CC BY
59
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА В РЕГИОНЕ
УДК 330.4
сравнительный анализ эффективности деятельности региональных систем обязательного медицинского страхования
а. В. Боговиз,
доктор экономических наук, профессор кафедры местного самоуправления
E-mail: abogoviz@hse.ru национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»
т. н. русских,
кандидат экономических наук, доцент кафедры алгебры и математических методов в экономике
E-mail: trusskih@rambler.ru орловский государственный университет
в. и. тинякова,
доктор экономических наук, профессор кафедры информационных технологий и математических методов в экономике E-mail: tviktoria@yandex.ru Воронежский государственный университет
В статье проведен сравнительный анализ эффективности функционирования систем обязательного медицинского страхования. Авторами предложены варианты решения, полученные с использованием нечетких кластерных процедур.
Ключевые слова: территориальная программа обязательного медицинского страхования, эффективность систем ОМС, типология субъектов Российской Федерации.
В настоящее время анализ эффективности деятельности систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в разрезе субъектов РФ все больше приобретает
актуальность вследствие усиления региональной дифференциации организации систем.
Основные подходы к комплексной оценке эффективности деятельности региональных систем здравоохранения и ОМС сводятся к построению типологий субъектов РФ и базируются на предварительном ранжировании показателей эффективности или присвоении им баллов [2, 3, 4]. Так, например, согласно предложенной в работе [4] процедуре балльного оценивания максимальный балл присваивается системе ОМС субъекта РФ, по которому значение показателя эффективности является минимальным (максимальным) в совокупности рассматриваемых систем ОМС, остальным
системам ОМС оценки присваиваются пропорционально значениям показателей. Достигнутый уровень деятельности системы ОМС субъекта РФ по каждому направлению оценивания определяется как взвешенная аддитивная свертка частных показателей эффективности. В условиях высокой территориальной дифференциации социально-экономического развития субъектов РФ процедуры ранжирования и балльного оценивания не всегда позволяют получить реальную картину достигнутого уровня эффективности деятельности систем.
По мнению авторов, анализ эффективности деятельности системы ОМС должен опираться на построение типологии субъектов РФ по уровню эффективности с использованием кластерных процедур и включать следующие этапы:
1) построение типологических групп по уровню эффективности деятельности системы ОМС;
2) расчет интегрального индикатора уровня эффективности;
3) формирование рейтинга уровня эффективности.
В статье на основе метода нечетких ^-средних построены предварительные типологии субъектов РФ по отдельным направлениям медицинской и экономической эффективности деятельности систем ОМС в 2011 г., а также реализован нечеткий подход к построению рейтинга субъектов РФ по уровням эффективности.
Построение типологических групп по уровню эффективности деятельности системы омС. Обозначим Я,, Я„,... ,ЯС — объекты нечеткой
Р 2 '76
кластеризации, в качестве которых выступают субъекты РФ, приведенные в табл. 1. Авторами статьи в опубликованной ранее работе [5] приводится построение типологии субъектов РФ по уровню экономической эффективности реализации территориальных программ ОМС (далее — ТПОМС) для перечисленных субъектов, включая эталонный объект Я0 , характеризующийся средними по РФ показателями. В качестве показателей экономической эффективности реализации ТПОМС обособленно рассматриваются 2 группы: нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и нормативы
Таблица 1
объекты нечеткой кластеризации
Фелеральный округ Субъект Фелеральный округ Субъект
Центральный федеральный округ Я, — Белгородская область Приволжский федеральный округ Я39— Республика Башкортостан
Я2 — Брянская область Я40 — Республика Марий Эл
Я3— Владимирская область Я41 — Республика Мордовия
Я4— Воронежская область Я42 — Республика Татарстан
Я5— Ивановская область Я43 — Удмуртская Республика
Я6— Калужская область Я44 — Республика Чувашия
Я7 — Костромская область Я45 — Пермский край
Я8— Курская область Я46 — Кировская область
Я9— Липецкая область Я47 — Нижегородская область
Я1П — Московская область Я48 — Пензенская область
Я11 — Орловская область Я49 — Самарская область
Я12 — Рязанская область Я50 — Саратовская область
Я13 — Смоленская область Я51 — Ульяновская область
Я14 — Тамбовская область Уральский федеральный округ Я52 — Курганская область
Я15 — Тверская область Я53 — Свердловская область
Я16 — Тульская область Я54 — Тюменская область
Я17 — Ярославская область Я55 — Челябинская область
Я18 — г. Москва Я56 — Ханты-Мансийский АО
Северо-Западный федеральный округ Я19 — Республика Карелия Я57 — Ямало-Ненецкий АО
Я20 — Республика Коми Сибирский федеральный округ Я58 — Республика Алтай
Я21 — Архангельская область Я59 — Республика Бурятия
