CC BY
18экспериментальная и клиническая урология № 2 2019 www.ecuro.ru
Анализ безрецидивной выживаемости больных раком предстательной Железы низкого и промежуточного рисков прогрессирования после брахитерапии микроисточниками l25I.
В.А. Солодкий, А.Ю. Павлов, А.Д. Цыбульский, А.С. Пчелинцев
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Сведения об авторах:
Солодкий В.А. - акад. РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ РНЦРРМинздрава России, mailbox@rncrr.rssi.ru, AuthorlD 440543
Solodky V.A. - academician of RAS, Dr. Sc., professor, director of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, mailbox@rncrr.rssi.ru, ORCID 0000-0002-1641-6452
Павлов А.Ю. - д.м.н. профессор, заместитель директора по научно-лечебной работе ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, mailbox@rncrr.rssi.ru, AuthorlD 206370 Pavlov A. Yu. - Dr. Sc., professor, Deputy Director for Research and Treatment Program of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, mailbox@rncrr.rssi.ru, ORCID 0000-0002-2905-7735
Цыбульский А.Д. - к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, vracheg@mail.ru, AuthorlD 723876 Tsybulskiy A.D. - PhD, senior researcher of the oncourology department of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, vracheg@mail.ru, ORCID 0000-0002-1647-6180
Пчелинцев А.С. - клинический ординатор отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава, mailbox@rncrr.rssi.ru
Pchelintsev A.S. - graduate student of the Federal State Budgetary Organization Scientific Research Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, mailbox@rncrr.rssi.ru, ORCID 0000-0002-0852-5296
I I же более 30 лет низкомощ-Щ I ностная брахитерапия с при-Ш менением радиоактивного
■ 125! (LDR-BT) применяется в
■ качестве лечения локализо-л! ванного рака предстатель-Щ ной железы (РПЖ) и признана многими руководствами стандартами лечения пациентов групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования.
В медицинской практике принято говорить о методах лечения РПЖ, сравнивая последние с радикальной простатэктомией. Радикальная простатэктомия позиционируется как «золотой стандарт» лечения РПЖ. Получая все новые данные о радиотерапевтических методах лечения, сопоставляя качество жизни после различных методов лечения РПЖ и частоту локальных рецидивов, термин «золотой стандарт», применяемый к радикальной простатэктомии, становится довольно-таки спорным. Известно, что контроль над пери-простатическим краем предстательной железы (ПЖ) является ключевым в эффективности лечения как при радикальной простатэкто-мии, так и при брахитерапии. Пата-
лого-анатомические исследования после радикальной простатэктомии показывают, что уже при промежуточном риске инвазивный рост аде-нокарциномы отмечается у 30-50% пациентов [1,2]. Такая инвазия опухоли является наиболее частой причиной возникновения локального рецидива после хирургического удаления ПЖ [3]. Брахитерапия позволяет захватить в целевой объем перипростатическое пространство, что делает этот метод более перспективным. При планировании брахитерапии такой подход является стандартным, подразумевая постимплантационный отек ПЖ и возможные смещения микроисточников в раннем послеоперационном периоде.
Тем не менее, говоря о развитии локальных рецидивов после LDR-BT, значимой причиной развития последних является именно смещение микроисточников относительно друг друга за счет отека предстательной железы, двигательной активности и половой жизни в раннем послеоперационном периоде. Особое внимание нужно уделять пациентом с объемом ПЖ менее 20 см3, так как при таких объемах
железы отмечаются наибольшие риски миграции микроисточников. Именно с целью определения значимости таких смещений через 1 месяц послеоперационного периода проводят компьютерную томографию органов малого таза с последующей повторной дозиметрией [4]. К сожалению, в настоящее время не все пациенты могут провести компьютерную томографию в назначенные сроки.
Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению РПЖ, частота рецидивов и прогрес-сирования у пациентов групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования достигает 18% как при радикальной простатэкто-мии, так и при лучевых методах лечения [5]. Поэтому крайне важно идентифицировать пациентов, которые подвергаются повышенному риску развития рецидива. Инициальный уровень простатспецифи-ческого антигена (ПСА), показатель шкалы Глисона и клиническая стадия широко используются в качестве основных факторов риска развития биохимической прогрессии. Тем не менее, остается актуальным вопрос об идентификации
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
других прогностических факторов для улучшения оценки вероятности рецидива у больных РПЖ после различных вариантов лечения.
