а центральная венозная гипертензия является причиной повышенной транссудации, в том числе в плевральной полости. Таким образом, больные с послеоперационным гидрохилотораксом лимфофлебогипертен-зионной этиологии имеют специфическую гемодинамику, которая одновременно приводит к накоплению в плевральной полости как транссудата, так и хилезной жидкости.
Остальные 56 (48,7%) пациентов с врожденными пороками сердца после операций по поводу подключично-легочного анастомоза (ПЛА), аортолегочного анастомоза (АЛА), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), открытого артериального протока (ОАП) и радикальной коррекции имели ятрогенную этиологию хилоторакса, который был обусловлен интраопе-рационным повреждением грудного протока, его притоков или лимфоидных тканей, располагающихся в области аорты. Из них в 49 (87,5%) случаях хилоторакс удалось купировать консервативными методами лечения с использованием периодических пункций и безжировой диеты, а в 7 (12,5%) случаях использовался хирургический метод лечения.
При коарктации и рекоарктации аорты послеоперационный хилоторакс развился у 21 (18,3%) больного и был связан с ятрогенным интраопера-ционным повреждением грудного протока и лимфатических, гиперплазированных лимфоидных структур, располагающихся парааортально. Из них у 13 (61,9%) пациентов лечение послеоперационного хилоторакса осуществлялось консервативными методами с использованием постоянного дре-
нажа в плевральной полости или постоянных пункций, а в 8 (39,1%) случаях применили хирургические методы лечения в связи с обильным поступлением хилуса (более 1000 мл/сут), без тенденции к уменьшению в течение 5—7 дней.
После операций на брахиоцефальных сосудах послеоперационный хилоторакс наблюдался у 6 (5,2%) больных и был обусловлен развитием вторичной лимфатической гипертензии в системе грудного протока в результате перевязки грудного протока при осуществлении хирургического доступа к позвоночной и сонной артериям. Из них у 2 (33,3%) больных на фоне консервативного лечения и периодических пункций плевральной полости хилоторакс был ликвидирован в течение 26,3 ± 14,5 дня. У остальных 4 (66,7%) пациентов лечение было хирургическим.
У 5 (4,3%) больных с поражением коронарных артерий и ишемической болезнью сердца после операции маммарокоронарного шунтирования слева развился левосторонний хилоторакс, обусловленный интраоперационным повреждением грудного протока, который во всех случаях произошел при выделении внутренней грудной артерии слева. Консервативные методы лечения были эффективны у 3 пациентов с послеоперационным хи-лотораксом, а у 2 больных хилоторакс был купирован хирургическим способом.
В таблице 3 представлено распределение типов хирургического лечения хилореи при различных видах сердечно-сосудистой патологии у 115 больных с послеоперационным хилотораксом.
Из 82 больных с послеоперационным хилото-раксом при консервативном лечении у 38 (46,3%) использовался метод периодических пункций плевральной полости, а у 44 (53,7%) был установлен постоянный дренаж в плевральной полости. Из них пассивное дренирование применили у 31 (70,5%) пациента, преимущественно при различных сложных пороках сердца с гидрохилотораксом,
Original article
Таблица 3
Распределение больных по видам хирургического лечения послеоперационного хилоторакса при различных видах сердечно-сосудистой патологии
Вид лечения хилореи Вид патологии Всего
ВПС КоАо Патология БЦА ИБС, ППС
Консервативное лечение
Пункции 29 7 1 1 38
Дренирование 35 6 1 2 44
Системный тромболизис + дренирование - - - 1 1
Хирургическое лечение
Перевязка ГП 5 - 1 - 6
Плеврэктомия 3 - - - 3
Плевродез тальком 5 - - - 5
Ревизия, прошивание лимфоистечения 3 8 - - 11
Дренирование ГП 3 - - - 3
Анастомоз ГП - - 3 - 3
Клипирование ГП - - - 1 1
Итого (%) 83 (72,2) 21 (18,3) 6 (5,2) 5 (4,3) 115(100)
Примечание. ГП — грудной проток; ВПС — врожденный порок сердца; КоАо — коарктация аорты; БЦА — брахиоцефальные артерии; ИБС — ише-мическая болезнь сердца; ППС — приобретенный порок сердца.
