CC BY
38
УДК 615.211:616-089.163
A. В. ПРОНОЗЛ В. Т.ДОЛГИХ
С. С. СТЕПАНОВ Л. И. КТЕНИДИ О. Б. КАЛИНИНА
B. А. ВОРОБЬЕВ Г. В. СТЕПАНОВА
Ф. В. ВЯТКИНА Т. Ю. САДОВНИКОВА О. П. МАРТЫНЕНКО А. С. СТЕПАНОВ
Омская государственная медицинская академия
Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 8» г. Омска
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ МЕТОДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ_
В работе на основе большого клинического материала с учетом возраста, пола, психоэмоционального состояния и сопутствующей патологии проведен сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов предоперационной премедикации. Установлено, что многокомпонентная предоперационная премедикация позволяет надежно блокировать нежелательные последствия хирургического вмешательства при сохранении приемлемого уровня комфортности и финансовых затрат.
Предоперационная премедикация (ПП) является важнейшим компонентом анестезиологического пособия, определяющая эффективность анестезиологического пособия в целом, то есть уровень и степень защиты пациента от операционного стресса [4,5]. Идеальная премедикация должна отвечать следующим требованиям; во-первых, доступность и безопасность лекарственных препаратов, отсутствие нежелательных побочных эффектов, необязательность интенсивного мониторинга; во-вторых, в детской и амбулаторной практике седация должна наступать быстро и не быть продолжительной; в-третьих, органично вписываться в программу анестезиологического пособия и защищать не только психику пациента, но и обеспечивать протекторное действие в отношении органов и систем, наиболее чувствительных к операционному стрессу; в-четвертых, индивидуализирована не только к психо-соматическому состоянию пациента, но и к виду и способу оперативного вмешательства; в-пятых, стандартизирована в плане ожидаемого клинического эффекта [4,5,9].
В идеале премедикация должна предотвращать выброс и блокировать эффекты эндогенных катехо-ламинов и других биологически активных веществ, неизбежно попадающих в кровоток в ответ на ятро-генный стресс (хирургическуюоперацию). Надежно
блокировать выброс катехоламинов можно с помощью предоперационной (за 12-18 часов до операции) седации (пероральный прием бензодиазепинов, фенобарбитала), а в день операции довести уровень седации до первой хирургической стадии наркоза непосредственно в палате пребывания пациента путем внутривенного введения мощных гипнотиков ультракороткого (гипномидат, мидазолам) либо длительного (рогипнол) действия.
Побочные эффекты этого подхода (риск острой обструкции дыхательных путей, потеря мышечного тонуса, неизбежные расстройства функции внешнего дыхания) требуют наличия специального оборудования и респираторного аппаратного мониторинга (компактные модульные мониторы типа Philips МЗ/ М4, ATLAS, стоимостью более 6000 долларов) в палате пребывания, а также решения кадровых вопросов и специальной подготовки среднего медицинского персонала. Все это невозможно без значительных финансовых вложений. Кроме того, углубление предоперационной седации не блокирует эффекты медиаторов системной воспалительной реакции организма.
Исходя из вышеизложенного, мы придерживаемся следующих требований к предоперационной премедикации:
1. Седация на уровне Artusio 1-3.
2. Превентивная анальгезия с помощью опиоидов, нестероидных противовоспалительных анальгетиков, иммуномодуляторов.
3. Адекватная блокада висцеро-висцеральных рефлексов путем атропинизации либо проводниковой анестезии; терминальная анестезия гортани аэрозолем 10%лидокаина.
4. Профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью клексана или фраксипарина.
5. Профилактика гемодинамических реакций и нарушения ритма сердца эналаприлом, селективными Ь-блокаторами, лидокаином (1 мг/кг в периодиндук-ции в наркоз).
6. Целесообразно предупредить сенситизацию задних рогов спинного мозга, то есть провести проводниковую анестезию.
К неукоснительным мерам безопасности раннего послеоперационного периода относятся послеоперационная аналгезия (опиоиды внутривенно в операционной) для профилактики постуральных реакций на перекладывание пациента и продление респираторной поддержки в условиях отделения реанимации с проведением экстубации трахеи врачом-реаниматологом. Даже недостаточное финансирование позволяет осуществить эти мероприятия. Естественно, выполнение подобных мероприятий требует полноценного взаимодействия всех заинтересованных служб.
