CC BY
47
№ 2 (96)
• 7universum.com
UNIVERSUM:
, МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
февраль, 2023 г.
ХИРУРГИЯ
DOI - 10.32743/Un iMed.2023.96.2.14938
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДИКАМИ HAL-RAR И LHP У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ
Корякина Екатерина Сергеевна
ординатор первого года обучения, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»,
РФ, г. Новосибирск E-mail: ewsen.coryackin2014@yandex.ru
Лёвкин Олег Юрьевич
канд. мед. наук, проктолог, хирург «Центр новых медицинских технологий», РФ, г. Новосибирск
Куликов Виталий Геннадьевич
канд. мед. наук, хирург, врач ультразвуковой диагностики, эндоскопист, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»
«Центр новых медицинских технологий», РФ, г. Новосибирск
Хоменюк Сергей Владимирович
хирург, колопроктолог, зав. Хирургическим отделением.
«Центр новых медицинских технологий», РФ, г. Новосибирск
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFICACY OF SURGICAL TREATMENT WITH HAL-RAR AND LHP TECHNIQUES IN PATIENTS WITH HEMORRHOIDAL DISEASE
Ekaterina Koryakina
Resident of 1 year of study, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk National Research State University ",
Novosibirsk, Russia
Oleg Levkin
Ph.D. in Medicine, proctologist, surgeon "Center of New Medical Technologies", Russia, Novosibirsk
Vitaly Kulikov
Ph.D. in Medicine, Surgeon, diagnostic medical sonographer, endoscopist Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk National Research State University" "Center of New Medical Technologies", Russia, Novosibirsk
Sergey Homenyuk
Surgeon, coloproctologist, Chief of Surgery "Center of New Medical Technologies", Russia, Novosibirsk
Библиографическое описание: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДИКАМИ HAL-RAR И LHP У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Корякина Е.С. [и др.]. 2023. 2(96). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/14938
A UNIVERSUM:
№ 2 (96)_февраль. 2023 г.
АННОТАЦИЯ
Геморрой является одним из самых встречаемых заболеваний в колопроктологии, его частота составляет 40% от всех болезней колопроктологического профиля [16]. Из-за высокой распространённости геморроя, возникает потребность в малотравматичных операциях. Наибольшую нишу занимают малоинвазивные операции: HAL-RAR и LHP, позволяющие без выраженного болевого синдрома, вернуться к привычному образу жизни в кратчайший срок. HAL-RAR это метод основанный на дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией под контролем ультразвуковой доплерометрии. Метод LHP, направлен на выпаривание тканей под воздействием лазерного луча, при минимальном повреждении кожных покровов и слизистой анального канала [17]. Сравнение этих двух органо-сохраняющих методов лечения геморроя III стадии. и является целью настоящего исследования
ABSTRACT
Hemorrhoidal disease is one of the most common conditions in coloproctology with a prevalence of 40% among all coloproctological diseases [16].
Due to the high prevalence of hemorrhoids, there is a need for low-traumatic operations. The largest niche is occupied by minimally invasive operations: HAL-RAR and LHP, which allow to return to normal activity in the shortest possible time without pronounced pain syndrome. HAL-RAR is based on the hemorrhoidal dearterialization with mucopexy under the Doppler-guidance. The LHP method is aimed at vaporisation of tissues by the laser beam with minimal damage to the skin and mucous membrane of the anal canal [17]. This study aims to compare these two organ preservation treatment methods of grade III hemorrhoids.
Ключевые слова: HAL-RAR, LHP, Геморроидальная болезнь, малоинвазивная хирургия, геморрой.
Keywords: HAL-RAR, LHP, hemorrhoidal disease, minimally invasive surgery, hemorrhoids.
Геморроидальной болезнью (ГБ), болеют примерно 36,4% населения [1]. Существует консервативное, малоинвазивное и хирургическое лечение [2]. Хорошо себя зарекомендовали такие, методы лечения, как геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, лигирование латексными кольцами, склерозирование внутренних геморроидальных узлов, HAL-RAR и LHP [1][2]. На сегодняшний день геморроидэкто-мия, остается золотым стандартом лечения геморроя III—IV степени [3]. Главный его недостаток послеоперационная боль. Болевой синдром и высокая распространённость заболевания вызывают потребность для создания новых, менее инвазивных методов лечения [4].
