CC BY
15
Л.В. Максяткина, Н.Т. Абатов, Л.Л. Ахмалтдинова, Р.М. Бадыров, О.А. Аятбек, Д.Б. Жакыпов
«Карагандымедициналъщуниверситетi» коммерциялыц емес акционермк кргамы
ЭКСПЕРИМЕНТ ЖУЗ1НДЕ АЛДЫЩЫ Ц¥РСАК; ЦАБЫ^АСЫ АЦАУЛАРЫНЫН, ПЛАСТИКАСЫ КЕЗ1НДЕ КСЕНО1ШТ1КТЩ ЖАСУШАДАН ТЫС МАТРИКС1 МЕН PERMACOL АЦЕЛЛЮЛЯРЛЫ ДЕРМАЛДЫ КОЛЛАГЕН1НЩ ИМПЛАНТАЦИЯСЫНА АFЗАНЫH, ИММУНДЫЩ РЕАКЦИЯСЫНЫН, ЖАУАБЫН САЛЫСТЫРМАЛЫ БАFАЛАУ
ТYЙiн: Герниалды а;ауларды жабу кезiнде биоматериалдарды цолдану кезiндегi ас;ынулардыц дамуындагы непзп буын - айналымдагы иммунды; кешендердщ пайда болуы мен трансплантатты агзаныц ;абылдамау реакциясы. Зерттеу ма;саты: жасушадан тыс ксеноiштiк матриксы мен Permacol ацеллюлярлы дермалды коллагендi цолдану кезшде отадан кейiнгi ерте кезецде имплантты ;абылдамау маркерлерiн салыстырмалы багалау. Зерттеуге 80 зертханалы; егеукуйрык; цолданылды.
Олардыц алдыцгы цурсак; цабыргасына а;ау жасалаып, жасушадан тыс ксеноiштiк матриксымен жэне Permacol ацеллюлярлы дермалды коллагенмен пластика жасалды. Ерте отадан кейiнгi кезецде имплантатты ;абылдамау маркерлерiнiц децгейi бойынша салыстырмалы сараптама ЖYргiзiлдi. Биомаркерлер децгей ;ос салыстыру топтарында статистикалы; айырмашыльщсыз T0мендедi. ТYЙiндi свздер: биоимплант, жары;, иммунды; жауап, Permacol, жасушадан тыс матрикс.
L.V. Maksyatkina, N.T. Abatov, L.L. Aqhmaltdinova, R.M. Badyrov, O.A. Ayatbek, D.B. Zhakypov
Non-profit joint-stock company «Medical University of Karaganda»
COMPARATIVE EVALUATION OF IMMUNOLOGICAL BODY REACTIONS IN RESPONSE TO IMPLANTATION OF THE EXTRACELLULAR MATRIX OF XENOPERITONEUM AND ACELLULAR DERMAL COLLAGEN PERMACOL IN PLASTIC SURGERY OF DEFECTS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN EXPERIMENT
Resume: A key role in the development of complications when using biomaterials at the closure of hernial defects is the transplant rejection reaction. Objective: comparative evaluation of the level of markers of implant rejection in the early stages after surgery with the use of the decellularized extracellular matrix of xenoperitoneum and the acellular dermal collagen Permacol. A comparative analysis of the levels of implant
rejection markers in the early stages after the surgery was performed on 80 male white rats with the modeling of hernia of the anterior abdominal wall and plastic operation of the defect with extracellular matrix. The level of biomarkers decreased in both comparison groups without statistical differences. Keywords: bioimplant, hernia, immune response, Permacol, extracellular matrix.
УДК 616. 329 - 002 - 089
1Н.Т. Орынбасар, 2Ш.Ш. Жураев, 1Н.Р. Рахметов
1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова кафедра хирургических болезней с курсом клинической анатомии 2Национальный Научный центр Хирургии им. А.Н. Сызганова
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является самой распространенной патологией среди всех гастроэнтерологических болезней в мире. В статье проанализированы результаты хирургического лечения больных с ГЭРБ. Наиболее частой жалобой пациентов была изжога, как основной симптом ГЭРБ, и беспокоила 244 (83,0%) больных. Болевой синдром различной интенсивности испытывали 198 (65,1%) больных. Было установлено, что боли часто проявлялись в период изжоги. Пациенты были распределены на две группы: контрольная группа - 118 пациентов, которым выполнялись традиционные вмешательства, основная группа - 186 пациентов. Основным видом хирургического лечения у обеих групп была фундопликация по Ниссену. По сравнению с открытыми вмешательствами, лапароскопическая фундопликация позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену остается «золотым стандартом» и является операцией выбора в антирефлюксной хирургии при лечении больных с ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая фундопликация, изжога.
