CC BY
44
УДК 618.39-009.614 А. В. ПРОНОЗА
В. Т.ДОЛГИХ С. С. СТЕПАНОВ Л. И. КТЕНИДИ Г. В. СТЕПАНОВА И. П. АЛЕКСЕЮК Ф. В. ВЯТКИНА Т. Ю. САДОВНИКОВА В. А. ВОРОБЬЕВ Е. А. МЕЛЬНИК Л. Г. ИСТРАШКИНА
Омская государственная медицинская академия
МУЗ «Городская больница № 8», г. Омск
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ И ОПТИМАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ АБОРТАХ
Проведен сравнительный анализ эффективности, безопасности и комфортности различных комбинаций препаратов, используемых для обезболивания при выполнении медицинских абортов. Установлено, что диссоциативная анестезия обладает хорошим аналгетическим эффектом и приемлемым уровнем комфортности. Завышение доз кетамина снижает комфортность анестезии. Оптимальный уровень анестезии на основе пролофола достигается добавлением фентанила, сибазона и дроперидола. Отмечена перспективность использования гипнотиков ультракороткого действия (гипномидат, мидаэолам, пропофол) для потенцфования парацервикалыюй блокады при условж купирования предоперационного стресса.
Введение
Основную проблему при проведении анестезиологического пособия при медицинских абортах представляют пациентки с лабильной психикой, страдающие соматическими расстройствами. Ни одна из доступных к применению методик анестезии не может быть отнесена к «золотому стандарту», полностью удовлетворяющему все возникающие требования. Основными требованиями, предъявляемыми к идеальному анестезиологическому пособию при проведении операции «медицинский аборт», являются: эффективность и безопасность, комфорт и отсутствие негативных отдаленных последствий, что обусловливает необходимость провести оценку применяемых методов анестезии с позиций их целесообразности, эффективности, ятрогенности и безопасности [9]. При проведении медицинских абортов к анестезиологическому пособию предъявляются следующие требования:
1. Достаточный для блокирования хирургического стресса уровень аналгезии, оптимальными критериями которого остаются показатели РЯБТ (оценка уровня систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, потоотделения и ла-кримации). Двигательная активность зависит от сте-
пени миоплегии, диаметр зрачков — от эффектов анал-гетиков, поэтому они не входят в эту систему [2,4].
2. Адекватное подавление предоперационного стресса [1,7].
3. Поддержание приемлемого уровня миоплегии, то есть — ограничения двигательной активности пациентки, дающее возможность произвести оперативное вмешательство с приемлемым для хирурга уровнем комфорта [7,10].
4. Обеспечение адекватных гипнотического и ам-нестического эффектов (по желанию пациентки) [7, 10].
5. Минимизация побочных эффектов и осложнений анестезии:
а) низкая аллергенность применяемых анестетиков;
б) отсутствие расстройства дыхания, угрозы рвоты и аспирации;
в) минимальные гемодинамические расстройства, вызываемые анестетиками;
г) минимальное влияние анестетиков на сократимость миометрия (риск гипотонических кровотечений и субинволюции матки);
д) кратковременность действия, позволяющая выписать пациентку из клиники через 4 часа после операции (приказ № 242 МЗ РФ от 11.06.1996 г.),
е) простота, надежность, низкая стоимость, удобство для медперсонала;
ж) отсутствие медикаментозной зависимости от анестетика [9].
Ни один из существующих анестетиков в полной мере не соответствует этим требованиям [3, 8]. Так, ингаляционные анестетики (эфир, фторотан, изо-флюран) обладают длительным периодом индукции и пробуждения, сопровождаемые возбуждением во 2-й фазе наркоза, и длительным периодом вторичного сна; снижают тонус миометрия и вызывают гипотоническое маточное кровотечение; оказывают токсическое влияние на паренхиматозные органы, миокард головной мозг, особенно при неоднократном применении [3].
