CC BY
82
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ И ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
В.В. Павленко, С.Б. Старченков, В.Б. Десяткин
Кемеровская государственная медицинская академия
Кемеровская городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского
В настоящее время известно более 600 методов и модификаций устранения паховых грыж. В России ежегодно выполняется около 200 тыс. плановых операций по поводу грыж паховой локализации. Применяемые в нашей стране способы герни-опластики при паховых грыжах нередко сопровождается возвратом заболевания, который иногда достигает 10-15%, а при рецидивных грыжах - до 20%. Самым простым методом пластики задней стенки является операция Лихтенштейна, применение которой позволяет значительно сократить процент возврата заболевания.
Современный органосохраняющий подход в хирургии предъявляет к операциям при паховых грыжах новые требования. Это, в первую очередь, касается минимизации влияния оперативных вмешательств на репродуктивную функцию мужчин. Любые способы пластики в большей или меньшей степени сопровождаются трав-матизацией семенного канатика, что впоследствии может привести к мужскому бесплодию. Основная причина нарушения репродуктивной функции мужчин после пахового грыжесечения - венозное полнокровие и хроническая ишемия яичка, возникающие вследствие компрессии вен семенного канатика и нарушений нервной трофики. Эти изменения возникают не только при традиционных аутопластических способах грыжесечения, но и при операции Лихтенштейна, когда синтетический протез, помещенный в паховый канал, вызывает рубцевание окружающих тканей, в которое может вовлекаться и funiculus spermaticus. Различные способы пред-брюшинной герниопластики позволяют при прямых паховых грыжах значительно уменьшить контакт с содержимым пахового канала, а при косых - свести к минимуму отрицательное воздействие хирургических манипуляций на семенной канатик. Предбрюшинные способы пластики пахового канала позволяют сократить риск повреждения органов, сосудов и других образований, не нарушая целостности пахового канала, и с меньшей травмой ретроградно удалить грыжевой мешок и выполнить герниопластику.
К настоящему времени предложено большое количество предбрюшинных операционных доступов и их модификаций. Обилие модификаций предбрюшинных доступов говорит о неудовлетворенности хирургов интраоперационными условиями, желании уменьшить сложность оперативного вмешательства, не увеличивая ее травматичность.
За период с 1997 по 2006 г. в клинике госпитальной хирургии на базе ГКБ №3 г. Кемерово оперировано 379 больных с паховыми грыжами. Основную группу составили 48 больных (45 мужчин и 3 женщины), оперированных по разработанному нами способу преперитонеальной герниопластики. Возраст больных был от 45 до 65 лет, в среднем 54,2±3,9 года. Контрольную группу составил 331 больной (319 мужчин и 12 женщин) с паховыми грыжами, оперированные способом Лихтенштейна. Возраст больных был от 22 до 83 лет, в среднем 56,2±2,1 года. Группы были сравнимы по полу, возрасту и видам грыжи.
Распределение больных по виду грыжи и способу операции представлено в табл. 1.
Нами разработан способ преперитонеальной герниопластики при паховых грыжах из мини-доступа с использованием сетчатого полипропиленового эксплантата.
Таблица 1
Распределение больных с паховыми грыжами в зависимости от вида грыжи и способа операции
Грыжи Способ оперативного вмешательства
преперитонеальная герниопластика (основная группа) операция Лихтенштейна (контрольная группа)
абс. % абс. %
Косые 23 47,9 149 45,0
Прямые 22 45,8 109 32,9
Рецидивные 3 6,3 73 22,1
Всего 48 100,0 331 100,0
При работе мы ставили перед собой следующие условия:
— доступ должен обеспечивать хорошую экспозицию глубокого пахового кольца, медиальной паховой ямки, внутреннего бедренного кольца, подвздошных и внутренних эпигастральных сосудов, а также достаточную свободу манипуляций при небольших размерах раны;
— доступ должен быть малотравматичным.
