CC BY
6
DOI: 10.17650/2070-9781-2023-24-2-109-115
/« V V
Сравнительный анализ лапароскопическом позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза и трансуретральной резекции предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
С.Н. Волков1, Р.К. Михеев1, О.Р. Григорян1, В.И. Терещенко1, В.С. Степанченко1, Е.Н. Андреева1, 2, К.Б. Колонтарев3
1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; Россия, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11;
2кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; Россия, 127473 Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1;
3кафедра урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; Россия, 127206 Москва, ул. Вучетича, 21
Контакты: Роберт Константинович Михеев iceberg1995@maii.ru
Цель исследования - провести сравнительный анализ лапароскопической позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза (ЛПА + ВПА + УЦА) и трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы (ПЖ) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Материалы и методы. В исследование были включены 103 пациента в возрасте >40 лет с рефрактерными симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей, вторичными по отношению к ДГПЖ. Период проведения - с 2019 г. по 20 мая 2022 г. На первичное обследование через 6 мес после ЛПА + ВПА + УЦА и ТУР ПЖ явились 48 и 51 пациент соответственно. Одним из критериев включения в исследование был пограничный объем ПЖ 60-80 см3. Перед выполнением оперативного пособия определяли уровень простатспецифического антигена, объем ПЖ, объем остаточной мочи, уродинамические параметры и индекс Международной шкалы симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) с оценкой качества жизни (QoL). Через 6 мес после выполнения оперативного пособия проводилось урофлоуметрическое исследование, измерялся объем остаточной мочи, также проводилась оценка симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей и их влияния на качество жизни по шкалам IPSS и QoL. Эффективность оперативного лечения ДГПЖ определяли по результатам сопоставления вышеуказанных параметров в совокупности.
Результаты. В группах ЛПА + ВПА + УЦА и ТУР ПЖ по истечении 6 мес регресс симптомов наблюдался у 35 (72,92 %) и 29 (56,86 %) пациентов соответственно. Распределение возникших осложнений по классам 1, 2 и 3 по С^1'еп
о а
<и
га с
£1 О
к .о
га
I-
u
было следующим: после ТУР ПЖ - у 71,4; 22,9 и 5,7 % пациентов соответственно, после ЛПА + ВПА + УЦА - у 35,4; «
24,2 и 11,3 % пациентов соответственно. По истечении 6 мес в группах лечения отмечалось увеличение максималь- I ной скорости потока мочи до 22,7 ± 2,2 мл/с и до 16,8 ± 1,5 мл/с соответственно.
Выводы. ЛПА + ВПА + УЦА оказалась столь же эффективной в улучшении уродинамических показателей и качест- х
ва жизни пациентов, как и ТУР ПЖ, показав статистически значимое преимущество по уровню кровопотери, случа- 1!
ев контрактур шейки мочевого пузыря и стриктур уретры. а
о
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сравнительный анализ, урология, хирургия
Для цитирования: Волков С.Н., Михеев Р.К., Григорян О.Р. и др. Сравнительный анализ лапароскопической позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза
и трансуретральной резекции предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия 2023;24(2):109-15. Э01: 10.17650/2070-9781-2023-24-2-109-115
о а
<и
га с
'5 о
л
к га г .о
га
а О
Comparative analysis of laparoscopic retropubic simple prostatectomy combined with provisional clamping of internal iliac arteries, urethrocystoanastomosis and transurethral resection of benign prostatic hyperplasia
S.N. Volkov1, R.K. Mikheev1, O.R. Grigoryan1, V.I. Tereshchenko1, V.S. Stepanchenko1, E.N. Andreeva1, 2, K.B. Kolontarev3
1National Medical Research Center of Endocrinology, Ministry of Health of Ryssia; 11 Dmitriya Ulyanova St., Moscow 117036, Russia; Department of Reproductive Medicine and Surgery of the Faculty of Additional Professional Education, A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; 20/1 Delegatskaya St., Moscow 127473, Russia; 3Department of Urology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; 21 Vucheticha St., Moscow 127206, Russia
Contacts: Robert Konstantinovich Mikheev iceberg1995@mail.ru
Aim. To provide comparative analysis of laparoscopic retropubic simple prostatectomy combined with provisional clamping of internal iliac arteries, uretherocystoanastomosis (LRP + CIIA + UCA) and transurethral resection of prostate (TURP) for surgical treatment benign prostatic hyperplasia (BPH).