Таким образом, проведение идеальной премедика-ции труднодостижимо, а практическое применение тех или иных ее схем должно опираться на статистический анализ обширного материала и требует постоянной коррекции для нивелирования непредусмотренных или ранее неизвестных особенностей реакции организма на действие препарата.
С этой целью нами проведен клинический анализ эффективности наиболее распространенных методов предоперационной премедикации и даны рекомендации по их практическому применению.
Материал и методы исследования
Работа проведена на основе ретро- и проспективного анализа применения различных видов премедикации у пациентов в возрасте от 2 до 70 лет. Использованы стандартные неинвазивные методы анестезиологического мониторинга (мониторы типа Р1Ю-РАО сэ-242, РКОРАО св-244, Ш*ЕК «Геософт», пульсо-ксиметры ОП-31 А), волюметры (типа 45084), полуавтоматические измерители артериального давления и ЧСС (УА-701А). Кровопотеря измерялась гравиметрическим методом. Уровень седации оценивался по Аг-[ивю (1 -4 ст. в рамках I стадии классического аппаратно-масочного наркоза), либо по В.А. Корячкину и В.И. Страшнову [2,3]. Риск оперативного вмешательства определялся по АБА, тяжесть состояния — по шкале БАРБ-П. Готовность к выписке определяли по критериям МРАОБЗ, уровень анальгезии — по РЯБТ (систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, потоотделение и лакримация) [13]. Частота сердечных сокращений (ЧСС мин'1) и частота дыхания (ЧДмин1) у детей рассчитывались по номограммам Абердина-Томпсона. Артериальное давление (мм рт.ст.) у детей старше года рассчитывали по формуле: 80+ (возраст в годах -2) |4], а дыхательный объем (мл) поформуле: массатела-8 [3].
Результаты и их обсуждение
Предоперационная премедикация в экстренной хирургии у детей.
Милазолам орально. Подобное применение препарата считается идеальным средством премедикации в стационарах, когда перед операцией требуется немедленная седация пациента без уграты сознания и когда предоперационное наблюдение не является необходимым [ 18]. Мы располагаем 18 наблюдениями перораль-ного применения мидазолама у детей в возрасте от 1 до 12 лет. Незначительное количество наблюдений объясняется дороговизной и недоступностью препарата (не соблюдается первое требование к идеальному препарату для премедикации).
Мидазолам использовался перорально в дозе 0,75 мг/кг у детей в возрасте 1 -6 лет и 0,4 мг/кг у детей 6-12 лет [16,17]. Препарат обусловливал диссоциативное состояние и облегчал отделение ребенка от родителей. Действие наступало через 15-20 мин. Побочных эффектов или осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем зарегистрировано не было. Уровень седации соответствовал Artusio-2. Однако горький привкус препарата затруднял пероральный прием, несмотря на использование различных адью-вантов (сиропы и др.). Кроме того, основным методом анестезии в экстренной хирургии у детей остается ап-паратно-масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 и фторотаном, при этом обязательна атропинизация.
После применения препарата у всех детей сохранилась локомоторная реакция на внутримышечную инъекцию атропина, а у 8 детей — на маску наркозного аппарата. Кроме того, отсутствие аналгетической активности у мидазолама требовало применения высоких доз фторотана при полостных операциях — до 3-4 объемных процентов. Таким образом, перораль-ное применение мидазолама по многим параметрам не соответствует идеальной предоперационной премедикации в экстренной хирургии у детей.
Многокомпонентная кетамин-потенцированная анестезия. С 1989 года нами разработана и применяется кетамин-потенцированная анестезия у детей возраста 1-12 лет. С помощью этого метода было проведено 260 премедикации. Кетамин в дозе 5 мг/кг вводили внутримышечно детям 1 -8 лет и в дозе 4 мг/кг — детям 8-12 лет одновременно с атропином (0,012-0,018 мг/кг), седуксеном (0,3-0,5 мг/кг) и димедролом либо пипольфеном (0,8-1,2 мг/кг), Хирургическая стадия наркоза III,, достаточная для кратковременных операций (вскрытие абсцесса, удаление ногтя, репозиция переломов костей, вправление вывихов, катетеризация подключичной вены) наступала через 15 мин и продолжалась 45 мин, а пробуждение наступало через 60 мин.