Я22 — Вологодская область Я60 — Республика Тыва
Я23 — Калининградская область Я61 — Республика Хакасия
Я24 — Ленинградская область Я62 — Алтайский край
Я25 — Мурманская область Я63 — Забайкальский край
Я26 — Новгородская область Я64 — Красноярский край
Я27 — Псковская область Я65 — Иркутская область
Я28 — г. Санкт-Петербург Я66 — Кемеровская область
Окончание табл. 1
Южный федеральный округ К29 — Республика Адыгея К67 — Новосибирская область
К30 — Краснодарский край К68 — Омская область
Л31 — Астраханская область К69 — Томская область
К32 — Волгоградская область Дальневосточный федеральный округ Л7П — Камчатский край
К33 — Ростовская область Л71 — Приморский край
К34 — Республика Дагестан Л72 — Хабаровский край
К35 — Республика Ингушетия Л7П — Камчатский край
К36 — Республика Северная Л71 — Приморский край
Осетия— Алания Л72 — Хабаровский край
Л37 — Чеченская Республика Л73 — Амурская область
Л38 — Ставропольский край Л74 — Магаданская область
К75 — Сахалинская область
К76 — Чукотский автономный округ
финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по ТПОМС.
В работе [5] выделено 4 класса субъектов по уровню экономической эффективности:
— Кэ1 — субъекты с высоким уровнем экономической эффективности;
— Кэ2 — субъекты со средним уровнем экономической эффективности;
- Кэ3 — субъекты с низким уровнем экономической эффективности;
- Кэ4 — субъекты с очень низким уровнем экономической эффективности реализации ТПОМС.
Кроме этого, авторами исследования [5] обосновано, что в качестве оптимального математического инструментария построения типологии субъектов РФ в рамках решения поставленной задачи выступает нечеткий кластерный анализ. Авторы также отмечают, что низкая эффективность реализации ТПОМС может быть обусловлена, во-первых, нерациональным использованием финансовых ресурсов системы ОМС, во-вторых, повышенным спросом населения на медицинские услуги. В связи с этим необходимо сопоставить результаты анализа уровня экономической эффективности реализации территориальных программ с показателями медицинской эффективности деятельности систем ОМС в субъектах РФ.
В работе [5] отдельно рассмотрены группы показателей эффективности реализации ТПОМС: нормативы объема медицинской помощи на одного жителя для территориальной программы государственных гарантий за счет системы ОМС (далее — ТПГГ) и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для ТПГГ также за счет системы ОМС. В целях построения обобщенной оценки достигнутого уровня эффективности по выбранному направлению экономи-
ческой эффективности было принято решение объединить 2 группы показателей в одну группу, в которую вошли следующие показатели:
- норматив объема амбулаторно-поликлини-ческой помощи у1 (посещения);
- норматив объема амбулаторно-поликлини-ческой помощи у2 (пациенто-дня);
- норматив объема стационарной медицинской помощи у3 (койко-дня);
- норматив финансовых затрат на единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи у4 (руб./посещение);
- норматив финансовых затрат на единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи у5 (руб./посещение);
- норматив финансовых затрат на единицу объема стационарной медицинской помощи у6 (руб./койко-день).
Статистическая информация о нормативах объемов медицинской помощи на одного жителя и нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по ТПГГ (за счет системы ОМС) взята из территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 г., размещенных на официальных сайтах территориальных фондов ОМС субъектов РФ.
Одним из важнейших направлений анализа медицинской эффективности деятельности региональных систем ОМС была выбрана заболеваемость населения на 1 000 чел. населения субъекта РФ (зарегистрировано заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни). К основным показателям заболеваемости относятся [6]:
- некоторые инфекционные и паразитарные болезни zl;
- новообразования
- болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм г3;
- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ г4;
- болезни нервной системы г5;
- болезни глаза и его придаточного аппарата г6;
- болезни уха и сосцевидного отростка г7;
- болезни системы кровообращения г8;
- болезни органов дыхания zg;
- болезни органов пищеварения г10;
- болезни кожи и подкожной клетчатки г ;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани г ;
- болезни мочеполовой системы г ;
- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения г14;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин г
В качестве типологических групп по уровню медицинской эффективности были аналогично определены 4 группы:
- К — субъекты с высоким уровнем медицинской эффективности (низким уровнем заболеваемости);
- Кт2 — субъекты со средним уровнем медицинской эффективности (средним уровнем заболеваемости);
—Кт3—субъекты с низким уровнем медицинской эффективности (высоким уровнем заболеваемости);
- Кт4 — субъекты с очень низким уровнем медицинской эффективности (очень высоким уровнем заболеваемости).