Materials and methods. 103 patients of age >40 years old with refracted symptoms of urinary tract compression caused by BPH. The period of observation: from 2019 until the May 20, 2022; 48 and 51 patients were primary observed before and 6 months after LRP + CIIA + UCA and TURP. Criteria of inclusion: prostatic volume 60-80 cm3. Pre-operative treatment included such parameters as prostate-specific antigen level. Volume of prostate, volume of residual urine, urodynamic parameters, IPSS (International Prostate Symptom Score) + quality of life (QoL) scale result. Postoperative observation after 6 months included uroflowmetry, residual urine volume, evaluation of lower urinary tract symptoms and their influence on IPSS and QoL scale result. Efficacy of treatment of BPH is a summary of all earlier described parameters.
Results. Symptomatic regression in patients who underwent LRP + CIIA + UCA and TURP was found among 15 (93.75 %)
and 13 (81.25 %) patients relatively; complications distributed throughout 1, 2 and 3 classes by Clavien-Dindo criteria:
after TURP - among 71.4, 22.9 and 5.7 % patients, after LPA + CIIA + UCA - among 35.4, 24.2 and 11.3 %, relatively.
After 6 months maximal urine flow improved up to 22.7 ± 2.2 ml/sec, 16.8 ± 1.5 ml/sec, relatively.
Conclusion. LRP + CIIA + UCA is effective for urodynamic and life quality improvement like TURP. LRP + CIIA + UCA has
shown statistically significant advantages of such parameters as blood loss, bladder neck contractures and urethral
strictures.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, comparative analysis, urology, surgery
For citation: Volkov S.N., Mikheev R.K., Grigoryan O.R. et al. Comparative analysis of laparoscopic retropubic simple prostatectomy combined with provisional clamping of internal iliac arteries, urethrocystoanastomosis and transurethral resection of benign prostatic hyperplasia. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2023; 24(2):109-15. (In Russ.). DOI: 10.17650/2070-9781-2023-24-2-109-115
Введение годно проводится более чем у 100 тыс. мужчин в США [4].
Доброкачественная гиперплазия предстательной Тем не менее 40 % пациентов имеют остаточные сим-
железы (ДГПЖ) — одно из наиболее распространенных птомы со стороны нижних мочевыводящих путей, кото-
гс заболеваний у мужчин, часто связанное с инфравези- рые впоследствии требуют медикаментозного лечения
кальной обструкцией нижних мочевыводящих путей. в течение 5 лет после операции, что влечет за собой по-
Заболеваемость ДГПЖ у мужчин 50—60 лет составляет стоянный поиск менее инвазивных процедур [5].
50 % и увеличивается с возрастом [1]. Лечение ДГПЖ Убедительных данных в пользу лапароскопической
высокозатратное: так, по данным за 2006 г., общие за- позадилонной аденомэктомии с временным пережа-
траты на лечение данного заболевания в клиниках США тием внутренних подвздошных артерий и наложением
составили около 4 млрд долл. (3,01 млрд фунтов стер- уретроцистоанастомоза (ЛПА + ВПА + УЦА) при ле-
лингов, 3,45 млрд евро), а среднегодовые затраты на лече- чении ДГПЖ пока недостаточно. Такое положение
ние в Европе в 2003 г. — 858 евро на 1 пациента [2, 3]. объясняется существующим на сегодняшний день
Показаниями к хирургическому лечению ДГПЖ интересом урологического сообщества к другим ми-
являются неэффективность консервативного лечения нимально инвазивным, в частности эндоваскуляр-
и / или наличие осложнений; оперативное лечение еже- ным, вмешательствам, например эмболизации артерий
предстательной железы (ПЖ) [6, 7]. Похожая методика в роботизированной модификации ранее применялась F. Sergi и соавт. (2014) без наложения уретроцистоана-стомоза с последующим улучшением показателей по Международной шкале симптомов при заболеваниях предстательной железы (International Prostatic Symptom Score, IPSS), данных урофлоуметрии и уровня кровопотери, но без оценки количества контрактур шейки мочевого пузыря и стриктур уретры [8].
