Сравнительный анализ отдаленных результатов тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.329/.33

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО КОЛЛЕКТОРА

Ф.Г. НАЗЫРОВ, А.В. ДЕВЯТОЕ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, Д.М. ХАКИМОВ, У.Р. САЛИМОВ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова

Проанализированы результаты тотального разобщения гастроэзофагиального коллектора (ТРГЭК) у 119 пациентов с портальной гипертензией и угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В зависимости от вида выполненной операции больные разделены на две группы: в контрольную группу включены 46 больных (29 с циррозом печени (ЦП) и 17 с внепечёночной портальной гипертензией (ВПГ), которым произведена операция ТРГЭК по оригинальной методике, предложенной в 1998 году; вторую (основную) группу составили 73 больных (47 с ЦП и 26 с ВПГ), у которых применен новый способ лигатурного разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасе. Совершенствование технических аспектов выполнения ТРГЭК позволило снизить риск развития специфических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, в частности, частота геморрагического синдрома уменьшилась с 27 до 14,6%, гастростаза с 19,6 до 8,2%, анастомозита или эрозивного гастрита с 23,9 до 16,4% и соответственно сократить показатель летальности 12,7 до 6,8%.

Ключевые слова: портальная гипертензия, тотальное разобщение гастроэзофагеального коллектора, анализ отдаленных результатов.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE REMOTE RESULTS OF THE TOTAL EXTENSION OF THE GASTROESOPHAGEAL COLLECTOR

F.G. NAZYROV, A.V. DEVYATOV, A.KH. BABADZHANOV, D.M. KHAKIMOV, U.R. SALIMOV

Republican Specialized Scientific and Practical Center of Surgery named after academician V.Vakhidov

The study covers the results of the total disconnection of the gastroesophageal collector procedure (TDGEC) in 119 patients with portal hypertension and the threat of bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach. Depending on the type of operation performed, the patients were divided into two groups: 46 patients (29 with liver cirrhosis (LC) and 17 with extra-hepatic portal hypertension (EHPH)) were included in the control group and they had TDGEC procedure according to the original method proposed in 1998; the second group consisted of 73 patients (47 with LC and 26 with EHPH) where a new modified method of TDGEC procedure was used. The paper includes the immediate and long-term results of endoscopic studies, analysis of the frequency of complications and mortality. As a result improvement of the technical aspects of the operation allowed to reduce the risk of development of specific complications in the immediate and remote postoperative periods, in particular, hemorrhagic syndrome from 27% to 14.6%, gastrostasis from 19.6% to 8.2%, anastomositis or erosive gastritis from 23,9% to 16.4% and, accordingly, to reduce the mortality rate of 12.7% to 6.8%.

Keywords: portal hypertension, total disconnection of the gastroesophageal reservoir, analysis of long-term results.

Как известно, в хирургии портальной гипертензии (ПГ) параллельно с шунтирующими операциями применяются оперативные вмешательства, имеющие принципиально другую направленность - операции портоазигального разобщения. Основными преимуществами последних является поддержание постоянной портальной перфузии печени, отсутствие развития постшунтовой энцефалопатии и более широкие возможности при выполнении в ургентной хирургии мероприятий по устранению пищеводных кровотечений [1, 6].

Вместе с тем, стратегическим недостатком экстренных и плановых разобщающих операций является отсутствие устойчивых отдаленных результатов. Так, спустя год и даже менее наблюдается активное восстановление варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с нарастанием угрозы рецидива кровотечения [4].

До последнего времени опорной и наиболее целесообразной при острых кровотечениях из ВРВПЖ оставалась операция Пациоры. Однако летальность после дан-

ной операции остается высокой. Это может быть связано с исходным тяжелым состоянием больных, развившимся геморрагическим шоком, другими причинами. К этим причинам можно отнести рецидивы кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде [2]. При этом оперативное пособие имеет существенный недостаток в виде отсутствия устойчивых отдаленных результатов. Так, по данным литературы, к началу первого года рецидив кровотечения может наступить у 52% больных циррозом печени и у 39% больных с внепеченочной портальной гипертензией, перенесших операцию Пациоры [3, 5].