а у остальных 13 (29,5%) больных использовалось дренирование с постоянным вакуумным разряжением. У 1 пациента с тромбозом верхней полой, левой подключичной и яремной вен проводился системный тромболизис на фоне дренирования левой плевральной полости.
Консервативное лечение гидроторакса начиналось с корректировки медикаментозной терапии (увеличение дозировок сердечных гликозидов и диуретиков, уменьшение количества вводимой жидкости). Регулярно производили плевральные пункции. В работе использовалась методика пассивного дренирования плевральных полостей [3], в которой используется катетер с «зонтиком», позволяющий избежать закупорки его просвета сгустками крови и фибрина. При наличии хилоторакса еще в большей степени ограничивали количество получаемой с питьем жидкости (практически вплоть до сухо-едения). При потере белка с транссудатом, подтвержденной биохимическими анализами крови, переливали белковые препараты (20%-ный раствор альбумина). У 2 больных для восполнения белка и иммунокомпетентных клеток использовали метод реинфузии хилезной жидкости по разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева методике [2].
Из 33 (28,7%) больных, которым были применены хирургические методы лечения послеоперационного хилоторакса, у 6 (18,2%) пациентов произведена перевязка грудного протока, у 8 (24,2%) — плеврэкто-мия и плевродез тальком, у 11 (33,3%) — ревизия раны и устранение источников лимфоистечения путем прошивания и коагуляции, в основном после операций по поводу коарктации и рекоарктации аорты. У 3 (9,1%) больных выполнена катетеризация грудного протока, дренирование и реинфузия лимфы,
у 3 (9,1%) произведена реконструктивная операция — пластика грудного протока с использованием микрохирургической техники или лимфалим-фатический анастомоз, и у 2 (6,1%) пациентов для остановки хилореи из поврежденного грудного протока выполнено его клипирование с использованием видеоэндоскопической поддержки (см. табл. 3). Анализ результатов лечения послеоперационного гидрохилоторакса с использованием повторных хирургических вмешательств после операций по принципу Фонтена в данной работе не проводится.
В таблице 4 представлено распределение видов консервативного и хирургического лечения хило-реи в зависимости от вида первичной операции при различных сердечно-сосудистых патологиях у 115 больных с послеоперационным хилотораксом. Как видно из таблицы, при различных модификациях кавопульмонального анастомоза у 27 (23,5%) больных лечение послеоперационного хилоторакса проводилось консервативными и хирургическими методами. Из них у 15 (55,6%) пациентов использовались консервативные, а у 12 (44,4%) — хирургические методы лечения. При операциях аортоле-гочного и подключично-легочного анастомозов у 24 (20,9%) больных консервативное лечение хилоторакса было проведено в 21 (87,5%) случае, а хирургическое — в 3 (12,5%) случаях. После радикальной коррекции врожденного порока сердца у всех 20 (17,4%) больных лечение было консервативным. После перевязки ОАП, пластики ДМПП и ДМЖП из 12 (10,4%) больных консервативное лечение проводилось у 8 (66,7%), хирургическое — у 4 (33,3%); после резекции коарктации аорты и аортоаортального шунтирования из 21 (18,3
Оригинальная статья Таблица 4
Распределение больных по видам лечения послеоперационного хилоторакса в зависимости от вида первичной операции при различных видах сердечно-сосудистой патологии
Виды первичных операций
Вид лечения хилореи ДКПА, КПА ПЛА, АЛА Радикальная коррекция Перевязка ОАП, пластика ДМЖП и ДМПП Резекция КоАо и ААШ СПА, резекция ПИПА МКШ+АКШ, протезирование аортального клапана Всего, %
Консервативное лечение Пункции Дренирование Системный тромболизис + дренирование Хирургическое лечение Перевязка ГП Плеврэктомия Плевродез тальком Ревизия, прошивание лимфореи Дренирование ГП Анастомоз ГП 7 8 1 3 5 3 12 9 3 7 13 3 5 1 3 7 6 8 1 1 1 3 1 1 1 38 43 1 6 3 5 11 3 3
Клипирование ГП 2 2
Итого (%) 27 (23,5) 24 (20,9) 20 (17,4) 12 (10,4) 21 (18,3) 6 (5,2) 5 (4,3) 115 (100)
Примечание. ГП — грудной проток; ДКПА — двунаправленный кавопульмональный анастомоз; КПА — кавопульмональный анастомоз; ПЛА — подключично-легочный анастомоз; АЛА — аортолегочный анастомоз; ОАП — открытый артериальный проток; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; КоАо — коарктация аорты; ААШ — аортоаортальный шунт; СПА — сонно-подключичный анастомоз; ПИПА — патологическая извитость позвоночной артерии; МКШ — маммарокоронарное шунтирование; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
у 13 (61,9%) и 8 (38,1%) соответственно; после операций на брахиоцефальных сосудах (СПА и резекции ПИПА) из 6 (5,2%) больных - у 2 (33,3%) и 4 (66,7%) соответственно; и после операций мам-марокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана из 5 (4,3%) пациентов — у 3 (60%) и 2 (40%) соответственно (см. табл. 4).
