CC BY
101
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕВ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Сравнительный анализ эффективности ризатриптана в лечении мигрени
Наумова Г.И.
Витебский областной диагностический центр, Беларусь
Naumova G.I.
Vitebsk Regional Diagnostic Center, Belarus
Comparative analysis of rizatriptan's efficacy in migraine treatment
Резюме. Мигрень - широко распространенное заболевание, которым страдают около 3-22% женщин и 1-16% мужчин во всем мире. По результатам крупного популяционного исследования American Migraine Study II, мигренью страдают приблизительно 18,2% и 6,5% женщин и мужчин соответственно, из которых у большинства (62%) наблюдается не менее одного эпизода выраженной головной боли в течение месяца. Мигрень увеличивает социоэкономическую нагрузку на общество, что проявляется ростом прямых затрат, связанных с использованием системы здравоохранения, - посещением поликлиник, госпитализацией в палаты неотложной терапии, покупкой лекарственных средств, а также повышением непрямых затрат из-за отсутствия заболевших на рабочем месте либо низкой эффективности их труда. Также мигрень осложняет семейную жизнь пациентов: около 50% респондентов сообщают, что растет количество конфликтных ситуаций между мужем и женой или с детьми. Мигрень снижает качество жизни людей во время, сразу после и даже между эпизодами болезни. Кроме того, она тесно связана с развитием ряда других заболеваний и повреждений головного мозга. Ключевые слова: мигрень, доказательная медицина, этиология, диагностика, лечение, ризатриптан.
Медицинские новости. — 2020. — №9. — С. 41—46. Summary. Migraine is a widespread disease that affects about 3-22% of women and 1-16% of men worldwide. According to the results of a large population-based study, American Migraine Study II, approximately 18.2% and 6.5% of women and men, respectively suffer from migraines, of which the majority (62%) have at least one episode of severe headache within a month. Migraine increases the socio-economic burden on society, which is manifested by an increase in direct costs associated with use of the health care system - visiting clinics, hospitalization in emergency rooms, purchase of medicines, as well as the growth of indirect costs due to the absence of patients in the workplace or low efficiency of their work. Also, migraines complicate the family life of patients: about 50% of respondents report that the number of conflict situations between husband and wife or with children is increasing. Migraines reduce the quality of life of people during, immediately after, and even between episodes of the disease. In addition, migraines are closely associated with the development of a number of other diseases and brain damage. Keywords: migraine, evidence-based medicine, etiology, diagnosis, treatment, risatriptan. Meditsinskie novosti. - 2020. - N9. - P. 41-46.
игрень - широко распространенное заболевание, которым страда-I ют около 3-22% женщин и 1-16% мужчин во всем мире [1]. По результатам крупного популяционного исследования American Migraine Study II, мигренью страдают приблизительно 18,2% и 6,5% женщин и мужчин соответственно, из которых у большинства (62%) наблюдается не менее одного эпизода выраженной головной боли в течение месяца [2].
Мигрень увеличивает социоэкономическую нагрузку на общество, что проявляется ростом прямых затрат, связанных с использованием системы здравоохранения, - посещением поликлиник, госпитализацией в палаты неотложной терапии, покупкой лекарственных средств, а также увеличением непрямых затрат из-за отсутствия заболевших на рабочем месте либо низкой эффективности их труда. Кроме того, мигрень осложняет семейную жизнь пациентов: около 50% респондентов сообщают что растет количество конфликтных ситуаций между мужем и женой или с детьми. Она снижает качество жизни людей во время, сразу после и даже между эпизодами болезни [1, 3, 4].
Мигрень тесно связана с развитием ряда других заболеваний и повреждений головного мозга. Например, при систематическом обзоре и изучении
данных с помощью мета-анализа [5] установлено, что мигрень повышает риск развития ишемического инсульта: для мигрени с аурой относительный риск составил 2,88 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,89-4,39), без ауры - 1,56 (95% ДИ 1,03-2,36). В проспективном когортном исследовании женщин [6] мигрень сопровождалась возрастанием риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (отношение рисков 1,50 (95% ДИ 1,33-1,69)), инфаркта миокарда (1,39 (95% ДИ 1,18-1,64)), инсульта (1,62 (95% ДИ 1,37-1,92)), где риск развития ишемического инсульта составил 2,26 (95% ДИ 2,11-2,41) и геморрагического - 1,94 (95% ДИ 1,68-2,23), венозной тромбоэмболии -1,59 (95% ДИ 1,45-1,74), а мерцательной аритмии или трепетания предсердий -1,25 (95% ДИ 1,16-1,36) [7]. Возрастал также риск стенокардии / мероприятий по коронарной реваскуляризации (1,73 (95% ДИ 1,29-2,32)) по сравнению с таковым у женщин без мигрени. Кроме того, мигрень способствовала достоверному росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1,37 (95% ДИ 1,02-1,83)) [8].
