CC BY
14УДК: 616.37-002-089
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МИНИИНВАЗИВНЫХ И ОТКРЫТЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВС В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ
ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Ф. Н. Ильченко, Э. Э. Аблаев
Кафедра хирургии №2
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина, 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация
E-mail: ilchenko5252@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Для изучения возможностей малоинвазивных методов при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита были выбраны две группы хирургических больных в зависимости от метода оперативного лечения, которым были произведены различные виды открытых и миниинвазивных методов лечения. Оценка степени деструкции железы и тяжести состояния больных проводилась согласно классификации, принятой в Атланте и по шкале SAPS. Для оценки эффективности примененных методов лечения использовались лейкоцитарный индекс интоксикации, ультрасонография, компьютерная томография. Полученные результаты демонстрируют преимущества хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. На ряду с этим, при неэффективности малоинвазивных методов необходимо в течении 24-78 часов применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва.
COMPARATIVE ANALYSIS OF MINIMALLY INVASIVE VARIOUS TYPES AND OPEN SURGERY IN THE ACUTE PANCREATITIS DESTRUCTIVE FORMS TREATMENT
F. N. Ilchenko, E. E. Ablaev
SUMMARY
To explore the possibilities of minimally invasive techniques in the surgical treatment of acute destructive pancreatitis were selected two groups of surgical patients, depending on the method of surgery that were produced various types of open and minimally invasive therapies. Assessment of the degree of destruction of cancer and the severity of the patients was carried out according to the classification adopted in Atlanta and on the scale of SAPS. To assess the effectiveness of treatments used leukocyte index of intoxication, ultrasound, computed tomography. These results demonstrate the benefits of surgical treatment with the use of minimally invasive techniques for the considered criteria. Along with this, the ineffectiveness of minimally invasive techniques must be within 24-78 hours apply the open intervention operations which are reserve.
Ключевые слова: острый панкреатит, лапароскопия, дренирование.
Острый панкреатит как проблема хирургии органов брюшной полости остается актуальной на протяжении нескольких десятилетий. На сегодняшний день число больных острым панкреатитом составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В 80% случаев заболевание протекает в легкой форме и в 20% в тяжелой, что угрожает жизни больных. Летальность при остром панкреатите остается достаточно высокой, и в настоящий момент составляет при легкой форме 0,2 %, при тяжелой форме - 7-15%, а при его деструктивных формах летальность достигает 40-70% [2,5].
Проблема диагностики и ле-чения острого деструктивного панкреатита и его осложнений остается актуальной, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов иссле-дования поджелудочной железы и новой патогенетически-обоснованной медикаментозной терапии [3,6]. Частота этой патологии не-уклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представ-ляют
собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 60-80% при инфицированном некрозе [3,4,8].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения 121 пациента с острым деструктивным панкреатитом за период с 2008 по 2014гг., которые находились на лечении и которым выполнены различные виды оперативных вмешательств.
Для изучения возможностей малоинва-зивных методов при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита были выбраны две группы хирургических больных в зависимости от метода оперативного лечения: основная и контрольная.
Основную группу составили 80 пациентов с острым деструктивным панкреатитом в хирургическом лечении которых приоритетным были малоинвазивные пункционно-дренирую-щие и эндовидеохирургические вмешательства.
В состав контрольной группы вошли 41 пациент с острым деструктивным панкреатитом. При хирургическом лечении больных этой группы выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.
Для проведения корректной сравнительной оценки результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом были изучены возрастной и половой состав основной и контрольной групп, формы острого деструктивного панкреатита, тяжесть состояния пациентов при поступлении.
Диагноз острого панкреатита ставился на основании оценки клинико-лабора-торных данных и осмотра больного, и данными инструментальной диагностики.