Цель исследования. Оценить клинические результаты лечения больных локализованным РПЖ, которым применялся метод брахите-рапии с использованием радиоизотопа 125I. Определить значимость прогностических факторов, влияющих на раково-специфическую выживаемость.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование вошли 290 пациентов с диагнозом РПЖ групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования. Всем пациентам в условиях Российского научного центра рентгенорадилогии Минздрава России в период с 2011 -2017 гг. проведена LDR-BT до суммарной очаговой дозы (СОД) 145 Гр. Все имплантации выполнялись под ультразвуковым (УЗ) контролем би-плановым датчиком, спинномозговой анестезией, с использованием микроисточника 125I. Средний возраст больных в группе составил 65,7 лет (от 50 до 81 года). Медиана наблюдения составила 42 мес. (12-96 мес.). Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
При первичном обращении каждому пациенту определялась клиническая стадия заболевания согласно данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), ПЖ, ПСА и гистологического заключения (индекс Глисо-на). Риск прогрессирования определялся согласно критериям NCCN -National Comprehensive Cancer Network [6].
Перед процедурой имплантации пациентам определялся объем ПЖ, урофлоуметрия, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, количество остаточной мочи. Все пациенты заполняли опросники IPSS и МИЭФ-5.
Динамическое наблюдение после
лечения осуществлялось каждые 3 мес. в течение 1-го года, каждые 6 мес. в течение следующих 2 лет и в дальнейшем каждый год. При необходимости сроки наблюдения могли меняться в индивидуальном порядке. При подозрении на рецидив заболевания пациентам проводилась магнитно-резонансная томография органов малого таза, остео-сцинтиграфия, позитронно-эмис-сионная томография (ПЭТ-КТ) с Ga+PSMA. При подозрении на локальный рецидив, пациентам выполнялась повторная биопсия ПЖ.
В качестве первичной конечной точки исследования выступала ПСА-специфическая выживаемость. Выживаемость без биохимического рецидива (раково-специфическая выживаемость (РСВ)) оценивалась на
Таблица 1. Характеристика пациентов
Показатель Значение
Средний возраст (лет) 47-83 (65,7±6,7)
n 290 100%
Стадия
T1a-T2a 160 55,1%
2b 78 26,9%
T2c 52 18%
Индекс Глисона (Gleason score)
G1 - Gleason score 5-6 235 81%
G2 - Gleason score 7 (3+4) 47 16,2%
G3 - Gleason score 7 (4+3) 8 2,7%
Инфильтративный рост / периневральная инвазия
Нет 251 86,5%
Инфильтративный рост 26 8,9%
Периневральная инвазия 11 4,2%
Инфильтративный рост + периневральная инвазия 2 0,7%
Максимальный уровень ПСА до лечения
< 10 нг/мл 195 67,3%
10-20 нг/мл 95 32,7%
ТУР ПЖ / аденомэктомия
Нет 264 67,2%
ТУР 23 7,9%
Аденомэктомия 2 0,7%
Группа риска NCCN
Низкий 115 39,6 %
Промежуточный 175 60,4 %
ПСА - простат-специфический антиген; ТУР ПЖ -трансуретральная резекция предстательной железы; NCCN - National Comprehensive Cancer Network.
основании критериев Phoenix (достигнутый при динамическом наблюдении минимальный уровень ПСА + 2нг/мл) методом Каплана-Мейера. Значения p ниже 0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS v. 17. Оценка поздней токсичности проводилась согласно классификации RTOG/EORTC.
Проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. В качестве изучаемых факторов взяты следующие показатели: клиническая стадия заболевания (cT1a-T2a против T2b и против T2c), индекс Глисона (5-6 против 7 (3+4) и против 7 (4+3)), инфильт-ративный рост и периневральная инвазия опухоли, максимальный уровень ПСА (ПСА < 10 нг/мл и ПСА > 10 нг/мл), наличие ТУР или аденомэктомии в анамнезе, количество активностей источников, активность источников (активности < 0,3 мКи, 0,3-0,5 мКи, более 0,5 мКи и комбинация высокой и низкой активности (< 0,3 мКи + 0,4-0,7 мКи).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выживаемость
Медиана времени наблюдения в группе составила 42 мес. (от 12 до 96 мес.). Общая выживаемость в группе составила 98,6%. За указанный период времени умерло 4 пациента, из них 1 - по причине про-грессирования РПЖ. Общая безрецидивная ПСА-специфическая выживаемость составила 91,4%. В группах низкого и промежуточного рисков прогрессирования ПСА-специ-фическая выживаемость составила 98,3% и 86,8%, соответственно. При этом всего прогрессирование заболевания отмечено у 25 пациентов. У 10 из них выявлен биохимический рецидив, у 10 - подтвержден локальный рецидив опухоли, у 4 пациентов отмечены отдаленные метастазы в лимфоузлы или в кости скелета и у 1 пациента выявлен локальный В
экспериментальная и клиническая урология № 2 20 1 9 www.ecuno.ru
рецидив и отдаленные метастазы. Графики кривых РСВ представлены на рисунке 1. Отмечена статистически значимая разница РСВ в зависимости от группы риска.
Функции выживания
| 0,6'
л
в
I
1
• 0.4-С
2
Низкий риск
Промежуточный риск
Срок наблюдения (мес).
Рис. 1. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от группы риска. (Рюд-^к = 0,001)
При анализе зависимости развития прогрессирования заболевания от клинической стадии процесса, мы выявили, что статистически значимой разницы РСВ в группах пациентов со стадиями T1a-T2a и T2b не было и она составляла 96,2% и 94,9%, соответственно. Однако отмечены статистически достоверные отличия РСВ в указанных группах при сравнении их с группой пациентов с клинической стадией T2c, где этот показатель составил 71,2% (р < 0,001) (рис. 2).
Как видно из графика на рисунке 2, у пациентов с клинической стадией T2c результаты безрецидивной выживаемости хуже, чем в других исследуемых группах.
Функции выживания
+_| 1 " ч-я-п Группа Т1а-Т2э Ч ........—и, |
V Группа Т2Ь
Группа Т2с
Срок наблюдения (мес) рецидив
Рис. 2. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от клинической стадии заболеванияа.
(Р|од-гапк < 0,001)
Рис. 3. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от инициального уровня ПСА.
(Р|од-гапк < 0,001)
Как видно из графика на рисунке 3, уровень инициального ПСА значимо влиял на результат лечения. При этом надо отметить, что РСВ в группах < 10 нг/мл и 10-20 нг/мл составила 97,4 и 79,8 %, соответственно (р<0,001).
При анализе зависимости РСВ и индекса Глисона в группах выявлено, что степень злокачественности опухоли служит существенным фактором, влияющим на выживаемость (рис 4).
Функции выживания
Л ..........—► С1еа$оп 5-6.
61еазоп 7 (3+4).
Феазоп 7 (4+3).
Срок наблюдения (мес) рецидив
Рис. 4. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от индекса Глисона. (Рюд-гапк Gleason 5-6 и 7 (4+3)< 0,001; Rog-rankGleason 5-6 и 7 (3+4) = 0,052; Рюд-гапк Gleason 7 (3+4) и 7 (4+3) = 0,003;)
Выявлено, что у пациентов, градация опухоли которых соответствовала индексу Глисона 7 (4+3), отмечено прогрессирование в 50% случаев. Этот показатель значимо отличался от групп пациентов, индекс Глисона которых составлял 6 (3+3) и 7 (3+4) (р<0,05). РСВ выживаемость в группах с индексом Гли-сона 6 (3+3), 7 (3+4) и 7 (4+3) составила 93,5%, 87% и 50% соответственно. Надо отметить, что последняя группа насчитывала всего 8 пациентов. У 2 из них отмечены отдаленные метастазы, а еще у 2 пациентов отмечен биохимический рецидив заболевания, но характер роста кривой ПСА говорит генерализации процесса. Кроме того, у большинства этих пациентов были и такие неблагоприятные прогностические факторы, как клиническая стадия Т2Ь^2с и уровень инициального ПСА более 10 нг/мл. Локальных рецидивов в этой группе пациентов отмечено не было.