Разработанные в нашем отделении и внедренные в практику оригинальные технологии тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора (ТРГЭК), обладая высокой гемостатической эффективностью, лишены основного недостатка известных операций. Однако данный вид вмешательства требует серьезного исследования и сравнительного критического анализа с известными методами в отношении последствий лига-

Ф.Г. Назыров, А.В. Девятов, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, У.Р. Салимов

турной транссекции желудка, отдаленных результатов и выживаемости. В связи с этим представляет интерес сравнение отдаленных результатов ТРГЭК и оценка эффективности профилактики пищеводных кровотечений, выживаемости больных, качества жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты ТРГЭК у 119 пациентов с ПГ и угрозой кровотечения из ВРВПЖ. В зависимости от вида выполненной операции больные разделены на две группы: в 1-ю (контрольную) группу включены 46 больных (29 ЦП и 17 с ВПГ), которым произведена операция ТГГЭК по оригинальной методике, предложенной в 1998 году; 2-ю (основную) группу составили 73 больных (47 ЦП и 26 с ВПГ), у которых использован новый способ лигатурного разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасе. Изучены результаты эндоскопических исследований, количество осложнений и летальных исходов в отдаленный период.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как показали результаты контрольной эндоскопии, протяженность варикоза до операции у 5 (10,9%) из

46 больных контрольной группы была в области нижней трети пищевода, у 33 (71,7%) - продолжалась на среднюю треть, у 8 (17,4%) отмечалось тотальное распространение по пищеводу. После операции тотальный варикоз сохранился только у 1 (2,2%) пациента, средней трети - у 13 (28,3%), у 27 (58,7%) пациентов протяженность отмечалась только в области нижней трети, у 5 (10,9%) - отсутствует варикоз (критерий х2; df=4; 36,708; р<0,001) (табл. 1).

В основной группе были получены фактически идентичные показатели по динамике протяженности ВРВП. В области н/3 пищевода варикоз определялся у 60,3% (у 44 из 73 пациентов), отсутствовал у 8,2% (6) и тотальное распространение отмечено у 2,7% (2) больных (критерий X2; df=5; 55,486; р<0,001).

Что касается напряженности ВРВПЖ, то при исходном напряжении после ТРГЭК напряженный варикоз сохранялся только у 6 (13%) пациентов контрольной и у 10 (13,7%) - основной группы. Соответственно у 24 (52,2%) и 39 (53,4%) больных варикоз после операции был умеренно напряженным, у 16 (34,8%) и 24 (32,9%) вены были в спавшемся состоянии.

Таблица 1. Результаты эндоскопического обследования у больных с ПГ до (числитель) и через 1 год (знаменатель) после ТРГЭК, абс. (%)

Показатель Оригинальный метод, п=46 Модифицированный метод, п=73

отсутствуют 5 (10,9) 6(8,2)

нижняя треть 5 (10,9) 27 (58,7) 7 (9,6) 44 (60,3)

Протяженность расширенных вен 2/3 пищевода 33 (71,7) 13 (28,3) 51 (69,9) 21 (28,8)

тотальное 8(17,4) 1 (2,2) 12 (16,4) 2(2,7)

ЮУ 1 ; 3(4,1)

Критерий х2 df=4; 36,708; р<0,001 df=5; 55,486; р<0,001

напряжены 46 (100) 6 (13,0) 73(100) 10 (13,7)

Состояние вен умер. напряж. 24 (52,2) 39 (53,4)

спавшиеся 16 (34,8) 24 (2,9)

Критерий х2 df=3; 70,769; р<0,001 df=3; 110,819; р<0,001

Средний диаметр вен, мм в среднем 0,41±0,07 0,23±0,02* 0,37±0,05 0,24±0,03*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

До операции диаметр вен пищевода у больных контрольной группы в среднем был равен 0,41±0,07 см, основной - 0,37±0,05, после ТРГЭК этот показатель составил соответственно 0,23±0,02 и 0,24±0,03 см (р<0,05).