Отсутствие высококачественных доказательств преимуществ определенного метода, основанных на сравнении ЛПА + ВПА + УЦА и трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, является актуальной проблемой в урологии. Поэтому мы провели сравнение эффективности и безопасности двух представленных методов в рандомизированном открытом исследовании.
Цель исследования — провести сравнительный анализ ЛПА + ВПА + УЦА и ТУР ПЖ при ДГПЖ.
Материалы и методы
Дизайн исследования, критерии включения и исключения. Открытое одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование.
Критерии включения: возраст >40 лет, наличие показаний к ТУР ПЖ, рефрактерность к медикаментозному лечению или нежелание пациента проходить или продолжать медикаментозное лечение, размер ПЖ 60—80 мл по данным трансректального ультразвукового исследования (УЗИ), оценка по шкале IPSS не менее 20 баллов, оценка качества жизни по одноименной шкале (Quality of Life, QoL) не менее 3 баллов, максимальная скорость потока мочи <12 мл/с или хроническая задержка мочи, наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: выраженный атеросклероз, аневризматические изменения или выраженная извитость в области бифуркации аорты или внутренних подвздошных артерий (ВПА), нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей, стриктура уретры, аденокарцинома ПЖ, подтвержденная до оперативного вмешательства.
Оперативное пособие. ЛПА + ВПА + УЦА была выполнена с использованием следующего операционного пособия. Под общей анестезией в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создавали карбокси-перитонеум и устанавливали оптический порт. Выполняли лапароскопию. В правой и левой подвздошных областях параректально устанавливали 4 рабочих троакара. Рассекали брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА справа, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника. С использованием энергетических инструментов выполняли мобилизацию ВПА. ВПА брали силиконовой держалкой. Выполнялся гемостаз в зоне работы. Рассекали брюшину в проекции бифуркации
наружной подвздошной артерии и ВПА слева, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника. С использованием энергетических инструментов выполняли мобилизацию ВПА. ВПА брали на силиконовую держалку. Выполнялся гемостаз в зоне работы. Проводили мобилизацию передней и боковых поверхностей ПЖ до внутритазовой фасции. Накладывали сосудистые зажимы типа «бульдог» на обе ВПА в области бифуркации. Капсулу ПЖ рассекали в поперечном направлении. Проводился контроль гемостаза. После идентификации слоя между капсулой ПЖ и аденоматозным узлом выделяли их единым блоком, шейку мочевого пузыря смещали с преобладанием тупой диссекции. Аденоматозные узлы отсекали от уретры, помещали в контейнер. С ВПА снимали сосудистые зажимы. Выполняли контроль гемостаза ложа аденоматозных узлов.
После адекватной идентификации шейки мочевого пузыря выполняли наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным шагом начиная с задней стенки (6 ч условного циферблата) в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза (12 ч условного циферблата), после чего устанавливали уретральный катетер Фолея № 20. В мочевой пузырь вводили 150 мл физиологического раствора с целью проверки герметичности анастомоза. Капсулу ПЖ ушивали непрерывным швом нитью V-lock 3/0. Проводили ревизию раны, проверку на гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляли через супраумби-ликальный доступ. В малый таз через контрапертуру устанавливали страховой дренаж. Выполняли послойное ушивание ран с наложением асептической наклейки.
Биполярную ТУР ПЖ выполняли под спинальной или общей анестезией с использованием резектоскопа 24 F (Karl Storz Endoskope, Германия). Техническое выполнение ТУР ПЖ соответствовало общепринятым стандартам, операция проводилась поэтапно для средней доли, боковых долей, вентральной части и апикальной остаточной ткани с хирургической капсулой ПЖ, служащей ориентиром. После резекции для ирригации устанавливали 3-ходовой катетер 20 F не менее чем на 2 дня в зависимости от послеоперационной гематурии.