Так же отмечено, что наличие периневральной инвазии является достоверным фактором, влияющим на РСВ. В группах пациентов без перине-вральной инвазии и с периневраль-ной инвазией частота локальных рецидивов встречалась в 2,4% и 36,3% соответственно (р = 0,028).
При анализе влияния на РСВ других переменных (ТУР ПЖ, количество активностей источников) нами не отмечено статистически значимых зависимостей (рис. 5).
Рис. 5. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от ТУР предстательной железы. (Рюд-^к = 0,319)
рак предстательной железы 1 47
экспериментальная и клиническая урология № 2 201 9 www.ecuro.ru
Качество жизни
При оценке качества жизни пациентов, нужно отметить хорошую переносимость LDR-BT и минимальное количество токсических реакций. В основном все пациенты вернулись к обычному уровню жизни через 5-6 мес. после лечения. Так, средний суммарный балл IPSS до лечения составлял у пациентов моложе 60 лет, 61-70 лет и более 71 года 7,1, 7,3 и 9 баллов, соответственно. Средний суммарный балл IPSS после лечения составлял у пациентов моложе 60 лет, 61-70 лет и более 71 года 8,1, 7,3 и 8,9 баллов, соответственно, что соответствует среднему или умеренному уровню нарушений мочеиспускания. Надо отметить, что у пациентов, в анамнезе у которых была проведена ТУР ПЖ, суммарный балл IPSS после лечения не отличался и оказался даже ниже средне статистических значений (6,4 балла). При этом не получено достоверной связи между количеством имплантированных микроисточников и изменением IPSS в послеоперационном периоде, но, тем не менее, отмечено, что у пациентов, которым было имплантировано более 70 микроисточников, сумма баллов IPSS бала больше, чем у пациентов с меньшим количеством имплантированных источников.
Токсические реакции
Нами проведен анализ выраженности ранних и поздних генито-уринарных (ГУ) и гастро-интерсти-циальных (ГИ) токсических реакций.
Ранние ГУ токсические реакции 2 и 3 степени отмечены в 17,8% и 1,7% случаев, соответсвенно. Поздние ГУ токсические реакции 2 и 3 степени отмечены в 10,5% и 1,7%. Ранние ГИ токсические реакции 1 и 2 степени отмечены в 29,4% и 2,1% наблюдений, соответственно. Поздние ГИ осложнения отмечались крайне редко. Осложнений IV степени выявлено не было.
При анализе влияния различных факторов на развитие токсиче-
ских реакций нами были выявлены значимые закономерности. Так, на выраженность ГИ токсических реакций влияла активность имплантированных микроисточников. Отмечено, что у пациентов, которым применялись источники активностью более 0,6 мКи, отмечались более выраженные как ранние, так и поздние ГУ токсические реакции по сравнению с пациентами, которым использовались источники с меньшей активностью ^<0,05). Так же отмечено, что у пациентов, которым применялись комбинации 3-х активностей (с целью обеспечения более гомогенного распределения дозы внутри предстательной железы), ранние и поздние токсические реакции наблюдались реже, чем у пациентов, которым выполнялась имплантация микроисточников 1-й и 2-й активностей (р<0,05). Однако на общую ПСА-специфиче-скую выживаемость количество используемых активностей не влияло. В группе пациентов, которым использовались 3 активности, поздние токсические реакции наблюдались только 1-й степени. У пациентов, в анамнезе у которых отмечалось учащенное мочеиспускание и нарушения мочеиспускания по данным урофлоуметрии и опросниковIPSS, так же отмечено значимое увеличение ранних и поздних токсических реакций в послеоперационном периоде. При этом надо отметить, что мы не получили достоверные различия в выраженности ГИ и ГУ токсических реакций в группах пациентов, у которых ранее была выполнена ТУР предстательной железы. Так же не влияли такие переменные как уровень тестостерона до операции и объем предстательной железы.
Развитие эректильной дисфункции
Сохранение эректильной функции (ЭФ) является одним из основных параметров, определяющих уровень качества жизни больных после лечения РПЖ. Это должно учитываться при выборе тактики
лечения. Нами проведен анализ влияния брахитерапии на развитие нарушений ЭФ. Было исследовано ЭФ 88 пациентов. Все пациенты были заинтересованы в сохранении ЭФ после лечения основного заболевания. Все 88 больных разделены на 3 возрастные группы (моложе 60 лет, 61-70 лет и более 70 лет). Оценка проводилась по заполнению опросников МИЭФ-5 до и после лечения в течение 4-5 лет наблюдения.