В отдаленном периоде кровотечения из ВРВПЖ отмечались у 8 (7,4%) пациентов контрольной и у 10

(13,7%) - основной группы (табл. 2). На фоне анастомо-зита или эрозивного процесса в желудке геморрагический синдром развился соответственно у 3 (6,5%) и 4 (5,5%) больных. На фоне прорезывания лигатуры кровотечение наблюдалось у 3 (6,5%) и 2 (2,7%) пациентов. Истинное кровотечение из ВРВПЖ имело место у 2 (4,3%) и 4 (5,5%) наблюдаемых больных.

Таблица 2. Причины геморрагического синдрома в отдаленный период после ТРГЭК в зависимости от этиологического фактора ПГ, абс. (%)

Этиология ПГ Сроки наблюдения, мес.

Осложнения 3 6 12 36 60 Всего

п=73 п=64 п=51 п=31 п=10

Число больных в различные сроки ЦП 47 42 35 20 6 47

ВПГ 26 22 16 11 4 26

Эрозивный процесс в области каркаса ЦП 6 (12,8) 2 (4,8) 1 (2,9) - - 9 (19,1)

ВПГ 2 (7,7) 1(4,5) - - - 3 (11,5)

Кровотечение на фоне анастомозита или эрозий ЦП 1 (2,1) 2 (4,8) 1 (2,9) - - 4 (8,5)

ВПГ - - - - - -

Прорезывание лигатуры ЦП 5 (10,6) 2 (4,8) 2 (5,7) 2 (10,0) - 11 (23,4)

ВПГ 2 (7,7) 1 (4,5) - - - 3 (11,5)

Кровотечение вследствие прорезывания ЦП 1 (2,1) 1 (2,4) - - - 2 (4,3)

лигатуры ВПГ - - - - - -

Кровотечение из ВРВПЖ ЦП - - 1 (2,9) 1 (5,0) 1 (16,7) 3 (6,4)

ВПГ - - 1 (6,3) - - 1 (3,8)

Все кровотечения ЦП 2 (4,3) 3 (7,1) 2 (5,7) 1 (5,0) 1 (16,7) 9 (19,1)

ВПГ - - - - - 1 (3,8)

Явления анастомозита в области ГГА при оригинальной методике ТРГЭК в отдаленный период развились у 11 (23,9%) пациентов основной группы, эрозивный процесс в области каркаса - у 12 (16,4%). При контрольной эндоскопии прорезывание лигатуры при тотальном ли-гировании стенки желудка с последующим формированием ГГА отмечалось у 15 (35,6%) больных. В основной группе при лигировании на каркасе прорезывание лигатуры произошло у 14 (19,2%) больных. Данные о количестве различных осложнений в отдаленном периоде после ТРГЭК представлены в таблице 2.

Следует отметить, что прорезывание лигатуры через все слои и удаление ее при эндоскопии нельзя признать осложняющим фактором, так как основная цель операции была достигнута, и посредством лиги-рования произведено разобщение интрамуральных вен желудка, но, с другой стороны, длительное нахождение лигатуры в стенке желудка с постепенным ее прорезыванием в его просвет могло привести к эрозивному процессу в зоне лигирования, который, как было указано выше, у 3 (6,5%) больных контрольной и у 2 (2,7%) - основной группы привело к развитию эпизода желудочно-кишечного кровотечения, остановленного

консервативно. После удаления лигатуры и при соблюдении рекомендаций в плане гастропротективной терапии эрозивного процесса в зоне лигирования больше не отмечалось.

Только в 2-х случаях истинного кровотечения из ВРВПЖ (по одному в каждой группе) при неэффективности эндоскопических вмешательств вынужденно была выполнена операция Пациоры. В остальных случаях геморрагический синдром был остановлен консервативно или с применением эндоскопических манипуляций (ли-гирование, склеротерапия).

Явления гастростаза на основании соответствующих жалоб и при контрольном рентгенологическом обследовании с контрастом выявлены у 9 (19,6%) больных контрольной и у 6 (8,2%) - основной группы. Во всех случаях гастростаз был разрешен консервативно.