Следует отметить, что при лечении хилоторакса флеболимфогипертензионной этиологии после операций ДКПА, КПА, консервативный метод был использован у 15 (13%), а хирургический — у 12 (10,4%) из 115 больных. При ятрогенной, травматической и окклюзионной этиологии после операций ПЛА, АЛА, радикальной коррекции, перевязки ОАП, пластики ДМПП, ДМЖП, резекции коарк-тации аорты, ААШ, СПА, резекции ПИПА, мКш консервативное лечение было проведено у 67 (58,3%), а хирургическое — у 21 (18,3%) пациента.
Таким образом, хирургические методы лечения послеоперационного хилоторакса использовались у 33 (28,7%) больных. Из них при флеболимфогипертензионной этиологии у 12 (36,4%) пациентов, а при ятрогенной форме этиологии у 21 (63,7%) больного выполнены различные операции для купирования хилореи. В результате при лимфофле-бодинамической этиологии отека хирургические методы лечения применялись в 1,8 раза реже, чем при ятрогенной этиологической форме хилезного осложнения.
Для оценки результатов лечения больных с хи-лотораксом, развившимся после различных сердечно-сосудистых операций, применялись критерии, которые характеризовались нами как положительные и отрицательные. Под положительным результатом эффективности лечения мы понимали полное прекращение хилоистечения и накопления хилуса в плевральной полости, которое сопровождало купирование или ликвидацию хилоторакса. Контрольные рентгенологические или ультразвуковые методы исследования плевральной полости позволяли убедиться в отсутствии выпота в плевральной полости. Отрицательный результат характеризовался отсутствием эффекта от проведенного лечения и сохранением поступления хилезной жидкости в плевральную полость в любом количестве. Тактика лечения послеоперационного хило-торакса была основана на принципе последовательной замены методов. Учитывая то, что при отсутствии эффекта от одного вида лечения переходили к другому, был введен критерий первичного результата, то есть когда положительный результат был получен непосредственно после использования конкретного метода лечения. Вторичный положительный результат лечения характеризовался получением клинического эффекта от второго метода при неэффективности первого и т. д.
Таким образом, тактика лечения послеоперационного хилоторакса заключалась в преемственности
Original article
Таблица 5
Обобщенные сравнительные первичные результаты консервативного и хирургического лечения послеоперационного хилоторакса на госпитальном этапе
Виды лечения хилореи Результаты лечения послеоперационного хилоторакса Всего (%)
Положительный Отрицательный
Консервативное 56 26 82 (71,3)
Хирургическое 22 11 33 (28,7)
Итого (%) 78 (67,8) 37 (32,2) 115(100)
методов до достижения положительного результата. Последующие методы лечения хилоторакса по критериям оценки эффективности лечения относились к вторичным, третичным и т. д., то есть по порядку способа лечения.
В таблице 5 приведен обобщенный сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического методов лечения послеоперационного хилоторакса у 115 больных в госпитальный период.
При первичном использовании хирургических методов лечения хилоторакса у 33 (100%) больных положительные результаты получены у 22 (66,7%). При первичном использовании консервативных методов лечения хилоторакса у 82 (100%) пациентов положительные результаты достигнуты у 56 (68,3%).
Таким образом, при сравнительном анализе первичных результатов лечения послеоперационного хилоторакса положительный результат был получен у 78 (67,8%), а отрицательный — у 37 (32,2%) больных. Эффективность лечения определяется правильностью выбора тактики лечения при хилорее различной этиологии.