Нами отмечено, что средние значения МИЭФ-5 было больше в группе пациентов младше 60 лет как до, так и после лечения. Наихудшие результаты отмечены в возрастной группе пациентов (рис. 6).
Анализ ЭФ показал, что из 88 пациентов, которые были заинтересованы в сохранении половой жизни после брахитерапии, у 15% отмечено полное сохранение ЭФ через 4-5 лет наблюдения. 12% и 13% отмечали эректильную дисфункцию (ЭД) умеренной и легкой степени. 60% больных спустя 4-5 лет наблюдений отмечали развитие выраженной ЭД. При этом значимая корреляция в развитие ЭД отмечена у тех пациентов, которым применялся 1 тип источников с 1 активностью более 0,5 мКи. У таких пациентов ЭД тяжелой степени развивалась в 64% случаев. Однако у пациентов, которым применялись комбинации источников различной активности, частота развития ЭД тяжелой степени отмечена в 50% случаев.
Надо сказать, что применение андрогендепривационной терапии И
До лечения После лечения
■ < 60 ■ 60-70 ■ > 71
Рис 6. Сравнительная характеристика средних значений баллов МИЭФ-5 до и после брахитерапии в различных возрастных группах
экспериментальная и клиническая урология №2 2019 www.ecuro.ru
(АДТ) является важным фактором развития ЭД у пациентов, перенесших брахитерапию. Так, в нашем исследовании средний балл МИЭФ-5 через 4-5 лет после лечения у пациентов, которым не проводилась АДТ и которым проводилась в режиме максимальной андрогенной блокады, составлял 15,2 и 9,7 баллов соответственно ^=0,023).
ОБСУЖДЕНИЕ
Брахитерапия с применением радиоактивного 1251 во всем мире признана эффективным методом лечения локализованного РПЖ групп низкого и промежуточного рисков про-грессирования. Однако нужно понимать, что на сегодняшний день существующий объем диагностических данных не позволяет однозначно говорить об эффективности лечения у пациентов только низкого или только промежуточного рисков. Классическим примером является градация опухоли по шкале Гли-сона. С момента своего появления оценка по шкале Глисона является важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения рака предстательной железы. Об этом свидетельствует тот факт, что почти каждая система стратификации риска рака предстательной железы и различные номограммы включают показатель Глисона в качестве прогностической переменной [7]. Тем не менее, в каждом отдельном подмножестве баллов по Глисону сохраняется степень неоднородности. Это особенно видно при анализе рака с индексом Глисона 7, где некоторые исследования показывают, что первичный паттерн Глисона 4 несет более высокий риск биохимического рецидива, чем первичный паттерн 3 [7,8]. Кроме того, такую же важную значимость имеют такие показатели
как клиническая стадия опухолевого процесса и инициальный уровень ПСА.
Согласно полученным нами данным, независимыми факторами, значимо влияющими на РСВ, явились: клиническая стадия Т2с, индекс Глисона 7, особенно с преобладанием паттерна 4, инициальный уровень ПСА более 10 нг/мл. Так же мы определили, что периневральная инвазия является 4-м независимым предиктором развития прогресси-рования. Это подтверждают и некоторые современные работы, акцентирующие внимание на наличие признаков периневральной инвазии при первичной диагностике РПЖ [9,10]. Важным фактором агрессивного поведения как РПЖ, так и любой другой опухоли является способность нарушать базальные мембраны и распространяться за пределы органа. Периневральная инвазия обсуждается как важный путь экстрапростатического распространения при РПЖ. Недавние исследования in vitro предположили сложный механизм нейроэпители-ального взаимодействия. Присутствие очагов РПЖ приводило к значительному увеличению количества капсульных нервов и площади поверхности капсульных нервов по сравнению с секторами без опухолей [11,12]. Данный факт подтверждает результаты ранее проведенных исследований, позволяющие предположить, что наличие очагов РПЖ может привести к сложным нейроэпителиальным взаимодействиям, приводящим к росту нервов, вызванных РПЖ при инва-зивном характере роста опухоли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным анализа пропорциональных рисков Кокса, незави-
симыми факторами, влияющими на показатель РСВ у пациентов, получивших лечение в виде брахи-терапии с использованием радиоизотопа 1251, явились клиническая стадия заболевания, индекс Глисона, инициальный уровень ПСА и наличие периневральной инвазии.