Все пациенты получали периоперационную анти-биотикопрофилактику, которую прекращали после удаления уретрального катетера или не позднее чем через 3 дня (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки). Противовоспалительные средства вводили в течение 3 дней (диклофенак 75 мг 2 раза в день).
Оценка результатов. Проведено сравнение данных до оперативного лечения (исходный уровень) и результатов на момент пребывания в стационаре и во время 3 запланированных контрольных визитов: через 1, 3 и 6 мес после операции. Первичным результатом было
о а
<и
га с
ъ! О
к .о I-
га
I-
u
к га г .о
га
a О
изменение (по сравнению с исходным уровнем) в баллах IPSS. Вторичные результаты, оцениваемые при плановом осмотре, включали:
♦ показатели урофлоуметрии;
♦ остаточный объем мочи, определяемый с помощью трансабдоминального УЗИ;
♦ оценку качества жизни, связанного с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей (от 0 до 6 баллов);
♦ Международный индекс эректильной функции (краткая форма, 5 вопросов) (от 0 (худший результат) до 25 (лучший результат) баллов);
♦ данные анализов крови: уровни гемоглобина и про-статспецифического антигена;
♦ оценку побочных явлений в соответствии с системой Qavien и общими терминологическими критериями побочных явлений.
Оценка объема ПЖ с помощью трансабдоминального УЗИ и исследование скорости потока мочи в соответствии со стандартами, рекомендованными Международным обществом по удержанию мочи, выполнялись на исходном уровне и во время визитов через 12 нед. В период пребывания пациентов в стационаре послеоперационную боль оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная боль) баллов. Оценка операционных параметров включала продолжительность операции и массу резецированной ткани.
Размер выборки и статистические методы. Данное исследование было разработано как исследование наименьшей эффективности по отношению к первичной конечной точке: изменение показателя IPSS через 6 мес по сравнению с исходным уровнем. Общеизвестно, что изменение показателя IPSS на 3,0 балла воспринимается пациентами лишь как «небольшое улучшение». Таким образом, мы сочли, что разница в среднем из-■м менении показателя IPSS между обеими группами ° <3 баллов не свидетельствует о большей эффективно-£ сти ТУР ПЖ. На основании предыдущих результатов для изменения показателя IPSS ожидалось стандартное отклонение 4,6. Таким образом, если бы истинное 'С среднее различие равнялось 0, односторонний ^кри-^ терий с уровнем значимости 0,025 имел бы 80 % мощ-к ность, чтобы опровергнуть нулевую гипотезу о том, £ что ТУР ПЖ хуже, чем ЛПА + ВПА + УЦА. Предпо-¡3 лагая, что показатель отсева составляет 20 % в течение ¡§ длительного периода наблюдения, мы стремились вклю-^ чить максимальное количество пациентов. Изменение ¡5 показателя IPSS между исходным уровнем и уровнем 5 через 6 мес сравнивали между группами с помощью зё одностороннего ^критерия не меньшей эффективно-£ сти ЛПА + ВПА + УЦА с уровнем значимости 0,025. Дополнительный анализ первичного исхода был скорректирован по IPSS на исходном уровне с использованием ковариационного анализа. Вторичные конеч-
ные точки рассматривались как стандартные сравнения превосходства, диагностировались средние значения и 95 % доверительные интервалы (ДИ) на исходном уровне и при каждом последующем посещении. Мы сравнили изменения от исходного уровня к последующим посещениям между группами пациентов с помощью 2-сторонних ^тестов на неравность средних значений. Все представленные статистические данные были рассчитаны на основе имеющихся данных. Таким образом, случайные отсутствующие значения для некоторых вторичных результатов привели к тому, что среднее изменение от исходного уровня до последующего визита немного отличается от разницы между средними значениями в отдельные моменты времени.