Отклонения показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики не превышали 4-5% от нормальных значений (т.е. были в рамках статистической погрешности) . Уровень сатурации не снижался ниже 97%. Полная дезориентация наступала через 10 мин после инъекции смеси препаратов. У11% пациентов наблюдалась гиперсаливация, у 16% - умеренный гипертонус. Двигательного возбуждения не было. Комфортность анестезии составила 100% (в послеоперационном периоде ребенок спокойно общался с медицинским персоналом, аффективные проявления отсутствовали).
В случае абдоминальной операции (апендэктомия, устранение грыжи), либо операции на шокогенной зоне промежности (устранение фимоза, парафимоза, варикоцеле и др.) анестезия на основе кетамина дополнялась аппаратно-масочным наркозом закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 и фторотаном. В этих случаях эффективная концентрация фторота-
на не превышала 1,6-1,8 объемного процента (результат наличия у кетамина аналгетических свойств). Период индукции сокращался до 6-7 мин, а период возбуждения не превышал 3 мин. Ребенок просыпался в палате, эффективная аналгезия сохранялась до 1,5 часов, а приемлемый уровень седации — до 2,5 часов. Рвота, относительно часто наблюдаемая при проведении аппаратно-масочного наркоза, отсутствовала. Тем не менее, при данной премедикации обязательно положение больного «на боку» и наблюдение медицинской сестры-анестезистки от момента инъекции смеси до полного пробуждения ребенка.
Превышение выше перечисленных возрастных дозировок кетамина приводит к нежелательным последствиям. В случае неадекватности кетамин-потенци-рованной анестезии по описанной методике, целесообразно перейти к варианту комбинированной анестезии — углублению анестезии аппаратно-масочным наркозом закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 и фторотаном. Потеря 5-6 мин рабочего времени несущественна, а выигрыш в плане уменьшения риска осложнений очевиден.
Нежелательные последствия предоперационной премедикации у детей возникали при отклонении от используемой схемы и были обусловлены противопоказаниями к применению кетамина, либо отсутствием мидазолама.
Использовались следующие стандартные схемы (группы пациентов) внутримышечной премедикации [3]:
1. Промедол 0,15-0,3 мг/кг + атропин 0,012-0,018 мг/кг + пипольфенилидимедрол0,8-1,2мг/кг(п = 12);
2. То же, но с добавлением седуксена0,3-0,5 мг/кг (п= 12);
3. То же, но с добавлением седуксена 0,3-0,5 мг/кг и дроперидола 0,3-0,5 мг/кг;
4. Фентанил 0,008-0,0025 мг/кг + дроперидол0,3-0,5мг/кг + атропинО,012-0,018мг/кг + димедрол 0,81,2 мг/кг (п = 9),
5. То же, но с добавлением седуксена 0,3-0,5% мг/ кг (п = 8);
6. Атропин0,012-0,018мг/кг + седуксен0,3-0,5мг/ кг + дроперидол 0,3-0,5 мг/кг + пипольфен 0,8-1,2 мг/ кг (п = 57).
Основной наркоз аппаратно-масочный — закись азота с кислородом в соотношении 1:1 и фторотан. Нежелательные последствия различных схем премедикации:
1. У детей с 1-5-й схемами премедикации снижение объема минутной вентиляции легких (за счет снижения объема вдоха и частоты дыхания) достигало 25% со снижением показателя сатурации до 94%, что требовало проведения респираторной поддержки кислородом как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, непрерывного наблюдения квалифицированного медперсонала и мониторинга. В 6% случаев после операции отмечалась рвота.
2. У 30% детей с 1-5-й схемами премедикации отмечалось локомоторное возбуждение на отлучение от родителей и наложение маски наркозного аппарата, наблюдались негативные реакции к медперсоналу в послеоперационном периоде.
3. У детей с 6-й схемой премедикации статистически достоверных расстройств изучаемых параметров выявлено не было. Однако локомоторное возбуждение и негативизм были отмечены у 68%.
4. У детей с 1-5-й схемами премедикации время индукции в наркоз (достижение стадии III,) удлинялось до 10 мин, однако концентрация фторотана для обеспечения адекватной анестезии не превышала 2
объемных процентов. В 6-й же группе эффективная концентрация фторотана превышала 2 объемных процента,
Таким образом, при проведении аппаратно-масоч-ного наркозаудетей наиболее эффективным является включение в схему премедикации кетамина и мидазолама. Применение опиоидов нежелательно ввиду высокого риска осложнений.