Лабораторная семиотика деструктивных форм острого панкреатита включала оценку показателей гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов периферической крови, уровня глюкозы крови, печеночных проб, С-реактивного белка, уровня кальция крови, диастазы мочи, амилазы крови и прокальцитонина. Из инструменталь-
Показанием к оперативным вмешательствами у больных острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев: 1 - нарастание перитонеальной симптоматики. 2
- прогрессирующее увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости. 3
- формирование локального очага деструкции в брюшной полости или в забрюшинном пространстве с прогрессированием интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS. 4 - наличие острого деструктивного холецистита, холедохолитиаза.
Санация и дренирование патологических очагов в основной группе выполнялось при помощи малоинвазивных методов; в контрольной - традиционными способами.
ных методов ведущая роль принадлежала ультра-сонографии, компьютерной томографии, лапароскопии. При биллиарных формах острого деструктивного панкреатита применялась РЭПХГ.
Объективным методом оценки эффективности применения оперативных методов лечения является используемый нами лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Помимо ЛИИ, для объективизации оценки тяжести состояния больных нами была использована одна из клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больных — система SAPS (simplified acute physiology score), предложенная в 1984 году J.L. Le Gall и соавторами [2,3,8].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка степени распространения деструкции и тяжести состояния больных в обеих группах предпринималась нами согласно -международной классификации острых панкреатитов, принятой в Атланте в 1992 году.
Для сравнения клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных методов в лечении острого деструктивного панкреатита в основной и контрольной группах регистрировали исход заболевания, длительность лечения, длительность пребывания в реанимационном отделении после операции, наличие и характер послеоперационных осложнений. Для объективизации оценки тяжести состояния больных в дооперационном периоде и на 1,2,3,5,7 и т.д. сутки после операции производили сравнительный анализ клинических анализов крови, биохимических анализов крови (АЛТ, билирубин, общий белок, креатинин, С-реактивный белок). Помимо этого в послеоперационном периоде в те же сроки оценивалась динамика изменений ЛИИ, суммы баллов по шкале SAPS, сроки их нормализации.
Таблица 1
Распределение больных с острым деструктивным панкреатитом
Основная группа Контрольная группа
Вариант течения: Тяжелое Легкое 80(100%) 41 (100%)
Острые жидкостные образования 29 (36,25%) 10 (24,39%)
Острая псевдокиста 17 (21,25%) 6 (14,63%)
Абсцесс поджелудочной железы 5 (6,25%) 3 (7,32%)
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием традиционных критериев достоверности (критерию Стьюдента, коэффициенту и критерию достоверности корреляции).
Диагностическую и санационную лапароскопию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Лапароцентез производился по классической методике в параумбиликальной области с созданием пневмоперитонеума 10-12 мм рт. ст. Для ввода инструментов с целью полноценной ревизии и последующей санации брюшной полости необходимо было использование, как минимум двух пятимиллиметровых троакаров, которые вводились справа и слева по средне-ключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги. Точки введения троакаров варьировали в зависимости от конституции, топографо - анатомических особенностей расположения органов брюшной полости, выраженности спаечного процесса, вариантов распространения экссудата. Использование инструментов, а также изменение наклона операционного стола в различных плоскостях делало доступным для визуального осмотра и санации все отделы брюшной полости и по косвенным признакам позволяло получить представление о поражении забрюшинной клетчатки. При выполнении лапароскопической диагностики фиксировали очаги стеатонекроза, количество и характер выпота в свободной брюшной полости, наличие инфильтрата в забрюшинном пространстве. Даже при минимальном количестве выпота его обязательно эвакуировали для оценки цвета при естественном освещении, микробиологического и биохимического исследований.
Люмбоскопическое дренирование с использованием лапарскопии выполнялось под эндо-трахеальным наркозом. Для того чтобы при минимальной травме обеспечить доступ к очагам деструкции в забрюшинном пространстве, их адекватное дренирование и избежать контакта содержимого очага с брюшной полостью, была применена методика, при которой, одновременно использовались две лапароскопические стойки и интраоперационная УЗ-диагностика.