Надо отметить, что в нашем исследовании распространенность периневральной инвазии опухоли встречалась у 5% пациентов. Такой небольшой процент мог быть следствием разных тактик и схем биопсий, проведенных в различных учреждениях. По факту их могло быть гораздо больше, как и не диагностируемых стадий сТ3а, которые только после простатэктомии выявляются в среднем в 30% случаев. Это означает, что примерно такой же процент пациентов с Т3а будет и при брахитерапии. Тем не менее, наше исследование определило достоверную корреляцию развития рецидива и наличия периневраль-ной инвазии, что позволяет нам определить его как независимый фактор, влияющий на РСВ у больных после проведения брахитера-пии (р = 0,028).
В целом же надо отметить, что брахитерапия с использованием радиоизотопа 1251 показала себя высокоэффективным методом лечения РПЖ с возможностью сохранения качества жизни пациентов на том уровне, которое было до начала лечения заболевания. Учитывая низкое количество осложнений со стороны мочеполовой системы, бра-хитерапию можно рассматривать как метод выбора у соматически отягощенных больных, а также у больных, для которых сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение. □
Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, периневральная инвазия, лучевая терапия. Key words: prostate cancer, brachytherapy, perineural invasion, radiotherapy.
DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-2-44-49
рак предстательной железь i 49
экспериментальная и клиническая урология № 2 201 9 www.ecuro.ru
Резюме:
Цель исследования. Оценить клинические результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ), которым применялся метод брахитерапии с использованием радиоизотопа 125I. Определить значимость прогностических факторов, влияющих на раково-сепцифическую выживаемость.
Материалы и методы. В исследование вошли 290 больных с клинически локализованным РПЖ групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования. Всем пациентам проведена имплантация радиоактивных источников 125I в монорежиме в период с 2010 по 2017 гг. Результаты лечения оценивались по уровню ПСА. Биохимический рецидив определялся согласно критериям Phoenix (PSA nadir + 2 нг/мл).
Выводы. Срок наблюдения составил от 12 до 96 мес. Общая выживаемость в группе составила 98,6%. Общая безрецидивная ПСА-специфическая выживаемость составила 91,4% при медиане наблюдения 42 месяца. В группах низкого и промежуточного рисков прогрессирования ПСА-специфическая выживаемость составила 98,3% и 86,5% соответственно. Отмечена достоверная корреляция риска развития рецидива и наличия пе-риневральной инвазии опухоли (р = 0,028).
Ранние генито-уринарные токсические реакции 2 и 3 степени отмечены в 17,8% и 1,7% случаев. Поздние генито-уринар-ные токсические реакции 2 и 3 степени отмечены в 10,5% и 1,7%. Ранние гастро-интерстициальные токсические реакции 1 и 2 степени отмечены в 29,4% и 2,1% наблюдений. Поздние га-стро-интерстициальные осложнения отмечались крайне редко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Summary:
Low-dose rate brachytherapy for patients with low or intermediate-risk prostate cancer. Analysis of relapse-free survival
V.A. Solodkiy, A.Yu. Pavlov, A.D. Tsybulskiy, A.S. Pchelintsev
Purpose. Evaluate the clinical results of treating patients with localized prostate cancer after low-dose-rate (LDR) brachytherapy. Determine the significance of prognostic factors affecting biochemical free survival.
Materials and methods. 290 patients with low and intermediate risks prostate cancer were given LDR brachytherapy as monotherapy. The patient recruitment period from 2010 to 2017 y. Biochemical relapse was determined according to Phoenix criteria (PSA nadir + 2 ng / ml).
Results. The observation period was from 12 to 96 months. Overall survival in the group was 98.6%. Overall biochemical free survival was 91.4%, with a median follow-up of 42 months. In the low and intermediate progression risk groups, PSA-specific survival was 98.3% and 86.5%, respectively. There was a significant correlation between the risk of recurrence and the presence of perineural tumor invasion (p = 0.028).
