CC BY
18экспериментальная и клиническая урология № 2 2019 www.ecuro.ru
Сравнительный анализ показателей эректильной функции у пациентов с локализованным раком предстательной Железы после брахитерапии и радикальной простатэктомии
А.Ю. Павлов, А.Д. Цыбульский, А.К. Ивашин, А.Г. Дзидзария, Р.А. Гафанов
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Сведения об авторах:
Павлов А. Ю. - д.м.н. профессор, заместитель директора по научно-лечебной работе ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, [email protected], AuthorlD 206370 Pavlov A. Yu. - Dr. Sc., professor, Deputy Director for Research and Treatment Program of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, [email protected], ORCID 0000-0002-2905-7735
Цыбульский А. Д. - к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, [email protected], AuthorlD 723876 Tsybulskiy A.D. - PhD, senior researcher of the oncourology department of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, [email protected], ORCID 0000-0002-1647-6180 Ивашин А.К. - врач-уролог ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, AuthorlD 904749
Ivashin A.K. - urologist of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation Дзидзария А.Г. - к.м.н., заведующий отделением онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, [email protected], AuthorlD 835856
Dzidzaria A. G. - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Oncourology of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, [email protected], ORCID 0000-0001-5789-375X
Гафанов Р.А. - к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, [email protected], AuthorID 96769
Gafanov R.A. - PhD, Senior Researcher of the Department of Oncourology of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, [email protected], ORCID 0000-0002-7592-0392
Благодаря усилению программ скрининга населения ежегодно снижается средний возраст больных и растет количество выявленных случаев локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ).
Так, на долю 1-2 стадии РПЖ в 2007 году приходилось 40,3%, а в 2017 году - 57,0% [1]. Выявленный на ранних стадиях РПЖ позволяет своевременно провести радикальное лечение, тем самым увеличив продолжительность жизни данной категории пациентов.
Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованной формой РПЖ (лРПЖ) [2]. Учитывая относительно сопоставимые онкологические результаты у данных методик, на первый план выходят вопросы сохранения удовлетворительного качества жизни [3-5].
Одно из наиболее частых осложнений радикального хирургического лечения лРПЖ - это развитие стойкой и необратимой эректильной дисфункции (ЭД) органического ге-
неза различной степени выраженности, сопровождающейся потерей полового влечения в случае проведения андрогенной депривации [6-8]. В связи с улучшением ранней диагностики лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной и сексуальной функции (ЭФ) является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ [9-11]. Кроме того, постоянное увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в связи с развитием в целом более здорового образа жизни, подчеркивает важность сохранения ЭФ у пациентов, подвергающихся радикальному лечению РПЖ [12].
Цель работы - провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности ЭД после брахи-терапии микроисточниками различной мощности дозы и радикальной простатэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме брахитерапии (используемые источники излу-
чения - 1921г или 1251) и радикальной простатэктомии. В зависимости от вида проведенного радикального лечения пациенты были разделены на 3 группы.
В группу 1 вошли 43 пациентов, которым проводилась высоко-мощностная брахитерапия с использованием микроисточника 1921г в виде двух фракций РОД 15 Гр с интервалом в 2 недели. В группу 2 вошли 110 пациентов, которым проводилась имплантация закрытых микроисточников на основе 1251 до СОД 145 Гр. В группу 3 вошли 33 пациента, которым проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии.
Пациенты из группы 1 и 2 проходили лечение и дальнейшее наблюдение на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенора-диологии» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России). Пациентам из группы 3 радикальная простатэктомия в 6 случаях выполнялась в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, 27 пациентов были оперированы в 13 различных клинических центрах.
Критерием включения пациентов в работу являлось наличие
рак предстательной железь
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
лРПЖ, сохранная ЭФ на момент установки диагноза, а также желание вести активную половую жизнь после радикального лечения.
Оценка ЭД до и после лечения оценивалась на основании количества баллов полученных в результате заполнения опросника «Международного индекса эректильной функции» (МИЭФ-5). Показатели равные 16-20, 11-15 баллам и менее 10 баллов расценивались как легкая, умеренная, и выраженная степень ЭД,
соответственно. Показатели выше 21 балла говорили об отсутствие ЭД.
Подробная характеристика пациентов, вошедших в исследование, указана в таблице 1.