В настоящее время для лечения данного заболевания подбирают наиболее оптимальные варианты оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, комбинируют различные методы и используют новейшие технологии, а также подбирают адекватное сопутствующее консервативное лечение. Все вышеперечисленное позволяет удалять геморроидальные узлы с минимальной травматизацией анального канала и перианальной зоны, без выраженного болевого синдрома, с минимальным сроком госпитализации и нетрудоспособности [2]. Несмотря на все положительные качества, намного чаще возникают рецидивы после малоинвазивных операций, чем после геморроидэктомии [4].
В последние годы отдают предпочтения малотравматичным операция: трансанальной дезарте-ризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с лиф-тингом и мукопексией (HAL-RAR) и лазерной вапоризации (LHP).
Лазерная вапоризация (LHP) хоть и была описана в 2009 году, но свое развитие получила в последние годы. Метод, является технически простым, мало-инвазивным, безопасным и эффективным [5]. Если рассматривать его с точки зрения таких критериев,
как болевой синдром, удовлетворительность в послеоперационным периоде, времени проведения операции, интраоперационных кровотечений, послеоперационной боли, то он превосходит геморроидэк-томию [2]. После операции пациентов беспокоит незначительный дискомфорт [5]. Чаще применяется при лечении 1-2 степени с менее выраженным пролапсом, но можно использовать и на поздних стадиях [1,4].
Преимущество метода в том, что лазерное волокно вводят подслизисто к сосудистой ножке. Тем самым под неповреждённым слизистым слоем находится коагулированная область. При использовании один импульс равен 1470 нм и 980 нм с длительностью 3 секунды и интервалом 5 мм. Лазер постепенно удаляют путём обратной тракции [4,6]. Нет значительной разницы в развитие послеоперационных осложнений по сравнению с другими малоинвазивными операциями [7]. После появления LHP в проктологии, произошли положительные изменения в лечении геморроидальной болезни [2].
На сегодняшний момент времени отсутствует согласованный протокола операции LHP, поскольку каждый хирург использует в ходе операции разное количество энергии, местоположения и точки входа волокна [11].
HAL-RAR впервые описали в 1995 году как метод лечения внутреннего геморроя[1]. Он сочетает в себе допплер контролируюемую перевязку геморроидальных артерий (HAL) и мукопексию выпадающей геморроидальной ткани (RAR) [6]. Целью операции, является сохранение геморроидальных сплетений и слизистой оболочки [1]. Данный метод позволяет фиксировать в нормальной анатомической позиции внутреннее геморроидальное сплетение. Воздействуя сразу на два фактора: механический и сосудистый. Эффективность операции зависит от стадии геморроя. Наиболее часто применяется при I и II степени, на более поздних стадиях эффект менее выражен [1].
№ 2 (96)
февраль, 2023 г.
HAL-RAR, отличается минимальным болевым синдромом, низкой частотой осложнений не превышающей 14,3% и рецидивов составляющих 28,6% [8,9]. Выписываются пациенты через 24-36 часов после завершения операции, достигшие адекватного контроля болевого синдрома [6].
В проктологии пользуются популярностью спи-нальная и эпидуральная блокады. Можно совмещать спинномозговую анестезию и сакральный блок. Пациента вводят в наркоз, а после укладывают в литотомическое положение. Далее вводят аноскоп в задний проход. Метод HAL-RAR воздействует сразу на два фактора, сосудистый и механический. Под сосудистым подразумевается предотвращение последствий дисфункции сосудов. Механический, в свою очередь включает коррекцию нарушения эластических свойств мышцы Трейца и связки Паркса, которые фиксируют внутренний и наружные геморроидальные узлы [12]. Поскольку количество и расположение ветвей относительно постоянно, HAL можно использовать без доплера [1].
Каждому пациенту проводят предоперационное обследование, которое включает: опрос и осмотр пациента, пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, аноско-пию, ректороманоскопию, колоноскопию [11] [10].
У всех пациентов определяют стадию заболевания по классификации ГНЦК, где:
I стадия — геморроидальные узлы отечные и кровоточащие, но не выпадающие.
II стадия — выпадающие узлы вправляются самостоятельно.
III стадия — выпадающие узлы с необходимостью ручного вправления.
IV стадия —выпадающие узлы с невозможностью ручного вправления в анальный канал [10].