Мигрень приводит также к субклиническим повреждениям головного мозга, которые хорошо визуализируются с помощью магнитно-резонансной томографии. Так, в мозжечковой области
вертебробазилярного бассейна у пациентов с мигренью наблюдалась более высокая распространенность инфарктов по сравнению с контролем (5,4% и 0,7% соответственно; р=0,02; скорректированное отношение шансов 7,1 (95% ДИ 0,9-55)) [9]. При этом наибольший риск был отмечен у лиц с мигренью и аурой, при этом частота приступов составляла 1 или более в месяц (15,8 (95% ДИ 1,8-140)) [8].
С учетом всех изложенных эпидемиологических и клинических данных об отрицательном влиянии мигрени становится очевидным, что эта патология требует обязательного лечения, а также внедрения комплекса мер по ее профилактике.
Существует ряд простых скрининго-вых тестов, позволяющих врачам общей практики и самим пациентам заподозрить это заболевание. Наибольшую популярность среди них приобрел тест «ID Migraine», предложенный в 2003 году [8]. Он был разработан специально для скрининга больных в рамках первичного звена здравоохранения и состоит из трех вопросов: один касается наличия тошноты, другой - фотофобии, третий - функциональной недостаточности (неспособности работать, учиться или выполнять иной вид деятельности в течение не менее чем 1 дня). Если пациент, характеризуя свою головную
боль, отвечает положительно на два из трех вопросов, то вероятность наличия мигрени составляет 93% (чувствительность - 81%, специфичность - 75%). Поскольку «ID Migraine» предназначен для использования в первичном звене здравоохранения, необходимо отобрать тех пациентов, которым рекомендовано прохождение данного теста. К ним относят лиц, которые сообщают о 2 или более приступах головной боли в течение последних 3 месяцев, претендуют на консультацию невролога либо страдают от головной боли, ограничивающей их способность работать и учиться.
В настоящее время в клинической практике используются диагностические критерии по классификации мигрени 3-й редакции Международной классификации головных болей (МКГБ-3) [8, 10], представленные ниже.
Мигрень без ауры
Описание: повторяющиеся головные боли, характеризующиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли при обычной физической активности, наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия.
Диагностические критерии:
A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
B. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
C. Юловная боль имеет, как минимум, две из следующих характеристик:
- односторонняя локализация;
- пульсирующий характер;
- интенсивность боли от средней до значительной;
- головная боль усиливается при обычной физической активности (прогулка, подъем по лестнице) и ослабевает при ее прекращении.
D. Головная боль сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов:
- тошнота и/или рвота;
- фотофобия и фонофобия.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.
Мигрень с аурой
Описание: повторяющиеся приступы односторонних и полностью обратимых зрительных, сенсорных или других симптомов со стороны центральной нервной системы, которые обычно развиваются
постепенно и продолжаются в течение нескольких минут, за которыми, как правило, следует головная боль с типичными симптомами мигрени (см. мигрень без ауры).
Диагностические критерии:
A. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.
B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
- зрительные;
- сенсорные;
- речевые и/или связанные с языком;
- двигательные;
- стволовые;
- ретинальные.
C. Три и более из следующих 6 характеристик:
- один симптом ауры и более постепенно нарастает в течение >5 минут;
- два симптома ауры и более возникают последовательно;
- каждый отдельный симптом ауры продолжается 5-60 минут;
- один симптом ауры и более является односторонним;
- один симптом ауры и более является позитивным;
- аура сопровождается головной болью или боль возникает в течение <60 минут после ауры.
D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.
Примечания
1. Если, например, во время ауры наблюдаются три симптома, допустимая максимальная длительность составляет 3x60 минут. Двигательные симптомы могут продолжаться до 72 часов.
2. Афазию всегда расценивают как односторонний симптом; дизартрия может быть или не быть.
3. Вспышки и покалывания являются позитивными симптомами ауры.
Хроническая мигрень
Описание: головная боль, возникающая 15 или более раз в месяц в течение >3 месяцев, которая по меньшей мере 8 дней в месяц имеет признаки мигре-нозной головной боли.
Диагностические критерии:
A. Головная боль (мигренозного типа или похожая на головную боль напряжения), возникающая с частотой >15 дней в месяц в течение >3 месяцев и отвечающая критериям В и С.