Прогрессирование ЦП привело к развитию у больных различных осложнений. В течение 3-х месяцев наблюдения явления печеночной недостаточности определялись у 8 (27,6%) из 29 больных ЦП контрольной и у 14 (29,8%) из 31 пациента основной группы. В сроки наблюдения до 5 лет частота этого осложнения ЦП сохранялась на уровне около 20% (табл. 3).

Сроки наблюдения, мес.

Осложнение 3 6 12 36 60

п=29 п=28 п=24 п=18 п=9

Печеночная недостаточность 8 (27,6) 14 (29,8) 6 (21,4) 10 (23,8) 5 (20,8) 7 (20,0) 4 (22,2) 4 (20,0) 2 (22,2) 1 (16,7)

Отечно-асцитический синдром 6 (20,7) 8 (17,0) 4 (14,3) 7 (16,7) 4 (16,7) 10 (28,6) 5 (27,8) 5 (25,0) 2 (22,2) 1 (16,7)

Энцефалопатия 10 (34,5) 16 (34,0) 9 (32,1) 13 (31,0) 8 (33,3) 12 (34,3) 7(38,9) 7 (35,0) 3 (33,3) 2 (33,3)

Таблица 3. Частота осложнений цирроза печени у больных после ТРГЭК традиционным (числитель) и модифицированным (знаменатель) методом, абс. (%)

Ф.Г. Назыров, А.Б. Девятов, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, У.Р. Салимов

Отечно-асцитический синдром в течение первых 3-х месяцев после ТРГЭК прогрессировал соответственно у 20,7% (6) и 17% (8) больных. В сроки до 3-х лет наблюдения он наблюдался у 27,8 и 25% пациентов. Явления клинически значимой печеночной энцефалопатии во все периоды наблюдения имели место фактически у трети пациентов, что подтверждало прогрессирование цирротического процесса с постепенным развитием декомпенсации.

Летальность в отдаленный период составила 19,6% (9 из 46 больных) в контрольной и 20,5% (15 из 73) - в основной группе. На фоне кровотечения умерли соответственно 3 (6,5%) и 3 (4,1%) больных, у остальных 6 (13%) и 12 (16,4%) летальный исход наступил на фоне прогрессирования ЦП. Частота кровотечений и структура летальности в ближайший и отдаленный периоды представлены в таблице 4.

Таблица 4. Частота осложнений и показатели летальности в ближайший и отдаленный периоды после ТРГЭК, абс. (%)

Показатель Число больных Оригинальный метод Число больных Модифицированный метод

Ближайший период после ТРГЭК

Кровотечение в ближайший период 63 9 (14,3) 103 5 (4,9)

Частота послеоперационных осложнений 63 25 (39,7) 103 19 (18,4)

Общая летальность в ближайший период 10 (15,9) 103 11 (10,7)

Летальность на фоне специфических п/о осложнений 5(7,9) 103 4(3,9)

Летальность на фоне тяжести состояния 63 5(7,9) 103 7 (6,8)

Отдаленный период после ТРГЭК

Кровотечение в отдаленный период 46 8 (17,4) 73 10 (13,7)

Общая летальность в отдаленный период 46 9(19,6) 73 15 20,5)

Летальность на фоне прогрессирования ЦП 46 6 (13,0) 73 12 (16,4)

Летальность на фоне кровотечения 46 3(6,5) 73 3 (4,1)

При сравнении общей структуры осложнений и летальности в ближайшем и отдаленном периодах было выявлено, что в контрольной группе послеоперационные осложнения составляли 39,7% (у 25 из 63), в основной - 18,4% (у 19 из 103), кровотечения возникли соответственно у 17 (27%) и 15 (14,6%) пациентов.