Ход операции
Пациентам проводится предоперационная внутривенная антибиотикопрофилактика составляющая 1 г цефазолина (2 г пациентам с весом более 80 кг веса), 240 мг гентамицина и 500 мг метронидазола [11].
Операция HAL-RAR выполнялась с использованием аппарата АНГИОДИН-ПРОКТО БИОСС, под спинальной анестезией, пациент находился в лито-томическом положение на спине. Дважды обрабатывается операционное поле. Проктоскоп смазывают гелем и вводят в анальный канал. С помощью ультразвуковой визуализации артерий по допплеров-скому сигналу, находят терминальные ветви верхней ректальной артерии выше зубчатой линии на 2-3 см. Геморроидальный узел, пришивают с помощью иглодержателя через отверстие в проктоскопе. 8-образным или Z-образным швом с последующим лифтингом слизистой оболочки в 2—3 зонах, с использованием полигликалида 2.0 в три стяжка без якорного шва. Мукопексия проводится наложением 3-5 швов с интервалом 5 мм, заканчивая выше 5 мм над зубчатой линией. Первый шов накладывается на уровне сосудистой геморроидальной ножки. Далее создаем геморроидопексию с помощью затягивания шов [11,12]. Прикладывается гемостатическая губка с гелем катеджель.
Средняя длительность операции - 30-40 минут.
Операция LHP проводились с использованием аппарата IPG ЛСП-ИРЭ-Полюс двух волновой (длина волны 1,56 мкм и 0,97 мкм) с остроконечным диодным лазером и анаскопом.
В геморроидальный узел вводят лазер с длительностью импульса 3 секунды, интервалом 1 секунда и коагулирующий 4-5 мм. Данная процедура проводится на всех геморроидальных узлах. На один геморрой уходит до 250 Дж энергии [11]. Повреждение ткани зависит от времени, и не зависит от мощности. Повторно проводить манипуляцию в этой же области, не рекомендуется из-за возможности возникновения некроза. Процедуру проводят повторно с интервалом 5 мм. Через 10 минут после манипуляции, можно пальпаторно оценить изменения [4]. Среднее время операции составляет 15-25 мин [11,15].
Уровень послеоперационной боли, пациенты оценивают по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов, где 1 - «отсутствие боли», а «10 - наихудшая боль» (рис. 1).
Annex-B: Visual pain analog chart.
Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) используется для определения боли
№ 2 (96)
февраль, 2023 г.
Удовлетворенность пациентов, определялся с помощью оценки качества жизни (EQ-5D). Пациенты оценивают удовлетворенность операции по шкале от 1 до 10 (где 10 являются лучшим вариантом, а 1 наихудшим), опрос повторяется через 6 месяцев и 1 год [12].
После операции пациенты находятся в палате в течение суток. Далее выписываются с полученными рекомендациями и дальнейшим наблюдением у хирурга. Исключения: пациенты с ранними послеоперационными осложнениями с такими, как выраженный болевой синдром, нарушения мочеиспускания, кровотечения и нарушение гемодинамики [13]. Послеоперационный период длится до 30 дней [12].
Каждому назначались нестероидные анальгетики, местные симптоматические препараты, венотоники [1] [12].
Одно из распространённых послеоперационных осложнений - кровотечение, возникающее в течение недели после операции. Чаще легкой степени и разрешающееся самостоятельно [13,15]. Возможно отсроченное кровотечение до 2 недель после процедуры, ее развитию способствует местная травма или инфекция. Для остановки кровотечения применяется
тампонада, компрессия марлей, шовная перевязка или инъекция местного анестетика с адреналином. Если кровотечение повторяется, проводят операционную ревизию с возможной госпитализацией [13]. Через год после операции возможны такие осложнения как ректальное кровотечение и пролапс, требующие осмотр проктолога, медикаментозное или хирургическое лечение.
Наиболее часто пациенты испытывают небольшую послеоперационную боль, средний балл которой составляет по ВАШ=2, купируется эта боль перо-ральным приемом парацетамола и целекоксибом [13].
Также развитию рецидивов заболевания способствует избыточная гипертрофия ткани, из-за которой не всегда возможно выполнить адекватную дезарте-ризацию и лифтинг.