Гипнотики ультракороткого действия (пропофол, гипномидат, мидазолам) практически не обладают аналгетическим эффектом [11]. Препараты для нейро-лептаналгезии (дроперидол и фентанил) оказывают слабый гипнотический эффект, вызывают дыхательные, гемодинамические и другие побочные расстройства [7, 13].
Совместить все требования к оптимальной аналге-зии позволяют только многокомпонентная и комбинированные виды анестезии. Теоретически добиться высокой аналгетической активности как при соматической, так и при висцеральной боли без увеличения дозы применяемых аналгетиков, можно за счет двух факторов:
а) введения Каждого последующего препарата только при наличии эффекта от предыдущего,
б) осуществление процесса выбора схемы общего обезболивания только с учетом определенной очередности введения препаратов [4,5].
В условиях практики, к сожалению, эти требования трудно осуществимы. В малой хирургии, как правило, применяются либо одномоментное болюсное введение смеси различных препаратов, либо одновременная капельная инфузия различных смесей. Приходится считаться с тем, что парентеральная премеди-кация опиоидами, бензодиазепинами, трамалом и их комбинацией вызывает у эмоционально лабильных пациенток возбуждение, возникающее за счет уменьшения влияния коры головного мозга на подкорковые структуры. Результатом этого становится неконтролируемое и неадекватное их поведение вплоть до отказа от оперативного вмешательства [3,12].
При проведении многокомпонентной анестезии на основе кетамина, пропофола предварительное введение наркотических анальгетиков снижает уровень аналгезии (1, 4]. Эффект сбалансированной общей анестезии не складывается из свойств отдельных препаратов, а определяется их новой интеграцией, одним из критериев которой является прямая зависимость между уровнем аналгезии, временем изменения и восстановления центральных и вегетативных проявлений наркоза [2, 5]. Кроме того, приходится считаться и с соматическими противопоказаниями к применению отдельных компонентов многокомпонентной анестезии с учетом их дозозависимого эффекта [8].
Поэтому целью настоящего исследования стала клиническая оценка различных видов многокомпонентной тотальной внутривенной, местной и комбинированной анестезии при проведении операции медицинского аборта у разных категорий беременных женщин.
Материал и методы
Работа проведена на основе про- и ретроспективного анализа результатов применения различных ви-
дов тотальной внутривенной и проводниковой анестезии у 8338 пациенток 14-40 лет, поступивших в Городскую больницу № 8 г. Омска для выполнения планового медицинского аборта. Критериями отбора пациенток по группам анестезиологического пособия служили психо-эмоциональное состояние [ 12] и соматический статус. В зависимости от этих критериев применяли одну из следующих схем тотальной внутривенной анестезии:
I — мононаркоз кетамином 0,45-0,5 мг/кг и 20 мг димедрола в качестве корректора;
II — мононаркоз кетамином 1,0-1,5 мг/кг и 20 мг димедрола в качестве корректора;
III — многокомпонентная анестезия: кетамин 1,0 мг/кг + сибазон0,1 мг/кг + дроперидол 0,05 мг/кг + димедрол 20 мг;
IV — многокомпонентная анестезия: кетамин 1,0 мг/кг -I- сибазонО, 1 мг/кг + дроперидол 0,05 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг + димедрол 20 мг;
V — мононаркоз пропофолом 3,0 мг/кг;
VI — многокомпонентная анестезия: пропофол 3,0 мг/кг -I- фентанил 1,0 мкг/кг + сибазон 0,1 мг/кг + дроперидол 0,05 мг/кг;
VII - многокомпонентная анестезия: пропофол 3,0 мг/кг + фентанил 1,0 мкг/кг;
VIII — многокомпонентная анестезия: пропофол 3,0 мг/кг + фентанил 1,0 мкг/кг + сибазон 0,1 мг/кг + дроперидол 0,1 мг/кг;
IX — проводниковая анестезия (парацервикальная блокада) или местное обезболивание по А.В. Вишневскому и
X — комбинированная анестезия: сибазон 0,1 мг/ кг + дроперидол 0,05 мг/кг + димедрол 20 мг 4-кетамин 0,25 мг/кг -Ь парацервикальная блокада (лидокаин2,0% — 160 мг).