Лечение гидрохилоторакса, обусловленного флеболимфогипертензионной причиной, должно быть этиологическим и преимущественно заключаться в коррекции сердечной гемодинамики, в первую очередь направленной на устранение причин, вызывающих венозную гипертензию.
При ятрогенной, травматической и окклюзион-ной этиологии хилоторакса хирургические методы лечения являются наиболее эффективными и патогномоничными для данного вида хилореи, что позволяет получить первичный положительный результат в 94,4% случаев. В то же время при флеболимфогипертензионной этиологии первичный положительный результат был получен только в 33,3% случаев.
Таким образом, первичных положительных результатов хирургического лечения при ятроген-ной этиологии послеоперационного хилоторакса в 2,8 раза больше, чем при флеболимфогипертен-зионной. Соотношение положительных результатов при консервативных и хирургических методах лечения было примерно одинаковым и в среднем составило 2,45:1.
Сроки лечения при консервативных методах лечения составили 39,1 ± 12,4 сут, максимальное время лечения с использованием консервативных методов — 109 сут. Наибольшие сроки лечения гидрохилоторакса наблюдались у больных с флебо-лимфогипертензионной этиологией послеоперационного хилоторакса. Длительность лечения послеоперационной хилореи хирургическими методами лечения составила после перевязки грудного протока 13,2 ±4,1 сут, после ревизии и прошивания источников лимфореи — 12,6 ±3,2 сут, при использовании метода дренирования грудного протока — 18,4 ±6,1 сут, после формирования анастомоза грудного протока — 8,7 ±2,1 сут, при применении метода клипирования концов поврежденного грудного протока — 9,2 ±2,5 сут. Средние сроки лечения послеоперационного хи-лоторакса с применением хирургических методов равняются 12,4 ± 5,5 сут.
Таким образом, срок лечения послеоперационного хилоторакса консервативными методами в 3,2 раза превышает срок лечения при использовании хирургических способов.
Обсуждение
Хирургическое лечение заключалось в выполнении различных реконструктивных, пластических, дренирующих и лимфостатических операций. Хирургическое купирование хилореи производится методом непосредственной перевязки проксимального и дистального конца полностью или частично пересеченного грудного протока, а также с использованием метода клипирования [1, 18, 20]. В случае повреждения мелких лимфатических притоков остановка лимфоистечения проводится методом коагуляции. Однако, учитывая отсутствие в лимфе эритроцитов, кровяной тромб не образуется, в связи с этим метод коагуляции не имеет высокой эффективности и в послеоперационном периоде часто возникают рецидивы лимфоистечения. Перевязка грудного протока проводится дистальнее области повреждения грудного протока, обычно в наддиафрагмальной зоне. Резкое снижение потока хилезной жидкости по грудному протоку или полное его прекращение приводит к созданию условий для облитерации источника повреждения
и купирования лимфореи. Если идентифицировать источник хилореи невозможно, а лимфоис-течение происходит из лимфоидных тканей, используется метод их прошивания непрерывным обвивным швом [1, 5]. Реконструктивные и пластические операции предполагают непосредственное восстановление проходимости грудного протока и возобновление по нему потока хилезной жидкости. В результате происходит декомпрессия лимфогипертензии в системе грудного лимфатического протока и прекращение лимфоистечения в плевральную полость. К хирургическим методам лечения хилоторакса относятся методы склерозирования плевральной полости, для чего используются различные препараты, вызывающие разрастание грануляций и соединительной ткани. Чаще всего для плевродеза применяется тальк, который вводится в плевральную полость при проведении ее ревизии в поисках источника лимфореи, а также при введении его через дренаж или во время пункции.
В нашей работе использован стандартный комплекс консервативного лечения послеоперационного хилоторакса, который заключался в постельном режиме, диете с полным исключением из рациона жиров и ограничением приема жидкости, дренировании плевральной полости или периодических пункциях. Для снижения общего объема образования лимфы в комплексе консервативного лечения использовался октреотид, который приводил к резкому снижению образования лимфы.
Физиологические механизмы метаболизма липи-дов заключаются в том, что триглицериды с длинной углеводородной цепью являются составной частью хилуса. В результате жирная пища может увеличивать его объем в 10 раз [24]. Поэтому значительного уменьшения хилезного выпота можно добиться путем исключения жирных кислот с длинной углеводородной цепью из рациона питания. Существуют различные способы уменьшения объема лимфы за счет исключения жирового компонента хилезной жидкости, которые подразделяются на диетические и фармакологические [12, 14, 15].