B. Развивается у пациентов, у которых было по меньшей мере 5 приступов, удовлетворяющих критериям B-D для мигрени без ауры и/или критериям B и C для мигрени с аурой.
C. Головная боль >8 дней в месяц в течение >3 месяцев соответствует любому из следующих критериев:
- критерии С и D для мигрени без ауры;
- критерии В и С для мигрени с аурой;
- головная боль в начале приступа расценивается пациентом как мигрень и облегчается приемом триптанов или алкалоидов спорыньи.
D. Головная боль в большей степени соответствует мигрени, чем какому-либо другому диагнозу из МКГБ-3.
Цель лечения мигрени состоит в том, чтобы быстро и последовательно купировать приступы без наступления рецидивов, восстановить способность пациента к полноценной жизнедеятельности, минимизировать использование обезболивающих лекарственных средств, оптимизировать самообслуживание. Кроме того, лечение должно быть экономически эффективным и иметь минимальные побочные эффекты.
Ранее в Европейских рекомендациях 2007 года была предложена двухступенчатая схема терапии, в соответствии с которой на первом этапе всем пациентам с данной болезнью назначали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или анальгетики и при необходимости добавляли антиэметики. И лишь при неэффективности первого шага переходили ко второму - назначали триптаны [11]. Однако в 2013 году по результатам симпозиумов, состоявшихся в рамках XXI Всемирного конгресса по неврологии, был предложен уточненный алгоритм ведения больных с мигренозной болью (рис. 1) [12]. В соответствии с ним, как и прежде, для эпизодической легкой или умеренной мигрени в качестве терапии первой линии должны быть назначены НПВС или анальгетики. При их неэффективности используют триптаны. Однако, если врач имеет дело с эпизодической умеренной/тяжелой мигренью, то в качестве терапии первой линии должны быть назначены триптаны. В случае высокой частоты атак (3 или более в месяц) показано профилактическое лечение (используется широкий арсенал лекарственных средств: пропранолол, амитриптилин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат и т.д.).
В настоящее время предпочтение отдается стратифицированному лечению мигрени в зависимости от тяжести приступа. Так, для лечения мигрени средней и тяжелой степени сразу же рекомендуют триптаны, если нет противопоказаний для их применения. Триптаны также считаются терапией первой линии при головных болях легкой и средней степени тяжести
Рисунок 1
Динамика суммарной оценки клинической симптоматики по шкале AOM-SOS у пациентов в контрольные сроки исследования
у пациентов, плохо реагирующих на НПВС или их комбинации, такие как аспирин с кофеином.
Необходимо отметить, что относительные преимущества поэтапного и стратифицированного лечения и место триптанов в начальной терапии мигрени остаются предметом дискуссий до сих пор.
Недавнее руководство NICE рекомендует комбинированную терапию пероральным триптаном и аспирином или пероральным триптаном с ацетаминофеном. Эти рекомендации подтверждают и Chris Cameron, Shannon Kelly Shu-Ching Hsieh и др. [13].
При хронической мигрени с избыточным употреблением лекарственных средств первым шагом должна быть отмена этих средств. Триптаны являются терапией первой линии при хронической мигрени с или без избыточного употреб-ления лекарственных средств; при этом триптаны назначают не более 10 дней в месяц.
Считается, что противорвотные препараты могут использоваться не только для лечения тошноты, связанной с мигренью, но также они способствуют абсорбции лекарственных средств для перорального лечения мигрени путем улучшения моторики желудка [14, 15].
Суматриптан был первым триптаном, примененным для лечения приступов мигрени. Обычно его используют в качестве эталона, с которым сравнивают все препараты этого класса, разработанные впоследствии.
Хотя результаты клинических испытаний показывают лишь относительно небольшие различия между суматриптаном и триптанами второго поколения в отношении эффективности и переносимости, для отдельных пациентов эти различия считаются клинически значимыми [16].
В статье рассматриваются данные, относящиеся к ризатриптану, триптану
второго поколения, доступному в таблетках по 5 и 10 мг для лечения мигрени в сравнении с суматриптаном.
Ризатриптан является агонистом серотониновых 5-НТ1В/Ю-рецепторов и относится к группе триптанов. Его анти-мигренозное действие связывают с тремя основными механизмами: сужением интракраниальных экстрацеребральных сосудов [17], подавлением нейрогенного воспаления [18, 19], уменьшением проведения боли путем ингибирования но-цицептивной нейротрансмиссии в путях боли тройничного нерва [20].