При общей анестезии за 30 минут до операции производилась премедикация (1 мг атропина или мета-цина). Введение анестетика — внутривенное, болюсное.
Полученный материал обработан статистически с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ ANOVA) и непараметрических (критерий Колмогорова-Смирнова, Вил-коксона, ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса) методов для малых выборок анализа. Данные параметрического анализа представлены в таблице как «М±т», данные непараметрического анализа — как медиана (Ме).
Результаты и их обсуждение
21,6% пациенток, поступивших на прерывание беременности, имели заболевания сердечно-сосудистой системы, а 1,9% - центральной нервной системы, что явилось относительным или абсолютным противопоказанием к анестезии кетамином. У 27,6% всех поступивших выявлялась психо-эмоциональная лабильность (тестЛюшера).
Результаты применения различных видов анестезии представлены в таблицах. Видно, что пропофол в стандартных дозировках слабо подавляет прессор-ную реакцию при сохранении двигательного возбуждения у пациенток с лабильной психикой. Достижение оптимального уровня анестезии на основе пропофола требует добавления фентанила, сибазона и дро-перидола, что значительно увеличивает объем крово-потери за счет влияния последних на сократимость
Таблица V
Влияние различных методов анестезии на клинико-гемодинамические показатели у женщин со стабильной психикой при выполнении медицинских абортов
Изучаемый показатель 1(п=1320) М±т II (п=332) М±т III (п=150) М±т . IV (П=20) Me
ЧСС (мин1) 8412,0 8412,0 8412,0 ... 8412.0
ЧСС (мин1) через 3 мин 9112,6 129l4;3* 8814,3 10814,0*
ЧСС (мин1) через 10 мин 8611,3 11713,8* 8212,8 8712,0
АД си (мм рг. ст.) исходное 11212,6 11212,4 .... 11212,0 11212,0
АД (мм рг. ст.) через Э мин 12013,4 14013,2' 11613,2 13615,0*
АД с«т (мм рг. ст.) через 40 мин 11212,3 12914,6* 11014,6 11212,2
Психосенсорные нарушения, % 12,8±3,2 43,311,8* 0* 0*
Двигательная активность, % 9,611,3 37,312,4* 0" 0*
Гипертонус,% 6,811,4 16,213,1* 0* 0*
Готовность к выписке, час 1,010,10 2,210,10* 0,510.03* 0,510,03*
Интраоперационная кровопотеря, мл 8713,2 10013,7* • 12015,4* 8614,0
Послеоперационная кровопотеря, мл 5814,1 13013,6* 6112,8 5813,3
Комфортность анестезии, % !, 9213,5 6912,0* 9812,0 100
Примечание. Здесь и в таблице 2 римскими цифрами обозначены варианты анестезии при выполнении медицинских абортов, а в скобках указано количество женщин, подвергнутых анестезии. «М±т» - параметрический и «Мел -непараметрический методы статистической обработки результатов. * - Р < 0,05 по сравнению с I группой.