В случае массивной хилореи в плевральную полость и неэффективности консервативного лечения переходят к хирургическим методам купирования хилоторакса [16, 19].
До настоящего времени для лечения хилоторак-са многие авторы используют комплекс консервативных мероприятий, который может включать повторные аспирации или постоянное дренирование плевральной полости, диету с триглицеридами со средней цепью, полное или частичное парентеральное питание. За последние годы появилось большое количество сообщений об успешном применении соматостатина или октреотида [1, 6, 11, 13, 15, 17].
Коррекция водно-электролитного баланса осуществлялась внутривенным введением солевых,
Оригинальная статья
белковых и липидных растворов. Оптимальный способ максимально уменьшить количество образующегося хилуса — перевод больного на парентеральное питание с исключением приема пищи. При парентеральном питании все вещества, необходимые для жизнедеятельности организма, вводились внутривенно. Использовались белковые препараты в виде раствора белка, жировые препараты в виде липофундина, солевые растворы, содержащие микроэлементы и раствор глюкозы.
Во всех случаях при консервативном лечении проводилось дренирование или периодические пункции, что является необходимым условием, которое позволяет избежать сдавления жизненно важных органов грудной клетки, вызывающего сердечную, дыхательную недостаточность. В крайнем случае хилоторакс или хилоперикард могут стать причиной летального исхода в результате тампонады сердца [1].
Таким образом, консервативные методы лечения направлены на максимальное уменьшение поступления хилезной жидкости по лимфатическим сосудам системы грудного протока и создание условий для развития грануляций и зарастания области повреждения грудного протока, его притоков или поврежденных лимфоидных тканей.
Стратегия хирургического лечения хилоторакса имеет несколько направлений, показания к использованию которых определяются его этиологией согласно существующей классификации [1]. Хирургические методы направлены на купирование лимфореи путем восстановления целостности грудного протока, лигирования области его повреждения, а также создание условий по склерозированию поврежденных лимфососудов.
Методики лечения послеоперационного хилоторакса основаны на снижении или полном прекращении поступления хилезной жидкости в грудной проток, что приводит к купированию хилореи. Такой методикой является перевязка грудного протока ниже области его повреждения или в над-диафрагмальном отделе. Отток лимфы происходит через коллатеральные лимфатические пути, а давление в грудном протоке падает и он спадается. Истечение лимфы из области повреждения временно прекращается, и дефект закрывается, что приводит к купированию хилореи и ликвидации хилоторакса. Из 6 пациентов, которым была произведена перевязка грудного протока, положительный результат был получен у 5 (83,3%) больных, отрицательный — у 1 (16,7%).
Плеврэктомия и плевродез являются одним из методов хирургического лечения гидрохилоторакса, основанным на создании условий для прекращения транссудации из плевры. Используется метод только при флеболимфогипертензионной этиологии, которая клинически проявляется гидрохилоторак-сом с одной или двух сторон у больных со сложным
Original article
врожденным пороком сердца после операций, приводящих к центральной флебогипертензии. Из 8 больных, которым произведены плеврэктомия и плевродез с использованием талька, положительный результат был получен в 1 (12,5%) случае, причем в сочетании с дренированием грудного протока, и отрицательный — в 7 (87,5%) случаях.
Метод прошивания тканей, из которых происходит лимфоистечение, используется при непосредственном, ятрогенном повреждении лимфоидных тканей, грудного протока или его притоков во время операции, то есть при ятрогенной форме послеоперационного хилоторакса. У 11 больных после повторной операции, ревизии послеоперационной раны, не удалось идентифицировать повреждение грудного протока и его притоков, и им была выполнена операция прошивания лимфоидных тканей, располагающихся парааортально, из которых наблюдалось активное лимфоистечение. Из них купировать хилорею и ликвидировать хилотракс удалось у 10 (90,9%) больных, и только в 1 (9,1%) случае был получен отрицательный результат.
Метод дренирования грудного протока основан на принципе декомпрессии гипертензии в центральных отделах лимфатической системы или в системе грудного протока. Одновременно происходит снижение венозного давления, что определяется физиологической взаимосвязью венозной и лимфатической систем. Из 3 больных, у которых применялась методика дренирования грудного протока, положительный результат отмечен у 1 (33,3%), отрицательный — у 2 (66,7%) больных.