Если сравнивать фармакологические свойства, то после перорального приема ризатриптан быстро всасывается и максимальная концентрация в плазме крови (Ттах) достигается менее чем через 1 ч. Биодоступность составляет 40%. При этом у суматриптана Ттах достигается через 2 ч, а биодоступность составляет 14% [21]. Подобные фармакоки-нетические параметры предполагают, что ризатриптан должен действовать раньше (учитывая Ттах) и более сильно (учитывая биодоступность), чем суматриптан, что и было подтверждено в клинических исследованиях, представленных ниже. Кроме того, средняя концентрация ризатриптана в плазме крови и Ттах не зависят от времени развития мигренозной атаки и ассоциированного с ней стаза желудка [22], что имеет важное клиническое значение.
Прямое сравнение ризатриптана 10 мг с суматриптаном 100 мг было проведено в рандомизированном двойном слепом, с тремя плацебо, параллельно-групповом исследовании Р. Tfelt-Hansen и соавт., где сравнивали эффективность и безопасность ризатриптана 5 и 10 мг суматриптана 100 мг и плацебо у 1268 амбулаторных пациентов при ле-
чении одной мигренозной атаки [23, 24].
Чувствительность к лечению они оценивали как процент лиц с тяжелой или умеренной головной болью, у которых она облегчилась или прекратилась. Спустя 1 час после начала лечения у достоверно большего количества пациентов, принимавших ризатриптан 10 мг наблюдалось ослабление боли по сравнению с суматриптаном 100 мг (37% и 28% соответственно; p<0,05). Спустя 4 часа чувствительность к лечению в обеих группах была одинаковой. Дополнительное обезболивающее лекарственное средство использовалось с одинаковой частотой. Авторы отметили, что различия становились статистически достоверными в пользу ризатриптана 10 мг спустя 1,5 часа после начала приема препаратов. Спустя 2 часа достоверность различий сохранялась: у большего количества пациентов, принимавших ризатриптан 10 мг наблюдалось полное отсутствие боли по сравнению с суматриптаном 100 мг (40% и 33% соответственно; p=0,032) [23, 24].
После коррекции на дисбаланс по возрасту (пациенты в группе суматрипта-на были старше) выяснилось, что прием ризатриптана 10 мг был связан с достоверно большей вероятностью ослабления боли в течение 2 часов после начала лечения по сравнению с суматриптаном 100 мг (отношение рисков 1,21; р=0,032) [23, 24].
Выраженность функциональных нарушений оценивалась по 4-категори-альной шкале: «нормальная функция», «легко нарушена», «тяжело нарушена», «требуется нахождение в постели».
Различия становились статистически достоверными в пользу ризатриптана 10 мг спустя 1 и 1,5 часа после начала приема препаратов. Спустя 2 часа после начала лечения степень функциональных нарушений была также снижена у достоверно большего количества пациентов в группе ризатриптана 10 мг по сравнению с суматриптаном 100 мг (42% и 33% соответственно; р=0,015) [23, 24].
Спустя 2 часа после начала лечения у достоверно большего количества пациентов, принимавших ризатриптан 10 мг не была отмечена тошнота по сравнению с суматриптаном 100 мг (75% и 67% соответственно; р<0,01) [23, 24].
Побочные эффекты отмечались у достоверно меньшего количества лиц, принимавших ризатриптан 10 мг по сравнению с суматриптаном 100 мг (33% и 41% соответственно; р=0,014) [23, 24].
M.D. Ferrari и соавт. выполнили суммарную оценку 53 исследований (из них
_ Спустя 2 ч после начала терапии
умеренной или тяжелой мигренозной боли у достоверно большего количества пациентов в группе ризатриптана 10 мг наблюдалось восстановление нормальной жизнедеятельности по сравнению с суматриптаном 100 мг (отношение шансов 1,4; р=0,021) [8]
§
45 40 35 30 25 20 15
39 %
32%
Ризатриптан Юмг Суматриптдк 100 мг
Примечание: при высокой частоте эпизодической мигрени (3 или более атаки в месяц), а также при хронической мигрени должна быть предусмотрена профилактическая терапия.
12 неопубликованных) с 24 089 пациентами. Они установили, что ризатриптан 10 мг обладал более выраженным обезболивающим эффектом в первые 2 часа лечения, рецидивы в течение 24 часов после приема препарата развивались реже. Кроме того, по сравнению с сума-триптаном 100 мг ризатриптан в дозе 10 мг лучше устранял боль, если рецидив все-таки возникал. При этом переносимость обоих препаратов была одинаковой [25].