5
К)
Я
U 8 S
■; .ч ...•■., Таблица 2
Влияние различных методов анестезии.на клинико-гемодинамические показатели у женщин с лабильной психикой при выполнении медицинских абортов
Изучаемый показатель I (п=966) М±т II (П=220) М±т III ' (п=1180) М±т IV '' (п=160) М±т V (п=22) Me VI (п=36) Me VII (п=9) Me VIII (п=25) Me IX (Л=160) М±т X (п=98) М±т
ЧСС (мин1) исходная 9213,3 9313,3 8412,0* 84±2;о* 9312,0 9211,0 9411,1 9310,9 8412,0 9413,5
ЧСС (мин1) через 3 мин 11612,3 13115,1* 9811,1* 9612,0* 12212,2 11211,9 12012,2 9611,6* 89±4,3* 9512,3*
ЧСС (мин ') через 10 мин 9814,2 12412,1* 8211,3* 6212,0* 11211,4* 10111,0 11012,5 9211,7 8212,8* 9012,5
АД сист. (мм рт ст.) исходное 12213,5 12213,4 11212,6* 11312,6 13812,2* 12812,1 15512,6" 15613,1* 11212,6 15613,1*
АД сист. (мм рг. ст.) через 3 мин 12815,1 14513,1* 12114,2 12212,0 14412,1" '14011,8 18413,3* 160±2,5* 11613,2 160137*
АД сист. (мм рг. ст.) через 40 мин 11612,2 12912,1* 11411,1 11513,8 12012,1 10211,9* 17013,3* 12011,3 11014,6 15014,7*
Психосенсорные нарушения, % 8612,1 68±2,1* 8,210,2* 3,310,1* 4,810,2* 4,010,3* 2210,5* 0* 0* 0*
Двигательная активность, % 63±5,1 6413,4 4,710,2* 4,810,2" 4912,5* 4113,5* 3313,0* 0* 7816,1 8,210,4*
Гипертонус, % 3213,1 1811,4* 5,210,1' 4,810,1* 3212,2 2712,0 3312,4 8Ю,5* 0* 5,110,3*
Готовность к выписке, час 1,010,2 3,810,4* 2,510,3* 3,810,5* 0,810,1 2,510,3* 3,010,4* 5,010,5* 0,510,03 1.510,1
Интраоперационная кровопотеря, мл 87±3,2 10316,8* 9913,2* 15018,2* 8713,3 16017,7* 18015,7* 18616,9* 12015,4* 8813,8
Послеопрераци онная кровопотеря, мл . 58±4,1 , 13414,4* 14015,5* 16115,5* 5813,2 17117,9* 17113,6* 18014,4* 6112,8 6012,9
Комфортность анестезии, % 5912,5 4711,8* 9913,1* 10013,1* 8212,3* 8413,4* 7813,3* 100* 1211,8* 9714,5*
миометрия, значительно увеличивает время пребывания в клинике и создает риск гипотонического маточного кровотечения и субинволюции матки.
В отличие отпропофолакетамин в аналгетических дозировках обеспечивает удовлетворительный уровень комфортности, не оказывает существенного влияния на уровень артериального давления (АД), двига-
тельную активность в ходе операции и не способствует увеличению кровопотери. Вместе стем, увеличение дозы кетамина усиливает его побочные эффекты и не улучшает комфортность анестезии. Использование же микродоз кетамина (0,25 мг/кг) в многокомпонентных смесях для потенцирования проводниковой анестезии существенно увеличивает комфортность и аде-
кватность анестезии и не вызывает проявлений его побочных эффектов.
На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. Диссоциативная анестезия при своей простоте и безопасности обладает хорошим аналгетическим эффектом и приемлемым уровнем комфортности. Побочные эффекты кетамина, наблюдаемые у психически неуравновешенных пациенток, не имеют подтверждения в системах оценки адекватности анестезии. Завышение индивидуальных доз кетамина приводит к снижению комфортности и другим побочным эффектам кетаминовой анестезии. Использование стандартных корректоров побочных эффектов кетамина (бензодиазепины) незначительно влияет на клинико-гемодинамические показатели, но требует увеличения его дозы.
2. Пропофол в стандартных дозах слабо подавляет прессорную реакцию, двигательное возбуждение у женщин с лабильной психикой. Оптимальный уровень анестезии на основе пропофола достигается добавлением фентанила, сибазона и дроперидола, что значительно увеличивает объем кровопотери, время пребывания в клинике, создает риск гипотонического маточного кровотечения и субинволюции матки.