и-критерии Манна—Уитни использовали вместо ^тестов для порядковых конечных точек с менее чем 10 уровнями и для числовых конечных точек, которые явно не имели нормального распределения. Мы сравнили общую частоту нежелательных явлений в 2 группах лечения с частотой, ожидаемой от числа пациентов в 2 группах, с помощью точного биномиального критерия. Сравнивали относительную частоту конкретных исходов безопасности между группами лечения с помощью 2-сторонних тестов на неравные пропорции.
Результаты
Из 103 пациентов, оцененных на соответствие критериям, 4 пациента были исключены в связи с несоответствием критериям включения. Таким образом, в период с 2019 г. по 20 мая 2022 г. 99 пациентов были рандомизированы для проведения ТУР ПЖ (и = 51) и ЛПА + ВПА + УЦА (и = 48).
Оба вида оперативного пособия улучшили состояние больных с ДГПЖ. Среднее изменение показателя IPSS от исходного уровня к уровню через 6 мес составило —9,21 балла после ТУР ПЖ и —12,67 балла после ЛПА + ВПА + УЦА, а разница в 3,46 балла в пользу ЛПА + ВПА + УЦА была незначительной (р = 0,31). Фактор не меньшей эффективности ТУР ПЖ (разница между средними значениями <3 баллов) все еще не мог быть установлен из-за большой вариации между отдельными исходами (95 % ДИ —1,45...4,52; р = 0,17 для теста на не меньшую эффективность).
Базовый скорректированный анализ ковариации первичной конечной точки показал среднюю разницу между видами лечения в 2,87 балла в пользу ЛПА + + ВПА + УЦА (95 % ДИ 0,53-5,21; р = 0,46 для теста на не меньшую эффективность ТУР ПЖ).
По сравнению с ТУР ПЖ длительность операции, период времени до удаления уретрального катетера и продолжительность пребывания в стационаре для ЛПА + + ВПА + УЦА статистически не отличались.
В соответствии с показателями IPSS изменения от исходного уровня до уровня через 6 мес статистически
значимо были в пользу группы ЛПА + ВПА + УЦА. Оценка качества жизни (QoL) изменилась на —2,03 балла после ТУР ПЖ и на -2,59 балла после ЛПА + ВПА+ + УЦА (разница 0,44 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ -0,30.. .1,00; p = 0,15). Международный индекс эректильной функции статистически значимо не отличался в обеих группах и изменился на -0,94 балла против -0,98 балла (разница 0,04 в пользу ЛПА + + ВПА + УЦА, p = 0,01).
Функциональные результаты через 6 мес наблюдения были также в пользу ЛПА + ВПА + УЦА. После ТУР ПЖ и ЛПА + ВПА + УЦА мы наблюдали улучшение максимальной скорости мочеиспускания на 7,109 мл/с и 15,34 мл/с соответственно (разница 8,23 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ -14,67. - 5,63; p <0,001).
Среднее изменение объема ПЖ, измеряемого с помощью трансректального УЗИ ПЖ, от исходного уровня до уровня через 6 мес после ТУР ПЖ и ЛПА + ВПА + + УЦА составило -25,17 мл и -40,27 мл соответственно (разница 15,1 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ 10,11-26,10;p <0,001).
При исследовании скорости потока мочи отмечены недостатки ТУР ПЖ по сравнению с ЛПА + ВПА + + УЦА в плане уменьшения степени инфравезикальной обструкции, на что указывают данные урофлоуметрии: снижение после ЛПА + ВПА + УЦА на 25,07 см вод. ст. по сравнению с 19,17 см вод. ст. после ТУР ПЖ (пропорциональный тест, p = 0,003).
Анализ дневников мочеиспускания показал функциональные улучшения по сравнению с исходным уровнем через 6 мес без существенных различий между ТУР ПЖ и ЛПА + ВПА + УЦА. Средний объем мочеиспускания увеличился на 80,3 мл и 76,5 мл (разница 3,8 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ -38,94. 58,54; p = 0,69), частота мочеиспускания в дневное время снизилась на 0,75 против 0,89 (разница 0,14 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ -1,08.1,37; p = 0,81), а никтурия уменьшилась на 0,35 против 0,21 (разница 0,14 в пользу ЛПА + ВПА + УЦА; 95 % ДИ -0,83.0,55; p = 0,68).