Обе эндовидеохирургические стойки работают параллельно. Одна стойка используется для лапароскопии, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости, а также контролировать целостность париетальной брюшины при манипуляциях в забрюшинном пространстве. Для доступа в забрюшинное пространство выполнялся разрез кожи длиной 2- Зсм по I. axillaris posterior ниже XII ребра. После разведения мышц, в клетчатку забрюшин-ного пространства вводили 10-ти миллиметровый троакар, создавали ретропневмоперироне-
ум с давлением 5-6 мм рт. ст., осуществлялась люмбоскопия с использованием второй стойки.
Через тот же разрез или дополнительный рядом, вводился 5-ти миллиметровый троакар для манипуляций в забрюшинном пространстве. Продвижение инструмента, вскрытие очага некроза, удаление секвестров, промывание полости и установка дренажей осуществлялся под лапароскопическим и ин-траоперационным УЗ-контролем. Соногра-фическими ориентирами безопасного продвижения инструментов в тканях забрюшин-ного пространства служат: при дренировании очага слева - левая почка, селезенка и аорта; при дренировании очага справа - правая почка, печень, воротная и нижняя полая вены.
Данная методика позволяла при малой травматичности доступа уменьшить вероятность инфицирования брюшной полости во время вскрытия и санации очага деструкции, обеспечить его адекватное дренирование широкопросветными дренажами. При этом минимально нарушаются естественные биологические барьеры, отграничивающие гнойно-некротический очаг. Применение ультразвукового контроля на завершающем этапе операции после десуфляции позволяло убедиться в правильности постановки дренажей и адекватной санации очага и отсутствии недренированнных полостей.
Тактику лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с использованием малоинвазивных вмешательств во многом определял бактериальный и биохимический состав экссудата из свободной брюшной полости, ограниченных жидкостных образований забрюшинного пространства, псевдокист ПЖ.
Многообразие вариантов локализации; распространения; и характера изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром деструктивном панкреатите обусловило различный объём открытых оперативных вмешательств, выполненных больным. Используемые основные методы дренирующих операций при панкреонекрозе («закрытый», «открытый» и «полуоткрытый») включали определённые технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Сроки оперативных вмешательств составили от 3 до 12 суток с момента госпитализации.
У большинства больных - 34 (82,9%) пациентов в качестве оперативного доступа использована верхняя срединная лапаро-томия; 7(17,1%) больным - в качестве самостоятельного доступа для вскрытия очага деструкции использована люмботомия.
Дренирование очагов деструкции за-брюшинного пространства в большинстве случаев производилось силиконовыми дренажами, однако в ряде случаев вместе с дренажными трубками использовались рези-ново-марлевые тампоны. Вопрос о способе
дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости решался во время оперативного пособия и зависил от локализации; объёма патологического очага; преобладания солидного или жидкостного компонентов в очаге деструкции (см. таблицу 2).
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств у больных контрольной группы
Виды оперативных вмешательств Количество больных
«Закрытый» метод 27 (65,8%)
«Открытый» метод 4 (9,8%)
«Полуоткрытый» метод 3 (7,3%)
Люмботомия 7 (17,1%)
Всего больных 41 (100%)
Выбор вида дренирующей операции определялся на основании данных о топографо-анатомическом расположении патологического очага, фазы развития заболевания, а также на стремлении достичь адекватной санации и дренирования очага деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа.
Сроки оперативных вмешательств варьировали от двух суток до двух недель от момента госпитализации.
На начальном этапе лечения больных основной группы в зависимости от варианта течения острого деструктивного панкреатита выполнялись два вида вмешательств: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости или чрескожные пункци-онно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем по поводу ограниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства (см. таблицу 3).
Таблица 3
Виды оперативных вмешательств на начальном этапе лечения у больных основной группы
Виды оперативных вмешательств Количество больных
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 29 (36,3%)
Чрескожные пункционно- дренирующие вмешательства 51 (63,8%)
Всего больных 80 (100%)
У больных обеих групп с острым деструктивным панкреатитом помимо динамики общего состояния были изучены послеоперационные хирургические осложнения, их характер и частота встречаемости. Наличие тех или иных осложнений во многом определяло тяжесть состояния больных после операций, влияло на длительность послеоперационного периода, исхода заболевания.