3. Проводниковая анестезия является достойной альтернативой общей анестезии, однако в ряде случаев (психо-эмоциональная лабильность) целесообразно использовать только варианты комбинированного обезболивания. Представляется перспективным использование гипнотиков ультракороткого действия (пропофол, гипномидат, мидазолам) для потенцирования парацервикальной блокады при условии купирования предоперационного стресса тазепамом или нитразепамом за 12-18 часов до предполагаемой амбулаторной операции. «Избыточная анестезия» увеличивает кровопотерю, повышает риск гипотонического кровотечения, субинволюции матки, обусловливает более длительное пребывание в клинике.
4. Вместе с тем следует отметить, что оптимальных способов анестезии при медицинских абортах, полностью удовлетворяющих пациентку, врача анестезиолога, врача акушера-гинеколога, администратора нет, что требует дополнительных клинико-физиоло-гических исследований.
Литература
1. Бабаев В. Д. Оценка адекватности премедикации у детей // Матер. VIII Всерос, съезда анест. и ре-аниматол. РФ. - Омск, 2002. - С. 59.
2. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. - М.: Медицина, 1977. - 261 с.
3. Васильев A.B., Сивусангкар Ш,. Мврголина A.A. и др. Фторотан, энфлюран и закись азота: влияние на метаболизм миокарда у больных ИБС // Анест. и ре-аниматол. - 1997,-№6. - С. 15-18.
4. Женило В.М., Овсянников В.Г., Белявский А.Д., Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии, — Ростов-на-Дону, 1998. - 352 с.
5. Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д., Харьковский А.О. Влияние наркотических анальгетиков на ноцицеп-тивные реакции висцеральной и соматической природы//Эксперим. и клин, фармакол. — 1992. — Т. 55. — №4. - С 9-11.
6. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1993. - 224 с.
7. Лихванцев В. В. Соотношение проблем безопасности и комфортности в современной анестезиологии-реаниматологии // Матер. VIII Всерос. съезда анест и реаниматол. РФ. — Омск, 2002. — С. 19.
8. Лукач В.Н., Блауман С.И., Шилков В.В. и др. Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых в анестезиологии и интенсивной терапии. - Омск, 1997. - С. 14-15.
9. Михайлович Ю.И., Ременников О.П., Григорьев Е.В. Анализ анестезиологической летальности // Матер. VIII съезда анест. и реаниматол. РФ. — Омск, 2002. - С. 9.
10. Половинкин П.В. Анестезиологическая практика в Шотландии//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 2. - С. 68-72.
11. Руководство по практической анестезиологии / Подред. проф. В.В.Лихванцева. - М., 1998. — 220 с.
12. Солонович Е.И. Критерии отбора пациентов для кетаминовой анестезии при кратковременных болезненных манипуляциях в амбулаторных условиях // Матер. VIII съезда анест. и реаниматол. РФ. — Омск,2002. - С. 35.
13. Evans J.M., Fraser A., Wise С.С. Computer-controlled anesthesia. In: Prakas О. (ed) Computing in anesthesia and intensive care. - Boston, Martinus Nijhoff, 1983.
ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ № 8 г. Омска. ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии. КТЕНИДИ Людмила Ивановна, главный анестезиолог-реаниматолог Омской области, СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ ГБ №8 г. Омска.
АЛЕКСЕЮК Ираида Павловна, зам. главного врача по лечебной работе МУЗ ГБ №8 г. Омска. ВЯТКИНА Фаина Васильевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ №8 г. Омска.
САДОВНИКОВА Татьяна Юрьевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ №8 г. Омска. ВОРОБЬЕВ Виктор Анатольевич, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8 г. Омска. МЕЛЬНИК Елена Анатольевна, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8 г. Омска. ИСТРАШКИНАЛариса Геннадьевна, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8 г. Омска.