Осложнения в течение первых 6 мес исследования встречались в 2 раза реже в группе ЛПА + ВПА + УЦА, чем в группе ТУР ПЖ (17 случаев против 34 случаев; p = 0,003). Риск по крайней мере одного нежелательного явления существенно не отличался между группами (62,5 % против 70,6 %; относительный риск после ЛПА + ВПА + УЦА 0,89; 95 % ДИ 0,67-1,17; p = 0,52), но у меньшего числа пациентов было 2 или более нежелательных явления, связанных с лечением, после ЛПА + ВПА + УЦА, по сравнению с ТУР ПЖ (16,7 % против 45,1 %; 95 % ДИ 0,18-0,75; p = 0,005).
Распределение возникших осложнений по классам 1, 2 и 3 по Qavien в группах лечения было следующим: после ТУР ПЖ - у 71,4; 22,9 и 5,7 % пациентов соот-
ветственно, после ЛПА + ВПА + УЦА - у 35,4; 24,2 и 11,3 % соответственно.
О послеоперационной боли сообщало большее число пациентов после ТУР ПЖ, чем после ЛПА + + ВПА + УЦА (56,3 % против 31,9 %; относительный риск 1,76; 95 % ДИ 1,08-2,87; p = 0,03). Максимальная интенсивность боли, как правило, была выше после ТУР ПЖ, чем после ЛПА + ВПА + УЦА (средний балл по ВАШ: 4,0 против 3,1), но разница в 0,9 балла (95 % ДИ 0,76-2,42) была незначительной, р = 0,28. Сильная боль (>6 баллов по ВАШ) отмечалась у 9 (18,8 %) пациентов после ТУР ПЖ и у 2 (4,3 %) пациентов после ЛПА + ВПА + УЦА (относительный риск 4,41; 95 % ДИ 1,00-19,33; p = 0,06), но ограничивалась первыми 12-24 ч после процедуры.
Стриктуры уретры после проведения ЛПА + + ВПА + УЦА не выявлены, после ТУР ПЖ наблюдали 2 (3,92 %) случая меатостеноза и 3 (5,88 %) случая стриктур уретры. Контрактура шейки мочевого пузыря после ЛПА + ВПА + УЦА - 0 (0 %) случаев, после ТУР ПЖ - 2 (3,92 %) случая.
Обсуждение
Проведенное рандомизированное исследование предоставляет надежные сравнительные данные, которые дополняют до сих пор противоречивые доказательства в пользу ТУР ПЖ и обрисовывают в общих чертах ее преимущества и недостатки по сравнению с ЛПА + ВПА + УЦА. Полученные нами результаты показывают, что при ТУР ПЖ и ЛПА + ВПА + УЦА в краткосрочной перспективе достигается снижение степени выраженности симптомов, хотя при ТУР ПЖ улучшения несколько меньше, чем при ЛПА + ВПА + + УЦА. Тем не менее были обнаружены явные преимущества ЛПА + ВПА + УЦА по сравнению с ТУР ПЖ в отношении послеоперационных осложнений, отражающиеся в количестве стриктур уретры, контрактур шейки мочевого пузыря, кровопотери, рецидивов гиперплазии ПЖ.