Следует отметить, что при лечении хилоторакса ятрогенной этиологии, обусловленного интраопе-рационной травмой и перевязкой грудного протока в проксимальных отделах, с использованием хирургических методов у 18 пациентов первичные положительные результаты были получены у 17 (94,4%). При использовании хирургических методов лечения хилоторакса флеболимфогипертензи-онной этиологии у 15 больных первичные положительные результаты имелись у 5 (33,3%).
Показанием для формирования анастомоза грудного протока является хилоторакс ятрогенной этиологии. Патогенез хилоторакса, обусловленного перевязкой грудного протока во время первичной операции, заключается в развитии вторичной ги-пертензии в системе грудного лимфатического протока при отсутствии коллатеральных путей оттока лимфы. Восстановление проходимости грудного протока является патофизиологической операцией, которая одновременно ликвидирует дистальную лимфогипертензию и лимфоистечение из плевры. Формирование лимфолимфатического анастомоза было выполнено у 3 пациентов, и во всех 3 (100%) случаях был получен положительный результат.
Клипирование проксимального и дистального концов поврежденного грудного протока относится
к операциям, непосредственно устраняющим источник лимфореи. У 2 больных, которым выполнено прецизионное клипирование грудного протока в области его повреждения в условиях видеоскопичес-кой поддержки, отмечен положительный результат.
При консервативном лечении метод повторных пункций, направленный на удаление хилезной жидкости из плевральной полости, был использован у 38 (46,3%) пациентов, а метод постоянного пассивного или активного дренирования — у 44 (53,7%). Из 82 больных в группе консервативного лечения хилоторакса у 64 (78,1%) оно было использовано после коррекции врожденных пороков сердца флеболимфогипертензионной этиологии и у 18 (21,9%) больных с ятрогенной формой хило-торакса — после реконструктивных операций на аорте, брахиоцефальных и коронарных сосудах.
Положительный результат, или полное купирование хилоторакса, при консервативном лечении этого осложнения был достигнут у 56 (68,3%) пациентов. Отрицательный результат лечения, или сохранение хилореи в плевральной полости, получен у 26 (31,7%) больных, что потребовало применения хирургических методов лечения для купирования хилоторакса.
При сравнительном анализе результатов хирургического лечения послеоперационного хилоторак-са у 33 пациентов на госпитальном этапе выявлено, что положительный результат с прекращением хи-лезного истечения был получен у 22 (66,7%), отрицательный, когда накопление хилуса в плевральной полости продолжалось, — у 11 (33,3%) больных.
Заключение
Для достижения положительного результата при лечении послеоперационного хилоторакса используется принцип последовательной взаимозаменяемости и сочетания различных методов лечения, что позволяет купировать хилоторакс у всех больных. При сравнительном анализе первичных результатов лечения послеоперационного хилоторакса положительный результат был получен в 67,8% случаев, а отрицательный — в 32,2%.
Соотношение положительных результатов консервативных и хирургических методов лечения было примерно одинаковым и в среднем составило 2,45:1.
При ятрогенной, травматической и окклюзион-ной этиологии хилоторакса хирургические методы лечения являются наиболее эффективными и па-тогномоничными для данного вида хилореи, что позволяет получить первичный положительный результат в 94,4% случаев.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Малинин А.А., Машимба-ев Е.К., Дарвиш Н.А. Этиопатогенетическая классификация, тактика и результаты лечения послеоперационного хилоторакса после сердечно-сосудистых операций. Анналы хирургии. 2011; 6: 29-35.
2. Бокерия Л.А. Каграманов И.И., Кокшенев И.В. Реинфузия хилезной жидкости, полученной из плевральной полости у больного после операции гемодинамической коррекции врожденного порока сердца. Анналы хирургии. 1997; 1: 81.
3. Подзолков В.П., Заяц С.Б., Чиаурели М.Р. Гидрохилоторакс после операции Фонтена (причины и принципы лечения). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 3: 16-20.
4. Подзолков В.П., Зеленикин М.М., Астраханцева Т.О., Исма-илбаев A.M. Успешная конверсия операции Фонтена в модификации предсердно-легочного анастомоза в модификацию экстракардиального кондуита с одновременной шовной пластикой митрального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 1: 51-4.