В результаты мета-анализа J.D. Ве^еу были включены рандомизированные двойные слепые плацебо-кон-тролируемые исследования применения пероральных триптанов при мигрени. Он состоял из двух систематических обзоров, выполненных в параллели: один был посвящен эффективности (28 исследований с 45 осями активной терапии), другой - переносимости
(35 исследований с 52 осями активной терапии). По их данным, ризатриптан 10 мг у большего количества пациентов приводил к полному обезболиванию спустя 2 часа лечения по сравнению с суматриптаном 100 мг при этом переносимость обоих препаратов была одинаковой [26].
¿. Bussone, D. D'Amico, К.А. МсСаггоУ и др. подчеркнули, что очень часто оценка эффективности лечения мигрени сфокусирована на нивелировании симптомов данной болезни, а не на том, насколько восстановлена жизнедеятельность. В связи с этим они выполнили ретроспективный подгрупповой анализ данных из 5 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых пероральный ризатриптан прямо сравнивался с другими пероральными триптанами в отношении острой терапии умеренных и тяжелых мигренозных атак. Выраженность функциональных нарушений оценивали по 4-категори-альной шкале: «нормальная функция», «легко нарушена», «тяжело нарушена», «требуется нахождение в постели». Изначально у большинства пациентов (94-100%) в каждом исследовании и каждой лечебной группе отмечались некоторые функциональные нарушения. Спустя 2 часа после начала терапии достоверно большее количество пациентов в группе ризатриптана 10 мг возвращалось к нормальной жизнедеятельности по сравнению с суматриптаном 100 мг (39% и 32% соответственно; отношение шансов
1,4; р=0,021) (рис. 2). Эти результаты были получены на основе анализа 772 мигренозных атак [8].
В мета-анализе, проведенном J.D. Belsey, оценивалось соотношение «затраты - эффективность» пероральных триптанов для шести стран: США, Великобритании, Канады, 1ермании, Италии и Нидерландов. В итоге было выяснено, что при приеме ризатриптана в дозе 10 мг затраты на приобретение препарата были самыми низкими во всех шести проанализированных странах в расчете на 1 пациента, у которого боль полностью была купирована спустя 2 часа после начала лечения [26].
В дополнение к этому в фармакоэко-номических обзорах приводятся сведения о том, что соотношение «затраты - эффективность» у ризатриптана лучше по сравнению с эрготамином или кофеином и НПВС или анальгетиками [27].
Данные P. Tfelt-Hansen и соавт. (1998), J. Goldstein и соавт. (1998), Bomhof и соавт. (1999), J. Pascual и соавт. (2000), Kolodny и соавт. (2004) подтвердили значительно более высокую эффективность ризатриптана 10 мг по сравнению с пероральным суматриптаном 25, 50 или 100 мг по отсутствию боли через 2 ч; Adelman и соавт. (2001) - 24-часовому отсутствию боли; G. Bussone и соавт. (2002) - по способности к нормальной жизнедеятельности через 2 ч; R.B. Lipton, J. Pascual и др. (2001) - по отсутствию тошноты через 2 часа [14] (табл. 1).
Открытые исследования также показали, что ризатриптан в дозировке 10 мг более эффективно купирует мигренозную боль по сравнению с пероральным приемом суматриптана в дозе 50 мг [28, 29].
В небольшом одноцентровом исследовании сравнили применение риза-триптана (10 мг) и суматриптана (100 мг) у пациентов с множественными мигре-нозными атаками. В целом, результаты
П Эффективность ризатриптана при остром лечении мигрени в ретроспективном анализе сравнительных исследований [14]
Лекарственное средство (мг) и сравнение Доля пациентов, достигших показателей эффективности, %
отсутствие боли через 2 ч (Adelman и соавт., 2001) без симптомов через 2 ч (Adelman и соавт., 2001) 24-часовой устойчивый ответ без боли (Adelman и соавт., 2001) нормальная жизнедеятельность через 2 ч (Bussone и соавт., 2002) без тошноты через 2 ч (Lipton и соавт., 2001)
R 10 S 25 38% (1,7)* 27% 33% (1,6)* 24% 27% (1,5)* 20% 48% (1,7)* 36% 68% (1,4) S 59%
R 10 S 50 40% (1,2)** 35% 33% (1,2)* 28% 30% (1,2)** 26% 47% (1,2)** 42% 68% (1,5) S 57%
R 10 S 100 40% (1,4)** 33% 31% (1,7)* 22% 27% (1,3)*** 23% 39% (1,4)** 32% 66% (1,4) S 58%
R 10 N 2,5 45% (3,3)* 21% 30% (3,6)* 11% 29% (2,0)* 17% 39% (2,5)* 22% 59% (1,8) S 45%
R 10 Z 2,5 43% (1,4)** 36% 31% (1,4)** 24% 32% (1,6)** 24% 45% (1,6)** 36% 65% (1,3) S 61%
Примечание: *p<0,005, **p<0,05, ***р>0,05. Сокращения: N - наратриптан; R - ризатриптан; S -суматриптан; Z - zolmitriptan.