Методика операции следующая. Положение больного на операционном столе - на спине. Под перидуральной анестезией на 1,0 см выше проекции внутреннего пахового кольца выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 3,0 см в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам. Тупо крючками Фарабефа разводятся мышцы. Рассекается поперечная фасция. Тупфе-ром отслаивается париетальная брюшина для создания кармана в предбрюшинном пространстве. Визуализируется семенной канатик, в некоторых случаях он берется на держалку. По ходу операции уточняется вид грыжи. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Этот этап мы считаем принципиальным, так как устраняется путь, по которому вновь может образоваться паховая грыжа. Особая осторожность требуется при отслаивании брюшины в области прохождения нижней надчревной артерии, разделяющей медиальную и латеральную паховую ямки. Отслойка ведется до достижения достаточного объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемого протеза. Затем на зажимах Бильрота при помощи препе-ритонеоскопа в предбрюшинное пространство вводится скрученный сетчатый эксплантат, который расправляется и устанавливается таким образом, чтобы закрывать все слабые места паховой области - все три ямки: медиальную, латеральную паховые и бедренную. После этого в проекции наружного пахового кольца накладывается контрапертура, через которую в направлении к внутреннему паховому кольцу с захватом ножек наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы при помощи импровизированной иглы «Endo Glosse» полипропиленовой нитью накладываются П-образные швы на сетчатый эксплантат с прошиванием нижней трети протеза, что позволяет надежно фиксировать его, предотвращая миграцию. Затем мы просим больного выполнить пробу Вальсальвы (с натуживанием живота), что способствует лучшему расправлению сетчатого эксплантата, после чего затягивали П-образные швы, концы нитей которых были предварительно выведены через контрапертуру в проекции наружного пахового кольца.
Среднее время оперативного вмешательства в группах больных, оперированных разными методами, существенно различалось: для основной группы оно составило 25,9±3,23 мин., для герниопластики полипропиленовым протезом по Лихтенштей-
ну - 49,7±2,92 мин. Срок пребывания больных в стационаре после преперитонеаль-ной герниопластики в среднем составил 3,8±1,24 суток, операции по Лихтенштейну - 7,1 ±0,91 суток. Длительность нетрудоспособности в основной группе больных составила в среднем 13,6±3,43 суток, в контрольной группе - 21,9±3,94 суток.
Все осложнения, связанные с перенесенной герниопластикой, мы подразделяли на интраоперационные, ранние местные (раневые), послеоперационные и поздние.
Интраоперационных осложнений в обеих группах выявлено не было.
Ранние местные раневые осложнения после преперитонеальной герниопластики составили 4,2%, после операции Лихтенштейна они оказались несколько больше: 6,1% (табл. 2).
Таблица 2
Структура ранних местных послеоперационных осложнений у пациентов с грыжами паховой области
Способы герниопластики Гематома Инфильтрат Нагноение Орхоэпидидимит Невралгия
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Преперитонеальная герниопластика (п=48) 2 4,2 - - - - - - - -
Операция Лихтенштейна (п=331) 4 1,2 2 0,6 4 1,2 6 1,8 5 1,3
В отдаленном периоде (до 3 лет) прослежены результаты герниопластики по Лихтенштейну - 297 больных, после преперитонеальной герниопластики - 48.
Отдаленные результаты различных способов герниопластики оценивались по количеству возвратов заболевания и нарушению половой функции у больных. Структура поздних осложнений после операций в обеих группах представлена в табл. 3.
Таблица 3
Распределение больных по видам поздних осложнений
Группы больных Рецидив грыжи Водянка оболочек яичка Атрофия яичка Невралгия
абс. % абс. % абс. % абс. %
Основная (п=48) 1 2,8 - - - - - -
Контрольная (п=331) 2 0,6 2 0,6 1 0,3 5 1,7
Как видно из табл. 3, в обеих группах процент рецидива заболевания был небольшим. При этом большая часть возвратов заболевания пришлась на период освоения операций. В последние три года больных с рецидивами грыжи не было.
Учитывая, что в большинстве случаев оперативному лечению по поводу грыж паховой области подвергаются мужчины репродуктивного возраста, мы изучили влияние принципиально различных способов герниопластики на половую функцию мужчин.
Исследование репродуктивной функции у мужчин проведено у 49 лиц мужского пола в возрасте от 18 до 40 лет с распределением по трем группам:
— практически здоровые мужчины (контрольная группа) - 20 чел.;
— больные с паховыми грыжами, оперированные способом преперитонеальной герниопластики - 13, по Лихтенштейну - 16;
— те же больные после операции - 29 чел.
Оценка репродуктивной функции основывалась на данных клинического исследования (осмотр, пальпация мошонки и яичек, кремастерный рефлекс, орхидомет-рия, определение уровня тестостерона в сыворотке крови, оценке кровотока в сосудах яичка, по данным УЗДГ). Определение кремастерного рефлекса и размеров яичек на стороне операции (по данным УЗИ) в различные сроки у обследованных больных представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты исследования кремастерного рефлекса и орхидометрии
в исследуемых группах больных
Показатели Операция Лихтенштейна п=16) Преперитонеальная герниопластика (п=13) Контрольная группа (п=20)
Кремастерный рефлекс,% До операции 83,4±1,12* 83,4±1,12* 90,2±1,42
Через 6 мес. после операции 74,8±1,63 80,5±1,32 -
Орхидометрия, см3 До операции 17,0±1,18 17,0±1,18 19,2±1,32
Через 6 мес. после операции 16,8±1,38 16,9±3,14 -
Примечание: * - рассчитывался общий показатель у всех оперированных больных.