Целью нашего исследования была оценка эффективности оперативного вмешательства, анализ и сравнение послеоперационной боли, частоты рецидивов и осложнений, длительности операции, изменение качества жизни у пациентов с геморроем перенесших оперативное вмешательство методами ИЛЬ-ЯАЯ и ЬИР.
Метод операции
LHP HAL-RAR ЬИР+ИЛЬ-КЛЯ
Оценка боли, медиана (1-10)
1-2 й день после операции 2 балла (25% 3-4 балла) 2 балла (25% 2-3 балла) 2 балла (10% 7 баллов 10% 5-6 баллов)
1 неделя после операции 2 балла (25% 3-4 балла) 2 балла 2 балла (10% 7 баллов 10% 5-6 баллов)
10 дней после операции 2 балла (25% 3-4 балла) 2 балла 2 балла (10% 7 баллов 10% 5-6 баллов)
14 дней после операции 2 балла 2 балла 2 балла (10% 5-6 балла)
Средняя продолжительность операции в минутах(диапазон) 20 (15-25) 30 (30-40) 30 (30-40)
Задержка стула ( 5 дней) 0% 15% 0%
Задержка мочеиспускания 15% 15 % 0%
Кровотечение 0% 0% 0%
Частота осложнений 55 % 25 % 0%
Оценка качества жизни 97,5% 95 % 96%
Наименьшая частота осложнений наблюдалась в группе пациентов прооперированных комбинированным методом ЬИР+ИАЬ-КАЯ. Рецидивов заболевания, кровотечения, пролапса во всех группах не наблюдалось. Задержка мочеиспускания в течение одного дня наблюдалась в группах ЬИР и ИАЬ-КАЯ, разрешившаяся катетером.
Проанализировав частоту послеоперационной боли, сделали вывод: 22.22% после операции испытывали боль диапазоном 3 -6 баллов по ВАШ, 77,78% пациентов испытывали небольшую боль 2 балла по ВАШ, устраняемую приемом обезболивающих препаратов. Через 14 дней исчезли полностью
№ 2 (96)
симптомы у всех пациентов. Пациентам не требовалось дополнительное хирургическое лечение.
Наше исследование позволяет сделать вывод о том, что пациенты, прооперированные методом ИЛЬ-ЯАЯ испытывают меньшую послеоперационную боль с наименее коротким периодом. Данная операция позволяет лечить геморрой с меньшим количеством жалоб в кратчайшие сроки.
Заключение
На сегодняшний день множество людей страдает геморроем. Консервативное лечение применяется на ранних стадиях, а иногда и вовсе дает только
февраль, 2023 г.
временный эффект. На II-III стадиях широко применяются малоинвазивные операции. В этом обзоре мы рассмотрели некоторые из них.
LHP и HAL-RAR - это безопасные и эффективные малоинвазивные методы лечения, с минимальным болевым синдромом и отсутствием раневого процесса. Частота осложнений незначительно отличается от других малоинвазивных методов лечения. Главным преимуществом методов, является снижение длительности и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Нужны дополнительные исследования в данной области. До сих пор продолжается поиск оптимального лечения геморроя.
Список литературы:
1. Hussain SM, Azim MT, Saleem MM, Sajid MT, Mughal MA, Ahmed A. Experience with Haemorrhoidal artery ligation under direct vision at a tertiary care hospital: A case series. J Pak Med Assoc. 2020. doi: 10.5455/JPMA.300504.
2. Trigui A, Rejab H, Akrout A, Trabelsi J, Zouari A, Majdoub Y, Amar MB, Mzali R. Laser utility in the treatment of hemorrhoidal pathology: a review of literature. Lasers Med Sci. 2022. doi: 10.1007/s10103-021-03333-x.
3. Balciscueta Z, Balciscueta I, Uribe N. Post-hemorrhoidectomy pain: can surgeons reduce it? A systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Int J Colorectal Dis. 2021 doi: 10.1007/s00384-021-04013-6.
4. Danys D, Pacevicius J, Makunaite G, Palubeckas R, Mainelis A, Markevicius N, Strupas K, Poskus T. Tissue Coagulation in Laser Hemorrhoidoplasty - An Experimental Study. Open Med (Wars). 2020. doi: 10.1515/med-2020-0027.
5. Brusciano L, Gambardella C, Terracciano G, Gualtieri G, Schiano di Visconte M, Tolone S, Del Genio G, Docimo L. Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids. Updates Surg. 2020. doi: 10.1007/s13304-019-00694-5.