Early genitourinary toxic reactions of 2 and 3 degrees were noted in 17.8% and 1.7% of cases. Late genitourinary toxic reactions of 2 and 3 degrees were noted in 10.5% and 1.7%. Early gastrointestinal toxic reactions of the 1 st and 2 nd degree were noted in 29.4% and 2.1% of the observations. Late gastrointestinal complications were extremely rare.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Davis BJ, Pisansky TM, Wilson TM, Rothenberg HJ, Pacelli A, Hillman DW, et al. The radial distance of extraprostatic extension of prostate carcinoma: implications for prostate brachytherapy. Cancer 1999;85:2630-2637.
2. Kattan MW, Skardino PT. Prediction of progression: normorams of clinical utility. Clin Prostate Cancer 2002;1(12): 90-96.
3. Basiri A, de la Roosette JJ, Tabatabaei S, Woo H, Laguna M, Shemshaki H. Comparison of retropubic, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: who is the winner? World J Urol 2018;36(4):609-62. doi: 10.1007/s00345-018-2174-1
4. Зырянов А.В., Ощепков В.Н., Свиридов П.В., Баранов А.В., Бирюков В.А., Коротков В.А., и др. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание 4 октября 2014, Москва. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):37-46.
5. Fossati N, Karnes RJ, Cozzarini C, Fiorino C, Gandaglia G, Joniau S, Boorjian SA, Goldner G, et al. Assessing the Optimal Timing for Early Salvage Radiation Therapy in patients with prostate-specific antigen rise after radical prostatectomy. Eur Urol 2016;69(4):728-733. doi: 10.1016/j.eururo.2015.10.009.
6. Clinical Practice Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf
7. Bittner N, Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, Adamovich E, Wallner KE. Gleason score 7 prostate cancer treated with interstitial brachytherapy with or without supplemental external beam radiation and androgen deprivation therapy: Is
the primary pattern on needle biopsy prognostic? Brachytherapy 2013;12(1):14-18. doi: 10.1016/j.brachy.2012.05.002
8. Uesugi T, Saika T, Edamura K, Nose H, Kobuke M, Ebara S, Abarzua F, et al. Primary Gleason grade 4 impact on biochemical recurrence after permanent interstitial brachytherapy in Japanese patients with low- or intermediate-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(2):e219-23. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.04.018
9. Zareba P, Flavin R, Isikbay M, Rider JR, Gerke TA, Finn S, et al. Perineural invasion and risk of lethal prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26(5): 719-726. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0237.
10. Li-jin Zhang L, Wu B, Zha ZL, Qu W, Zhao H, Yuan J, Feng YJ. Perineural invasion as an independent predictor of biochemical recurrence in prostate cancer following radical prostatectomy or radiotherapy: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol 2018;18(1):5. doi: 10.1186/s12894-018-0319-6
11. Brundl J, Schneider S, Weber F, Zeman F, Wieland WF, Ganzer R. Computerized quantification and planimetry of prostatic capsular nerves in relation to adjacent prostate cancer foci. Eur Urol 2014;65(4):802-808. doi: 10.1016/ j.eururo.2013.04.043
12. Reeves F, Hovens CM, Harewood L, Battye S, Peters JS, Costello AJ. Corcoran NM. Does perineural invasion in a radical prostatectomy specimen predict biochemical recurrence in men with prostate cancer? Can Urol Assoc J 2015; 9(5-6): e252-e255. doi: 10.5489/cuaj.2619
REFERENCES (4)
4. Zyiryanov A.V., Oschepkov V.N., Sviridov P.V., Baranov A.V., Biryukov V.A., Ko- prostate cancer treatment using the low-dosage permanent tissue radiation therapy
rotkov V.A., i dr. Rekomendatsii po lecheniyu raka predstatelnoy zhelezyi s po- (brachitherapy). Expert meeting of the Russian Brachitherapeutic Society (RBS),
moschyu nizkodoznoy permanentnoy vnutritkanevoy luchevoy terapii 4th October 2014, Moscow]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya
(brahiterapii). Ekspertnoe soveschanie 4 oktyabrya 2014, Moskva. [Guidelines for 2015;(2):37-46. (In Russian)