Актуальность темы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), давно признана серьезной проблемой общественного здравоохранения, и возможно, является наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лежит патологический рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого, который служит признаком дисфункции нижнего пищеводного
сфинктера. Исходя из этого, ГЭРБ - заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительной системы [1].
Высокая распространенность данного заболевания среди лиц трудоспособного населения является одним из причин снижения качества человеческих ресурсов, и это делает тему актуальной не только в системе здравоохранения, но и в социально-экономической сфере всего мира. Частота симптомов ГЭРБ среди взрослого населения в странах
Европы, Северной и Южной Америки составляет в пределах 10-20%, а по данным российских ученых этот показатель достигает 40-60% [2].
В рекомендациях SAGES «золотым стандартом» хирургического лечения ГЭРБ является лапароскопическая фундопликация [3]. В литературах описываются множество осложнений первичной операции. Наиболее распространенными осложнениями были миграция фундопликационной манжеты в средостение (от 18,8% до 30%) [4] и формирование параэзофагеальной грыжи (6,7%) [5]. Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы в разработке новых малоинвазивных способов коррекции ГЭРБ, существует немало нерешенных проблем, одна из которых является создание оптимальной фундопликационной манжетки при выполнении лапароскопической фундопликации.
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
Цель работы. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения. Материалы и методы исследования.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 304 пациентов с диагнозом ГЭРБ, проходивших лечение в отделении хирургии ЖКТ и эндокринных органов ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2010 по 2019 г. Мужчин было 109 (35,8%), женщин - 195 (64,2%) в возрасте от 19 до 84 лет. Контрольную группу составили 118 пациентов, которым выполнялись традиционные виды вмешательств. Также в эту группу были включены больные (2 случая), повторно оперированные по поводу рецидива заболевания после различных видов антирефлюксных операции. Основную группу составили остальные 186 пациентов, которым фундопликацию выполняли лапароскопическим доступом (данные представлены ниже - таблица 1).
Таблица 1- Распределение больных среди групп по диагнозу
Диагноз Контрольная группа (n=118) Основная группа (n=186) Всего (n=304) Р
Абс. % Абс. % Абс. %
ГЭРБ с ГПОД 95 80,5 162 87,1 257 84,5 p>0.05
ГЭРБ со стенозирующим эзофагитом 20 16,9 14 7,5 34 11,2 p>0.05
Пищевод Баррета 1 0,8 6 3,2 7 2,3 p>0.05
Язвенный эзофагит 2 1,8 4 2,2 6 2,0 p>0.05
Итого 118 100,0 186 100,0 304 100,0
Пациентам в предоперационном этапе выполнялось ряд диагностических мероприятий: сбор жалоб и данных анамнеза, общеклинические анализы, рентгенконтрастное исследование пищевода, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости.
Наиболее частой жалобой пациентов была изжога, и она беспокоила 244 (83,0%) больных. Дискомфорт и тяжесть в эпигастрии за грудиной и в эпигастрии отмечали 238 (78,2%) больных, а болевой синдром различной
интенсивности испытывали 198 (76,6%) больных. Было установлено, что боли часто проявлялись в период изжоги. При эндоскопическом исследовании (по классификации Савари-Миллер, 1978) ГЭРБ I степени выявлен у 74 (24,3%) пациентов, II степени - 142 (46,7%) пациентов, III степени -55 (18,0%) пациентов, IV степени - 33 (11,0%) пациентов (рисунок 1). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выявлен у 257 (84,5%) пациентов (рисунок 2).