Летальность больных с деструктивным панкреатитом составила 17,1% (7 пациентов) в контрольной и 7,6% в основной группе. В контрольной группе причиной смерти у одного больного явился острый инфаркт миокарда с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, который возник через 2 суток после операции; у другой больной старческого возраста причиной смерти явился тромбоз мезентери-
альных сосудов; развившийся на 5 сутки послеоперационного периода. Остальные 5 пациентов контрольной группы и 5 - основной погибли от нарастающей полиорганной недостаточности в сроки от 5-х до 28-х суток после операции. Всем умершим больным основной группы выполнялись открытые оперативные вмешательства. Во всех случаях у больных были выявлены очаги инфицированного пан-креонекроза, что обусловило тяжёлое течение заболевания, малую эффективность дренирующих вмешательств и смерть больных от нарастающей полиорганной-недостаточности.
Также следует отметить, что все умершие больные поступили в стационар позднее 36 часов от начала заболевания, тяжесть состояния этих больных на момент госпитализации превышала 10 баллов по шкале SAPS.
ВЫВОДЫ
1. Полученные результаты демонстрируют преимущества хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. На ряду с этим, при неэффективности мало-инвазивных методов необходимо в течении 24-78 часов применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва.
2. Методом выбора в лечении ферментативного перитонита при остром панкреатите является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Это позволяет эффективно выполнить ревизию органов брюшной полости, полностью эвакуировать агрессивный выпот, адекватно санировать и дренировать различные отделы брюшной полости, а в случаях острого биллиарного панкреатита в сочетании с острым деструктивным холециститом, выполнить холецистэктомию.
3. При ограниченных острых жидкостных образованиях, острых псевдокистах методом выбора является пункция и дренирование под контролем УЗИ. При неэффективности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств, показано вскрытие, санация и адекватное дренирование данных образований из лапаротомного доступа. В качестве одного из вариантов операции возможно выполнение люмбоскопического дренирования очагов деструкции под контролем ультрасоногра-фии и с использованием эндовидеохирургии.
4. Открытые оперативные вмешательства, несмотря на свою травматичность, в настоящее время остаются операциями резерва при неэффективности малоинвазивных технологий. Применение малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить традиционные вмешательства в более благоприятных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрющенко В.П. Клиническое значение инфекционной причины в прогнозировании тяжести течения острого некротического панкреатита/ Андрющенко В.П., Малеваний В.А.// Клиническая хирургия. - 2007. - №2-3.
- С.87-88.
2. Березницкий Я.С., Кутовой М.А. Прогностическое значение длительности пареза кишечника при лечении острого панкреатита // Украинский журнал хирургии.
- 2008. - №5. - С. 14-17.
3. Благовестов Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений//Хирургия. - 2006. - №4. -С.40-45.
4. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н., Виль-гаш А.М. Острый панкреатит: от унификации классификации к единой диагностической и лечебной доктрине// Хирургия Украины. - 2008. - №2. - С. 66-69.
5. Бондаренко М.М. Диагностические маркеры прогнозирования течения острого панкреатита / Бондаренко М.М., Баранник С.И., Родинская Г.О.//Харьковская хирургическая школа. - 2009 - №2,1. - С.77-79.
6. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Глобин А.В. и др. Острый билиарный панкреатит // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №3. - С.-213.
7. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. - М.: Граница, 2007. - С.-390.
8. Верхулецкий И.Е., Григорьян А.И., Волков Н.В. Организация хирургической помощи больным деструктивным панкреатитом в городском панкреатологическом центре// Вестн. неотл. и восст. Медицины. - 2007. - Т.8.
- №3. - С.482-484.
9. Галимзянов Ф.В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза / Галимзянов Ф.В. // Хирургия. - 2006. - №6. - С.8-10.
10. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжаев Е.Ц., Брюхов А.И. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. - М., 2007. - 207с.
11. Губергринц Н.Б., Скопиченко С.В. Практическая панкреатология. - Донецк, 2007. - 243с.