Ввиду отсутствия статистической информации по выбранным показателям заболеваемости для Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов данные субъекты были исключены из
дальнейшего рассмотрения при сохранении нумерации объектов кластеризации в выборке (табл. 1). И типологизация по уровням экономической и медицинской эффективности проводилась для 75 субъектов, включая эталонный объект Я0.
Реализация метода нечетких ^-средних требует задания начального разбиения. Начальное разбиение строилось с использованием следующей процедуры:
1) унификация исходных данных;
2) упорядочение унифицированных данных (нижняя граница — 0, верхняя — 1);
3) определение границ интервалов, отвечающих заданным кластерам (типологическим группам) по следующему принципу: нижняя граница интервала, соответствующая кластеру К1 , равна значению эталонного объекта Я0 , верхняя — 1. Весь диапазон значений от 0 до нижней границы значений кластера К1 разбивается на 3 интервала одинаковой длины, построенные интервалы отвечают кластерам К2, К3, К4;
4) формирование начального разбиения. Начальное значение функции принадлежности субъекта каждому кластеру определяется в виде:
Ц К (Я) = П / т где п. — число показателей эффективности субъекта Я. , значения которых принадлежат интервалу, отвечающему кластеру (типологической группе) К;
т — число показателей эффективности группы. В результате реализации метода нечетких ^-средних [1] получено разбиение субъектов РФ на типологические группы по уровню экономической эффективности реализации ТПОМС в 2011 г. В табл. 2 приведены функции принадлежности конечного нечеткого разбиения.
Согласно нечеткой кластеризации однозначная принадлежность субъекта РФ типологической груп-
Таблица 2
Функции принадлежности конечного нечеткого разбиения субъектов Российской Федерации по уровню экономической эффективности реализации ТПОМС в 2011 г.
Объект Типологические группы Объект Типологические группы
К1 э1 Кэ2 К3 э3 э4 К 1 1 К 2 К 3 э 3 э4
Я0 0,013 0,928 0,039 0,020 Я38 0,067 0,407 0,360 0,166
Я1 0,110 0,218 0,387 0,285 Я39 0,034 0,530 0,335 0,101
Я2 0,107 0,193 0,368 0,332 Я40 0,091 0,174 0,314 0,421
Я3 0,068 0,405 0,351 0,176 Я41 0,115 0,213 0,376 0,296
Я4 0,056 0,260 0,402 0,282 Я42 0,082 0,659 0,156 0,103
Я5 0,052 0,187 0,391 0,370 Я43 0,059 0,115 0,307 0,519
Я6 0,073 0,178 0,402 0,347 Я44 0,059 0,444 0,327 0,170
Я7 0,035 0,698 0,186 0,081 Я45 0,035 0,792 0,116 0,057
Окончание табл. 2
объект Типологические группы объект Типологические группы
К1 э1 Кэ2 К 3 э 3 КЛ К 1 1 Кэ 2 К 3 э 3 Кл э4
К 0,043 0,600 0,245 0,112 0,049 0,551 0,275 0,125
К 0,059 0,126 0,334 0,481 К47 0,070 0,318 0,338 0,274
К10 0,284 0,384 0,185 0,147 К48 0,098 0,225 0,338 0,339
К 0,013 0,928 0,039 0,020 К49 0,074 0,573 0,229 0,124
К12 0,020 0,840 0,096 0,044 К50 0,038 0,524 0,326 0,112
К13 0,035 0,108 0,381 0,476 0,136 0,390 0,271 0,203
К14 0,066 0,171 0,431 0,332 К52 0,047 0,558 0,26 0,135
0,042 0,413 0,377 0,168 К53 0,064 0,563 0,245 0,128
0,048 0,128 0,222 0,602 К54 0,188 0,193 0,269 0,350
К17 0,031 0,143 0,394 0,432 0,065 0,760 0,108 0,067
0,602 0,177 0,118 0,103 0,128 0,276 0,371 0,225
0,071 0,103 0,204 0,622 0,013 0,928 0,039 0,020
К20 0,225 0,205 0,264 0,306 К60 0,186 0,182 0,242 0,390
К21 0,241 0,196 0,279 0,284 0,029 0,727 0,162 0,082
К22 0,025 0,199 0,622 0,154 К62 0,104 0,169 0,267 0,460
К23 0,179 0,186 0,262 0,373 К63 0,799 0,094 0,051
К24 0,154 0,404 0,269 0,173 К64 0,272 0,232 0,261 0,235
К25 0,622 0,135 0,118 0,125 0,020 0,840 0,097 0,043
К26 0,061 0,143 0,370 0,426 0,077 0,281 0,450 0,192
К27 0,031 0,166 0,540 0,263 К67 0,041 0,569 0,272 0,118
К28 0,512 0,223 0,145 0,120 0,041 0,226 0,508 0,225
К29 0,050 0,166 0,318 0,466 0,070 0,475 0,260 0,195
К30 0,062 0,369 0,413 0,156 К70 0,416 0,178 0,187 0,219
К31 0,016 0,916 0,045 0,023 К71 0,827 0,071 0,052 0,050
К32 0,015 0,909 0,050 0,026 К72 0,877 0,054 0,036 0,033
К33 0,042 0,348 0,371 0,239 К73 0,198 0,520 0,162 0,120
К34 0,221 0,292 0,242 0,245 К74 0,313 0,245 0,223 0,219
К35 0,272 0,282 0,23 0,216 К75 0,348 0,382 0,151 0,119
К36 0,373 0,370 0,147 0,110 К76 0,316 0,226 0,223 0,235
К37 0,042 0,819 0,088 0,051
Примечание. Наибольшие значения функций принадлежности выделены серым цветом.