Рисунок 1- Эндоскопическая картина ГЭРБ
Рисунок 2- Рентгенконтрастное исследование пищевода
Показаниями к хирургическому лечению являлись: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии; 2) сочетание выраженных проявлений ГЭРБ с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы любых размеров; 3) наличие экстрапищеводных проявлений ГЭРБ -кардиальные, бронхолегочные и др.; 4) наличие осложненных форм ГЭРБ (Пищевод Баррета, пептические язвы пищевода, стенозирующий эзофагит); 5) наличие сопутствующией хирургической патологии (желчекаменная
болезнь, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи передней
брюшной стенки)
Результаты.
Из 118 пациентов контрольной группы 102 (86,4%) пациентам выполнена открытая фундопликация, бужирование пищевода - 11 (9,3%), диафрагмокрурорафия -5 (4,3%).
Всем пациентам основной группы (п=257) выполнялась лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Из них 3 (%) пациентам, у которых имелся стенозирующий эзофагит в
VeStnik KQzfimU № I - 2020
предоперационном периоде выполнялись эндоскопическое бужирование пищевода. При выполнений
лапароскопической фундопликации формирование фундопликационной манжетки выполнялась с использованием калибровочного зонда диаметром 36 Рг (12,0 мм).
Средняя продолжительность операции составила: при открытой фундопликации - 54,2±15,3 минут, при лапароскопической фундопликации - 93,7±16,1 минут. Средний послеоперационный койко-день составил: I группа - 7±1,6 сутки, II группа - 3,8±1,4 сутки. Все пациенты активизировались в 1-е сутки после операции. У пациентов контрольной группы, которые перенесли открытую фундопликацию интраоперационные осложнения наблюдались у 4 (3,9%) пациентов. Из них декапсуляция селезенки была в 3 случаях, которая потребовала выполнение спленэктомии. У 1 пациента была вскрыта медиастинальная плевра, в связи с этим, дефект плевры был ушит и дополнительно была установлена дренажная трубка в плевральную полость. В 3 (2,9%) случаях основной группы наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. В первом случае, у пациента на третьи сутки после операции развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проведена комплексная консервативная,
антибактериальная терапия, на фоне которой состояние пациента улучшилось. У 1 пациента развился экссудативный плеврит, было проведено дренирование плевральной полости, а также лечение антибиотиками, в результате которых пациент был выписан с улучшением. Дисфагия появилась у 1 пациента , которая была купирована двумя сеансами бужирования пищевода. Интраоперационные осложнения наблюдались в 3 (1,6%) случаях основной группы. Из них в 2 случаях была повреждена медиастинальная плевра, которая осложнилась периоперационным пневмотораксом. Дефект плевры был ушит, дополнительно были установлены дренажные трубки в плевральную полость. В 1 случае при введении калибровочного зонда произошла перфорация абдоминального сегмента пищевода, в связи с чем выполнена конверсия. Перфоративное отверстие было ушито 2-двухрядным швом, дополнительно зона швов был укрыта фундопликационной манжеткой. У 2 (1,1%) пациентов основной группы в раннем послеоперационном
периоде наблюдалась клиника дисфагии, которая была устранена одним сеансом пневмокардиодилатации. Бужирование пищевода было выполнено 11 (9,3%) пациентам контрольной группы с пептическим стенозирующим эзофагитом, и было выполнено под эндоскопическим контролем по струне-проводнику. Показанием являлись протяженные (более 3 см) и длительно существующие стриктуры. За один сеанс, как правило, удавалось восстановить просвет пищевода в области стриктуры, позволяющий провести аппарат в нижележащие отделы. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного проводили обычно через 1 сут.
В 5 (4,3%) случаях с целью устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена пластика пищеводного отверстия местными тканями -диафрагмокрурорафия.
При наличии пищевода Баррета 7 пациентам (2,3%) обеих групп была выполнена фундопликация по Ниссену. Всем больным с пищеводом Баррета в послеоперационном периоде назначалась постоянная антисекреторная терапия с ингибиторами протонной помпы.
Летальных исходов в интра-, послеоперационном периоде в наших наблюдениях не было.