Общая летальность на фоне специфических послеоперационных осложнений и кровотечений в отдаленный период составила 12,7% (8) и 6,8% (7) (исключены больные с исходно тяжелым состоянием). Явления га-стростаза за весь период наблюдения отмечались у 9 (19,6%) и 6 (8,2%) пациентов. Анастомозит или эрозивный гастрит выявлен у 11 (23,9%) и 12 (16,4%) больных (критерий х2; df=5; 8,523; Р=0,047)

ВЫВОДЫ

1. Внедрение модифицированного каркасно-лига-турного способа ТРГЭК у больных ПГ различной этиологии, осложненной кровотечением из ВРВПЖ или с высоким риском его рецидива, позволило снизить частоту всех осложнений с 39,7 до 18,4% (связанных с техническими особенностями операции с 30,2 до 9,7%) и летальности с 15,9 до 10,7% (связанной с техническими особенностями операции с 7,9 до 3,9%), повысив в целом долю выписанных в ближайший период больных без осложнений с 60,3 до 81,6% (р<0,05).

2. Совершенствование технических аспектов выполнения ТРГЭК позволило снизить риск развития специфических осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после операции: в частности, частота геморрагического синдрома уменьшилась с 27 до 14,6%, га-стростаза с 19,6 до 8,2%, анастомозита или эрозивного

гастрита с 23,9 до 16,4%, соответственно сократился показатель летальности с 12,7 до 6,8% (р<0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных циррозом печени, осложненного портальной гипертензией. Вестн хирургии 2002; 3: 81-83.

2. Павлов Ч.С., Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колороктол 2005; 2: 13-20.

3. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г., Ца-ава Д.В. Наши суждения о выборе метода лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Материалы 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2011: 300-302.

4. Bissonnette J., Garcia-Pagán J.C., Albillos A. et al. Role of the Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Severe Complications of Portal Hypertension in Idiopathic Noncirrhotic Portal Hypertension. Hepatology 2016; 82 (1): 4350.

5. De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015; 63 (3): 743-52.

6. Stine J.G., Shah P.M., Cornella S.L. et al. Portal vein thrombosis, mortality and hepatic decompensation in patients with cirrhosis: A meta-analysis. Wld J Hepatol 2015; 7 (27): 2774-80.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛ КОЛЛЕКТОРНИ ТОТАЛ АЖРАТИШ УЗОК МУДДАТДАГИ НАТИЖАЛАРИНИНГ ТАКДОСЛАМА ТАХ.ЛИЛИ

Ф.Г. Назиров, А. В. Девятое, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, У. Р. Салимов

Академик В. Болидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиёт маркази

Тадки^от портал гипертензия ва кизилунгач ва ошкозон варикоз томирлардан кон кетиш хавфи булган 119 бемор-да гастроэзофагиал коллекторнинг тотал ажратиш (ГЭКТА) операциянинг натижаларини уз ичига олади. Жарро^лик операциясининг турига караб, беморлар икки гуру^га булинган: 46 бемор (29 жигар циррози (ЖЦ) ва 26 экстргепатик портал гипертензия (ЭПГ) билан), 1998 йилда тавсия этилган оригинал метод ёрдамида ГЭКТА операцияси утказилди, иккинчи гуру* 73 нафар беморни (47 ЖЦ, ва 26 ЭПГ билан) ташкил этди, бу гуруада ГЭКТА операциясининг мо-дификацияланган усули кулланилди. Ишда эндоскопик тадкикотлар натижалари, узок муддатли даврда асоратлар ва улим та^лил натижаларини уз ичига олади. Гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратишни бажаришнинг техник жи^атларини такомиллаштириш операциядан кейинги якин ва узок даврда махсус асоратлар ривожланиш хавфи-ни камайтириш, шу жумладан, геморрагик синдромни 27% дан 14,6%гача, гастростазни 19,6% дан 8,2% гача, ана-стомозит ёки эрозив гастритни 23,9% дан 16,4% гача ва тегишли равишда улим курсаткичини 12,7% дан 6,8% гача кискартириш имконини берди.

Калит сузлар: портал гипертензия, гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратиш, узок муддатдаги нати-жалар та^лили.

Контакт: Хакимов Дилшодбек.

Тел.: +99871-2693590

E-mail: renat.baybekov@gmail.com