5. Аракелян В.С., Машимбаев Е.К., Малинин А.А. Тактика лечения и профилактика хилоторакса при операциях на грудной аорте. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. XIII сессия сердечно-сосудистых хирургов. 2010; 10 (3): 82.
6. Kilic D., Sahin E., Gulcan O., Bolat B., Turkoz R., Hatipoglu A. Octreotide for treating chylothorax after cardiac surgery. Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (3): 437-9.
7. Le Coultre C., Oberhansli I., Mossaz A. Postoperative chylothorax in children: differences between vascular and traumatic origin. J. Pediatr. Surg. 1991; 26: 519-23.
8. Soto-Martinez M., Massie J. Chylothorax: diagnosis and management in children. Paediatr. Respir. Rev. 2009; 10 (4): 199-207.
9. Mavroudis C., Backer C.L., Deal B.J., Johnsrude C.L. Fontan conversion to cavopulmonary connection and arrhythmia circuit cryoablation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3): 547-56.
10. Schild H.H., Strassburg C.P., Welz A., Kalff J. Treatment options in patients with chylothorax. Dtsch. Arztebl. Int. 2013; 110 (48): 819-26.
11. Caverly L., Rausch C.M., da Cruz E., Kaufman J. Octreotide treatment of chylothorax in pediatric patients following cardiothoracic surgery. Congenit. Heart Dis. 2010; 5 (6): 573-8.
12. Kocel S.L., Russell J., O'Connor D.L. Fat-modified breast milk resolves chylous pleural effusion in infants with postsurgical chy-lothorax but is associated with slow growth. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2015; 5. DOI: 10.1177/0148607114566464.
13. Rosti L., Bini R.M., Chessa M., Butera G., Drago M., Carmi-nati M. The effectiveness of octreotide in the treatment of postoperative chylothorax. Eur. J. Pediatr. 2002; 161 (3): 149-50.
14. Farmer S.L. The effectiveness of modified fat breast milk for the treatment of chylothorax in infants following cardiothoracic surgery Toronto; 2011.
15. Roehr C.C., Jung A., Proquitte H., Blankenstein O., Hammer H., Lakhoo K. et al. Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. Intens. Care Med. 2006; 32 (5): 650-7.
16. Nath D.S., Savla J., Khemani R.G., Nussbaum D.P., Greene C.L., Wells W.J. Thoracic duct ligation for persistent chylothorax after pediatric cardiothoracic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (1): 246-51.
17. Bender B., Murthy V., Chamberlain R.S. The changing management of chylothorax in the modern era. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49 (1): 18-24.
18. Сигаев И.Ю., Машимбаев Е.К., Жестков К.Г., Махалдиа-ни З.Б., Малинин А.А. Торакоскопическое клипирование грудного протока при хилотораксе после маммарокоронарно-го шунтирования (клинический случай). Эндоскопия. 2012; 2: 22-5.
19. Lee K.H., Jung J.S., Cho S.B., Lee S.H., Kim H.J., Son H.S.
Thoracic duct embolization with lipiodol for chylothorax due to thoracic endovascular aortic repair with debranching procedure. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 48 (1): 74-7.
20. Shirai T., Amano J., Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52: 306-7.
21. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C. Postoperative chylothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: 1361-6.
22. Guzman A.E., Rossi L., Witte C.L., Smyth S. Traumatic injury of the thoracic duct. Lymphology. 2002; 35 (1): 4-14.
23. Rheuban K., Kron I.L., Carpenter M.A., Gutgesell H.P., Rodgers B.M. Pleuroperitoneal shunts for refractory chylothorax after operation for congenital heart disease. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (1): 85-7.
24. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М.: Медицина; 1984.
Оригинальная статья
References
1. Bockeria L.A., Arakelyan V.S., Malinin A.A., Mashimbaev E.K., Darvish N.A. Etiopathogenetic classification, tactics and results of treatment of postoperative chylothorax after cardiovascular operations. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2011; 6: 29-35 (in Russ.).
2. Bockeria L.A. Kagramanov I.I., Kokshenev I.V. Reinfusion chylous fluid obtained from the pleural cavity of the patient after surgery hemodynamic correction of congenital heart disease. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 1997; 1: 81 (in Russ.).