2 Клиническое резюме ризатриптана в лечении мигрени [14]
Основные фармакологические показатели Предпочтение Переносимость Эффективность
• Быстро и полностью (—90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта • Более короткое время до максимальной концентрации в плазме (1-1,5 часа), чем у других триптанов • Фармакокинетика не зависит от возникновения приступа мигрени • Концентрация в плазме повышена у пациентов, получающих пропранолол • Более высокая степень удовлетворенности пациентов, чем при других лекарственных средствах • Причины предпочтения пациента включают быстрый обезболивающий эффект, простоту использования и переносимость • Как правило, хорошо переносится • Общая частота нежелательных явлений, аналогичных другим триптанам • Наиболее распространенные побочные эффекты (головокружение, сонливость, астения - усталость, сухость во рту, тошнота, боль в груди) преимущественно преходящие, интенсивность от легкой до умеренной • Специфическое качество жизни при мигрени выгодно сопоставимо с другими триптанами • Эффективен в плацебо-контролируемых исследованиях • Сравнимая или превосходящая эффективность с суматриптаном 50 или 100 мг золмитриптаном 2,5 или 5,0 мг наратриптаном 2,5 мг алмотриптана 12,5 мг эрготамин / кофеин 2 мг / 200 мг • Обеспечивает более быстрое обезболивающее действие, чем другие специфичные для мигрени лекарственные средства • Постоянная эффективность в течение 6-12 месяцев • Более стабильная внутрибольничная эффективность, чем у других триптанов • Один из трех триптанов, который наиболее близок к гипотетическому «идеалу» • Эффективен при менструальной мигрени • Эффективен при слабой боли в начале приступа мигрени • Есть доказательства эффективности у подростков
Потенциальные экономические выгоды
• Сокращение использования медицинских услуг по сравнению с предшествующими методами лечения • Снижение затрат по сравнению с обычной терапией • Выгодное соотношение цены и эффективности по сравнению с другими триптанами, включая суматриптан
были однородными, однако отмечалась более высокая эффективность риза-триптана в отношении обезболивающего ответа через 2 часа и устойчивость этого ответа в течение 24 часов [30].
На основании объединенных данных двух долгосрочных открытых исследований установлено, что таблетки ризатриптана (5 мг) оказались более эффективными для достижения 2-часового обезболивания и отсутствия рецидивов, чем стандартное лечение (в первую очередь, ибупрофен, су-матриптан, золмитриптан и аспирин-ацета-минофен-кофеин) у подростков в возрасте 12-17 лет [31]. Однако в 2 рандомизированных двойных слепых исследованиях с одной атакой у пациентов подросткового возраста ризатриптан в таблетках по 5 мг значительно не отличался от плацебо для облегчения или избавления от боли через 2 часа [31, 32]. Тем не менее, в обоих исследованиях были отмечены высокие показатели ответа на плацебо (например, 2-часовое снижение боли при применении ризатриптана и плацебо составляло 66% против 56% [32] и 68% против 69% [31] соответственно).
P. Tfelt-Hansen и соавт. (1998) сообщили о значительно более низкой частоте нежелательных явлений у пациентов, получавших ризатриптан 5 и 10 мг по сравнению с суматриптаном 100 мг (27%, 33% и 41% соответственно; p<0,05) [24].
P. Winner и соавт. (2002), W.H. Visser и соавт. (2004) отметили также хорошую переносимость ризатриптана (5 мг) у подростков [32, 31].
В рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях
применение ризатриптана 10 мг сопровождалось более высокой степенью удовлетворенности пациентов медикаментозным лечением по сравнению с суматриптаном 50 мг (среднее удовлетворение по шкале от 1 «полностью удовлетворен, не может быть лучше» до 7 - «полностью недоволен, хуже быть не могло»: 3,28 против 3,56 через 2 часа и 3,06 против 3,39 через 4 часа соответственно; р<0,05 оба сравнения) [33].
В рандомизированном открытом перекрестном исследовании, предназначенном для сравнения предпочтения ризатриптана в таблетках по 10 мг и суматриптана в таблетках по 50 мг значительно больше пациентов предпочитали ризатриптан суматриптану (64,3% против 35,7% соответственно; р<0,001) [28].