пе определяется наибольшим значением функции принадлежности конечного разбиения (табл. 2). Для автоматизации расчетов и наглядной демонстрации полученных результатов под руководством авторов было разработано программное приложение, реализующее метод нечетких ^-средних, включая построение начального приближения и визуализацию полученных типологических групп субъектов РФ с помощью географических карт.
В табл. 3 для наглядности приведены разбиения субъектов на типологические группы по уровням экономической эффективности деятельности систем ОМС в 2011г.
В табл. 3 номера типологических групп 1, 2, 3, 4 отвечают принадлежности к группе с высоким, средним, низким и очень низким уровнем
эффективности соответственно. Построенные типологические группы свидетельствуют о наличии сильной дифференциации среди субъектов по уровню экономической эффективности реализации ТПОМС как в масштабах РФ, так и в разрезе ее федеральных округов.
Аналогично было построено нечеткое разбиение субъектов РФ на типологические группы по уровню медицинской эффективности деятельности систем ОМС (табл. 4).
Анализируя значения функций принадлежности конечных разбиений (табл. 2, 4), можно сделать вывод о том, что для ряда субъектов РФ трудно однозначно определить их принадлежность к какой-либо одной типологической группе ввиду близких значений функций принадлежности соседних
Таблица 3
Типологические группы субъектов РФ по уровням экономической эффективности деятельности систем ОМС в 2011г.
Субъект РФ Номер типологи- Субъект РФ Номер типологи-
ческой группы ческой группы
Белгородская область 3 Ставропольский край 2
Брянская область 3 Республика Башкортостан 4
Владимирская область 2 Республика Марий Эл 3
Воронежская область 3 Республика Мордовия 2
Ивановская область 3 Республика Татарстан 4
Калужская область 3 Удмуртская Республика 2
Костромская область 2 Республика Чувашия 2
Курская область 2 Пермский край 2
Липецкая область 4 Кировская область 3
Московская область 2 Нижегородская область 4
Орловская область 2 Пензенская область 2
Рязанская область 2 Самарская область 2
Смоленская область 4 Саратовская область 2
Тамбовская область 3 Ульяновская область 2
Тверская область 2 Курганская область 2
Тульская область 4 Свердловская область 4
Ярославская область 4 Тюменская область 2
г Москва 1 Челябинская область 3
Республика Карелия 4 Республика Алтай 2
Республика Коми 4 Республика Бурятия 4
Архангельская область 4 Республика Тыва 2
Вологодская область 3 Республика Хакасия 4
Калининградская область 4 Алтайский край 1
Ленинградская область 2 Забайкальский край 1
Мурманская область 1 Красноярский край 2
Новгородская область 4 Иркутская область 3
Псковская область 3 Кемеровская область 2
г Санкт-Петербург 1 Новосибирская область 3
Республика Адыгея 4 Омская область 2
Краснодарский край 3 Томская область 1
Астраханская область 2 Камчатский край 1
Волгоградская область 2 Приморский край 1
Ростовская область 3 Хабаровский край 2
Республика Дагестан 2 Амурская область 1
Республика Ингушетия 2 Магаданская область 2
Республика Северная Осетия — Алания 2 Сахалинская область 1
Чеченская Республика 2 Чукотский автономный округ 2
Таблица 4
Функции принадлежности конечного нечеткого разбиения субъектов РФ по уровню медицинской эффективности деятельности систем в 2011 г.