3. Podzolkov V. P., Zayats S.B., Chiaureli M.R. Hydrochylothorax after the Fontan operation (causes and treatment principles). Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 1998; 3: 16-20 (in Russ.).
4. Podzolkov V.P., Zelenikin M.M., Astrakhantseva T.O., Ismailba-ev A.M. Successful conversion of atriopulmonary Fontan operation to extracardiac conduit with concomitant mitral valvuloplasty. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2015; 1: 51-4 (in Russ.).
5. Arakelyan V.S., Mashimbaev E.K., Malinin A.A. Tactics of treatment and prevention of chylothorax during operations on the thoracic aorta. Byulleten' nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N.Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). XIII session of cardiovascular surgeons. 2010; 10 (3): 82 (in Russ.).
6. Kilic D., Sahin E., Gulcan O., Bolat B., Turkoz R., Hatipoglu A. Octreotide for treating chylothorax after cardiac surgery. Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (3): 437-9.
7. Le Coultre C., Oberhansli I., Mossaz A. Postoperative chylothorax in children: differences between vascular and traumatic origin. J. Pediatr. Surg. 1991; 26: 519-23.
8. Soto-Martinez M., Massie J. Chylothorax: diagnosis and management in children. Paediatr. Respir. Rev. 2009; 10 (4): 199-207.
9. Mavroudis C., Backer C.L., Deal B.J., Johnsrude C.L. Fontan conversion to cavopulmonary connection and arrhythmia circuit cryoablation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (3): 547-56.
10. Schild H.H., Strassburg C.P., Welz A., Kalff J. Treatment options in patients with chylothorax. Dtsch. Arztebl. Int. 2013; 110 (48): 819-26.
11. Caverly L., Rausch C.M., da Cruz E., Kaufman J. Octreotide treatment of chylothorax in pediatric patients following cardiothoracic surgery. Congenit. Heart Dis. 2010; 5 (6): 573-8.
12. Kocel S.L., Russell J., O'Connor D.L. Fat-modified breast milk resolves chylous pleu-ral effusion in infants with postsurgical chylothorax but is associated with slow growth. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2015; 5. DOI: 10.1177/0148607114566464.
13. Rosti L., Bini R.M., Chessa M., Butera G., Drago M., Carmina-ti M. The effectiveness of octreotide in the treatment of postoperative chylothorax. Eur. J. Pediatr. 2002; 161 (3): 149-50.
14. Farmer S.L. The effectiveness of modified fat breast milk for the treatment of chylothorax in infants following cardiothoracic surgery. Toronto; 2011.
15. Roehr C.C., Jung A., Proquitte H., Blankenstein O., Hammer H., Lakhoo K. et al. Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. Intens. Care Med. 2006; 32 (5): 650-7.
16. Nath D.S., Savla J., Khemani R.G., Nussbaum D.P., Greene C.L., Wells W.J. Thoracic duct ligation for persistent chylothorax after pediatric cardiothoracic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (1): 246-51.
17. Bender B., Murthy V., Chamberlain R.S. The changing management of chylothorax in the modern era. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49 (1): 18-24.
18. Sigaev I.Yu., Mashimbaev E.K., Zhestkov K.G., Makhaldiani Z.B., Malinin A.A. Thoracoscopic clipping of the thoracic duct with chylothorax after mammarocoronary bypass (case). Endoskopiya (Endoscopy, Russian journal). 2012; 2: 22-5 (in Russ.).
19. Lee K.H., Jung J.S., Cho S.B., Lee S.H., Kim H.J., Son H.S. Thoracic duct emboliza-tion with lipiodol for chylothorax due to thoracic endovascular aortic repair with debranching procedure. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 48 (1): 74-7.
20. Shirai T., Amano J., Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52: 306-7.
21. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C. Postoperative chylothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: 1361-6.
22. Guzman A.E., Rossi L., Witte C.L., Smyth S. Traumatic injury of the thoracic duct. Lymphology. 2002; 35 (1): 4-14.
23. Rheuban K., Kron I.L., Carpenter M.A., Gutgesell H.P., Rodgers B.M. Pleuroperito-neal shunts for refractory chylothorax after operation for congenital heart disease. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (1): 85-7.
24. Perel'man M.I,. Yusupov I.A., Sedova T.N. Surgery of the thoracic duct. Moscow: Meditsina; 1984 (in Russ.).
Поступила 03.02.16 Принята к печати 12.02.16