Основными причинами предпочтения лечения ризатриптаном были более быстрое облегчение головной боли (46,9% пациентов), простота использования (8,2%) и меньшая частота побочных эффектов (6,1%). Похожие результаты были получены во втором аналогично организованном исследовании: 57% пациентов отдали предпочтение таблеткам ризатриптана (10 мг) по сравнению с 43% лиц, предпочитавших таблетки суматриптана (50 мг) (р=0,009). Наиболее важными причинами выбора у пациентов были более быстрое облегчение боли (51%) и способность быстрее вернуться к нормальной деятельности (7%) [29].
Руководящие принципы Консорциума по головной боли Соединенных Штатов ф1Ье^ет и Консорциум по головной
боли США 2000 года) не содержат рекомендаций относительно выбора триптана. Однако следует учитывать те особенности, которые пациенты и врачи считают наиболее важными при лечении мигрени. Исследования показали, что как для врачей, так и для пациентов особенно важна быстрота достижения обезболивающего эффекта, хотя и другие факторы могут иметь значение [34].
Проект TRIPSTAR, объединивший данные о предпочтениях того или иного метода лечения, о которых сообщают больные и врачи, был разработан, чтобы помочь специалистам выбирать перораль-ные триптаны так, чтобы они наилучшим образом соответствовали потребностям пациентов. Данные мета-анализа оценили с помощью многофакторной модели принятия решения «Метод предпочтения заказа по сходству с идеальным решением» (TOPSIS), которая рассматривает характеристики триптанов в соответствии с сообщенными пациентом и врачом предпочтениями в лечении. Ризатриптан, наряду с алмотриптаном и элетриптаном, оказался одним из наиболее близких доступных методов лечения по отношению к гипотетическому «идеальному» триптану (определенному как наилучший достижимый с помощью современных технологий) [1]. Многие авторы считают; что ризатриптан обладает наилучшими среди триптанов показателями эффективности. И все же из-за непредсказуемости реакции на отдельные триптаны иногда приходится выбирать «идеальный триптан» для конкретного пациента методом проб и ошибок [1, 30].
Рисунок 3
Сравнение между стандартными дозами таблеток триптана по 5 показателям эффективности
Примечание: *- 5 смежных кругов соответствуют 5 результатам эффективности: облегчение головной боли через 2 часа, отсутствие боли через 2 часа, длительное облегчение головной боли через 24 часа, отсутствие боли через 24 часа и использование дополнительных обезболивающих лекарственных средств. Серый кружок указывает, что триптан «ряда» связан с лучшими результатами по сравнению с триптаном «колонны»; черный кружок - что триптан «ряда» хуже, чем триптан «столбца»; пустой кружок означает, что нет разницы между «триптаном» и «строкой»; а отсутствие кружка указывает на то, что результат не был доступен для анализа [13].
Сводный сравнительный анализ применения ризатриптана представлен в таблице 2.
На рисунке 3 приведены сравнения таблеток триптана. Серый кружок указывает, что триптан, идентифицированный в «ряду», давал лучшие результаты, чем триптан «колонны»; черный кружок указывает, что триптан «ряда» ассоциировался с худшим исходом, чем триптан «колонны»; пустой кружок означает, что нет разницы между «триптаном» и «строкой»; а отсутствие кружка указывает на то, что результат не был доступен для анализа. В целом, были получены более благоприятные результаты для элетрипта-на и ризатриптана (как показано серыми кружками в нижней части диагонали на рисунке 3). Результаты были менее благоприятными для наратриптана и фроватриптана. Использование обезболивающих лекарственных средств среди триптанов существенно не различалось за исключением того, что суматриптан имел значительно более благоприятный результат по сравнению с золмитриптаном [13].
Таким образом, ризатриптан обладает более выраженным обезболивающим действием при мигренозной головной боли и восстанавливает нормальную повседневную активность в течение первых 2 часов лечения, а также способствует меньшему числу рецидивов мигренозной головной боли в течение 24 часов после приема лекарственного средства и лучше устраняет боль, если рецидив все-таки возникнет, по сравнению со стандартным референсным средством - суматриптаном. При этом переносимость ризотриптана лучше. Фармакоэкономический анализ также выявил превосходство ризатриптана над эрготамином/кофеином, НПВС/анальге-тиками и многими другими триптанами.
Ризатриптан имеет хорошую доказательную базу эффективности и переносимости и остается препаратом выбора при лечении мигрени.