Альтернативные методы анестезии при медицинских абортах и диагностических выскабливаниях полости матки у пациенток II-HI групп риска анестезии по ASA. Угасание детородной функции происходит медленнее, чем прогрессирование соматической патологии. Это сопровождается психо-эмоци-ональными расстройствами, затрудняющими как проведение местной и проводниковой анестезии, так и вызывающими локомоторное возбуждение при проведении классической тотальной внутривенной анестезии. Классическая премедикация часто неэффективна [1,2,6-8,19,22], поэтому необходимо выработать альтернативные методы анестезиологического пособия у пациенток с лабильной психикой и соматической патологией: II-III функциональный класс ASA [10,11,14,15,21].
Для этой цели проведен анализ результатов анестезии у 97 пациенток с лабильной психикой (тест Лю-шера) и соматической патологией (артериальная ги-пертензия, ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма и проводимости, пороки сердца с высокой регургитацией и др.), поступивших для медицинского аборта и диагностического выскабливания полости матки.
Наилучшие результаты получены при следующей схеме анестезиологического пособия:
— профилактика тромбоэмболии легочной артерии (клексан 40 мг подкожно за 12 ч до операции) ;
— пероральная седатация (сибазон 0,01 г в 18,22 и 6 ч; фенобарбитал 0,1 г в 22 и 6 ч; амитриптилин0,05г в 18,22 и 6 ч; клофелин 0,0003гв6ч);
— превентивная аналгезия (кетанов 60 мг внутримышечно в 6 ч).
— анестезия — парацервикальная блокада (лидо-каин 2% 160 мг).
При данной схеме уровень премедикации соответствовал ARTUSIO 2-3, что обеспечивало позитивный настрой и контакт с пациенткой. Локомоторное возбуждение отсутствовало. Гемодинамические показатели были стабильны, критерии PRST указывали на адекватную анестезию. Комфортность вмешательства достигала 100%, Кровопотеря не превышала таковую при проведении изолированной парацервикальной блокады. Субинволюция матки отсутствовала. Готовность к выписке (MPADSS — 8-10 баллов) — через 5,5 ч после операции. По сравнению с тотальной внутривенной анестезией, данный подход обеспечивает стабильность гемодинамики, адекватную миоплегию, безопасность, комфорт пациентке и оператору, снижение кровопотери и риска субинволюции.
Таким образом, комплексная предоперационная подготовка, комбинированная анестезия с перораль-ной седацией позволяет эффективно оперировать пациенток II-III групп ASA с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Наблюдение квалифицированного медперсонала в пред- и послеоперационном периодах за этими больными не требуется.
Применение эналаприл-потенцированной анестезии у гинекологических больных. С целью снижения
Основные параметры гемодинамики и насыщения артериальной крови кислородом после острой интраопреационной кровопотери, при проведении кпофелин-потенцированной анестезии (М±т)
Изучаемые показатели Этапы операции
До острой кровопотери (1) Немедленная депрессивная реакция во время операции (II) Конец операции (III) Отсроченная депрессивная реакция (IV)
Кровопотеря, мл 1Э9±15 580125 840138 (общая) ОЮ
АД сист., мм рт.ст. 152±7 12518* 15516 11517*
ЧСС. мин"1 8615 6614* 7414* 5613*
БаСЬ, % 99±4 9815 9916 7814*
ОПСС, динсмс'5 1140±54 1027148 Л 1170135 2890176*
СИ, л/мин м2 3,6±0,2 3,4±0,1 л 3,510,2 1,610,1*
ЦВД, см вод. ст. 11,6±0,6 4,210,2* 12,810,7 2,710,1*
ОВЖ, % от массы тела 21,6±1,1 20,211,2 л 22,011,3 21,511,2
Гемоглобин, г/л 118±5 8814* 8713* 8914*
Гематокрит, л/л 0,ЗЭ±0.01 0,2910,01* 0,3110,02 0,3210,02
Примечание. * - Р < 0,05 по отношению к этапу I операции. п - отмеченные показатели непрерывно мониторировались во время операции.