Объект Типологические группы Объект Типологические группы
К 1 т1 Кт2 К 3 т3 К т4 К 1 т1 Кт2 К 3 т3 К т4
Я0 0,057 0,798 0,070 0,075 Я38 0,502 0,210 0,142 0,146
Я1 0,159 0,275 0,279 0,287 Я39 0,144 0,274 0,287 0,295
Я2 0,132 0,258 0,299 0,311 Я40 0,095 0,281 0,307 0,317
Я3 0,106 0,23 0,341 0,323 Я41 0,528 0,256 0,105 0,111
Я4 0,523 0,203 0,135 0,139 Я42 0,091 0,389 0,253 0,267
Я5 0,162 0,240 0,306 0,292 Я43 0,129 0,270 0,308 0,293
Я6 0,568 0,203 0,113 0,116 Я44 0,145 0,227 0,319 0,309
Я7 0,464 0,246 0,144 0,146 Я45 0,111 0,226 0,341 0,322
Окончание табл. 4
объект Типологические группы объект Типологические группы
К 1 Кт2 К 3 К „ тА Кт1 Кт2 К 3 т3 К т4
Я8 0,595 0,184 0,109 0,112 Я46 0,365 0,310 0,161 0,164
Я 0,450 0,254 0,148 0,148 Я47 0,133 0,257 0,312 0,298
Я10 0,665 0,161 0,086 0,088 Я48 0,345 0,296 0,173 0,186
К 0,142 0,237 0,314 0,307 Я49 0,128 0,223 0,333 0,316
Я12 0,334 0,294 0,185 0,187 Я50 0,305 0,2600 0,216 0,219
Я13 0,322 0,283 0,198 0,197 0,093 0,201 0,361 0,345
Я14 0,520 0,205 0,136 0,139 Я52 0,120 0,321 0,271 0,288
0,110 0,342 0,268 0,280 Я53 0,407 0,321 0,134 0,138
0,446 0,249 0,151 0,154 Я54 0,143 0,399 0,224 0,234
Я17 0,114 0,249 0,331 0,306 0,109 0,249 0,328 0,314
Я18 0,564 0,21 0,112 0,114 Я58 0,187 0,257 0,275 0,281
0,115 0,213 0,343 0,329 0,490 0,222 0,141 0,147
Я20 0,103 0,215 0,348 0,334 Я60 0,316 0,267 0,207 0,210
Я21 0,108 0,209 0,348 0,335 0,084 0,240 0,336 0,34
Я22 0,115 0,307 0,293 0,285 Я62 0,166 0,239 0,296 0,299
Я23 0,221 0,281 0,247 0,251 Я63 0,434 0,276 0,141 0,149
Я24 0,537 0,199 0,130 0,134 Я64 0,113 0,266 0,308 0,313
Я25 0,139 0,294 0,284 0,283 0,133 0,245 0,310 0,312
Я26 0,133 0,273 0,298 0,296 0,102 0,247 0,333 0,318
Я27 0,668 0,158 0,086 0,088 Я67 0,23 0,307 0,231 0,232
Я28 0,130 0,272 0,307 0,291 Я68 0,157 0,265 0,284 0,294
Я29 0,305 0,288 0,199 0,208 0,126 0,363 0,248 0,263
Я30 0,596 0,186 0,107 0,111 Я70 0,159 0,273 0,286 0,282
Я31 0,411 0,266 0,160 0,163 Я71 0,198 0,330 0,236 0,236
Я32 0,739 0,130 0,065 0,066 Я72 0,344 0,302 0,176 0,178
Я33 0,273 0,269 0,225 0,233 Я73 0,163 0,297 0,265 0,275
Я34 0,221 0,260 0,256 0,263 Я74 0,259 0,284 0,228 0,229
Я35 0,210 0,254 0,265 0,271 Я75 0,182 0,259 0,276 0,283
Я36 0,359 0,248 0,196 0,197 Я76 0,147 0,231 0,313 0,309
Я37 0,323 0,253 0,210 0,214
Примечание. Наибольшие значения функций принадлежности выделены серым цветом.
кластеров. В связи с этим, как отмечалось, типоло-гизацию субъектов РФ по уровням эффективности можно рассматривать лишь как предварительный этап анализа эффективности деятельности систем
ОМС.