Ризатриптан в Республике Беларусь зарегистрирован под торговым названием Ризоптан® 10 мг №3 и №6, Acino Pharma AG. Терапевтическая активность ри-затриптана при лечении мигренозной головной боли может быть объяснена его агонистическим влиянием на рецепторы 5-HT1B и 5-HT1D экстрацеребральных интракраниальных кровеносных сосудов, которые, как считается, расширяются во время приступов, и тройничных сенсорных нервов, которые иннервируют их. Активация рецепторов 5-HT1B и 5-HT1D может привести к сужению интракраниальных кровеносных сосудов, которые вызывают боль, и ингибированию высвобождения нейропептида, что приводит к снижению воспаления чувствительных тканей и уменьшению передачи центрального тригеминального болевого сигнала.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Lipton R.B., Bigal M.E. // Headache. - 2005. -Vol.5, Suppl.1. - Р.3-13.
2. Lipton R.B. // Headache. - 2001. - Vol.7, N41. -P.646-657.
3. Осипова В.В., Наумова Г.И. [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2012. - Т.6, №2. - С.16-21.
4. Наумова Г.И., Осипова В. В. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2011. - №4 (12). - С.22-34.
5. Etminan M., et al. // BMJ. - 2005. - Vol.330, N7482. - P.63.
6. Kurt T, et al. // BMJ. - 2016. - Vol.353. - i2610.
7. Adelborg К., et al. - Mode of access: https://www. researchgate.net/publication/322857533_Migraine_and_ risk_of_cardovasailar_diseases_Danish_population_based_ matched_cohort_study - Date of access: 16.06.2020.
8. Савустьяненко А.В. // Мжнар. невролопч. журнал. - 2018. - №2. - С.62-68.
9. Kruit M.C., et al. // JAMA. - 2004. - Vol.291, N4. -P.427-434.
10. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition // Cephalalgia. - 2018. -Vol.38. - P.1-211.
11. TJ. Steiner, et al. // J. Headache Pain. - 2007. -Vol.8, Suppl.1. - P.3-47.
12. Evers S., Lisotto C. // Eur. Neurol. Rev - 2013. -Vol.8, N2. - P.149-152.
13. Cameron C., et al. - Mode of access: https:// odprn.ca/wp-content/uploads/2015/07/Cameron_ triptans-for-migraine-a-systematic-review-and-network-meta-analysis.pdf. - Date of access: 16.06.2020.
14. Ризатриптан в лечении мигрени [Электронный ресурс] // Укр. мед. часо-пис. - 2016. - №4 (114). - Режим доступа: https://www.umj.com.ua/wp/wp-content/ uploads/2016/09/84-85.pdf?upload. - Дата доступа: 15.06.2020.
15. Lainez M.J.A. // Neuropsychiatr. Dis. Treat. -2006. - Vol.2, N3. - P.247-259.
16. Ferrari M.D., et al. // Cephalalgia. - 2002. - Vol.8, N22. - P.633-658.
17. Longmore J., et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. -1998. - Vol.6, N46. - P.577-582.
18. Williamson D.J., et al. // Eur. J. Pharmacol. -1997. - Vol.328. - P.61-64.
19. Williamson D.J., et al. // Br. J. Pharmacol. -2001. - Vol.7, N133. - P.1029-1034.
20. Cumberbatch M.J., Hill R.G., Hargreaves R.J. // Eur. J. Pharmacol. - 1997. -Vol.328. - P.37-40.
21. Bigal M.E., Krymchantowski A.V., Ho T. // Arq. Neuropsiquiatr. - 2009. - Vol.67, N2B. - P.559-569.
22. Cutler N.R., et al. // Headache. - 1999. - Vol.39. -P.264-269.
23. Gobel H. // Expert Rev Neurother. - 2010. -Vol.10, N4. - P.499-506.
24. Tfelt-Hansen P., et al. // Headache. - 1998. -Vol.38, N10. - P.748-755.
25. Ferrari M.D., et al. // Lancet. - 2001. - Vol.358, N9294. - P.1668-1675.
26. Belsey J.D. // J. Clin. Res. - 2003. - Vol.4. -P.105-125.
27. McCormack P.L., Foster R.H. // Pharmacoeconomics. - 2005. - Vol.23, N12. -P.1283-1298.
28. Pascual J., et al. // Eur. Neurol. - 2001. - Vol.45. -P.275-283.
29. Loder E., et al. // Headache. - 2001. - Vol.41. -P.745-753.
30. Vollono C., et al. // Eur. J. Neurol. - 2005. -Vol.12. - P.557-563.
31. Visser W.H., et al. // Headache. - 2004. -Vol.44. - P.891-899.
32. Winner P., et al. // Headache. - 2002. - Vol.42. -P.49-55.
33. Goldstein J., et al. // Headache. - 1998. -Vol.38. - P.737--747.
34. Lipton R.B., Hamelsky S.W., Dayno J.M. // Headache. - 2002. - Vol.1, Suppl.1. - Р.3-9.
Поступила 17.06.2020 г.