Операция по поводу ДГПЖ обычно выполняется при рефрактерных симптомах, связанных со снижением качества жизни; таким образом, исходы, о которых сообщают пациенты, обычно считаются наиболее репрезентативным первичным исходом. Таким образом, ЛПА + ВПА + УЦА следует проводить при гиперплазии ПЖ больших размеров, у пациентов с осложнениями, связанными с обструкцией мочевого пузыря, с большим количеством остаточной мочи. Явное противоречие между сообщениями пациента и функциональными результатами можно объяснить плохой корреляцией между уродинамической обструкцией и субъективным восприятием симптомов, описанных ранее, и тем фактом, что симптомы накопления (уменьшение которых менее выражено, чем симптомов мочеиспускания, после стандартной ТУР ПЖ) обычно
о а
<и
га с
ъ! О
к .о I-
га
I-
u
к га г .о
га
a О
О
а
<u
га с
'5 о
больше беспокоят пациентов. В нашем исследовании после ЛПА + ВПА + УЦА были значительно меньше число и тяжесть осложнений, чем после ТУР ПЖ. При этом наше исследование имеет некоторые ограничения. Количество пациентов было недостаточно большим, чтобы окончательно определиться с эффективностью или неполноценностью ЛПА + ВПА + УЦА по сравнению с ТУР ПЖ, несмотря на то что разница между двумя процедурами была меньше установленного порога в 3 балла по IPSS. В первичном анализе нельзя было убедительно продемонстрировать отсутствие меньшей эффективности, поскольку вариабельность изменения показателя IPSS среди пациентов в обеих группах (стандартное отклонение 7,5) была больше, чем значение 4,6, принятое при расчете размера выборки. Основной причиной такого несоответствия могли быть разные критерии включения и характеристики пациентов в исследовании, взятые за основу. Кроме того, разница между ТУР ПЖ и ЛПА + + ВПА + УЦА в скорректированном исходном анализе была лишь немного ниже 3 баллов (т. е. 2,87; р = 0,46 для не меньшей эффективности), что дополнительно указывает на необходимость более масштабных исследований.
При нашем дизайне исследования группы лечения могли быть не полностью сбалансированы в отношении прогностических факторов, кроме 2 стратифицирующих факторов, например степени обструкции или сопутствующих заболеваний. Однако отдельно выполненные анализы с поправкой на все эти факторы показали, что они не были связаны с нашим основным исходом (изменением показателя IPSS) и не влияли на результаты теста на различия между ТУР ПЖ и ЛПА + ВПА + УЦА.
Оценка удовлетворенности пациентов во время среднесрочного и долгосрочного наблюдения будет иметь решающее значение из-за потенциального эффекта плацебо, того факта, что ТУР ПЖ может вызывать больше субъективного беспокойства, чем ЛПА + + ВПА + УЦА, особенно в первые 6 мес, и возможности дальнейшего эффекта лечения после ЛПА + ВПА + + УЦА. Кроме того, значительная разница между эти-
ми видами лечения в отношении устранения обструкции может привести к более высокой частоте повторных вмешательств после ТУР ПЖ в долгосрочной перспективе.
Необходимо отметить, что ЛПА + ВПА + УЦА имеет свои специфические противопоказания, обусловленные границами применения данного способа. К ним относятся: проявления выраженного атеросклероза подвздошных сосудов, спаечного процесса, не позволяющие безопасно выделить сосуды; одновременные признаки тяжести состояния пациента (нестабильное состояние, гиперкапния, ишемические проявления); техническая невозможность выполнения анастомоза в силу анатомических или эргономических причин (узкий таз пациента, ограничения в манипуляции инструментом), затрудненная визуализация и высокая вероятность прошивания устьев мочеточников (в силу их близости к зоне анастомоза).
Безусловно, прежде чем ЛПА + ВПА + УЦА будет внедрена в качестве рутинного лечения ДГПЖ, необходимы более масштабные исследования и данные долгосрочного наблюдения. Будущие исследования также должны быть сосредоточены на технических аспектах ЛПА + ВПА + УЦА.
Выводы
Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза оказалась столь же эффективной в улучшении уродинами-ческих показателей и качества жизни пациентов, как и ТУР ПЖ, показав статистически значимое преимущество с реабилитационной точки зрения по таким аспектам, как снижение уровня кровопотери, частота случаев контрактур шейки мочевого пузыря и стриктур уретры. ЛПА + ВПА + УЦА является потенциально ценной альтернативой ТУР ПЖ при лечении ДГПЖ, особенно при большом объеме ПЖ. Дальнейшие результаты сравнительных исследований, включая более длительные периоды наблюдения и анализ подгрупп, должны быть оценены, прежде чем ЛПА + ВПА + УЦА можно будет рассматривать в качестве рутинного лечения.