группового напряжения функциональных систем организма при проведении анестезиологического пособия больным, страдающим гипертонической болезнью, ожирением III-IV степени, ишемической болезнью сердца (II-III функциональные классы ASA), нами традиционно применялась клофелин-потенцированная анестезия [12]. Однако, наличие выраженных немедленных и отсроченных гипотензивных реакций, симулирующих послеоперационное кровотечение у больных в ответ на острую интраоперационную кро-вопотерю (табл. 1), заставило нас искать альтернативные методы предоперационной премедикации.
С этой целью предоперационная гипотензивная терапия клофелином была заменена гипотензивной терапией эналаприлом (10-20 мг/сут), вместо клофе-лина (1,5мкг/кг) вводился эналаприл в дозе 1,25 мг. Предоперационная седация проводилась по традиционной схеме — сибазон 0,01 г (в 18, 22 и 6 ч), фенобарбитал 0,1 г (в 22 ч) [19]. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии осуществлялась клек-саном (40 мг подкожно за 12 ч до операции). За 30 мин до операции проводилась «тяжелая» премедикация — опиоиды, сибазон, дроперидол, димедрол, атропин. Достигался уровень седации Artusio 2-3. Производилась предоперационная гемодилюция (8-10 мл/кг кристаллоидов). С целью блокирования прессорной реакции на интубацию трахеи осуществлялась терминальная анестезия гортани и голосовой щели 10% аэрозолем лидокаина, индукция в наркоз тиопента-лом натрия (6 мг/кг) либо пропофолом (диприван, 3-4 мг/кг) [20], применялись нагрузочные дозы фента-нила(3-6мкг/кг) [13].
Приведенная выше схема предоперационной подготовки была использована у 32 пациенток II-III функционального класса ASA при операциях ампутации и экстирпации матки. Результаты использования схемы сводились к следующему:
1. Прессорная реакция на интубацию трахеи не превышала 10% исходных показателей пульса и артериального давления.
2. Депрессорная реакция после интубации трахеи, характерная для клофелин-потенцированной анестезии, отсутствовала.
3. Эффективная суммационная доза фентанила
составила 10,5,2 мкг/кг на каждый час операции (снижения эффективной дозировки, как при клофелин-потенцированной анестезии, достичь не удавалось).
4. Доза дроперидола, по сравнению с традиционной нейролептаналгезией, снижалась на 50%, аналогично клофелин-потенцированной анестезии.
5. В трех случаях острая интраоперационная кро-вопотеря составила около 700 мл при общей крово-потере 1000 мл. Немедленная депрессорная реакция не превышала 15% от величины исходного артериального давления, при этом брадикардии не отмечалось. Отсроченная депрессивная реакция гемодинамики на острую кровопотерю отсутствовала.
Таким образом, анестезия, потенцированная эна-лоприлом, по сравнению с клофелин-потенцированной, является более управляемой и, следовательно, более безопасной, что является неоспоримым ее преимуществом, несмотря на более низкий уровень защиты. Наблюдения квалифицированного медперсонала в предоперационном периоде этим больным не требуется до момента поступления в операционную.
Особенности использования опиоидов при медицинских абортах у эмоционально лабильных пациенток. При проведении медицинского аборта опиоиды используются с целью снижения соматогенного и психогенного влияния операции как в программе предоперационной премедикации, так и в составе многокомпонентного наркоза. Нами у 82 пациенток с лабильной психикой (тестЛюшера) для создания определенного уровня комфорта производилась стандартная премедикация - внутримышечное введение 20 мг промедола, 20 мг димедрола, 1 мг атропина за 30 мин дооперации.