При изучении отдаленных результатов положительные результаты вмешательства, в виде исчезновения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, отметили 104 (88,1%) пациентов контрольной группы и 175 (94,1%) пациентов основной группы. Рецидив ГЭРБ наблюдался у 2 пациентов: 1 случай после открытой и 1 случай после лапароскопической коррекции ГПОД. Обеим пациентам была выполнена открытая рефундопликация по Ниссену. Заключение.
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену остается «золотым стандартом» и является операцией выбора в антирефлюксной хирургии при лечении больных с ГЭРБ. По сравнению с открытыми вмешательствами, позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Данная технология позволяет без расширения оперативного доступа успешно выполнить симультанные операции на органах брюшной полости.
СПИСОК
1 de Bortoli N., Tolone S., Frazzoni M., et al. Gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: common overlapping gastrointestinal disorders // Ann Gastroenterol. - 2018. - №31(6). - P. 639-648.
2 Joel E. Richter, Joel H. Rubenstein. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. - 2018. - №154(2). - P. 267-276.
3 Stefanidis D., Hope W.W., Kohn G.P., Reardon P.R., Richardson W.S., Fanelli R.D. SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of
gastroesophageal reflux disease // Surgical Endoscopy. -2010. - №24(11). - P. 2647-2669.
4 Symons N.R., Purkayastha S., Dillemans B., Athanasiou T., Hanna G.B., Darzi A., Zacharakis E. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review // American Journal of Surgery. - 2011. - №202(3). - P. 336-343.
5 Yadlapati R., Eric S. Hungness, John E. Pandolfino. Complications of Antireflux Surgery // American Journal of Gastroenterology. - 2018. - №113(8). - P. 1137-1147.
Щ.Т. Орынбасар, 2Ш.Ш. Жураев, *Н.Р. Рахметов
1С.Ж Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщ медицина университетi клиникалыцанатомия курсымен хирургиялыцаурулар кафедрасы 2А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыц Fылыми Хирургия орталыгы
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬД! РЕФЛЮКСТЫ АУРУДЫН, ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1Н САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУ
tywh: Гастроэзофагеальдi рефлюксты ауру (ГЭРА) элем бойынша гастроэнтерологиялык; аурулардыц шшдеп ец жш кездесетш сыркат болып табылады. Мак;алада ГЭРА-мен сыркаттанган наукастарга жасалган оталардыц нэтижелерше талдау жасалынган. ГЭРА-ныц непзп белгга ретiнде, наукастарды жиi мазалайтын шагымга кыжыл
сезiмi жатады. Ол 244 (83,0%) наукаста анык;талды. Каркындылыгы эр TYрлi тес артындагы жэне курсакуст аймагындагы ауыру сезiмiн 198 (65,1%) наукас сезiндi. Наукастардыц басым копштп ауыру сезiмiнiц кыжылмен байланысты екешн бай;аган. Барлык; наукастар екi топка жiктелдi: ба;ылау тобын дэстYрлi оталар жасалынган 118
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
нау;ас, ал непзп топты лапароскопиялы; фундопликация жасалган 186 нау;ас курады. Екi топта да негiзгi хирургиялы; ем ретiнде Ниссен бойынша фундопликация ;олданылд^1. Ашы; TYPДе жасалынган оталармен салыстырганда лапароскопиялы; фундопликация нау;астардыц ауруханада болу KYHдерiн к;ыск;артады жэне отадан кеинп кезецде 0мiр сапасыныц жа;саруына ы;пал
етедi. Лапароскопиялы; Ниссен бойынша фундопликация ГЭРА диагнозы бар нау;астар Yшiн антирефлюксты хирургияныц «алтын стандарты» жэне тацдау эдга болып саналады.
ТYЙiндi свздер: гастроэзофагеальдi рефлюкс ауру, лапароскопиялы; фундопликация, ;ыжыл.