Расчет интегрального индикатора и формирование рейтинга уровня эффективности деятельности систем оМС. Пусть в результате реализации метода нечетких ^-средних построены нечеткие разбиения субъектов РФ. Тогда зададим нечеткие множества Щ(Я) = «уровень эффективности деятельности системы ОМС субъекта Я» на универсальном множестве {1, 2, 3, 4}: и (Я) = ц К, (Я )/1 + Ц К2 (Я) / 2 + К3 (Я )/3 + Ц К4 (Я) / 4,
где 1 — высокий уровень эффективности (принадлежность к типологической группе К1);
2 — средний уровень эффективности (принадлежность к типологической группе К2);
3 — низкий уровень эффективности (принадлежность к типологической группе К3);
4 — очень низкий уровень эффективности (принадлежность к типологической группе К4);
ц — функция принадлежности нечеткого множества.
Интегральный индикатор 1ЩЯ) уровня эффективности Щ(Я,) деятельности системы ОМС субъекта Я определим в следующем виде:
1Щ (Я) = defuzz(U (Я)), где defUzz — процедура дефаззификации нечеткого множества по методу центра тяжести.
Очевидно, 1и(Я.) е[1, 4]. Чем ближе значение интегрального индикатора 1ЩЯ.) к единице, тем выше уровень эффективности деятельности системы ОМС субъекта Я Интегральные индикаторы Ш(Я.)
позволяют проранжировать субъекты РФ и задать рейтинг р(Я.) субъекта Я. по уровню эффективности.
В табл. 5 приведены интегральные индикаторы Шэ(Я), Ш^Я), рейтинги Рэ(Я), Рт(Я) уровня
Таблица 5
Интегральные индикаторы, рейтинги уровня медицинской эффективности, экономической эффективности реализации ТПОмС в 2011 г.
экономическая медицинская экономическая медицинская
эффективность эффективность эффективность эффективность
Субъект Уровень Рейтинг Уровень Рейтинг Субъект Уровень Рейтинг Уровень Рейтинг
эффектив- эффек- эффектив- эффек- эффектив- эффек- эффектив- эффек-
ности тивности ности тивности ности тивности ности тивности
/и(Я) Рэ(Я) /и (Я ) тч у Рт(Я ) 1иэ(Я) Рэ(Я ) /и (Я ) тч г Рт(Я )
Я0 2,066 9 2,163 21 Я38 2,625 40 1,932 12
Я1 2,847 52 2,694 44 Я39 2,503 33 2,733 51
Я2 2,925 58 2,789 59 Я40 3,065 62 2,846 65
Я3 2,635 41 2,881 69 Я41 2,853 53 1,799 8
Я4 2,910 55 1,890 10 Я42 2,28 19 2,696 45
Я5 3,079 63 2,728 50 Я43 3,286 69 2,765 55
Я6 3,023 59 1,777 7 Я44 2,608 39 2,792 60
Я7 2,313 21 1,972 14 Я45 2,195 16 2,874 68
Я8 2,426 26 1,738 5 Я46 2,476 31 2,124 20
Я9 3,237 68 1,994 15 Я47 2,796 48 2,775 56
Я10 2,195 16 1,597 3 Я48 2,918 57 2,200 23
Я11 2,066 9 2,786 58 Я49 2,403 25 2,837 64
Я12 2,164 14 2,225 24 Я50 2,512 35 2,349 30
Я13 3,298 70 2,270 26 Я51 2,541 36 2,958 74
Я14 3,029 60 1,894 11 Я52 2,483 32 2,727 49
Я15 2,671 44 2,718 48 Я53 2,437 27 2,003 16
Я16 3,378 72 2,013 18 Я54 2,781 47 2,549 37
Я17 3,227 67 2,829 63 Я55 2,177 15 2,847 66
Я18 1,722 4 1,776 6 Я58 2,693 45 2,650 40
Я19 3,377 71 2,886 70 Я59 2,066 9 1,945 13
Я20 2,651 42 2,913 72 Я60 2,836 51 2,311 28
Я21 2,606 38 2,910 71 Я61 2,297 20 2,932 73
Я22 2,905 54 2,748 52 Я62 3,083 64 2,728 50
Я23 2,829 50 2,528 36 Я63 1,359 3 2,005 17
Я24 2,461 29 1,861 9 Я64 2,459 28 2,821 62
Я25 1,746 5 2,711 46 Я65 2,163 13 2,801 61
Я26 3,161 65 2,757 53 Я6 2,757 46 2,867 67
Я27 3,035 61 1,594 2 Я67 2,467 30 2,465 34
Я28 1,873 6 2,759 54 Я68 2,917 56 2,715 47
Я29 3,200 66 2,310 27 Я69 2,580 37 2,648 39
Я30 2,663 43 1,733 4 Я70 2,209 18 2,691 43
Я31 2,075 10 2,075 19 Я71 1,325 2 2,510 35
Я32 2,087 11 1,458 1 Я72 1,225 1 2,188 22
Я33 2,807 49 2,418 32 Я73 2,204 17 2,652 41
Я34 2,511 34 2,561 38 Я74 2,348 22 2,427 33
Я35 2,390 24 2,414 31 Я75 2,041 8 2,660 42
Я36 1,994 7 2,231 25 Я76 2,377 23 2,784 57
Я37 2,148 12 2,315 29
медицинской эффективности и экономической эффективности реализации ТПОМС для совокупности рассматриваемых субъектов РФ.