Результат оказался довольно неожиданным. Большая часть пациенток (74%) отказалась от проведения операции в запланированное время. Из них 93% пациенток повторно явилось для проведения операции в течение последующих 3 суток, при этом они согласились на условия стандартных методов общей анестезии - кетамин в «аналгетических» дозировках (0,50,75 мг/кг). Все предъявляемые ранее субъективные негативные ощущения отсутствовали, гемодинами-ческие показатели, изменения которых характерно
Влияние альтернативных методов анестезии на клинические и гемодинамические показатели у пациентов с лабильной психикой при медицинских абортах (Mim)
Изучаемый показатель Анестезия (I) (п=966) Анестезия (II) (п=48)
ЧСС, мин1 Исходная 93±3,3 8212,3Л
3 мин 11612,3* 9213,0*"
10 мин 9814,2 8214,0"
АД сист., мм рт.ст. Исходное 122±3,5 11512,8
3 мин 128±5,1 12014,8
40 мин 116±2,2 11512,5
Психосенсорные нарушения, % S6,512,1 11,310,1"
Двигательная активность, % 62,715,1 6,7±0,2"
Гипертонус,% 32,113,1 6,810,ЭЛ
Готовность к выписке, час 1,0 1,0
Интраоперационная кровопотеря, мл 86,713,2 98.313,0
Послеоперационная кровопотеря, мл 58,414.1 58,014.0
Комфортность анестезии, % 58,612,5 93,713,2"
Примечание. Л - Р.л < 0,05; * - Р < 0,05 по отношению к исходным значениям
для данной категории пациенток, соответствовали таковым у пациенток со стабильной психикой. Все это свидетельствовало о том, что применение опиоидов в результате расторможения бессознательных подкорковых рефлексов приводит к естественному для женщины неосознанному избеганию опасности прерывания беременности. Поэтому для женщин с лабильной психикой необходима определенная предоперационная психопрофилактика подобных реакций.
Еще одним негативным эффектом применения опиоидов в составе многокомпонентной анестезии у пациенток с лабильной психикой является непременное желание при повторном обращении в клинику использования именно «такого наркоза». Подобный эффект выявлен нами у 58 из 160 женщин, которым ранее применялись опиоиды. У пациенток с лабильной психикой это можно объяснить подсознательным желанием повтора испытанных ранее на фоне применения опиоидов ощущений при манипуляциях на эрогенных зонах организма.
Вполне вероятно, что выявленный нами эффект является начальной фазой привыкания, связан с активацией подкорковых эмоциональных и мотиваци-онных отделов мозга «очищенными» с помощью опиоидов от болевых эфферентными импульсами с органов репродукции, несет в себе опасность формирования своеобразной патологической системы в эмоциональной сфере. Вышеперечисленные результаты заставили нас отказаться от применения опиоидов при производстве операции медицинского аборта у женщин с психической лабильностью.
Применение внутривенной премедикации при медицинских абортаху эмоционально лабильных пациенток. Проведение предоперационной премедикации как в амбулаторной, так и в малой хирургии «одного дня» приводит к существенному увеличению продолжительности пребывания пациентов в клинике и потому не приветствуется. Проведение операции медицинского аборта у эмоционально лабильных пациенток представляет существенные трудности в связи с появлением неадекватных психических реакций (отказ от осмотра гинеколога, неоднократное чередование согласия на операцию с последующим отказом
и т.д.), гемодинамических и иных нежелательных характеристик анестезии (табл.2).
В качестве альтернативы 48 пациенткам с лабильной психикой мы провели внутривенную премедикации), включавшую 5 мг сибазона, 2,5 мг дропери-дола и 20 мг димедрола. После внутривенного введения гипнотиков и нейролептиков пациентки приводились в положение «на боку». Уровень седации соответствовал Artusio — 3. Гемодинамических и дыхательных расстройств не наблюдалось. Через 40-50 мин уровень седации соответствовал Artusio — 1. Пациентки в сопровождении младшего медицинского персонала переводились в операционную, где им проводился мононаркоз кетамином в стандартных дозировках (0,45-0,5 мг/кг). Гемодинамические и иные характеристики течения анестезии представлены в табл. 2.
Внутривенное введение незначительных доз нейролептиков и гипнотиков эмоционально лабильным пациенткам вызывало у них кратковременный сон, после чего поведение пациенток становилось вполне контролируемым, а гемодинамические и иные характеристики течения анестезии были приемлемыми. Наблюдения среднего персонала в палате пребывания не требовалось, а время пребывания в клинике не увеличивалось.
Таким образом, повышение комфортности хирургического вмешательства на один пункт влечет за собой повышение сопутствующего риска на два пункта и требует увеличения расходов для адекватного блокирования нежелательных последствий на три пункта. Многокомпонентная премедикация позволяет надежно блокировать нежелательные последствия хирургического вмешательства. При этом сохраняется приемлемый уровень комфортности и финансовых затрат.
Библиографический список
1. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Богдатьев В.Е. и др. // Анест. и реаниматол. — 1979. — Ne 1. — С 34-38.
2. Долина O.A., Гурьянов В.А., Тюков В.Л., Нистратов С Л. //Анест. и реаниматол. — 1994. - № 4. — С.57-63.
3. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Справочное пособие врача анестезиолога. - СПб., 1999. - 128 с.
4. Лихванцев B.B. // Анест. и реаниматол. — 2002. — № 4.
- С. 55-58.
5. Руководство по практической анестезиологии / Под ред. В.В. Лихванцева. - М.: Медицина, 1998. - 220 с.
6. Храпов К.Н., Щеголев A.B., Свистов Д.В. и др. //Анест. и реаниматол. — 1998.-№2. - С. 39-43.
7. Ashcroft G.S., Dodsworth J., Van Boxtel E. // Nat. Med. -1997. - V.3. - P. 1209-1215.
8. Berkley K.J.//Behav. Brain Sei. - 1977. - V.20. - P. 371-380.
9. Boer F., Ros P., Bovill J. et al. // Brit. J. Anaesth. - 1990. -V.65. - P. 184-189.
10. Cervero F. // Ann. Med. - 1995. - V.2. - P. 235-239.
11. Douglass P.S., Ginsberg G.S. // N. Engl. J. Med. - 1996.
- V 334. - P. 1311-1315,
12. Ellermeyer W., Westphal W. // Pain. - 1995. - V.61. -P. 435-439.
13. Evans J.M., Fräsen A., Wise C.C., Davies W. / In: Prakasho (ed) computing in anesthesia care. — Boston, 1983.
14. Foreman R.D. // Ann. Rev. Physiol. - 1999. - V.61. - P. 143-147.
15. Giamberardino M.A. // Eur. J. Pain. - 1999. - V.3. - P. 77-92.
16. LevineM.F. //Can. J. Anesth. - 1993. - V.40. - P. 726-729.
17. McMillan C.O. // Can. J. Anesth. - 1992. - V.39. - P. 545-550.
18. Payne K„ Mattheyse F.J.//Eur. J. Clin. Pharm. - 1989. -V.37. - P. 267-272,
19. Power S.J., Morgan M„ Chakrabarti M.K. // Brit. J. Anesth.
- 1983. - V.55. - P. 837-841.
20. Ruvissan P., Guinard J.P., Raley F. et al. // Anethesia. -1988. - V. 43. - Supll. - P. 37-40.
21. Strebel S., Kaufmann M., Malture L. etal. //Anesthesia. — 1995. V.50. - P. 223-228.
22. Trindle M R., Dopson B.A., Rampil J.J. // Anesthesiology. - 1993. - V.78. - P. 454-460.
ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ № 8. г. Омска. ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии. КТИНИДИ Людмила Ивановна, главный анестезиолог-реаниматолог Омской области. КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ №8 г. Омска, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии.
ВОРОБЬЕВ Виктор Анатольевич, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ № 8 г. Омска. СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ ГБ № 8 г. Омска.
ВЯТКИНА Фаина Васильевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска.
САДОВНИКОВАТатьяна Юрьевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска. МАРТЫНЕНКО Ольга Павловна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска.
СТЕПАНОВ Александр Сергеевич, ординатор кафедры онкологии Омской государственной медицинской академии.
Книжная полка
Здоровье женщины до и после родов. - М.: ACT: Астрель, 2003. - 271 е.: вот., ил. - (Медицина и здоровье).
Побежденный целлюлит /Авт.-сост. Т.Б. Фадеева. - Минск: Харвест, 2003. - 95 с.
Кларк М. Диеты: Пер. с англ. / М. Кларк. - М.: ACT: Астрель, 2003. -189 с. - (Мини-энциклопедия).
Косенко И .А. Практическая онкогинекология: Учеб. пособие / И.А. Ко-сенко. - М.: Новое знание, 2003. - 156 с. - (Практическая медицина).
Малахов Г.П. Закаливание и водолечение / Г.П. Малахов. - Донецк: Сталкер: Генеша, 2003. - 175 с. - (Рецепты здоровья).
Павлова Л.Н. 365 дней и ночей из жизни ребенка. От года до двух / Л.Н. Павлова. - М.: АЙРИС-пресс, 2003. - 302 е.: ил. - (Первые шаги).
Стояновский Д.Н. Краткое руководство по гомеопатии / Д.Н. Стоянов-ский. - М.: ACT; Донецк: Станкер, 2003. - 299 е.: ил. - (Болезни: профилактика и лечение).