После статистической обработки данных группы достоверно имели различия только в пунктах относительно применения андро-ген-депривационной терапии (АДТ) и времени наблюдения после операции. Различия по отношению к применению АДТ связаны с особен-
ностями проведения хирургических и лучевых методов лечения лРПЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнительной оценке степени выраженности ЭД частота встречаемости нарушения ЭФ до лечения достоверно не отличалась. Показатель среднего балла по результатам опросников МИЭФ-5 в группах 1, 2 и 3 после радикального лечения составил 15,79±7,38; 14,90± 6,89; 5,82±3,27, соответственно. Вне зависимости от группы выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после радикального лечения (р<0,05). При этом показатели в группе 3 были достоверно хуже, чем в группе 1 и группе 2 (р<0,001) (рис. 1).
Данные, полученные после радикального лечения, были сопоставимы только в группах 1 и 2. В группе 3 у 31 (93,9%) отмечалась выраженная ЭД, не позволяющая совершить половой акт, и только у 2 пациентов наблюдалась легкая степень ЭД (табл. 2).
Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 (р=0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 - 43,18±24,59 месяцев. В
Таблица 1. Сравнительные данные пациентов, вошедших в исследование
Критерии Группа № 1 (Брахитера-пия 1г-192) Группа № 2 (Брахитера-пия 1-125) Группа № 3 Уровень (Радикальная значимо-простатэкто- сти раз-мия) личий
Количество пациентов 43 110 33
Возраст, полных лет на момент операции 63,14±7,09 62,94±5,83 64,06±5,35 р=0,640*
Начальные показатели ЭФ, ( МИЭФ-5) 20,72±3,28 20,01±3,29 20,48±3,1 р=0,437*
Индекс Глисона (п,%) 6 баллов 29 (67,4) 95 (86,4) 18 (54,5)
7 баллов 12 (27,9) 14 (12,7) 13 (39,4) р<0,010**
8 баллов 2 (4,7) 1 (0,9) 2(6,1)
Максимальный уровень ПСА (мг/мл) 8,1 ±3,4 8,74±4,14 9,35±5,47 р=0,445*
Группа риска про-грессирования (п,%) Низкий 15 (34,9) 59 (53,6) 18 (42,4)
Промежуточный 26 (60,5) 48 (43,6) 13 (45,5) р=0,061**
Высокий 2 (4,7) 3 (2,7) 2 (12,1)
Объем ПЖ (см3) 33,41 ±11,67 30,45±10,52 Не оценивался р=0,131***
ИМТ 27,55±3,78 27,4±3,52 27,06±2,58 р=0,820*
Стадия АГ (п,%) 1 ст 11 (25,6) 30 (27,3) 12 (36,4)
2 ст 28 (65,1) 54 (49,1) 13 (39,4) р=0,140**
3 ст 4 (9,3) 26 (23,6) 8 (24,2)
Наличие сахарного Да 2 (4,7) 8 (7,3) 2(6,1) р=0,834**
диабета 2 типа (п,%) Нет 41(95,3) 102 (92,7) 31 (93,9)
Наличие фактора Да 13 (30,2) 42 (38,2) Не оценивался р=0,357**
курения (п,%) Нет 30 (69,8) 68 (61,8)
Андроген-деприва- Отсутствие 11 (25,6) 17 (15,5) 28 (84,8)
ционная терапия (п,%) Аналогами ГнРг 29 (67,4) 55 (50,0) 4 (12,1) р<0,001**
МАБ 3 (7,0) 38 (34,5) 1 (3,0)
Среднее время наблюдения после операции (месяцев) 14.4±8,5 43.2±24,9 21,52± 17,619 р<0,010*
Примечание:
'Значимость различий определялась методом дисперсионного анализа
** Значимость различий определялась тестом независимости хи-квадрат
*** Значимость различий определялась ^критерием Стьюдента для независимых выборок
Таблица 2. Степень выраженности ЭД до и после радикального лечения
< 10 баллов 11-15 баллов 16-20 баллов 21 + баллов (выраженная ЭД) (умеренная ЭД) (легкая ЭД) (отсутствие ЭД)
До радикального лечения
Группа 1 0 3 (7,0%) 17 (39,5%) 23 (53,5%)
Группа 2 0 12 (10,9%) 49 (44,5%) 49 (44,5%)
Группа 3 0 1 (3,0%) 15 (45,5%) 17 (51,5%)
После радикального лечения
Группа 1 13 (30,2%) 5 (11,6%) 10 (23,3%) 15 (34,9%)
Группа 2 31 (28,2%) 15 (13,6%) 38 (34,5%) 26 (23,6%)
Группа 3 31 (93,9%) 0 2 (6,1%) 0
Рис. 1. Сравнительный анализ ЭФ до и после лечения в зависимости от вида радикального лечения
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
Чтобы исключить временной фактор, при оценке влияния вида брахитерапии мы дополнительно провели анализ ЭФ у пациентов, которым выполнялась брахитерапия в период с 2016 по 2017 год. Данному временному критерию соответствовали 38 пациентов из группы 1 и 28 пациентов из группы 2. В данных подгруппах не обнаружены статистически значимые различия по вводным критериям - возраст, индекс массы тела (ИМТ) и т.д., в том числе и в начальных показателях ЭФ (^=0,43) и времени наблюдения (^=0,32).