к .0
к га г .0
га
а О
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Berry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C., Ewing L.L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)49698-4
2. Taub D.A., Wei J.T. The economics of benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms in the United States. Curr Urol Rep 2006;7(4):272—81. DOI: 10.1007/s11934-996-0006-0
3. Van Exel N.J., Koopmanschap M.A., McDonnell J. et al. Medical consumption and costs during a one-year follow-up of patients with LUTS suggestive of BPH in six european countries: report of the
TRIUMPH study. Eur Urol 200;49(1):92—102. DOI: 10.1016/ j.eururo.2005.09.016
4. Malaeb B.S., Yu X., McBean A.M., Elliott S.P. National trends in surgical therapy for benign prostatic hyperplasia in the United States (2000-2008). Urology 2012;79(5):1111—6. DOI: 10.1016/ j.urology.2011.11.084
5. Gravas S., Cornu J.N., Drake M.J. et al. EAU Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). European
Association of Urology Guidelines. EAU, 2019. Available at: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/EAU-Guideli-nes-on-the-Management-of-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2019.pdf 6. Carnevale F.C., Iscaife A., Yoshinaga E.M. et al. Transurethral resection of the prostate (TURP) versus original and PErFecTED prostate artery embolization (PAE) due to benign prostatic hyperplasia (BPH): preliminary results of a single center, prospective, urodynamic-controlled analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39(1):44-52. DOI: 10.1007/s00270-015-1202-4
7. Abt D., Hechelhammer L., Müllhaupt G. et al. Comparison
of prostatic artery embolisation (PAE) versus transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia: randomised, open label, non-inferiority trial. BMJ 2018;361:k2338. DOI: 10.1136/bmj.k2338
8. Sergi F., Falavolti C., Bove A.M., Buscarini M. Robotic-assisted laparoscopic simple prostatectomy and bladder diverticulectomy with temporary clamping of internal iliac arteries. J Robot Surg 2014;8(1):81-3. DOI: 10.1007/s11701-012-0390-z
Вклад авторов
С.Н. Волков: разработка концепции и дизайна исследования, выполнение хирургических операций, сбор и обработка материала, написание текста статьи;
Р.К. Михеев, О.Р. Григорян: сбор и обработка материала, написание текста статьи;
B.И. Терещенко, В.С. Степанченко: выполнение хирургических операций, сбор и обработка материала, написание текста статьи; Е.Н. Андреева: разработка концепции и дизайна исследования, написание текста статьи;
К.Б. Колонтарев: разработка концепции и дизайна исследования, редактирование текста статьи. Authors' contributions
S.N. Volkov: development of the concept and design of the study, performing surgical operations, data collecting and processing, article writing; R.K. Mikheev, O.R. Grigoryan: data collecting and processing, article writing;
V.I. Tereshchenko, V.S. Stepanchenko: performing surgical operations, data collecting and processing, article writing; E.N. Andreeva: development of the concept and design of the study, article writing; K.B. Kolontarev: development of the concept and design of the study, article editing.
ORCID авторов / ORCID of authors
C.Н. Волков / S.N. Volkov: https://orcid.org/0000-0002-2049-2191 Р.К. Михеев / R.K. Mikheev: https://orcid.org/0000-0001-5826-3186 О.Р. Григорян / O.R. Grigoryan: https://orcid.org/0000-0003-4979-7420 В.И. Терещенко / V.I. Tereshchenko: https://orcid.org/0000-0002-4478-5968 В.С. Степанченко / V.S. Stepanchenko: https://orcid.org/0000-0003-2799-2241 Е.Н. Андреева / E.N. Andreeva: https://orcid.org/0000-0001-8425-0020
К.Б. Колонтарев / K.B. Kolontarev: https://orcid.org/0000-0003-4511-5998
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. The study was performed without external funding.
о a
<u
re с
О
к .о Ire
I-
u
к
re
I .0
re
а О
Статья поступила: 09.09.2022. Принята к публикации: 20.05.2023. Article submitted: 09.09.2022. Accepted for publication: 20.05.2023.