!N.T. Orynbassar, 2Sh.Sh. Zhurayev, !N.R. Rakhmetov
1Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of Surgical diseases with a course of clinical anatomy 2National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganova
SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DESEASE
Resume: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most common pathology among all gastroenterological diseases in the world. The article analyzes the results of surgical treatment of patients with GERD. The most common complaint of patients was heartburn, as the main symptom of GERD, and worried 244 (83.0%) patients. 198 (65.1%) patients experienced pain syndrome of varying intensity. It was found that pain often manifested during heartburn. Patients were divided into two groups: the control group - 118 patients who underwent traditional interventions, the main group - 186 patients. The
main type of surgical treatment in both groups was Nissen fundoplication. Compared to open interventions, laparoscopic fundoplication can reduce the patient's hospital stay and significantly improve the quality of life of patients in the long term. Nissen laparoscopic fundoplication remains the "gold standard" and is the operation of choice in antireflux surgery in the treatment of patients with GERD.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, laparoscopic fundoplication, heartburn
УДК 616.34-007.43-031-089:611.957
С.Т. Сапиева, Н.Т. Абатов, Е.М. Асамиданов, Р.М. Бадыров, А.Н. Абатова, Р.К. Шокан
Медицинский Университет Караганды Кафедра хирургических болезней №3
СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В представленном обзоре литературы отражены основные проблемы и современный взгляд на системную воспалительную реакцию организма и особенности воспалительного ответа, связанных с герниопластикой. Освещены различные взгляды на течение и особенности воспалительного процесса при герниопластиках, и факторы, влияющие на нее. Все хирургические процедуры вызывают комплексную системную воспалительную реакцию, осуществляемую и модулируемую цитокинами. Описаны воспалительная реакция и сывороточные маркеры, связанные с герниопластикой, в сравнительном аспекте между пациентами, перенесших пластику пахового канала с использованием имплантата и без него. Воспалительная реакция после пластики грыжи характеризовалась увеличением С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (1Ь-6), интерлейкина-1 (1Ь-1), интерлейкина-10 (11-10), 1Ь-1га (антагонист рецептора интерлейкина-1), лейкоцитов, нейтрофилов, фибриногена и альфа-1-антитрипсина (альфа-1-АТ) в течение первых 24 часов после операции.
Ключевые слова: герниопластика, воспаление, С-реактивный белок, интерлейкины.
Герниопластика, затрагивающая примерно 5-10% населения является наиболее часто выполняемой общей хирургической операцией [17]. По оценкам, ежегодно во всем мире оперируются более 20 миллионов грыж, из которых 5-15% составляют ущемленные грыжи [30]. Треть пациентов предъявляют жалобы на боль после операции из-за раздражения и воспаления, вызванных имплантатом 0,728,7% [35]; 4-10% из них испытывают сильную хроническую боль [36].
Широкое распространение эндопротезов различных конструкций не могут в полной мере удовлетворить ни больных, ни хирургов, так как ведущей причиной неблагоприятных результатов операции являются дистрофические и дегенеративные изменения тканей брюшной стенки в области вмешательства, что приводит к снижению послеоперационных прочностных свойств с возможностью отторжения эндопротезов и формированию рецидива заболевания [1]. Все хирургические процедуры вызывают сложный системный воспалительный ответ, осуществляемый и модулируемый цитокинами. Находясь в тканях, имплантанты вызывают местную тканевую реакцию хронического воспаления в ответ на внедрение инородного тела [3]. Длительное воспаление может вызвать
осложнения, связанные с грыжей, такие как серомы, свищи и хроническая боль [2].
Все доступные эндопротезы инициируют реакцию организма на инородное тело. Имплантация протеза запускает биохимический каскад, который приводит к возможному «включению» эндопротеза. Фибриноген, иммуноглобулины и альбумин начинают покрывать материал после того, как он имплантировался. Клеточные элементы, включая тромбоциты, макрофаги и нейтрофилы, затем фибробласты и гладкомышечные клетки, мигрируют в зону имплантата. Тем не менее, степень этого ответа и общий результат значительно отличается между используемыми материалами [28]. Воспалительный ответ в зависимости от выраженности имеет разные последствия, когда он находится в близости с другими тканями, например, подвздошными сосудами, семенным канатиком или кишечником. Дальнейшее изучение воспалительного процесса может помочь в понимании патофизиологии механизмов, а также составляет основу для будущих вмешательств и для улучшения послеоперационных результатов.
Повреждения нервов, тканей и использование эндопротезов являются причинами хронической боли. Поскольку