Что же касается результатов после лечения, нами было выявлено, что средний балл по опросникам МИЭФ-5 был достоверно выше после брахитерапии микроисточниками 1251, в отличие от высокодоз-ной брахитерапии источником 1921г (^<0,05). Так для подгруппы брахитерапии 1921г он составлял 15,11±7,5 баллов, а для брахитерапии 1-125 -18,89 ±6,7 баллов (рис. 2).
методики во время хирургического этапа.
Так радикальная простатэкто-мия промежностным доступом вы-полннена у 1 пациента, позадилон-ным доступом - у 12 пациентов, лапароскопическим доступом - в 15 случаях, робот-ассистированная - в 5 случаях. Сведения об использовании нервосберегающей методики были указаны всего в 8 случаях, из них у 2 пациентов отмечалась сохранная ЭФ после лечения. У всех 25 пациентов, которым по данным медицинской документации не применена технология нервосберегаю-щей простатэктомии, отмечалась ЭД в выраженной степени.
Сохранная ЭФ наблюдалась у 71,8% после брахитерапии микроисточниками 1251, в 69,8% - при вы-сокодозной брахитерапии с 1921г, и только в 6% - после радикальной простатэктомии. При использовании нервосберагающей методики шанс сохранения ЭФ в нашем исследовании составил 25%.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным проведенного исследования, нами выявлено преимущество внутритканевой лучевой терапии над методиками хирургического лечения, относительно сохранения ЭФ у пациентов с лРПЖ. Данное преимущество обусловлено в первую очередь сохранением сосудисто-нервных пучков при брахите-рапии и высокими рисками их травматизации с последующим развитием послеоперационной нейро-праксии при хирургических методах лечения.
Стоит отметить, что только у 8 пациентов из 33, заинтересован-
ных в сохранении ЭФ, была выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия. В 13 случаях из 33 не использовались видео- и робот-ассистированные методики. Эти данные являются многоцентровыми, но учитывая небольшую выборку пациентов не представляется возможным судить о частоте использования нервосберегающей методики с целью увеличения шансов сохранения ЭФ. Однако очевидно, что у большинства пациентов, заинтересованных в сохранение ЭФ, нервосберегающие технологии не применялись.
Использование видео- и робот-ассистированных методик для более быстрой реабилитации пациентов также не является повсеместной практикой.
Данный пункт требует дальнейшего изучения, с набором большого количества пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая низкое количество осложнений со стороны половой системы, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у больных с лРПЖ, заинтересованных в сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде.
При сопоставимом времени наблюдения, частота сохранения ЭФ после брахитерапии микроисточниками 1251 выше, чем у пациентов после брахитерапии 1921г.
Перед выбором из предложенных урологом способов лечения лРПЖ, пациенты должны быть проинформированы надлежащим образом о частоте развития ЭД при применении каждого из методов. □
20.47 21.11 13.89
15.11
Средний балл МИЭФ до Средний балл МИЭФ после лечения (р=0,43) лечения (р<0,05)
■ Брахитерапия источником 1г-192 (п=38)
■ Брахитерапия микроисточинками 1-125 (п-28)
Рис. 2. Степень выраженности ЭД до и после брахитерапии
В группе 3 по результатам выписок пациентов, предоставленных на консультациях, дополнительно производился анализ доступов, а также наличие нервосберегающей
Ключевые слова: эректильная дисфункция, эректильная функция, брахитерапия, радикальная простатэктомия, локализованный рак предстательной железы.
Key words: erectile dysfunction, erectile function, brachytherapy, radical prostatectomy, localized prostate cancer. DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-2-50-53
рак предстательной железь 1 53
экспериментальная и клиническая урология № 2 201 9 www.ecuro.ru
Резюме:
Введение. Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованным раком предстательной железы (лРПЖ). В связи с улучшением ранней диагностики, лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной функции является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ.
Цель. Оценить влияние радикальной простатэктомии и бра-хитерапии источниками различной мощности дозы у пациентов с лРПЖ на показатели эректильной функции.
Материалы и методы. Работа основывалась на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме низ-комощностной и высокомощностной брахитерапии (1921г или 1251) и радикальной простатэктомии. Показатели эректильной функции до и после лечения оценивались с помощью опросников МИЭФ-5.