Принимая уровень эффективности эталонного субъекта Я0 за средний уровень, экономическую эффективность 10 субъектов РФ и медицинскую эффективность 20 субъектов РФ можно охарактеризовать как эффективность выше средней, поскольку рейтинги данных субъектов превышают рейтинги субъекта Я0.
В табл. 6 приведены субъекты РФ, занимающие первые и последние 10 мест в рейтинге субъектов по уровню эффективности.
Самый высокий уровень экономической эффективности реализации ТПОМС отмечается у Хабаровского края вследствие высоких нормативов финансовых затрат на единицу объема для всех видов медицинской помощи по сравнению с нормативами финансовых затрат в среднем для РФ. По уровню медицинской эффективности Хабаровский край имеет рейтинг 22, т. е. немного уступает по значениям показателей медицинской эффективности эталонного субъекта Я0. Принадлежность субъектов РФ к группе субъектов-аутсайдеров по уровню экономической эффективности обусловлена низкими нормативами амбулаторной медицинской помощи,
высокими нормативами стационарной медицинской помощи и низкими нормативами финансовых затрат. Так, к примеру, принадлежность Смоленской области к группе субъектов-аутсайдеров в первую очередь объясняется низким нормативом амбулаторной медицинской помощи (8,816 посещения в субъекте и 8,962 посещения в РФ); высокими нормативами амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (0,565 пациенто-дня в субъекте и 0,49 пациенто-дня в РФ) и стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях (2,246 койко-дня в субъекте и 1,894 койко-дня в РФ).
Первые 3 места в рейтинге уровня медицинской эффективности деятельности систем ОМС занимают Волгоградская, Псковская, Московская области. Показатели первичной заболеваемости по основным классам болезней в Волгоградской и Псковской областях в 2011 г. значительно ниже средних показателей по РФ. В Московской области наблюдается незначительное превышение над средним по РФ лишь одного показателя заболеваемости (болезни кожи и подкожной клетчатки). В Московской области он составил 47,6 случая на 1 000 чел. населения субъекта, по РФ — 47,5. Волгоградская, Псковская, Московская области имеют средние рей-
Таблица 6
Субъекты-лидеры и субъекты-аутсайдеры по уровням экономической и медицинской эффективности деятельности систем оМС в 2011 г.
Эффективность Субъекты-лидеры Субъекты-аутсайдеры
Экономическая Я — Орловская область Я5 — Ивановская область
Я — г. Москва Я9 — Липецкая область
Я25 — Мурманская область Я — Смоленская область
Я28 — г. Санкт-Петербург Я — Тульская область
Я36 — Республика Северная Осетия — Алания Я — Ярославская область
Я59 — Республика Бурятия Я — Республика Карелия
Я63 — Забайкальский край Я26 — Новгородская область
Я — Приморский край Я29 — Республика Адыгея
Я72 — Хабаровский край Я43 — Удмуртская Республика
Я75 — Сахалинская область Я62 — Алтайский край
Медицинская Я4 — Воронежская область Я3 — Владимирская область
Я6 — Калужская область Я — Республика Карелия
Я8 — Курская область Я20 — Республика Коми
Я — Московская область Я — Архангельская область
Я — г Москва Я40 — Республика Марий Эл
Я24 — Ленинградская область Я45 — Пермский край
Я27 — Псковская область Я — Ульяновская область
Я30 — Краснодарский край Я55 — Челябинская область
Я32 — Волгоградская область Я — Республика Хакасия
Я — Республика Мордовия Я66 — Кемеровская область
и к и и
к «
и 8
3,51 3 2,5 2
15 1
0,5 0
тинги экономической эффективности реализации ТПОМС, что в целом свидетельствует о высоком достигнутом уровне эффективности деятельности территориальных систем ОМС.