6. Weyand G, Theis CS, Fofana AN, Rüdiger F, Gehrke T. Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470 -nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens - eine Kohortenstudie mit 497 Fällen [Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm Diode Laser in the Treatment of Second to Fourth Degree Hemorrhoidal Disease - a Cohort Study with 497 Patients]. Zentralbl Chir. 2019. German. doi: 10.1055/s-0043-120449.
7. Poskus T, Danys D, Makunaite G, Mainelis A, Mikalauskas S, Poskus E, Jotautas V, Dulskas A, Jasiunas E, Strupas K. Results of the double-blind randomized controlled trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. doi: 10.1007/s00384-019-03460-6.
8. Banai Z, Harkai Z, Király L, Szekeres P, Ottlecz I. HAL-RAR-mütét - egy új, non-invasiv lehetoség az aranyerek kezelésére [HAL-RAR for the treatment of hemorrhoids - a new, non invasive method]. Magy Seb. 2019. Hungarian. doi: 10.1556/1046.72.2019.4.2.
9. Venara A, Podevin J, Godeberge P, Redon Y, Barussaud ML, Sielezneff I et al; LigaLongo Study Group. A comparison of surgical devices for grade II and III hemorrhoidal disease. Results from the LigaLongo Trial comparing transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with mucopexy and circular stapled hemorrhoidopexy. Int J Colorectal Dis. 2018. doi: 10.1007/s00384-018-3093-8.
10. Markaryan D, Tulina I, Garmanova T, Bredikhin M, Alikperzade A, Tsarkov P. Hemorrhoidal artery ligation with Doppler guidance vs digital guidance for grade II-III hemorrhoidal disease treatment: Study protocol clinical trial (SPIRIT Compliant). Medicine (Baltimore). 2020. doi: 10.1097/MD.0000000000019424.
11. Shikhmetov AN, Lebedev NN, Ryazanov NV, Krishchanovich OS. Pervyi opyt sochetannogo primeneniia dezarter-izatsii i radiochastotnoí ablatsii gemorroidal'nykh uzlov pri III-IV stadii gemorroia v statsionarozameshchaiushchikh usloviiakh Khirurgiia (Mosk). 2018. Russian. doi: 10.17116/hirurgia201811153.
12. Karkalemis K, Chalkias PL, Kasouli A, Chatzaki E, Papanikolaou S, Dedemadi G. Safety and effectiveness of hemorrhoidal artery ligation using the HAL-RAR technique for hemorrhoidal disease. Langenbecks Arch Surg. 2021. doi: 10.1007/s00423 -021 -02190-0.
13. Carvajal López F, Hoyuela Alonso C, Juvany Gómez M, Troyano Escribano D, Trias Bisbal MA, Martrat Maciá A, Ardid Brito J. Prospective Randomized Trial Comparing HAL-RAR Versus Excisional Hemorrhoidectomy: Postoperative Pain, Clinical Outcomes, and Quality of Life. Surg Innov. doi: 10.1177/1553350618822644.
14. Lim SY, Rajandram R, Roslani AC. Comparison of post-operative bleeding incidence in laser hemorrhoidoplasty with and without hemorrhoidal artery ligation: a double-blinded randomized controlled trial. BMC Surg. 2022. doi: 10.1186/s12893-022-01594-z.
№ 2 (96)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
• 7universum.com
февраль, 2023 г.
15. Weyand G, Theis CS, Fofana AN, Rüdiger F, Gehrke T. Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470 -nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens - eine Kohortenstudie mit 497 Fällen [Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm Diode Laser in the Treatment of Second to Fourth Degree Hemorrhoidal Disease - a Cohort Study with 497 Patients]. Zentralbl Chir. 2019. German. doi: 10.1055/s-0043-120449.
16. Журавлев А.В., Каторкин С.Е., Чернов А.А. и др. Результыты применения операции Лонго и трансальной дезартеризации геморроидальных узлов HAL-RAR при хроническком внутреннем геморрое.// Колопроктология.-2018.- № 2(64) - P. 18.
17. Белик Б.М., Ковалев А.Н., Хатламаджиян А.Л. и др. применение лазерной вапоризации в лечении наружного геморроя в амбулаторных условиях.// Колопроктология.- 2018. - №2(64)- p. 11.