Полученные клинико-инструментальные данные указывают на то, что после операции по Лихтенштейну, по сравнению с преперитонеальной герниопластикой появляется склонность к гипотрофии яичка и угнетению кремастерного рефлекса. Данные по исследованию тестостерона представлены в табл. 5.
Таблица 5
Результаты изучения концентрации тестостерона у больных с паховыми грыжами, нмоль/л
Сроки исследования Операция Лихтенштейна (п=16) Преперитонеальная герниопластика (п=13) Контрольная группа (п=20)
До операции 14,6±0,82* 14,6±0,82* 22,9±0,91
Через 6 мес. после операции 10,0±0,63 12,6±0,91 -
Примечание: * - рассчитывался общий показатель у всех оперированных больных.
Определение уровня половых гормонов (тестостерона) показало, что после предбрюшинной герниопластики их уровень практически не изменялся в разные сроки послеоперационного периода. Уровень тестостерона после герниопластики по Лихтенштейну достоверно не отличался от такового после предбрюшинной герниопластики.
Данные допплеровского исследования сосудов семенного канатика (яичковой артерии и вены) свидетельствуют о том, что после паховой герниопластики по артериям семенного канатика в большинстве случаев кровоток замедляется. У больных, перенесших операцию Лихтенштейна, снижение кровотока более значительно, чем у пациентов после преперитонеальной герниопластики.
Таким образом, предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из мини-доступа является недорогой и надежной альтернативой операции Лихтенштейна и трансабдоминальным видеолапароскопическим вмешательствам у больных с первичными паховыми грыжами. При рецидивных паховых грыжах показано применение пластики по Лихтенштейну или трансабдоминальной видеолапароскопической герниопластики. Предлагаемый способ преперитонеальной герниопластики оптимален для обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот, а фиксация сетки двумя П-образными швами предотвращает ее возможное смещение. ^оме того, малотравматичность преперитонеальной герниопластики и уменьшение площади контакта протеза с семенным канатиком позволяют значительно снизить влияние операции на репродуктивную функцию пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жбанов A.H., Рожков М.С. // Хирургия. - 1994. - № 7. - С. 4B-5G.
2. Ороховский B.K Основные грыжесечения. - Ганновер - Донецк, 2GGG. - 236 с.
3. Павленко B.B., Демидов Д.Г // Aллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки. Материалы семинара. - М., 2GG3. - С. 17-19.
4. Подолужный B.^, Павленко B.B., Старченков С.Б. // Aллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки. Материалы семинара. - М., 2GG3. - С. 37-3B.
Б. Тимошин A^., Юрасов A.B., Шестаков A^., Федоров ДА // Aнн. хир. - 2GGG. - № Б. - С. 13-16.
6. Darzi A. Nduka C.C. // Surg. Endose. - 1997. - V. 11, № 7. - P. 7B2-7B4.
7. Nyhus L. Individualization of hernia repair: A new era // Surgery. - 1993. - V. 114. B. Rutkov I. M., Robbins A. W. // Surg. Clin. North Amer. - 1993. - V. 73. - P. 413-426.
ВЛИЯНИЕ ГЕПАРИНКРИОПРЕЦИПИТАТАФЕРЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСИКОЗА И ФЕРМЕНТНУЮ АКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ПАНКРЕАТИТАМИ
И.Н. Пиксин, С.П. Бякин, И.В. Федосейкин
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Под нашим наблюдением находилось 27 больных острыми панкреатитами, которым проводили гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА). Отечный панкреатит наблюдался у 11 пациентов (40,7%), деструктивный - у 16 больных (59,3%): жировой - у трех, геморрагический - у трех, гнойно-некротический - у 10.
Выполнено 92 операции ГКПА: в среднем 3,4 операции на одного больного. Показаниями к назначению ГКПА считали: высокий уровень эндотоксемии, угрозу возникновения осложнений и полиорганную недостаточность.
Группу сравнения составили 30 больных, которым проводилось традиционное комплексное лечение, включавшее целенаправленное антибактериальное, интенсивную инфузионную и детоксикационную терапию, коррекция гомеостаза, лечение сопутствующих заболеваний, предоперационную подготовку, необходимые виды оперативных пособий.
Разнообразие морфологических форм острого панкреатита, различный генез возникших осложнений, сложность и многоплановость в назначении медикаментозной терапии требовали дифференцированного подхода при выборе лечебной тактики и оптимальной гемокорригирующей терапии с применением ГКПА.
При планировании включения ГКПА в лечебный процесс учитывался не только механизм действия метода, но и стадия эндотоксикоза, наличие осложнений и па-