Низкий уровень медицинской эффективности отмечается прежде всего на территориях с менее комфортными для населения условиями проживания. Самый низкий уровень эффективности имеет Ульяновская область, для которой отмечается превышение над средними по РФ всех показателей первичной заболеваемости за исключением одного (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм). При этом экономическую эффективность деятельности системы ОМС Ульяновской области в 2011 г. можно охарактеризовать как ниже средней, что позволяет сделать вывод
0 низкой эффективности деятельности системы ОМС в субъекте. Высокие показатели первичной заболеваемости населения являются следствием недофинансирования системы.
Можно также отметить, что для отдельных субъектов РФ наблюдается значительное превышение средних показателей первичной заболеваемости лишь по некоторым классам болезней. Так, средний по РФ показатель (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм) составил 4,7 случая на 1 000 чел. населения субъекта. В то же время в некоторых субъектах этот показатель превышает в 2011 г. средний показатель практически в десятки раз. В Республике Дагестан он составляет 40 случаев на 1 000 чел. населения, в Республике Ингушетия — 37,4 случая на 1 000 чел. населения, в Чеченской Республике — 42 случая на
1 000 чел. населения субъекта. Поскольку по другим классам болезней показатели заболеваемости данных субъектов РФ колеблются вокруг средних показателей, то эти субъекты имеют по уровню медицинской эффективности рейтинг 38, 31 и 29 соответственно. Отметим также, что исследование кластеризации субъектов по уровню медицинской
г
□ минимальный
I максимальный
Рис. 1. Минимальные и максимальные интегральные индикаторы уровня экономической эффективности субъектов по федеральным округам
& ¡2
2,5
1,5
0,5
о
***
Р
□ минимальный
В максимальный
Рис. 2. Минимальные интегральные индикаторы уровня медицинской эффективности субъектов по федеральным округам
эффективности проводилось в условиях равновесности показателей медицинской эффективности. В предположении о наличии различной тяжести последствий наступления страховых случаев для разных классов болезней в дальнейшем планируется провести кластеризацию субъектов РФ по уровню медицинской эффективности деятельности систем ОМС с использованием различных весов критериев эффективности.
Анализ полученных рейтингов позволяет сделать вывод о наличии высокой территориальной дифференциации эффективности субъектов внутри федеральных округов. На рис. 1, 2 представлены
минимальные и максимальные интегральные индикаторы уровня экономической и медицинской эффективности субъектов по федеральным округам. В табл. 7 приведены минимальные и максимальные рейтинги субъектов в рассматриваемом федеральном округе.
Наименьшая территориальная дифференциация субъектов внутри федеральных округов по уровню экономической эффективности наблюдается у субъектов Дальневосточного и Уральского федеральных округов, по уровню медицинской эффективности — у субъектов Дальневосточного и Южного федеральных округов.
Полученные результаты сравнительного анализа эффективности деятельности систем ОМС позволили выявить субъекты с низким уровнем эффективности систем в 2011 г. В дальнейшем планируется расширить направления анализа эффективности, провести анализ эффективности деятельности систем ОМС в динамике, а также построить типологии субъектов РФ по интенсивности проявления факторов страхового риска в целях выявления риск-значимых факторов, обусловливающих низкие уровни эффективности деятельности систем ОМС.
Список литературы
1. Леоненков А. В. Нечеткое моделирование в среде МА^АВ и fuzzyTECH. Спб.: БХВ-Петер-бург. 2005.
2. Стародубов В. И., Сон И. М., Леонов С. А., Стерликов С. А. Оценка эффективности деятельности региональных систем здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2010. № 3. С. 15—25.
3. Стародубов В. И., Флек В. О., Обухова О.В., Базарова И. Н., Носова Е. А. Оценка эффективнос-
Таблица 7 Минимальные и максимальные рейтинги субъектов РФ по уровням эффективности по федеральным округам
Федеральный Минимальный Максимальный
округ рейтинг рейтинг
Экономическая эффективность
Центральный 4 72
Северо-Западный 5 71
Южный 7 66
Приволжский 16 69
Уральский 15 47
Сибирский 3 64
Дальневосточный 1 23
Медицинская эффективность
Центральный 3 69
Северо-Западный 2 72
Южный 1 38
Приволжский 8 74
Уральский 16 66
Сибирский 13 73
Дальневосточный 22 57
ти территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2010.№ 2. С. 4—15.
4. Степанов И. М., Головщинский К. И. Разработка моделей оценки эффективности системы обязательного медицинского страхования. М.: ВШЭ. 2011. 60 с.
5. Тинякова В. И., Русских Т.Н. Типологизация субъектов РФ по уровню эффективности реализации территориальных программ ОМС // Бизнес. Образование. Право. Вестник Волгоградского института бизнеса. 2013. № 4 (25). С. 200—208.
6. URL: http://www.gks.ru.