Результаты исследования. Вне зависимости от вида радикального лечения выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после лечения ^<0,05). При этом показатели опросников у пациентов, получавших лечение в объеме радикальной простатэктомии, были достоверно хуже, чем у пациентов после брахитерапии ^<0,001). Показатели опросников МИЭФ-5 у пациентов после брахитерапии микроисточниками 1251 были лучше, чем у пациентов, которым была проведена брахитерапия источником 1921г ^<0,05).
Выводы. Учитывая низкое количество осложнений со стороны половой системы, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у больных с лРПЖ, заинтересованных в сохранение эрек-тильной функции в послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Summary:
Comparative analysis of indicators of erectile function in patients with localized prostate cancer after brachytherapy and radical prostatectomy
A.Yu. Pavlov, A.D. Tsybulskiy, A.K. Ivashin, A.G. Dzidzaria, R.A. Gafanov
Introduction: Radical prostatectomy and brachytherapy with sources of different powers are included in the standard guidelines for the treatment of patients with localized prostate cancer (LPC). Due to the improvement of early diagnosis, LPC is increasingly diagnosed in young patients, for whom preservation of erectile function (EF) is an important criterion of quality of life and satisfaction with the results of prostate cancer treatment.
Purpos: To estimate the effect of radical prostatectomy and brachytherapy by sources of different dose rates in patients with LPC on EF.
Materials and methods: The work was based on the analysis of data from 176 patients with LPC who received treatment in the amount of low-power and high-power brachytherapy (192Ir or 125I) and radical prostatectomy. Indicators of EF before and after treatment were assessed by the IIEF-5 questionnaires.
Results: Regardless of the type of radical treatment, a statistically significant deterioration of EF indices after treatment was revealed (p <0.05). At the same time, the indicators of the questionnaires in patients treated in the amount of radical prostatectomy were significantly worse than in patients after brachytherapy (p <0.001). Indicators of the IIEF-5 questionnaires in patients after brachytherapy with 125I micro sources were better than in patients who underwent brachytherapy with a source of 192Ir (p <0.05).
Conclusions: Considering the low number of complications from the reproductive system, brachytherapy can be considered as a method of choice in patients with LPC interested in preserving EF postoperative period.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году [Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой]. М., 2018. 236 с.
2. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology, Prostate cancer, Version 4.2018- October 25.2018. URL: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?Re-turnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf.
3. Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL: Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med 2008;148(6):435-448.
4. Grimm P, Billiet I, Bostwick D, Dicker AP, Frank S, Immerzeel J, et al.. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int. 2012;109(Suppl 1):22-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10827.x.
5. Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, Carroll PR. Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. J Urol 2007;178(3 Pt 2):S14-9.
6. Bober SL, Varela VS: Sexuality in adult cancer survivors: challenges and intervention. J Clin Oncol 2012;30(30): 3712-3719. doi 10.1200/JC0.2012.41.7915.
7. Sadovsky R, Basson R, Krychman M, Morales AM, Schover L, Wang R, et al. . Cancer and sexual problems. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):349-373. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01620.x.
8. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, Albertsen PC, Goodman M, Hamilton AS, et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(5): 436-445. doi: 10.1056/NEJMoa1209978.
9. Merrill RM, Sloan A. Risk-adjusted incidence rates for prostate cancer in the United States. Prostate 2012;;72(2):181-5. doi: 10.1002/pros.21419. Epub 2011 May 2.
10. Sidana A, Hernandez DJ, Feng Z, Partin AW, Trock BJ, Saha S, et al. Treatment decision-making for localized prostate cancer: what younger men choose and why. Prostate 2012;72(1):58-64. doi: 10.1002/pros.21406.
11. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Ивашин А.К. Эректиль-ная функция после брахитерапии локализованного рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2017;( 4): 115.
12. Mulhall JP, Bella AJ, Briganti A, McCullough A, Brock G. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. J Sex Med 2010;7(4 Pt 2):1687-98. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01804.x.
REFERENCES (1, 11)
1. Sostoyaniye onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017 godu. [Edit. tsiya posle brakhiterapii lokalizovannogo raka predstatelnoy zhelezy. [Erectile func-
A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova]. M., 2018. 236 p. (In Russian) tion after brachytherapy localized prostate cancer]. Eksperimentalnaya i klinich-
11. Solodkiy V.A., Pavlov A.YU., Tsybulskiy A.D., Ivashin A.K. Erektilnaya funk- eskaya urologiya 2017;(4): 115. (In Russian)