12. Демидов В.М., Торбинский А.М. и др. Новые комплексные диагностические способы у больных с острым панкреатитом // Львовский медицинский часо-пис. - 2005. -Т.11, №11. - С.46-48.
13. Кодощук Т.А. Хирургическая тактика лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита / Т.А. Кодощук, О.Е. Каниковский, О.И. Бондарчук // Харьковская хирургическая школа. - 2009. - №2. - С.106-108.
14. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит: концептуальные вопросы диагностики и тактики лечения / Кондратенко П.Г., Конькова М.В.//Украинский журнал хирургии.
- 2009. - №1. - С.-68-75.
15. Кондратюк О.П. Псевдокисты поджелудочной железы как осложнения острого панкреатита: современные и стандартные методы хирургического лечения // Клин. хирургия. - 2007. - №2-3. - С.95.
16. Коротков Н.И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С.//Хирургия. - 2005. - №3. - С.40-44.
17. Лысенко М.В., Урсов С.В., Пасько В.Г Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - С.-202.
18. Ничитайло М.Е., Пидмурняк О.О. Возникновение острого панкреатита после операций на органах гастродуоденальной и панкреатобилиарной зон // Клиническая хирургия. - 2004. - №11-12. - С.76-77.
19. Переяслов А.А., Чулкин С.М., Чукла РО. Пан-креатогенный асцит как источник интоксикации у больных с острым панкреатитом.// Клиническая хирургия. -2006. - №9. - С.66-67.
20. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. -М.: Профиль, 2007. - С.-336.
21. Escourrou J., Shebab H., Buscail L. et al. Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy success in the treatment of infected pancreatic necrosis // Ann Surg. -2008. - Vol.248, №6. - Р. 1074-1080.
22. Forsmark C.E. Pancreatitis and its complications.
- New Jersey - Humana Press, 2005. - P.338.
23. Fritze F., Muller V., Gellert K. Erste erfahrungen mit dem ABThera therapiesustem - ist es wirklich eine innovation in der behandlungm des offenen abdomens.// Abstracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S.29-30.
24. Lankisch P.G. Natural course of acute pancreatitis: what we know today and what we ought to know for tomorrow // Pancreas/ - 2009. - Vol. 38, №5. - P. 494-498.
25. Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der vacuumtherapie des septischen abdomens - where are we going?// Absracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S.23-24.
26. Lindenblatt N., Park S., Alsfasser G. et al. Intraoperative flussigkeitstherapie bei pancreasresektionen
- die sicht des chirurgen // Zentralblatt fur chirurgie. - 2008.
- N 2. - S.168-175.
27. Marc G.H. Besselink, Hjalmar C. van Santvoort, Vincent B. et al. Minimally invasive "step-up approach"
versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotizing pancreatitis // BMC Surgery. - 2006. - Vol.6.
28. Mayer D., Rancic Z., Meier C. et al. Algorithms for the managements of abdominal compartment syndrome and open abdomen treatment after endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysm // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S.22.
29. Mofidi R., Lee A.C., Madhavan K.K., Garden O.J. Prognostic factors in patients undergoing surgery for severe necrotizing pancreatitis//World J. Surg. - 2007. - Vol.31. -P.474-478.
30. Neoptolemos J.P. Fast facts: Diseases of the pancreas and biliary tract. - Oxford: Health Press, 2006. -128 p.
31. Otsuki M. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan // World J. Gastroent. - 2006. June. -Vol.12. - P.3314-3323.
32. Schleicher C., Mees S.T., Colombo-Benkman M., Semmger N. Actuale Standarts in eedr nekrotisierenden Pancreatitis - was ist Evidenz-basiert? // Viseraimtiur. -2009. - Bd.25. - S.57-64.
33. Wu B.U., Johannes R.S. Sun X., Tabak Y., Conwell D.L. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study//Gut. - 2008. - Vol.57. -P. 1698-1703.
34. Zuhlke H., Gortz G.J. Intraabdominelle gesschlossene V.A.C. Therapie bei nekrotisierender pankreatitis in kombination mit programmierter relaparotomie // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S. 25-28.
